ARTÍCULOS ORIGINALES DERIVADOS DE INVESTIGACIÓN
GUÍA DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO PARA PATOLOGÍAS PULPARES Y PERIAPICALES. VERSIÓN ADAPTADA Y ACTUALIZADA DEL "CONSENSUS CONFERENCE RECOMMENDED DIAGNOSTIC TERMINOLOGY", PUBLICADO POR LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE ENDODONCIA (2009)
Talía Y. Marroquín Peñaloza1; Claudia C. García Guerrero2
1 Odontóloga, especialista en Endodoncia, Universidad Nacional de Colombia.
2 Odontóloga, especialista en Endodoncia, Pontificia Universidad Javeriana. Profesor asistente, Universidad Nacional de Colombia. Correo electrónico: ccgarciag@unal.edu.co ]]>
RECIBIDO: ABRIL 9/2013-ACEPTADO: NOVIEMBRE 10/2013
RESUMEN
INTRODUCCIÓN:el correcto diagnóstico en endodoncia permite la selección de un tratamiento endodóntico adecuado. Los términos utilizados para la nominación de cada patología, deben asociarse a las condiciones clínicas particulares. La unificación de la terminología diagnóstica en endodoncia ha sido un tema ampliamente discutido en el ámbito clínico y académico. El objetivo de esta investigación fue desarrollar la adaptación y actualización de la Guía de diagnóstico clínico, para patologías pulpares y periapicales bajo los parámetros de la metodología ADAPTE, para la difusión y socialización dentro de la comunidad académica y profesional. MÉTODOS: para la búsqueda de las guías, organismos recopiladores como National Guideline Clearinghouse (NGC), el Centro Nacional de Guías de EEUU y la Agency for Health Research and Quality (AHRQ). Para la selección de la guía se utilizó la herramienta AGREE II, donde se reconoció el documento "Consensus Conference Recommended Diagnostic Terminology" de la (AAE) (2009), como "recomendable", iniciando el proceso de adaptación con ADAPTE. Las bases de datos utilizadas, Cochrane, PubMed, Tripdatabase, las palabras claves verificables en DeCS y MeSH. La valoración de la literatura se hizo con los lineamientos del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y del National Institute for Clinical Excellence (NICE).
RESULTADOS:adaptación y actualización de la Guía de diagnóstico clínico para patologías pulpares y periapicales. Conclusiones: la unificación de la terminología permitirá identificar las condiciones del tejido pulpar y periapical. La elaboración de guías de práctica clínica debe soportarse en la evidencia científica y en metodologías consensuadas.
Palabras clave:enfermedades de la pulpa dental, diagnóstico, sensibilidad y especificidad, radiografía, enfermedades periapicales, guías de práctica clínica como asunto.
]]> Marroquín TY, García CC. Guía de diagnóstico clínico para patologías pulpares y periapicales. Versión adaptada y actualizada del "Consensus conferencere commended diagnostic terminology", publicado por la asociación americana de endodoncia (2009). Rev Fac Odontol Univ Antioq 2015; 26(2): 100-126.
INTRODUCCIÓN
La endodoncia representa una disciplina clínica que comprende el desarrollo de actividades académicas especializadas en microbiología, biología oral, patología, epidemiología, radiología y biomateriales, todas al servicio del diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la patología pulpar y periapical.1 El diagnóstico endodóntico se define como el proceso para identificar una condición pulpar y periapical, mediante la comparación de los signos y síntomas propios de cada patología.2 Sin embargo, la terminología del diagnóstico endodóntico ha sido un tema de discusión, controversia y debate por décadas3
Las Guías de Práctica Clínica (GPC), al igual que las Guías de Diagnóstico Clínico (GDC), se reconocen como: "recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas o terapéuticas adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica"4
Desde 1990, con el auge de la medicina basada en la evidencia, se implementa el desarrollo de las GPC, para apoyar el desempeño profesional en el área de salud.5,6
En Colombia, el Ministerio de Salud, actual Ministerio de la Protección Social, bajo Resolución 412 de 20007 de conformidad con el acuerdo 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, considera: "todas las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y de obligatorio cumplimiento diseñarán o adoptarán, las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana, junto con la atención de enfermedades de interés en salud pública.".7
Continuando con el aparte, capítulo I, artículo 4, resuelve:
Guía de Atención es el documento mediante el cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones a seguir, con el orden secuencial y lógico para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de interés en salud pública, establecidas en el Acuerdo 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y a cargo de las Entidades Promotoras de Salud, Entidades Adaptadas y Administradoras del Régimen Subsidiado.8
]]> Hacia el año 2008, los directores de programas de Workshop de la American Association of Endodontists (AAE)9,hacen la primera conferencia de consenso para la estandarización de la terminología diagnóstica en endodoncia, reuniendo autoridades y expertos con la capacidad para evaluar la mejor evidencia disponible al respecto9. Con el reconocimiento de los antecedentes, el posgrado de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia (FOUN), propuso: desarrollar la adaptación y actualización de la Guía de diagnóstico clínico para patologías pulpares y periapicales, bajo los parámetros de la metodología ADAPTE10, el alcance de la guía va dirigido a la profesión odontológica en general y, particularmente, a clínicos e instituciones prestadoras de servicios en endodoncia.
MÉTODOS
Fase de InicioSelección del tópico, priorización del tema
La confusión en las definiciones diagnósticas se incrementa cuando clínicos, educadores e investigadores utilizan, para su práctica clínica y docente, gran variedad de términos para definir el diagnóstico en endodoncia9, 11 El posgrado de Endodoncia de la (FOUN), determinó la necesidad de unificar los criterios para el diagnóstico pulpar y periapical en endodoncia (figura 1).
Formulación de las preguntas clínicas para el desarrollo de la GDC
El objetivo de esta fase fue elaborar preguntas clínicas que desarrollaron el tema que aborda la GDC 4, 10, 12 (figura 1).
Los 2 examinadores fueron entrenados y los instrumentos fueron calibrados de acuerdo con las recomendaciones de la OMS.19, 20, 31, 32
Los métodos PICO (pacientes-intervención-comparación- resultados) y PIPOH (paciente o problema-intervención- profesionales-resultados-salud como contexto), permitieron formular preguntas clínicas bien estructuradas, para conducir la búsqueda bibliográfica y la elaboración de las recomendaciones para cada diagnóstico endodóntico.
]]> Fase de adaptaciónReconocimiento y aplicación de los buscadores para guías de diagnóstico
La posibilidad de consultar otras GPC de alta calidad, como fuentes secundarias de evidencia científica, puede prevenir la duplicación innecesaria de esfuerzos, especialmente en las etapas de búsqueda y de evaluación de la evidencia científica10, 13.
Para la búsqueda de GDC se consideraron organismos recopiladores, destacando:
La National Guideline Clearinghouse (NGC),14 la Agencia para la Investigación y la Calidad en Salud, Agency for Health Research and Quality (AHRQ).15 Igualmente se incluyó el Trip Database.16
Evaluación de las guías consultadas
El instrumento de evaluación Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation AGREE II,17 es reconocido como la herramienta más eficaz en la evaluación y validación del contenido de las guías de diagnóstico y práctica clínica.18
Criterios de inclusión
GPC con buenos estándares de calidad, logrando calificaciones superiores a 60% en cada área del instrumento (AGREE II),17 particularmente en la sección de "rigor en la elaboración".
Guías desarrolladas o actualizadas en los últimos tres años.
Guías desarrolladas para un contexto de implementación similar al local, en términos de pacientes y profesionales a quienes se destina la guía.
Criterios de exclusión
Selección de la guía
Dos evaluadores (TM), (CG), aplicaron el instrumento AGREE II17 a los documentos seleccionados,2, 11 clasificando en la categoría "recomendable" al documento del "Consensus Conference Recommended Diagnostic Terminology" de la AAE (2009),2 continuando posteriormente con la fase de adaptación12, 18, 19 (figura 1).Descripción bibliométrica
La valoración de la literatura se hizo con los lineamientos del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN),18- 21 la fuerza de la recomendación para cada estudio se valoró con el método National Collaborating Centres and Guideline Developers (NICE),22 apropiado para la valoración de estudios de diagnóstico.Con lo anterior, la búsqueda arrojó un total de 89 artículos asociados a la terminología de diagnóstico endodóntico y las pruebas aplicadas, de los cuales 32 (tabla 1) se sometieron a evaluación según el grado de evidencia NICE.22 Toda la información se organizó finalmente en plantillas diseñadas para la calificación (tabla 2). Adicionalmente a las publicaciones científicas, se incluyeron los archivos pertinentes a la metodología del desarrollo y las páginas oficiales para cada instrumento, aplicado al desarrollo completo de la Guía de diagnóstico clínico para patologías pulpares y periapicales (tabla 3).
DISCUSIÓN
La necesidad de unificar la terminología del diagnóstico endodóntico, permitió el desarrollo del documento de adaptación y actualización de la Guía de diagnóstico clínico para Patologías Pulpares y Periapicales como la Versión del "Consensus Conference Recommended Diagnostic Terminology", publicado por la AAE (2009). El presente documento definió la metodología ADAPTE,10 como el instrumento adecuado para el proceso de adaptación.
El desarrollo de una terminología de diagnóstico endodóntico estandarizada, facilitará los procesos de comunicación entre académicos, profesionales y pacientes,24 favoreciendo la toma de decisiones acertadas en referencia al tratamiento individual para cada patología.35, 53
La cuantificación de la respuesta pulpar ante estímulos o pruebas diagnósticas, permitirá la detección del estado tisular. Los autores incluyen el término "exactitud", refiriéndose a la medida o la frecuencia en la que una prueba aplicada clasifica correctamente un paciente.26 La "precisión" de cada prueba debe ser demostrada bajo estudios clínicos de correlación con las pruebas Gold estándar. La terminología sensibilidad, especificidad y valores predictivos, deberá estar íntimamente asociada a la interpretación clínica del diagnóstico individual.54 Amplias revisiones y meta análisis demuestran que las pruebas de sensibilidad actuales son interpretadas con una percepción subjetiva, tanto del paciente como del operador, razón que limita la exactitud de los valores predictivos para la evaluación de una prueba.26
La detección de las patologías periapicales de origen endodóntico, mediante las imágenes diagnósticas, requiere de un grado de sensibilidad dependiente de la extensión de la lesión y la ubicación dentro de la cavidad oral.54 Las imágenes bidimensionales se reconocen como pruebas con alta especificidad para el tejido periapical normal 100%; sin embargo, para la detección de lesiones radiolúcidas la sensibilidad de la prueba puede asociarse al 80%.55
La imagen diagnóstica de la tomografía de haz cónico, en tercera dimensión, se introduce a la endodoncia como una herramienta no invasiva para el diagnóstico de patologías periapicales, reconocida con una sensibilidad del 100%,56 considerada como la prueba imagenológica Gold Estándar por su alta definición y exactitud.57
El desarrollo de estudios clínicos que evalúen de manera cuantitativa la aplicación de las pruebas diagnósticas, se hace cada día más necesario.
]]> CONCLUSIONES
La elaboración de la Guía de diagnóstico clínico para endodoncia, es una invitación a los profesionales y académicos al reconocimiento de la metodología disponible para el proceso de construcción o adaptación de GPC, basada en el aporte del consenso de expertos, y consolidada principalmente en el análisis de la evidencia clínica, para definir las recomendaciones más acertadas.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecemos al grupo de profesores del Posgrado de Endodoncia de la FOUN, por sus recomendaciones desde el ámbito académico y desde su óptica como expertos en el tema.
De igual manera, a la Asociación de Endodoncia de Bogotá por permitir la presentación y socialización del trabajo.
CONFLICTO DE INTERÉS
Ninguno de los autores ha declarado conflicto de interés alguno.
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