ÓSCAR GUTIÉRREZ LESMES1
1 Enfermero, especialista en epidemioogía, Universidad de los Llanos. Coordinador de Vigilancia en Salud Pública Adjunto Fuente de oro y Mesetas, Secretaría Departamental de Salud del Meta. Gerente del Centro de Estudios e Investigaciones Epidemiológicas y Ambientales, Cinepa Ltda. ddcristo@hotmail.com; Villavicencio, Meta, Colombia.
Recibido: 05-11-08 Aprobado: 29-05-09
Resumen
]]> El proceso de atención en enfermería (PAE) es la herramienta científica para dar cuidado con calidad. Objetivo: describir el uso del PAE por los enfermeros de cuatro instituciones hospitalarias para brindar cuidado a los pacientes y los factores que influyen en el uso del mismo.Metodología: estudio transversal, descriptivo, exploratorio, mediante una entrevista estandarizada, previo consentimiento informado, a 48 enfermeros. El análisis estadístico se realizó con Microsoft Excel y SPSS V. 12. Se calcularon parámetros descriptivos y estimación de riesgo.
Conclusiones: los resultados evidenciaron que la falta de tiempo durante el turno (OR: 6,53 IC 95% 1,41-30,26, p 0,022), dedicarse a la administración de medicamentos (OR: 11,57 IC 95% 1,172; 114,26, p: 0,037) y llevar más de 4 años en el ejercicio profesional (OR: 10,1 IC 95% 1,260; 79,33, p: 0,052) son factores determinantes para la no aplicación del PAE, y saber cómo realizarlo (OR: ,029 IC 95% ,002; ,388, p: ,004) es un factor determinante para su aplicación. Solo tres enfermeros de cada 10 aplican el PAE para brindar cuidado a los pacientes. Los resultados señalan el estado de la enfermería como profesión en clínica, la calidad del cuidado que están recibiendo los pacientes y la posibilidad de aparición de eventos adversos. Se recomienda adelantar estudios sobre este tema y fortalecer la formación sobre PAE tanto de los enfermeros en servicio como de los estudiantes de pregrado.
Palabras clave: proceso de enfermería, cuidados de enfermería, calidad del cuidado de la salud, manejo de atención del paciente, planificación de atención al paciente (fuente: DeCS BIREME).
Abstract
The nursing process (NP) is the scientific tool to provide quality care.
Purpose: to describe the use of NP by nurses from four hospitals when providing care to patients and the factors that influence the use of such NP.
Method: transversal, descriptive, exploratory study, through standardized interviews prior informed consent, to 48 nurses. The statistic analysis was carried out using Microsoft Excel and SPSS V. 12. Descriptive and risk estimation were calculated.
Conclusions: the results evidenced that the lack of time during the shift (OR: 6,53 IC 95% 1,41-30,26, p 0,022), working on administration of medicines (OR: 11,57 IC 95% 1,172; 114,26, p: 0,037) and having more than 4 years of professional practice (OR: 10,1 IC 95% 1,260; 79,33, p: 0,052) are decisive factors to not apply NP, knowing how to perform it (OR: ,029 IC 95% ,002; ,388, p: ,004) is a decisive factor for its application. Only 3 nurses out of 10 apply NP to provide care to patients. The results indicate the state of nursing as profession in clinics, the quality of care received by the patients and the possibility of adverse events occurring. The recommendation is to put forth studies on this matter and to strengthen information on NP for both nurses in service as well as for undergraduates.
Key words: Nursing Process, Nursing Care, Healthcare Quality, Patient Care Management, Patient Care Planning.
]]> ResumoO processo de atenção em enfermagem (PAE) é a ferramenta científica para prover cuidado com qualidade. Objetivo: descrever o uso do PAE pelos enfermeiros de quatro instituições hospitalares para prover cuidado aos pacientes e os fatores que incidem sobre seu uso.
Metodologia: estudo transversal, descritivo, exploratório, mediante uma entrevista padronizada, prévio consentimento informado, a 48 enfermeiros. A análise estatística foi realizada com Microsoft Excel e SPSS V. 12. Calcularam-se parâmetros descritivos e estimação de risco.
Conclusões: os resultados evidenciaram que a falta de tempo durante o turno (OR: 6,53 IC 95% 1,41-30,26, p 0,022), dedicar-se à administração de medicamentos (OR: 11,57 IC 95% 1,172; 114,26, p: 0,037) e levar mais de 4 anos na prática profissional (OR: 10,1 IC 95% 1,260; 79,33, p: 0,052) são fatores determinantes para a não aplicação do PAE, e que saber seus parâmetros de execução (OR: ,029 IC 95% ,002; ,388, p: ,004) é um fator determinante para sua aplicação. Só 3 enfermeiros de cada 10 aplicam o PAE para prover cuidado a seus pacientes. Os resultados mostram o estado da enfermagem como profissão em clínica, a qualidade do cuidado recebido pelos pacientes e a possibilidade de aparecimento de eventos adversos. Recomenda-se realizar estudos sobre essa questão e fortalecer a formação sobre o PAE tanto no nível dos enfermeiros em serviço quanto dos estudantes de pré-graduação.
Palavras chave: Processo de Enfermagem, Cuidados de Enfermagem, Qualidade do Cuidado da Saúde, Manejo de Atenção do Paciente, Planejamento de Atenção ao Paciente.
JUSTIFICACIÓN
El proceso de atención de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica. Es la única herramienta científica válida para brindar cuidado de calidad (1, 2) a los pacientes y a la vez la convierte en disciplina científica (3).
Los enfermeros que trabajan en clínica deben tomar cientos (4) de decisiones clínicas sobre el cuidado que debe recibir el paciente, deben valorarlo y tomar decisiones para resolver los problemas de salud presentes en el paciente; el PAE es el método científico (5) por el cual enfermería identifica y resuelve problemas de salud del paciente, para brindar un cuidado integral (6).
El PAE está compuesto de 5 pasos (7) (valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación), metodología que estandariza la identificación y resolución de los problemas del paciente y direcciona el cuidado basado en la evidencia.
No se encontraron publicaciones que describieran el uso del PAE en Colombia.
]]> OBJETIVODescribir el uso que hacen del PAE los enfermeros de la ciudad de Villavicencio y los factores que influyen en el uso del mismo.
Este estudio identificó algunos factores que afectan la aplicación del PAE por los enfermeros profesionales de cuatro instituciones hospitalarias de segundo nivel de Villavicencio.
Se describe la aplicación del PAE y los factores asociados a la realización de este en el cuidado que enfermería brinda a los pacientes de los servicios de hospitalización en tres instituciones hospitalarias privadas y una pública de Villavicencio.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal de tipo descriptivo exploratorio, mediante la aplicación de un instrumento tipo encuesta a 48 enfermeros que laboran en servicios de hospitalización de cuatro instituciones hospitalarias donde se encuentran pacientes con problemas médico-quirúrgicos y de especialidades.
El instrumento contenía 27 variables, de las cuales 3 correspondían a preguntas abiertas y las restantes de selección múltiple. Al instrumento se le realizaron pruebas piloto y fue evaluado por experto en el tema.
La recolección de los datos se hizo mediante entrevista estandarizada en el sitio de trabajo de cada uno de los sujetos, previo consentimiento informado. La recolección la realizó por el equipo de investigadores entre el 30 de septiembre y el 3 de octubre de 2008, durante el desarrollo del turno, con una duración aproximada de 15 minutos en cada entrevista.
El análisis estadístico de la información se realizó con los programas Microsoft Excel y SPSS V. 12. Se calcularon estimadores de estadística descriptiva y estimación de riesgo.
Las preguntas abiertas se categorizaron, y todas las variables fueron dicotomizadas; se realizaron pruebas de odds ratio. Las variables dependientes fueron: aplicación del PAE para dirigir el cuidado de los pacientes hospitalizados y tiempo insuficiente durante el turno. Las variables dependientes fueron: edad, naturaleza de la institución en que laboran, tiempo de ejercicio profesional, pacientes por turno, actividades en las que ocupa la mayor parte del turno (administración de medicamentos, actualización y revisión de historia clínica y kárdex, actividades de enfermería, trámites administrativos). Este mismo análisis se hizo luego dividiendo la población en dos grupos según la naturaleza pública o privada de la institución hospitalaria
]]> Consideraciones éticasLa participación en el estudio fue estrictamente voluntaria previa información de los propósitos de este; los participantes firmaron un documento individual en el que registraron su participación voluntaria; la información obtenida en este proyecto se usó de forma exclusiva para el cumplimiento del propósito de la investigación, y a esta información tuvieron acceso solamente los investigadores. Se mantuvo la reserva sobre la identidad de las instituciones a las que pertenecían los enfermeros, al igual que los nombres de cada uno de estos. La base de datos creada para el desarrollo del proyecto se entregará a la Universidad de los Llanos para responder a la solicitud de carácter administrativo hecha por esta institución. En esta base de datos no se incluye la información donde se pueda identificar a los participantes.
RESULTADOS
La tabla 1 presenta los datos descriptivos de aspectos sociodemográficos y características laborales.
Tabla 1. Descripción sociodemográfica y características laborales de los profesionales de enfermería que laboran en el área clínica.
La tabla 2 muestra los datos relacionados con la descripción de naturaleza de la institución donde trabaja el enfermero y la aplicación que hacen del proceso de enfermería. Un 54,2% laboran en institución pública; de ellos, la mayoría (61,5%) no aplican PAE. De la misma manera, entre el grupo de enfermeros que laboran en institución privada, la mayoría (68,2%) no aplican PAE. Obsérvese que, de los enfermeros que laboran en la institución pública o instituciones privadas, tan solo 1 de cada 3 usa el proceso para definir o determinar el cuidado que el paciente requiere.
Tabla 2. Aplicación del PAE por parte de los enfermeros clínicos.
La tabla 3 presenta los resultados de la estimación de riesgo para no aplicar PAE en presencia de algunas variables sociodemográficas y variables relacionadas con las condiciones de ejercicio profesional. Es importante resaltar que la falta de tiempo durante el turno es un factor de riesgo para que los enfermeros no apliquen PAE, que alcanza significancia estadística. También obsérvese que ser menor de 33 años, pertenecer a una institución hospitalaria privada, invertir gran parte del turno revisando y actualizando historia clínica, tener más de 30 pacientes por turno y estar asignado exclusivamente a la actividad de administración de medicamentos son variables que podrían actuar como factores de riesgo para la no aplicación del proceso. La estimación de riesgo para estas variables no alcanzó significancia.
]]> Tabla 3. Factores asociados para no aplicar PAE, en la población del estudio.
La tabla 4 presenta los resultados de la estimación de riesgo para que los enfermeros, según naturaleza de la institución hospitalaria en que laboran, no apliquen PAE. Obsérvese cómo dedicarse a la administración de medicamentos mostró ser un factor de riesgo para que el enfermero de institución hospitalaria pública no aplique el PAE. Además, ocupar la mayor parte del tiempo del turno en revisión y actualización de historia clínica y kárdex podría actuar como factor de riesgo para la no aplicación del PAE. La estimación de riesgo para este factor no alcanzó significancia. Los datos muestran que tener más de 4 años de ejercicio profesional en institución hospitalaria privada se comporta como un factor de riesgo para que los enfermeros no apliquen el PAE; de igual manera saber cómo realizar el proceso es un factor protector al momento de la aplicación del PAE.
Tabla 4. Factores asociados para no aplicar PAE, según naturaleza de la institución hospitalaria.
La tabla 5 registra factores relacionados con el tiempo insuficiente durante el turno para aplicar el PAE; obsérvese que en la población total del estudio las variables ser enfermero en un institución hospitalaria privada y dedicar la mayor parte del turno a la revisión y actualización de historias clínicas podrían actuar como un factor de riesgo para no contar con el tiempo suficiente para realizar el PAE. Por otro lado, en los enfermeros que trabajan en institución hospitalaria pública, la administración de medicamentos podría ser un factor de riesgo para no contar con tiempo suficiente durante el turno para aplicar el PAE. Los resultados no muestran significancia estadística.
Tabla 5. Factores relacionados con la falta de tiempo para la aplicación del PAE.
La tabla 6 muestra la información sobre las actividades en las que los enfermeros refieren ocupar la mayor parte del tiempo de su turno; obsérvese que 9 de cada 10 enfermeros dicen invertir la mayor parte del tiempo en revisar historias clínicas y realizar trámites administrativos, y tan solo 1 de cada 10 realiza procedimientos específicos de la profesión. Esta situación se acentúa cuando se labora en una institución hospitalaria privada donde, de cada 10 enfermeros, 10 se ocupan en actualizar y revisar historias clínicas, y 0,6 de cada 10 realizan procedimientos de enfermería. En la institución hospitalaria pública tan solo la mitad mencionó su tiempo en la administración de medicamentos.
Tabla 6. Actividades en las que el enfermero ocupa la mayor parte del tiempo del turno.
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La tabla 7 contiene las razones que los enfermeros consideran causas por las cuales no se puede aplicar el PAE en clínica para direccionar el cuidado de los pacientes; 9 de cada 10 argumentan que la falta de tiempo es la causa para no aplicar el proceso, aunque es más citada por los enfermeros de las instituciones hospitalarias privadas (10/10). Cinco de cada 10 enfermeros de institución hospitalaria pública argumentan que es la falta de conocimientos sobre el proceso la causa para no aplicar el PAE. Además, 4 por cada 10 enfermeros de institución hospitalaria pública argumentan otras razones, entre las cuales se mencionan la pereza, la rutina y la falta de interés en aplicar el proceso.
Tabla 7. Factores identificados por los enfermeros como causas para no aplicar el PAE.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Llama la atención el contraste aparente entre edad y tiempo de ejercicio clínico de los sujetos del grupo. Por un lado, se observa que la diferencia en los promedios de edad entre los enfermeros de institución hospitalaria pública, comparados con el sector privado, es de 7,5 años; sin embargo, esta diferencia no se mantiene cuando se examinan los datos de años de ejercicio en clínica, ya que para esta variable la diferencia entre sus medias es de apenas 1,9 años.
En la institución hospitalaria pública laboran enfermeros pertenecientes al programa "formación universitaria para auxiliares de enfermería", los cuales alcanzaron grado de enfermero profesional después del año 2000. Esto clarifica la diferencia entre promedio de edad y tiempo de ejercicio profesional que mostraron las instituciones hospitalarias privadas frente a la pública. Es importante resaltar las diferencias en la asignación de número de pacientes por turno entre las entidades privadas y la pública; nótese que en las entidades privadas los enfermeros tienen a su cuidado por lo menos 7 pacientes más por turno, para un total de 36,8 pacientes en cada turno. Adicionalmente, algunas instituciones hospitalarias privadas asignan hasta 60 pacientes (obsérvese la moda) por turno por profesional.
Todos los enfermeros que trabajan en las instituciones hospitalarias privadas, que dedican su tiempo a revisar y actualizar historia clínica y administrar medicamentos, dejan de aplicar el PAE por falta de tiempo.
El PAE es el pilar de la cientificidad de enfermería como profesión y la base para un cuidado integral (6) y de calidad (8). De los 48 enfermeros entrevistados que laboran en las 4 instituciones hospitalarias selecciona-das, el 35,4% aplican el PAE para direccionar el cuidado que brindan a su pacientes, lo que señala el estado de enfermería como profesión en clínica, y la calidad (9) del cuidado que reciben los pacientes (6).
Las razones por las cuales los enfermeros no aplican el proceso en general son aportadas por la condición laboral, el sistema administrativo hospitalario y la realización de funciones que no hacen parte de la profesión, como falta de tiempo durante el turno, pertenecer a una institución hospitalaria privada, invertir gran parte del turno revisando historias clínicas y actualizando kárdex, tener más de 30 pacientes por turno y estar asignado exclusivamente a la actividad de administración de medicamentos.
]]> El tiempo parece ser insuficiente para el profesional que tiene en promedio 30 pacientes por turno y ocupa la mayor parte de su jornada en la revisión de historias clínicas y actualización de kárdex, trámites administrativos (de exámenes, interconsultas, salidas, etc.) y administración de medicamentos; los enfermeros usan hasta una tercera parte de su tiempo en la recopilación de información de diligenciamiento de registros, con limitaciones importantes en su calidad (10), cuando deberían invertir su jornada en la atención directa del paciente (6).Aun cuando el proceso de administración de medicamentos es una actividad propia de enfermería y una buena oportunidad para dar cuidado directo y aplicar el PAE, los enfermeros no perciben esta oportunidad ya que el trámite relacionado con la obtención de los medicamentos a aplicar y la verificación de fórmulas despachadas en farmacia hacen que la actividad específica de administrar el medicamento al paciente ocupe una pequeña parte del tiempo; el caso se hace más dramático cuando en algunas instituciones hospitalarias privadas el volumen de pacientes llega a 60 por enfermero.
El abandono por enfermería de su función como cui-dador directo del paciente, porque 1 de cada 10 enfermeros manifiestan ocupar su tiempo en la realización de procedimientos de enfermería, señala un deterioro importante del perfil profesional en cuanto a la atención directa del paciente por medio del cuidado basado en el PAE, para entrar a privilegiar actividades administrativas que debilitan el rol de cuidador.
Utilizar el PAE o no utilizarlo adquiere gran importancia por el impacto que este tiene sobre la calidad (11) de vida de los pacientes que reciben cuidado clínico de los enfermeros, ya que las intervenciones de enfermería pueden afectar de manera positiva o negativa la salud del paciente (12, 13). Un estudio realizado en Bogotá (14), reportó que los eventos adversos más frecuentes derivados del cuidado de enfermería se relacionan con caídas, quemaduras, úlceras por presión, eventos derivados de técnicas asépticas inapropiadas como infecciones nosocomiales y errores en la administración de medicamentos ya sea por dosis o tipo de medicamento. Todos estos eventos se relacionaron principalmente con excesivo número de pacientes asignados durante un turno y deficiente proceso de inducción y preparación en servicio para el manejo de los equipos y la atención del paciente.
Se encontraron factores específicos por tipo de institución, que determinan la realización del proceso. El porcentaje de los enfermeros de las tres instituciones hospitalarias privadas que no aplican el proceso es mayor comparado con los de la institución hospitalaria pública, pero existe una diferencia importante entre la cantidad de pacientes asignados, ya que a un enfermero de institución privada le corresponden siete pacientes más por turno que a un enfermero de institución hospitalaria pública. Existe una tendencia de los enfermeros del estudio a supeditar la aplicación del proceso a la disponibilidad de tiempo, luego de realizar otras actividades que no corresponden a enfermería, con lo que se pierden oportunidades para tratar problemas importantes en los pacientes, tal como lo demostró el estudio sobre la presencia de temor en los pacientes con cáncer (13). Este estudio mostró la disminución del temor en los pacientes que eran cuidados por medio de la aplicación del PAE, lo cual a la vez redujo sus problemas de salud.
Los enfermeros de la institución hospitalaria pública dan dos razones para no aplicar el proceso, las cuales no se presentan en los enfermeros de las instituciones hospitalarias privadas; la de mayor proporción es la falta de conocimientos sobre el PAE, sumada al reconocimiento por los enfermeros sobre su deficiente preparación recibida en la universidad. Es importante resaltar que la administración de medicamentos en la institución hospitalaria pública mostró una asociación significativa como un factor de riesgo para no realizar el proceso. Los enfermeros que administran medicamentos en esta institución tienen la asignación exclusiva para esta labor.
El contraste más fuerte se encontró al observar que la variable "saber cómo se realiza el PAE" mostró una asociación significativa como protector en las instituciones hospitalarias privadas, comparada con el 50% de enfermeros de institución hospitalaria pública que argumentan que el conocimiento insuficiente sobre el proceso es una razón para no aplicarlo.
RECOMENDACIONES
Ofrecer a los enfermeros del área clínica actualización sobre aplicación del PAE, fortalecer la conceptualización de este y su aplicación en las prácticas clínicas, abrir espacios de discusión académica de planes de cuidado diseñados para pacientes clínicos, con la participación de estudiantes y docentes de diversos semestres de manera que se fortalezca la integralidad del abordaje de enfermería desde distintas perspectivas según áreas de especialidad y ofrecer a las instituciones hospitalarias, actividades de educación continua en el marco de los convenios docente asistencial, suscritos entre las universidades y las instituciones hospitalarias.
A las instituciones hospitalarias: diseñar un programa de seguimiento y establecer intervenciones para que la aplicación del proceso sea cada vez más ágil y efectiva, manteniendo la máxima calidad de trabajo ofrecido, incluir como parte del programa de inducción una formación en proceso de enfermería para los enfermeros que se vinculen a la institución, racionalizar el tiempo, definir funciones asignadas al profesional de enfermería y reorientar las ya asignadas.
]]> No se pudo realizar el estudio en dos centros hospitalarios, en uno debido al cambio de administración y en el otro las políticas administrativas no permiten desarrollar estudios en sus instalaciones. La falta de investigaciones de este tipo en Colombia no permitió hacer comparación con otros estudios.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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