ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN

FACTORES ASOCIADOS AL COLGAJO POSICIONADO CORONAL DE UNO O DOS DIENTES. REVISIÓN DE LA LITERATURA

Miguel Fernando Vargas del Campo¹; Lissette Menestrey Hoyos²

¹ Odontólogo, Periodoncista y Médico Oral, epidemiólogo clínico, instructor asociado Universidad El Bosque. Miembro Unidad de Investigación Epidemiológica Clínica Oral (UNIECLO). Correo electrónico: miguelvargas99@yahoo.com
²Odontóloga, Universidad El Bosque. Este trabajo es presentado para optar al título de Periodoncia y Medicina Oral de la Universidad El Bosque
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RECIBIDO: MARZO 5/2013-ACEPTADO: ABRIL 22/2014

Vargas MF, Menestrey L. Factores asociados al colgajo posicionado coronal de uno o dos dientes. Revisión de la literatura. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2015; 26(2): 368-397.

RESUMEN.

INTRODUCCIÓN

El cubrimiento radicular por recesión de tejido marginal es uno de los retos clínicos más exigentes, y el conocimiento de las técnicas quirúrgicas ayuda a tomar la decisión acertada para el tratamiento. La recesión gingival es el resultado de la migración del margen de la encía desde la unión amelocementaria hacia apical, dejando la superficie radicular expuesta y conduciendo a problemas estéticos, sensibilidad dentinal y zonas de difícil acceso para hacer la higiene oral. Esto hace que sea uno de los motivos más frecuentes en la consulta periodontal.

La cirugía plástica periodontal tiene como objetivo corregir o eliminar alteraciones de tipo anatómico, de desarrollo o traumático de la encía, y que pueden producir desplazamiento apical del margen gingival y generar la exposición radicular.

La cirugía periodontal que tenga como objetivo el cubrimiento radicular requiere de varios factores que se deben tener en cuenta al analizar el caso: anatomía y posición del diente, densidad ósea, cantidad de hueso interproximal, tipo de recesión marginal, características gingivales, forma del margen gingival, ancho y profundidad de la recesión y ancho de encía queratinizada (si se tiene o se encuentra ausente). De ellos depende el pronóstico y la predictibilidad de la técnica a utilizar. Es importante conocer cuál es el objetivo de la cirugía periodontal, para determinar el procedimiento a hacer conociendo las expectativas del operador y del paciente.

Es preciso diferenciar entre la ubicación real y aparente de la encía. La posición real corresponde al nivel de la adherencia epitelial al diente, mientras que la aparente corresponde a la altura del margen gingival. Entonces, la posición real de la encía, no su ubicación aparente, determina la gravedad de la recesión.¹ La recesión puede localizarse en ocasiones en una sola superficie dental, en un grupo de dientes o generalizarse en toda la boca.

La unión cemento-esmalte sirve como punto de referencia para la definición, el diagnóstico y tratamiento de las recesiones gingivales.²

Método de localización, selección y evaluación de estudios primarios

Se recopilaron artículos relevantes del tema, se buscó en las bases de datos PubMed, Ebsco, Cochrane. Las palabras clave y términos Mesh utilizados para hacer la búsqueda, fueron "Gingival Recession/therapy" ("Surgical FLaps" And Gingival recession AND root coverage AND corronally advanced flap), Connective tissue graft, tooth root.

Se hizo la búsqueda y se seleccionaron artículos con criterio de inclusión, que trataran el cubrimiento radicular con la técnica de colgajo avanzado coronal sola y con diferentes materiales, diagnóstico clínico de defectos de recesiones localizadas clasificadas como Clase I y II de Miller, estudios hechos en humanos, estudios longitudinales, transversales, de cohorte, ensayos clínicos aleatorizados y meta análisis.

Clasificación de las recesiones gingivales y predictibilidad

Para agrupar las recesiones gingivales existen dos clasificaciones reportadas en la literatura, la de Sullivan y Atkins³ y la de Miller. Sullivan y Atkins,³ en 1968, clasificaron la recesión gingival en cuatro categorías morfológicas: superficial-estrecho, superficial-amplio, profundo estrecho y profundo-amplio. Por otra parte, Miller,⁴ en 1985, determinó la siguiente categorización de las recesiones gingivales: Clase I, recesión de tejido marginal que no se extiende hasta la línea mucogingival, no hay pérdida de hueso ni de tejido blando en el área interdentaria. Clase II, consiste en una recesión de tejido marginal que se extiende apical a la línea mucogingival y no hay pérdida de tejido interproximal. Clase III, existe una recesión de tejido marginal gingival que se extiende apical a la línea mucogingival, en dientes con pérdida de altura del periodonto proximal. Clase IV, es una recesión de tejido marginal que se extiende apical a la línea mucogingival, con pérdida de la altura del periodonto proximal que se extiende apical al margen de la recesión.

De acuerdo con el tipo de recesión se determina la técnica quirúrgica a realizar, el pronóstico y el éxito. La cirugía mucogingival incluye varios procedimientos que ayudan a corregir defectos en cuanto a morfología, posición y dimensiones de la encía. Debido a que estos procedimientos tienen un enfoque estético, el término cirugía plástica periodontal ha sido propuesto como el más apropiado, siendo el cubrimiento radicular uno de los procedimientos estéticos que ha alcanzado mayor interés en la cirugía mucogingival.⁵

Esta clasificación solo representa una guía para determinar el pronóstico del tratamiento, pero hay otros factores a considerar, como la profundidad del vestíbulo, la convexidad radicular, la presencia de abrasiones radiculares, la dimensión de las papilas, el desequilibrio acentuado entre el plano óseo y dental, la proporción entre el área avascular/vascular, entre otros. La predictibilidad de un recubrimiento radicular completo, es mayor en aquellas recesiones que no presenten pérdida de soporte interproximal. Otros factores de riesgo que contraindicarían la realización de técnicas de cubrimiento radicular, son la existencia de mal posición dentaria severa, que requiere tratamiento ortodóntico previo, hábitos de higiene oral inapropiados, que deben ser corregidos antes de la intervención y el hábito del tabaquismo.⁶

Según los criterios utilizados por Miller⁷ en sus publicaciones, se acepta que el recubrimiento radicular es completo cuando, tras el período de cicatrización, el margen gingival se localiza a nivel de la línea amelocementaria, existe inserción clínica en la raíz, la profundidad del surco es de 2 mm o menor y no existe sangrado al sondaje.

Objetivos y propósitos de la técnica de colgajo posicionado coronal

Descripción de la técnica

La técnica de colgajo desplazado coronal, inicialmente descrita por Bernimoulin⁸ y posteriormente modificada por Liu y Solt,⁹ tiene como indicación el tratamiento de las recesiones gingivales localizadas cuando no existe área edéntula donante adyacente al área de la retracción. Consiste en colocar inicialmente un injerto gingival libre, esperando un período de cicatrización de 6 semanas para, posteriormente, elevar un colgajo y desplazarlo coronalmente. Mendes y colaboradores,¹⁰ empleando esta técnica, mostraron una cobertura media de 72,17% en casos de retracciones extensas. Allen¹¹ y Miller⁷ lograron un cubrimiento radicular del 84% y Harris¹² mostró 98% de éxito en el cubrimiento de recesiones Clase I de Miller usando colgajos desplazados coronalmente. La técnica descrita por Bernimoulin⁸ consiste en hacer dos incisiones relajantes verticales adyacentes a la recesión, sin incluir el margen del diente contiguo, conectando con una incisión a bisel interno a nivel marginal y la creación de una nueva papila mesial y distal, se eleva un colgajo mucoperióstico hasta 3 mm por debajo del margen óseo de la recesión y, de ahí en adelante, se hace un colgajo mucoso incidiendo en el periostio para liberar las tensiones musculares y permitir el posicionamiento coronal. Se elimina el epitelio de las papilas y se posiciona coronal el colgajo, suturando primero las relajantes con puntos simples y luego, con suturas simples interpapilares, se estabiliza el colgajo. Posteriormente se hace presión digital.⁸ Una de las variaciones posteriores más importantes, incluye la disección parcial a nivel de la papila del colgajo, disección mucoperióstica hasta la línea mucogingival y disección mucosa de la línea mucogingival hacia apical.¹³

Importancia de la unión amelocementaria

Por lo general, la recesión gingival se asocia con la abrasión del diente en el área cervical, lo que hace que la unión amelocementaria desaparezca de manera total o parcial, y algunas veces puede presentarse una discrepancia profunda en esa zona. Adicionalmente, la recesión gingival está asociada a una estética indeseable, lesiones cervicales no cariosas (abrasión superficial y abfracción), sensibilidad dentinal y caries radicular.¹⁴ Si la unión amelocementaria no se puede identificar, será difícil evaluar la profundidad real de la recesión gingival y, por consiguiente, el diagnóstico no será preciso.

Otro problema que se puede generar es durante la cirugía, puesto que una unión amelocementaria poco identificable no permite la ubicación precisa del margen gingival de un colgajo en el momento de la sutura. La presencia de lesiones cervicales no cariosas (abrasión: asociada a un cepillado traumático, erosión: asociada a factores intrínsecos como regurgitación o extrínsecos como bebidas ácidas y abfracción: asociada a fuerzas tensiles de gran magnitud), donde no haya integridad de la unión amelocementaria, pueden complicar la adaptación apropiada del colgajo, llevando a un colapso del tejido blando y a una pobre estabilización del injerto sobre la raíz expuesta.

Por lo tanto, la ausencia de la unión amelocementaria no permitirá una evaluación precisa de los resultados clínicos después de un tratamiento para el cubrimiento radicular, por esto es imposible establecer si en realidad se logró un completo cubrimiento radicular. En este caso, así se haya logrado un completo cubrimiento radicular, el resultado estético final puede ser pobre porque el perfil gingival tenderá a ser plano, paralelo al borde de la abrasión.¹⁵ Por lo anterior, en algunos casos hacer la restauración de la unión amelocementaria, antes del tratamiento, para el cubrimiento radicular es lo indicado.¹⁶

Colgajo posicionado coronal y tratamiento de la superficie radicular

Cheng y colaboradores,¹⁷ en el 2007, en una revisión sistemática, evaluó diferentes técnicas para el cubrimiento radicular de las recesiones Clase I y II de Miller, utilizando el colgajo posicionado coronal, colgajo posicionado coronal con acondicionador químico en las raíces y colgajo posicionado coronal con matriz derivada del esmalte. Querían evaluar si existía alguna diferencia entre estas técnicas. Todos los estudios pertenecían a la base de datos Medline de finales del 2005. Cada estudio evaluó los niveles de inserción clínica, cantidad de encía queratinizada, profundidades al sondaje, tamaño de la recesión gingival y porcentaje de cubrimiento radicular antes y después de hacer la técnica de colgajo posicionado coronal, posicionado coronal + acondicionamiento químico de las raíces y colgajo posicionado coronal + matriz derivada del esmalte.

Un grupo estaba conformado por 7 estudios sobre la técnica de colgajo posicionado coronal con matriz derivada del esmalte, 4 estudios sobre la técnica de colgajo posicionado coronal con acondicionamiento químico en las raíces y 7 estudios para el grupo de colgajo posicionado coronal. Los resultados que obtuvieron en cuanto a los parámetros clínicos como los niveles de inserción clínica, profundidad de las recesiones, profundidad al sondaje, cantidad de encía queratinizada y porcentaje de cubrimiento radicular usando el colgajo posicionado coronal con matriz derivada del esmalte, tuvieron una diferencia significativa en comparación con el grupo donde utilizaron el acondicionamiento químico y el colgajo posicionado coronal solo, (p < 0,001) en un tiempo de 6 a 12 meses. Los resultados sugieren que el cubrimiento radicular con la técnica de colgajo posicionado coronal, con o sin acondicionamiento químico, tiene menor predictibilidad que la técnica de colgajo posicionado coronal adicionando matriz derivada del esmalte.¹⁷

El pulido radicular con una copa de caucho puede ser usada en aquellos pacientes que tienen recesiones gingivales Clase Miller I y II, asociadas con un cepillado dental traumático, pacientes con altos niveles de higiene oral, encías clínicamente sanas y superficies radiculares limpias. En estos pacientes se cuestiona la instrumentación mecánica de las superficies radiculares expuestas. Zucchelli,²³ en 2009, en un ensayo clínico aleatorizado, comparó la efectividad en términos de cubrimiento radicular preparando la raíz con curetas e instrumentación ultrasónica, además del colgajo posicionado coronal. Se incluyeron 11 pacientes periodontal y sistémicamente sanos, con recesiones gingivales Clase I de Miller bilaterales (> o = 3 mm) o (< o = 1 mm), sin lesiones cervicales no cariosas. En el grupo experimental, las raíces expuestas fueron tratadas con curetas, mientras que, en el grupo control, las raíces fueron tratadas con ultrasonido. Todas las recesiones fueron operadas con la técnica de colgajo avanzado coronal. Se les hizo reevaluación 6 meses después de la cirugía.

Obtuvieron un alto porcentaje en los resultados de cubrimiento radicular (95,4% en el grupo control y un 84,2% en el grupo experimental) y un cubrimiento completo (82% en el grupo control y 55% en el grupo experimental).

En ambos grupos se obtuvo ganancia en los niveles de inserción clínica (3,36 ± 0,92 mm en el grupo control y en el grupo experimental de 2,90 ± 0,70 mm). En cuanto a ganancia de encía queratinizada, en el grupo control se ganó un 0,55 ± 0,52 y en el grupo experimental 0,36 ± 0,67 mm. No hubo diferencias significativas entre grupos en las mediciones evaluadas. Concluyeron que el procedimiento de adecuación de la superficie radicular, combinado con la técnica de colgajo avanzado coronal, no tiene diferencias significativas en cuanto a cubrimiento radicular. En ambos grupos se cumplió el objetivo de cubrimiento. Recomiendan estudios longitudinales aumentando la muestra, para demostrar si hay diferencias.²³

Un estudio longitudinal de 14 años de Pini-Prato,² en 2011, empleó la técnica de colgajo avanzado hacia coronal (CAF), en combinación de dos métodos diferentes de modificación de la superficie radicular: pulido de la superficie radicular versus el raspaje radicular, evaluando los resultados a largo plazo de la técnica de colgajo avanzado hacia coronal (CAF), para el tratamiento de la recesiones gingivales. Incluyeron a 10 pacientes con recesiones bilaterales similares > 2 mm, en un diseño de ensayo clínico aleatorizado. Las superficies radiculares expuestas fueron asignadas para recibir pulido de la superficie radicular (grupo estudio) o alisado radicular (grupo control). La interacción entre el tratamiento y el tejido queratinizado fue significativo (p = 0,0035). Este estudio reveló que, durante un seguimiento a largo plazo, las recesiones gingivales recurrieron, en un 39% de los sitios tratados, con la técnica de colgajo avanzado hacia coronal (CAF). En conclusión, el alisado y pulido radicular de las superficies expuestas, en combinación con la técnica de colgajo avanzado hacia coronal (CAF), mostró tener resultados similares en términos de la reducción de las recesiones después de 14 años. Sin embargo, este estudio aleatorizado tiene sus limitaciones en la metodología, puesto que el tamaño de la muestra era pequeña.²⁴

Oliveira y Muncinelli,²⁵ en el 2012, hacen una revisión sistemática y evalúan la eficacia de combinar procesos químicos, previos a hacer cualquier técnica de cubrimiento radicular para saber si tenían diferencias significativas en los niveles de inserción clínica, profundidad del surco y porcentaje de cubrimiento radicular posoperatorio. Dentro de los criterios de inclusión, utilizaron ácido cítrico EDTA, terapia de láser como agentes químicos y técnicas periodontales como injerto gingival libre, colgajo avanzado coronal con tejido conectivo subepitelial y colgajo semilunar posicionado coronal. Concluyeron que no existe evidencia que muestre diferencias significativas clínicas de las técnicas quirúrgicas, usando diferentes agentes químicos previos a la cirugía.

Colgajo posicionado coronal y matriz derivada del esmalte

Spahr y colaboradores,²⁶ en el 2005, en su estudio hecho en la Universidad de ULM en Alemania, evaluaron la técnica de colgajo avanzado coronal combinado con y sin matriz derivada del esmalte con un seguimiento a 2 años. Escogieron dos grupos conformados por 30 pacientes que tenían recesiones gingivales, todos los pacientes fueron tratados con la técnica de colgajo avanzado coronal. Un grupo fue tratado con matriz derivada del esmalte y el otro grupo con placebo (alginato de propilenglicol). Fueron evaluados antes y después de la cirugía, midieron los niveles de inserción clínica, la profundidad y ancho de la recesión, cantidad de encía queratinizada, profundidad al sondaje y niveles de hueso alveolar. Dos años después de la cirugía, ambos grupos mostraron un cubrimiento de las recesiones y ganancia en los niveles de inserción clínica, disminuyeron las recesiones de 3,6 a 0,8 mm para el grupo tratado con matriz derivada del esmalte y 3,8 a 1,4 mm en el grupo placebo. No encontraron diferencias significativas (p = 0,122). Con respecto a los otros parámetros clínicos, no hubo diferencias significativas cuando se compararon los grupos, excepto para el ancho de las recesiones (p = 0,027) y profundidad al sondaje (p = 0,046), observando reducción de las recesiones en el grupo donde utilizaron matriz derivada del esmalte. El cubrimiento radicular se mantuvo durante los 2 años en un 53%, con matriz derivada del esmalte y un 23% en el grupo control, con un 47% de aumento en las recesiones del grupo control, en comparación con el grupo al que se le colocó matriz derivada del esmalte. Concluyeron que el uso de matriz del esmalte da mejores resultados a largo plazo.

El estudio de Del Pizzo,²⁷ en el 2005, pretendió ver la capacidad de la matriz derivada del esmalte en combinación con la técnica de colgajo avanzado coronal, y los efectos que tenía un seguimiento a 2 años en el cubrimiento radicular. Escogieron a 15 pacientes que tenían recesiones bilaterales Clase I y II de Miller, con un total de 30 recesiones seleccionadas. Se tomaron 2 grupos. A un grupo le hicieron la técnica de colgajo avanzado coronal (CAF) y al otro colgajo avanzado coronal + matriz derivada del esmalte (CAF+EMD). Al inicio del estudio tuvieron en cuenta parámetros como profundidad de la recesión (R), ancho de la recesión (WR), profundidad al sondaje (PD), niveles de inserción clínica (CAL) y ancho de encía queratinizada (KT). Se hicieron medidas a los 6, 12 y 24 meses.

Los resultados mostraron reducción en cuanto a la profundidad de las recesiones (R) y un aumento de encía queratinizada (CAL) en ambos grupos. En la profundidad al sondaje, no encontraron ninguna alteración, mientras que, en el grupo al que le hicieron CAF+EMD, observaron una disminución de las recesiones de 4,07 mm, (DS ± 0,59) a 0,47 mm (DS ± 0,74) a los 24 meses, correspondiente a un porcentaje de cobertura del 90,67%, mientras que en el grupo control se redujo la recesión de 4,13 mm (DS ± 0,74) a 0,60 mm (DS ± 0,83), con un cubrimiento de 86,67%. En ambos grupos se disminuyeron las recesiones y se observó un aumento de la encía queratinizada con un cubrimiento radicular a los 24 meses de 73,33%. Concluyeron que la combinación de la técnica de colgajo avanzado coronal + matriz derivada del esmalte (CAF+EMD), es una alternativa para el cubrimiento radicular. No existen diferencias significativas haciendo la técnica con o sin matriz del esmalte en cuanto al cubrimiento radicular.

Shin y colaboradores,²⁸ en el 2007, hicieron un estudio comparativo para saber qué diferencia existía en el resultado clínico usando la técnica de colgajo avanzado coronal con matriz dérmica acelular (ADM), y con o sin matriz derivada del esmalte (EMD) en el tratamiento de cubrimiento radicular. Todos los pacientes tenían recesiones gingivales Tipo I o II de Miller. Se les hizo la técnica de colgajo avanzado coronal. 82 sitios en 14 pacientes con recesiones > o = 2 mm Clase I y II de Miller fueron tratados. 41 sitios con colgajo avanzado coronal (CAF), usando matriz dérmica acelular (ADM) y matriz derivada del esmalte (EDM). Los pacientes se siguieron a los 3 y 6 meses de haber hecho la cirugía. Utilizaron t test para realizar el análisis estadístico y, basados en este, obtuvieron los porcentajes de cubrimiento radicular, niveles de inserción clínica y cantidad de encía queratinizada.

Encontraron que únicamente el grupo que se le hizo CAF+ADM+EMD demostró un aumento significativo en el incremento de encía queratinizada, en comparación con el grupo control, en una evaluación hecha a 6 meses (p = 0,006). Concluyeron que el uso de la técnica de colgajo avanzado coronal + matriz dérmica acelular y la matriz derivada del esmalte (CAF+ADM+EMD), tiene un aumento de encía queratinizada significativo pero no tuvo efectos significativos en cuanto al cubrimiento radicular y los niveles de inserción clínica.

Colgajo posicionado coronal y matriz de colágeno porcino

Cardaropoli y colaboradores,²⁹ en el 2012, afirmaron que la técnica de colgajo avanzado coronal con injerto de tejido conectivo es la técnica más predecible para el cubrimiento radicular. En su estudio clínico prospectivo aleatorizado, querían analizar esta técnica evaluando su comportamiento con una matriz de colágeno de origen porcino como alternativa. Participaron 18 pacientes que presentaban 22 recesiones únicas Clase I y II de Miller. A un grupo escogido al azar se le hizo la técnica de colgajo avanzado coronal + matriz de colágeno porcino (CAF+PCM) y al grupo control se le hizo la técnica de colgajo avanzado coronal con injerto de tejido conectivo (CAF+CTG). Se evaluó la profundidad al sondaje, los niveles de inserción clínica y la cantidad de encía queratinizada. Estos parámetros se tuvieron en cuenta antes de iniciar el estudio y a los 12 meses de haber terminado.

Pudieron observar, a los 12 meses, que el promedio en la medida de las recesiones en el grupo experimental fue de 0,23 mm y en el control 0,09 mm. El porcentaje de cubrimiento radicular fue de 94,32% para el grupo experimental y de 96,97% para el grupo control. Se evidenció ganancia en los niveles de inserción clínica de 2,41 mm en el grupo experimental y de 2,95 mm en el grupo control. De igual manera hubo ganancia de encía queratinizada en el grupo experimental de 1,23 mm y en el grupo control de 1,27 mm (p < 0,01). El espesor gingival aumentó de 0,82 a 1,82 mm en el grupo experimental y de 0,86 a 2,09 mm en el control (p < 0,01).

Pudieron concluir que ambos tratamientos cumplieron con el objetivo de la reducción de las recesiones durante los 12 meses. No observaron diferencias significativas entre los dos procedimientos hechos entre colgajo avanzado coronal + matriz de colágeno porcino (CAF+PCM) y la técnica de colgajo avanzado coronal con injerto de tejido conectivo (CAF+CTG). A pesar de las limitaciones del estudio, se puede tener como alternativa el uso de la matriz de colágeno de origen porcino como reemplazo del injerto de tejido conectivo, en casos donde el paciente no tenga los tejidos adecuados para donar.

Colgajo posicionado coronal e injerto de tejido conectivo

Con la colocación de tejido conectivo completamente por debajo del colgajo posicionado coronal, el cirujano puede lograr un resultado más estético y funcional. A largo plazo, el tejido se puede convertir en queratinizado: el procedimiento quirúrgico es similar al injerto de tejido conectivo subepitelial presentado por Langer y Langer³⁰ en 1985, con una diferencia: en lugar de permitir que el tejido conectivo quede coronal al colgajo, el cirujano ubica el colgajo coronal cubriendo completamente el tejido conectivo injertado. Por lo tanto, en la cicatrización inicial el grosor y el color correspondientes al tejido son excelentes.

Al comparar el colgajo posicionado coronal con y sin injerto subepitelial, se obtuvo una reducción de la recesión significativa a los 6 meses pos-operatorios con (p < 0,05) en defectos de 3 mm de profundidad, aumentando el ancho de encía queratinizada y el cubrimiento radicular. Los resultados de este estudio indican que ambas técnicas son efectivas en el cubrimiento radicular.³¹

Colgajo posicionado coronal y lesiones cervicales no cariosas

Las recesiones gingivales asociados con lesiones cervicales no-cariosas, pueden tratarse de manera exitosa con restauraciones en ionómero de vidrio, combinado con la técnica del colgajo avanzado hacia coronal (CAF). Esto puede lograrse con o sin injertos de tejido conectivo. Santamaria y colaboradores,¹⁶ en el 2008, en un ensayo clínico aleatorizado, evaluaron el tratamiento para las recesiones gingivales asociado a lesiones cervicales no cariosas con el colgajo avanzado coronal (CAF) y en el otro grupo en combinación con un ionómero de vidrio modificado con resina (CAF+R). Se incluyeron 19 pacientes con recesiones bilaterales clasificación I de Miller, asociados a lesiones cervicales no cariosas escogidos aleatoriamente. Evaluaron sangrado al sondaje, profundidad al sondaje, recesiones gingivales, niveles de inserción clínica y sensibilidad dentinal. Se hicieron medidas al inicio, a los 45 días, 2, 3 y 6 meses posoperatorio.

Teniendo en cuenta la ausencia o no de encía queratinizada desde el inicio hasta los seis meses, evaluando la altura de la lesión cervical no cariosa, en relación a la recesión gingival, para poder estimar y calcular el cubrimiento radicular obtenido. Ambos grupos mostraron ganancias significativas en el cubrimiento radicular y en inserción clínica. La diferencia que observaron entre los dos grupos no fue significativa, teniendo en cuenta los ítems a evaluar después de los 6 meses. El porcentaje de lesiones cervicales no cariosas cubiertas fue de 56,14% ± 11,74% con la técnica de colgajo avanzado coronal y restauración (CAF+R) y con la técnica de colgajo avanzado coronal sin restauración un 59,78% ± 11,11% (p < 0,05).

Las raíces y coronas afectadas por lesiones no cariosas fueron de 1,67 ± 0,31 mm y 0,96 ± 0,28 mm, respectivamente. La técnica de colgajo avanzado coronal más restauración (CAF+R), tuvo un cubrimiento radicular de 1,59 ± 0,1 mm, mientras que para el colgajo avanzado coronal (CAF) el cubrimiento fue de 1,01 ± 0,33 mm. En la técnica de colgajo avanzado coronal (CAF) hubo un porcentaje de cubrimiento de 88,02% ± 19,45% y en la técnica de colgajo avanzado coronal más restauración un 97,48% ± 15,36% (p < 0,05).

Analizaron que la técnica de colgajo avanzado coronal más restauración disminuye la sensibilidad en los pacientes, comparada con la técnica de colgajo avanzado coronal sin restauración. Concluyeron que en ambos grupos cumplieron con el objetivo de cubrimiento radicular después de los 6 meses, pero es necesario hacer estudios longitudinales donde se pueda observar la diferencia a largo plazo. Después de un proceso de cicatrización, se pudo observar un resultado estético exitoso y una salud gingival sin signos de inflamación.^{16, 33}

En el reporte de Lucchesi y colaboradores,³⁴ en 2007, también reveló resultados exitosos cuando se empleaba una técnica quirúrgica para el cubrimiento radicular en superficies radiculares restauradas.

El estudio prospectivo a 2 años de Santamaria y colaboradores,³⁵ en 2009, comparó dos grupos, un grupo de pacientes que se le hacía únicamente la técnica del colgajo avanzado hacia coronal (CAF) y al otro grupo la técnica del colgajo avanzado hacia coronal (CAF) con restauración. Los resultados de este estudio sugieren que la combinación de la técnica del colgajo avanzado hacia coronal (CAF) para el cubrimiento radicular, con una restauración usando un ionómero de vidrio, puede proporcionar un resultado estable después de dos años. El análisis estadístico entre los dos grupos no fue significativo (p > 0,05); por lo tanto, se recomendó estudios con periodos mayores de observación, para evaluar la tasa de éxito y las posibles complicaciones de esta técnica combinada.

El estudio de Zucchelli y colaboradores,³⁶ en 2011, tuvo como propósito sugerir una técnica para tratar las lesiones cervicales no cariosas (NCCLs) asociadas con recesiones gingivales, basados en la relación topográfica entre el nivel máximo de cubrimiento radicular (MRC) y las lesiones cervicales no cariosas (NCCLs). Se hicieron cinco tratamientos en 94 pacientes con lesiones no cariosas cervicales (NCCLs), con una sola recesión gingival. Los cinco tratamientos fueron: 1) técnica del colgajo avanzado hacia coronal (CAF), 2) procedimiento bilaminar, 3) odontoplastia coronal + restauración + odontoplastia radicular + técnica de colgajo avanzado hacia coronal (CAF), 4) restauración + técnica del colgajo avanzado hacia coronal (CAF) y 5) terapia restauradora.

Los resultados obtenidos en este estudio revelaron que las diferentes técnicas propuestas proporcionaron una buena apariencia estética y un perfil de emergencia apropiado para la mayoría de las lesiones cervicales no cariosas (NCCLs) asociadas a recesiones gingivales.

Modificaciones de la técnica de colgajo posicionado coronal

Zucchelli y colaboradores,³⁷ en 2009, compararon si el hacer una incisión vertical en la técnica de colgajo avanzado coronal (CAF) para el cubrimiento de recesiones, tenía alguna diferencia significativa con los resultados estéticos posoperatorios. Se vincularon 32 pacientes que tenían, por lo menos, dos recesiones gingivales tipo I y II de Miller (> o = a 1 mm) del mismo cuadrante en el maxilar superior, de los cuales 16 pacientes con 45 recesiones gingivales estuvieron en el grupo control a los que se les hicieron incisiones relajantes verticales con colgajo avanzado coronal, mientras que al grupo test no se le realizaron relajantes con colgajo avanzado coronal (CAF). En ambos grupos se colocó injerto de tejido conectivo.

Todos los pacientes fueron citados a la semana de la cirugía para ser evaluados, estos fueron a control periodontal durante un año. No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos, ambos presentaron ganancias en los niveles de inserción clínicos y reducción de las recesiones. Los resultados mostraron ganancias estadísticamente significativas en el cubrimiento radicular (IC 0,92-15,33) (p < 0,005) y aumento de encía queratinizada. Los pacientes quedaron satisfechos con los resultados estéticos. En conclusión, la técnica de colgajo avanzado coronal (CAF) reduce la profundidad de las recesiones y no afecta las condiciones estéticas para el paciente al hacer relajantes verticales.

En el estudio de De Sanctis y Zucchelli,¹³ en 2007, se pretendió evaluar la efectividad del cubrimiento radicular, empleando la técnica de colgajo avanzado hacia coronal modificada para el tratamiento de recesiones gingivales Clase Miller I o II. Zucchelli y De Sanctis,³⁸ en el 2000, introdujeron una modificación a la técnica de colgajo avanzado hacia coronal para tratar recesiones múltiples. El objetivo principal consistía en mantener el máximo grosor del tejido blando arriba de la exposición radicular. Proponen que, en cuanto a cobertura radicular, independientemente de la técnica a utilizar, es preferible hacer una modificación de la nueva papila, para que se obtengan resultados clínicos satisfactorios. La evaluación clínica se hizo al año y a los tres años después de la cirugía. Después de un año de la cirugía, el promedio de cobertura radicular fue de 3,72 + 1,0 mm (98,6%). La ganancia en los niveles de inserción clínicos fueron 3,65 + 1,10 mm al año y 3,70 + 1,09 a los tres años. El promedio en el incremento de tejido queratinizado, entre el periodo inicial y a los 3 años, fue de 1,78 + 0,90 mm. Todos los cambios del tejido queratinizado (diferencia entre el periodo inicial y al año, y periodo inicial y a tres años) fueron estadísticamente significativos. La conclusión de este estudio fue que esta técnica de colgajo avanzado coronal es efectiva en recesiones gingivales múltiples en el maxilar superior.³⁹

Resultados parecidos encontramos en el estudio hecho por Lafzi y colaboradores,⁴⁰ al hacer colgajo avanzado hacia coronal en combinación con injerto de tejido conectivo con diferentes orientaciones, en recesiones Clase I y II de Miller. Todas las variables evaluadas, como la profundidad de la recesión, el ancho de la recesión, la profundidad del surco gingival, el nivel de inserción clínica y el porcentaje del cubrimiento radicular, mostraron mejores resultados comparado con el periodo inicial (p < 0,0001), pero entre las diferentes orientaciones del injerto conectivo no hubo diferencias significativas (p > 0,05). Se pudo concluir que la aplicación del injerto de tejido conectivo, con la técnica de colgajo avanzado hacia coronal, es eficiente en las recesiones Miller Clase I y Clase II, el resultado clínico a corto plazo de este método quirúrgico no se ve afectado por la orientación de injerto de tejido conectivo.

De Sanctis y colaboradores,⁴¹ en el 2011, afirmaron que el colgajo avanzado coronal es una técnica efectiva en el tratamiento de cubrimiento de recesiones con resultados a 5 años. En este estudio, el colgajo avanzado coronal (CAF), asociado a injerto de tejido conectivo, fue hecho en 10 pacientes que presentaban por lo menos 2 recesiones gingivales en dientes posteriores inferiores. Un total de 26 recesiones fueron tratadas. No hubo complicaciones ni abandono de pacientes. Las recesiones redujeron la profundidad de 3,40 ± 0,83 mm al inicio a 0,28 ± 0,32 mm, en el primer año. No hubo diferencias significativas en las medidas del surco gingival. Hubo un aumento en el ancho de encía queratinizada, con un incremento de 0,57 ± 0,46 mm a 3,05 ± 0,71 mm. La reducción en la profundidad de la recesión fue observada desde el inicio hasta finalizar el estudio, con un cubrimiento de 91,2% ± 4,1%. Concluyeron que la técnica de colgajo avanzado coronal con injerto de tejido conectivo, cumple con el objetivo de cubrir los defectos de las recesiones.

Otra técnica versátil que tiene como objetivo crear un espacio con mayor vascularización para el injerto de tejido conectivo, es haciendo elevaciones parciales de los colgajos para permitir menor traumatismo en el sitio receptor creando un lecho vascular. En el estudio de Mazzocco y colaboradores,⁴² compararon la efectividad de colgajos de espesor parcial y total en combinación con injerto de tejido conectivo subepitelial. Seleccionaron 25 pacientes con defectos Clase Miller I o II (52 dientes). Fueron asignados, de manera aleatoria al grupo estudio (25 dientes), en donde emplearon la técnica de colgajo posicionado hacia coronal e injerto de tejido conectivo subepitelial, usando un colgajo de espesor completo o total, y al grupo control (27 dientes) empleando la técnica de colgajo posicionado hacia coronal asociado con injerto de tejido conectivo subepitelial y un colgajo de espesor parcial. La profundidad al sondeo (PD), la longitud de la recesión gingival y el ancho del tejido queratinizado fueron evaluados al inicio y a los 6 meses después de la cirugía.

El cubrimiento completo fue de 97% en el grupo estudio (un promedio en la reducción de la recesión gingival de 2,27 + 1,15 mm) y 95% en el grupo control (un promedio en la reducción de la recesión gingival (GR) de 1,68 + 0,74 mm). La ganancia en el tejido queratinizado fue de 0,46 + 1,47 mm en el grupo estudio y de 0,49 + 1,3 mm en el grupo control. La profundidad al sondeo osciló entre 1,33 a 1,55 mm en el grupo estudio y de 1,31 a 1,64 mm en el grupo control. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos para todos los parámetros evaluados (p>0,05). La conclusión de este estudio fue que la elevación de un colgajo parcial o total no pareció tener influencia en la cantidad del tejido queratinizado o en el porcentaje del cubrimiento radicular alcanzado post cirugía. Se sugirió hacer estudios más extensos para confirmar los resultados.

Predictibilidad de la técnica de colgajo posicionado coronal

El método adoptado fue eficaz para predeterminar la posición del margen de tejido blando 90 días después de la cirugía de cobertura radicular.

Cortellini y Pini-Prato,⁴⁴ en el 2012, en sus experiencias clínicas basadas en la evidencia científica, afirman que, durante las tres décadas pasadas, existen varias técnicas periodontales para cubrimiento radicular de uno o varios dientes, la evidencia indica que el colgajo avanzado coronal con injerto de tejido conectivo, tiene los mejores resultados clínicos a corto y largo plazo, con ganancia de encía queratinizada, manteniendo estabilidad de los tejidos blandos.

En 2002, Kassab y Cohen,⁴⁵ en una revisión de ensayos clínicos controlados, revisaron las técnicas para el cubrimiento radicular en pacientes que presentan recesiones gingivales con problemas estéticos y de sensibilidad, encontrando óptimos resultados de cubrimiento. Existen varias técnicas que tienen como objetivo el cubrimiento radicular para el tratamiento de recesiones gingivales, como el injerto de tejido conectivo con diferentes diseños de colgajos, la regeneración tisular guiada y la técnica de colgajo posicionado coronal, entre otras. Los estudios mostraron que la técnica de colgajo posicionado coronal, en combinación con injerto de tejido conectivo, tiene alta tasa de cubrimiento radicular, comparado con otras técnicas. La técnica de regeneración tisular guiada con membrana absorbible y no absorbible, comparada con injerto de tejido conectivo, no mostró diferencia porque los resultados fueron inconclusos. Algunos estudios revisados concluyen que la regeneración tisular guiada no tiene diferencias significativas en los resultados comparados con el injerto de tejido conectivo, mientras que la técnica de colgajo posicionado coronal tiene alta tasa de éxito para el cubrimiento radicular de recesiones gingivales.

En 2002, la evidencia científica sobre la cirugía plástica periodontal no había sido evaluada en el tratamiento de las recesiones gingivales. El objetivo de esta revisión sistemática fue revisar la eficacia de la cirugía plástica periodontal (PPS) en el tratamiento de recesiones gingivales para el cubrimiento radicular.

Los procedimientos quirúrgicos revisados fueron: regeneración tisular guiada (RTG), injerto de tejido conectivo (CTG) y colgajo avanzado coronal (CAF). La información fue recopilada en bases de datos electrónicos y revistas científicas.

Analizaron que la reducción de las recesiones gingivales tiene limitaciones con beneficios significativos en los resultados de cubrimiento. No existen diferencias significativas comparadas con el injerto de tejido conectivo (CTG) y la regeneración tisular guiada (GTR), con una diferencia media ponderada de 0,43 mm (IC 95% 0,62- 0,23). No encontraron diferencias significativas entre la regeneración tisular guiada y el colgajo avanzado coronal con o sin membranas reabsorbibles. Las tres técnicas comparadas tuvieron ganancias de inserción clínica. Concluyen que la cirugía plástica periodontal mostró eficacia en la reducción de las recesiones gingivales y aumento en los niveles de inserción, aunque no hay un tratamiento que se pueda considerar superior a los demás. El injerto de tejido conectivo fue significativamente más eficaz que la regeneración tisular guiada en el cubrimiento de recesiones gingivales. Recomiendan hacer investigación para identificar los factores que se asocian con resultados exitosos.⁴⁶

Es importante evaluar el porcentaje obtenido después de la cirugía plástica periodontal, analizar todos los casos individualmente y observar los factores que pueden influir en el porcentaje de cubrimiento. Huang y colaboradores, ⁴⁷ en el 2005, estudiaron 23 pacientes sistémicamente sanos entre 43,8 ± 11,9 años de edad, que tenían recesiones gingivales Clase I de Miller. Los parámetros de estudio fueron: profundidad y ancho de la recesión, biotipo periodontal, cantidad de encía queratinizada, niveles de inserción clínica, profundidad al sondaje, índice de placa bacteriana, índice gingival. La técnica hecha para el cubrimiento radicular fue el colgajo avanzado coronal (CAF). Los pacientes fueron valorados a los 2, 3, 12 y 24 meses después de la cirugía mucogingival.

Los resultados obtenidos al inicio del estudio fueron: 2,9 ± 0,4 mm de profundidad de la recesión, 3,4 ± 0,6 mm de ancho de la recesión, cantidad de encía queratinizada 2,7 ± 1,3 mm y niveles de inserción clínica de 4,5 ± 0,8 mm. A los seis meses posoperatorio, observaron un cubrimiento de 82,3% ± 24,7%, (0,5 ± 0,7 mm), un ancho de la recesión de 0,4 ± 0,9 mm, ancho de encía queratinizada de 3,2 ± 0,9 mm y ganancia en los niveles de inserción clínica de 4,5 ± 0,8 mm. Observaron que después de seis meses de haber hecho la cirugía mucogingival, hubo cambios significativos en cuanto a la profundidad y ancho de las recesiones y ganancia de encía queratinizada con un (p < 0,05). 14 Pacientes tuvieron un 100% de cubrimiento radicular. En los casos donde el cubrimiento fue parcial, obtuvieron un porcentaje de cubrimiento de 54,8% ± 16,8%. El resultado del espesor marginal, comparando las medidas del inicio con el final del estudio, fue de 1,2 ± 0,3 mm, y se asociaron con un completo cubrimiento radicular (p < 0,05). Concluyeron que el colgajo avanzado coronal es una técnica mucogingival predecible para el cubrimiento radicular de recesiones Clase I de Miller. El espesor marginal es un factor importante asociado con el cubrimiento radicular completo.

Una revisión sistemática mostró que el colgajo avanzado hacia coronal es una técnica segura y es un procedimiento predecible para el cubrimiento radicular, y se asocia, por lo general, con un cubrimiento completo de la superficie radicular expuesta. Por otro lado, también se habló de que la técnica con injerto de tejido conectivo o las proteínas de la matriz derivada del esmalte, en combinación con un colgajo avanzado hacia coronal, mejora la probabilidad de obtener un cubrimiento radicular completo y reducción de la recesión, en recesiones gingivales Clase I y II de Miller.⁴⁸ El éxito del tratamiento depende, en gran parte, de las características clínicas, tomando en cuenta la clasificación de las recesiones gingivales de Miller, independientemente de la técnica a utilizar en las Clases I y II se puede lograr un cubrimiento radicular completo, pero solo se puede esperar un cubrimiento parcial en la Clase III, teniendo pocas posibilidades de éxito con las Clase IV, donde no es posible hacer recubrimiento radicular. Debido a que la mucosa de revestimiento es elástica, puede desplazarse en dirección coronal con el fin de cubrir la superficie radicular expuesta. Este colgajo puede usarse para cubrimiento radicular de uno o varios dientes, siempre que haya tejido donante adecuado.

El objetivo de este estudio fue investigar las relaciones entre las diferentes variables de la técnica de colgajo avanzado coronal para el cubrimiento radicular, utilizando el aprendizaje estructural bayesiano. Se analizaron 60 pacientes que tenían recesiones > o = a 2 mm en el maxilar superior. Todas las recesiones gingivales fueron tratadas con la técnica de colgajo avanzado coronal. Entre otros, se evaluaron factores como la profundidad de la recesión y la distancia entre el margen gingival y la unión amelocementaria. La distancia desde el margen gingival, en relación con la unión amelocementaria, fue tomada al inicio del estudio como parámetro en el análisis del estudio, inmediatamente terminada la cirugía y a los 6 meses. Observaron que la profundidad de la recesión, después de la cirugía, fue asociada con la localización del margen gingival apical a la unión amelocementaria, en relación a la medida inicial del estudio.

Concluyen que usar la estadística bayesiana permitió evaluar los factores que afectan el cubrimiento radicular completo. Un factor es la ubicación del margen gingival en relación a la unión amelocementaria inmediatamente después de la cirugía.⁵⁰

Pini-Prato y colaboradores,⁵¹ en 2012, en un estudio longitudinal a 8 años, evaluaron los resultados del colgajo avanzado coronal (CAF) en 60 pacientes con recesiones de dientes únicos mayores a 2 mm, sin pérdida de tejido interproximal. Tomaron como criterios de investigación la ganancia de encía queratinizada, el cubrimiento radicular y la reducción de la recesión. Tres pacientes abandonaron el estudio. La reducción de las resecciones, durante los 8 años, fue de 2,3 ± 1,1 mm (p < 0,0001). Hubo un incremento de los sitios con recesiones gingivales en 53% desde los 6 meses a los 8 años del estudio (0,5 ± 0,7 mm), (p < 0,0001). El porcentaje de sitios con un cubrimiento radicular completo disminuyó de 55% a los 6 meses a 35% a los 8 años (p = 0,0047).

Postularon que la reducción de las recesiones está asociada a la cantidad de encía queratinizada inicial al tratamiento. Los resultados del estudio de Pini-Prato y colaboradores⁵¹ revelaron que la técnica de colgajo avanzado hacia coronal (CAF) es efectiva en el tratamiento de las recesiones gingivales, y que la cantidad de tejido queratinizado, en la fase inicial del estudio, es un factor pronóstico para la disminución en la recesión: a mayor espesor de tejido queratinizado, mayor reducción en la recesión. Sugieren que es importante hacer un seguimiento longitudinal a largo plazo para poder ver la evolución clínica y predecir los factores que se encuentren asociados a la reducción de las recesiones.

Hofmänner y colaboradores,⁵² en 2012, en una revisión sistemática, analizaron 16 publicaciones. Encontraron que la predictibilidad de la técnica de colgajo avanzado hacia coronal y colgajo avanzado coronal con injerto de conectivo en el cubrimiento radicular de recesiones tipo I y II de Miller, fue de 74,6 y 89,3% respectivamente. En el seguimiento a 6 y 12 meses posoperatorios, encontraron porcentajes de cubrimiento de 91,5 y 97,27% respectivamente. Las recesiones tipo I de Miller mostraron un adecuado cubrimiento a 5 años. Concluyeron que la técnica de colgajo posicionado coronal con o sin injerto de tejido conectivo, demostró una estabilidad a largo plazo (5 años).

Chambrone y colaboradores,⁵³ en 2012, evaluaron la situación individual de un paciente con base en metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados, teniendo en cuenta los datos iniciales, durante el procedimiento y la relación de los factores que podían influir en lograr un cubrimiento total de las recesiones. Los datos fueron recopilados de Medline, Embase, Cochrane, (Cochrane Central Analysis and Register of Controlled Trial) y Cochrane Oral Health Group′s Specialized Register, hasta mayo del 2011. Evaluaron, durante más de 6 meses, las recesiones Clase I y II de Miller que fueron tratadas para el cubrimiento radicular. Hicieron ajustes con las diferentes variables mediante análisis de regresión logística, para evaluar las posibles asociaciones entre los datos consignados al principio y al final sobre el cubrimiento radicular.

De los 70 ensayos clínicos aleatorizados incluidos en el meta-análisis, un total de 320 pacientes y 16 procedimientos fueron evaluados, ningún ensayo clínico aleatorizado fue incluido como bajo nivel de riesgo. De 602 recesiones que fueron tratadas, 310 cumplieron con el objetivo de cubrimiento radicular, con un porcentaje de 51,5%. Las técnicas para cubrimiento radicular evaluadas fueron el injerto de tejido conectivo subepitelial (SCTgs), matriz dérmica acelular y matriz derivadas del esmalte (EMD). Y fueron comparadas con la técnica de colgajo avanzado coronal (CAF). Observaron mejores resultados con las técnicas anteriormente descritas, en comparación con el CAF. Para poder hacer un análisis individual del paciente, ajustaron las variables con relación a los datos obtenidos al inicio. A mayor profundidad de la recesión inicial, menor será la posibilidad de lograr un cubrimiento radicular [OR=0,55] con [IC 95% 0,44- 0,70]. El análisis de los procedimientos arrojó un [OR = 0,56] con [IC 95% 0,45-0,71].

Estos datos fueron importantes para evaluar las posibles asociaciones y tomar determinaciones individuales con el paciente. Se pudo concluir que el tejido conectivo subepitelial, la matriz dérmica acelular y la matriz derivada del esmalte, tienen mayores resultados en la técnica de cubrimiento radicular, en comparación con la técnica de colgajo avanzado coronal (CAF) hecha sola. Pero el injerto de tejido conectivo subepitelial demostró mayor predictibilidad, aunque no fue posible incluir todos los procedimientos hechos con injerto de tejido conectivo que demostraran una adecuada interpretación en los resultados.

La altura de la papila interdental, el ancho de encía queratinizada, el espesor gingival y el posicionamiento coronal del margen coronal a la unión amelocementaria, una vez terminada la cirugía, son factores de pronóstico para el cubrimiento total radicular y su estabilidad a largo plazo.

La integridad de la unión amelocementaria es importante para el diagnóstico y el éxito de la técnica a elegir, además, un pre-requisito para el cubrimiento de las recesiones gingivales es la modificación de la superficie radicular con técnicas mecánicas y químicas.

La técnica de colgajo avanzado coronal combinada con tejido conectivo, matriz derivada del esmalte, colágeno porcino o matriz dérmica, son efectivas para el tratamiento de las retracciones gingivales tipo I y II de Miller, pero la de mayor predictibilidad en el cubrimiento total radicular, es la técnica bilaminar con tejido conectivo. El espesor del colgajo (total o parcial) no influye en el porcentaje de cubrimiento radicular.

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