JUAN CARLOS GARCÍA UBAQUE1
1 Profesor asociado, Universidad Nacional de Colombia, médico, especialista en Salud Ocupacional y Magíster en Salud Pública de la Universidad Nacional de Colombia, jcgarcia@unal.edu.co; Bogotá, Colombia
Recibido: 21-02-08 Aprobado: 08-05-09
Resumen
]]> Aunque desde Ottawa se ha planteado que "el modo en que la sociedad organiza el trabajo debe de contribuir a la creación de una sociedad saludable" y que "la promoción de la salud genera condiciones de trabajo y de vida gratificantes, agradables, seguras y estimulantes" (1), en Colombia no se ha logrado posicionar la necesidad de integrar esfuerzos entre la salud pública y la salud ocupacional, a tal punto que, por ejemplo, en la Ley 100 de 1993 el sistema de riesgos profesionales es independiente del sistema de salud e igualmente se evidencia un fraccionamiento entre los trabajadores del sector formal y los del sector informal para efectos de las coberturas y los programas de promoción y prevención.Ahora bien, la salud pública y la salud ocupacional son disciplinas que con frecuencia se han desarrollado de forma separada, aunque si uno se aproxima a ellas de manera desprevenida, se encuentra con que persiguen fines similares: la promoción y la protección de la salud de las personas con un enfoque grupal. Sin embargo, en cada una de ellas el individuo es tratado de forma distinta; por ejemplo en el caso del trabajador los esfuerzos se dirigen al control de las condiciones de trabajo que suponen algún riesgo, lo que en síntesis se lograría al adaptar el puesto de trabajo a las características individuales logrando así prevenir la aparición de daños relacionados con el desempeño de la tarea.
De otra parte, en el caso de los ciudadanos se busca controlar factores ambientales de carácter general e incidir en los comportamientos individuales para conseguir conductas orientadas hacia la salud y evitar conductas de riesgo, al tiempo que con su comunidad se trata de crear entornos que favorezcan esas conductas, pretendiendo de esta forma prevenir la aparición y disminuir la morbilidad de las enfermedades más prevalentes en el grupo social específico, el cual se determina esencialmente por compartir características de ciclo vital o de ubicación geográfica.
Este trabajo presenta la síntesis de un abordaje desde la promoción de la salud buscando eventuales puntos de aproximación y planteando algunos desafíos para la salud pública en el campo, ahora más amplio, de la salud de los trabajadores.
Palabras clave: promoción de la salud, salud ocupacional, salud pública (fuente: DeCS BIREME).
Abstract
Although since Ottawa it has been stated that "the way society organizes work should contribute to creating a healthy society" and that "health promotion generates gratifying, pleasant, secure and motivating work and living conditions", in Colombia the need to integrate efforts between public and occupational health has not been achieved, to the extent that, for example, in Law 100 of 1993 the occupational risk system is independent from the health system and in the same way a division is observed between the formal sector workers and those of the informal sector for the purposes of coverage and promotion and prevention programs.
This said, public health and occupational health are disciplines that have developed separately, although if ones approaches them unprepared, one finds that they pursue similar ends: health promotion and protection of people with a group focus. However, in each one of them the individual is treated differently; for example in the case of a worker efforts are centered on controlling work conditions that pose risks, what in synthesis would be achieved if one would manage to adapt the work place to individual characteristics and this way manage to prevent the emergence of damages related to performing the task.
On the other hand, in the case of citizens one seeks to control environmental factors of general nature and influence on individual behaviors to achieve conducts oriented towards health and avoiding risk conducts, at the same time that with their community one attempts to create settings that favor those conducts, pretending this way to prevent the emergence and reduce the morbidity of the most common illnesses in the specific social group, which is essentially determined by sharing vital cycle characteristics or geographic location.
This work presents the synthesis of an approach from the promotion of health seeking possible approaching points and raising some challenges for public health in the now much broader field of workers' health.
]]> Key words: Health Promotion, Occupational Health, Public Health.Resumo
Embora desde Ottawa têm-se colocado que "o modo em que a sociedade organiza o trabalho deve contribuir à criação de uma sociedade saudável" e que "a promoção da saúde gera condições de vida e trabalho gratificantes, agradáveis, seguras e estimulantes" (1), na Colômbia ainda não se posicionou a necessidade de integrar esforços entre a saúde pública e a saúde ocupacional, até o ponto que, por exemplo, na Lei 100 de 1993 o sistema de riscos profissionais é independente do sistema de saúde e igualmente verifica-se uma divisão entre os trabalhadores do sector formal e os do sector informal para efeitos das coberturas e os programas de promoção e prevenção.
A saúde pública e a saúde ocupacional são disciplinas que geralmente desenvolveram-se de forma separada, embora quando nos aproximamos delas de forma desprevenida, encontramos que elas buscam objetivos similares: a promoção e a proteção da saúde das pessoas com uma abordagem grupal. Porém, em cada uma delas o individuo é tratado de forma diferenciada; por exemplo, no caso do trabalhador os esforços são voltados para o controle das condições de trabalho que envolvem algum risco. Em resumo, isso poderia se adaptar o local de trabalho à s características individuais e assim prevenir a aparição de prejuízos relativos ao desempenho da tarefa.
Por outro lado, no caso dos cidadãos, procura-se controlar fatores ambientais de caráter geral e influir nos comportamentos individuais para conseguir condutas dirigidas para a saúde e evitar condutas de risco, enquanto se tenta criar ambientes que favoreçam essas condutas com a comunidade, a fim de prevenir a aparição e diminuir a morbidade das doenças mais comuns no grupo social específico, o qual se determina principalmente por compartilhar características de ciclo vital ou de localização geográfica.
Esse trabalho apresenta a síntese de uma abordagem a partir da promoção da saúde procurando eventuais pontos de aproximação e colocando alguns desafios para a saúde pública no campo, agora mais amplo, da saúde dos trabalhadores.
Palavras chave: Promoção da Saúde, Saúde do Trabalhador, Saúde Pública.
La salud pública se enfoca esencialmente en un contexto colectivo y busca, mediante la aplicación de diversos enfoques de intervención, influir positivamente para evitar la ocurrencia de enfermedad (2), así como "identificar, evaluar y manejar los problemas relacionados con la enfermedad y la salud de las comunidades" (2).
Ahora bien, la promoción de la salud, tal y como lo señalan Franco, Hernández y Ochoa (3), es el esfuerzo colectivo por llevar la salud y la vida humana a un plano de dignidad, es defender y elevar la calidad y la dignidad de la vida, multiplicar y democratizar las oportunidades, aceptando que la salud es vida en presente positivo, capacidad de funcionar adecuadamente y de disfrutar este funcionamiento, lo que tiene al menos tres claras implicaciones: satisfacción de necesidades, garantía de realización de potencialidades y acceso a oportunidades.
En este aspecto Cerqueira afirma que la promoción de la salud debe tener como fin mejorar la salud individual y colectiva y contribuir al logro de la equidad y justicia social, utilizando como principales herramientas metodológicas la educación para la salud, la comunicación social y la participación comunitaria (4). La promoción de la salud constituye entonces un proceso político y social global que abarca no solamente las acciones dirigidas a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino también las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas.
]]> Por esto es importante recordar que cuando Henry E. Sigerist, en 1945, comenzó a utilizar este término, afirmó que la forma efectiva de promover la salud consiste en "proporcionar condiciones de vida decentes, buenas condiciones de trabajo, educación, cultura física y formas de esparcimiento y descanso" (5) (resaltado fuera de texto). Igualmente, que el informe Lalonde, en su planteamiento acerca del campo de la salud, incluyó al trabajo como uno de los componentes del denominado ambiente. Posteriormente la Carta de Ottawa (1) insistió en que "es esencial proporcionar los medios para que, a lo largo de su vida, la población se prepare para las diferentes etapas de la misma y afronte las enfermedades y lesiones crónicas. Esto se ha de hacer posible a través de las escuelas, los hogares, los lugares de trabajo y el ámbito comunitario" (resaltado fuera de texto).CONTEXTO
Aunque las referencias a los lugares de trabajo, como campos determinantes para la promoción de la salud, que se han hecho desde las conferencias internacionales son muy numerosas, se menciona por su actualidad la de 2005 en la que los participantes señalan que es necesario: "Lograr que la promoción de la salud sea un requisito de las buenas prácticas empresariales... puesto que el sector laboral tiene la responsabilidad de velar por la salud y la seguridad en el lugar de trabajo, así como de promocionar la salud y el bienestar de sus empleados, sus familias y sus comunidades" (6).
Sin embargo, y en contraste con estos conceptos amplios, en nuestro país la expresión "promoción y prevención" es entendida de forma limitada como algunas actividades –educativas por lo general– pertenecientes a una agencia pública y que no es necesario que sean asumidas por las comunidades sino que se efectúan de manera desarticulada y dependiente de la agenda política y de la legislación en la que los conceptos son restrictivos y no han sido eficaces para lograr impactar positivamente el perfil de morbilidad, mortalidad y discapacidad.
Por esto el reto, que sigue siendo cambiar el enfoque de la enfermedad (7) por el de la salud, es muy grande y no ha sido abordado en la mayor parte de los escenarios de la vida cotidiana para lograr dar un giro cultural buscando que prevalezca la salud en positivo.
Esto nos lleva a revaluar las estrategias utilizadas por los actores del sistema general de seguridad social en salud que probablemente deben replantear las acciones conducentes a reducir el riesgo de enfermar y morir por causas evitables, para orientar su acción a alcanzar una mejoría en los niveles de bienestar y garantizar la salud colectiva, buscando cumplir las metas del milenio.
EL PAPEL DEL TRABAJO
Se debe anotar que la ocupación en el sentido amplio o el trabajo en un sentido más restrictivo se presentan como un escenario muy fecundo en el que se desarrolla la mayor parte de la vida de las personas, siendo con frecuencia el principal ordenador de las mismas y que por transcurrir habitualmente sin mayor sintomatología de enfermedad se ha descuidado y aun menospreciado, pero que puede aportar la concentración de poblaciones con características homogéneas y similitudes de riesgos, entre otras ventajas.
A este respecto se han señalado, como factores que inciden en la relación salud-trabajo, tanto las condiciones del individuo como las condiciones de trabajo y las situaciones extralaborales (8). Con respecto a las primeras se destaca que se debe tener en cuenta que el nivel de vida está determinado por la satisfacción de necesidades, entre ellas el bienestar físico y mental, el grado de capacitación, el nivel de bienes y servicios a los que se tiene acceso y las condiciones ambientales. Entre las segundas se encuentra el conjunto de variables que definen la realización de una tarea concreta, el entorno en que esta se realiza y los aspectos organizativos. Y de las últimas se deben señalar, entre otras, la estructura y la organización social, política y cultural de los diferentes miembros y grupos de trabajadores y la sociedad en la cual se insertan; este es el fundamento para entender que los procesos de salud-enfermedad de los trabajadores no pueden abordarse como hechos individuales sino colectivos, en los cuales intervienen aspectos económicos, sociales, organizacionales, individuales y culturales.
Esta realidad cotidiana de la relación salud-trabajo, que determina la mayoría de los aspectos de vida, se convierte en el objeto a explorar, comprender y transformar de la salud ocupacional que promueve, educa, previene, controla y rehabilita a los trabajadores, para protegerlos de las condiciones de trabajo desfavorables para su salud, ubicándolos en un ambiente de trabajo de acuerdo con sus condiciones fisiológicas y psicológicas, convirtiéndose de esta manera en una práctica específica dentro de la salud pública.
]]> A pesar de esto, en Colombia la oportunidad de utilizar este escenario en la salud pública ha sido desperdicia-da casi en su totalidad y solo en el caso de los trabajadores formales con quienes se cuenta con lo estipulado en salud ocupacional y lo tratado en riesgos profesionales donde el enfoque ha sido casi exclusivo hacia la prevención de enfermedades profesionales y accidentes de trabajo desde la medicina del trabajo y la higiene y seguridad industriales; mientras que con los trabajadores del sector informal se desarrollan unas acciones que se pueden calificar como limitadas en cobertura y temporalidad, desde el plan de atención básica, obviando la integralidad del individuo y el carácter social de su entorno y de su comportamiento. Por tanto resulta conveniente discutir las posibilidades de la promoción de la salud en los lugares de trabajo.LA PROMOCIÓN DE LA SALUD EN LOS LUGARES DE TRABAJO (PST)
"La PST es aunar los esfuerzos de los empresarios, trabajadores y la sociedad para mejorar la salud y el bienestar de las personas en el lugar de trabajo. Esto se puede conseguir combinando actividades dirigidas a mejorar la organización y las condiciones de trabajo, promover la participación activa y fomentar el desarrollo individual" (9).
Aunque el concepto de trabajo incluye, por una parte, las formas y lugares en que la actividad es desarrollada y, por otra, el esfuerzo o la carga, tanto física como mental (10), desde la PST también se entiende como posibilidad y escenario del desarrollo y bienestar, tanto individual como colectivo, representa la actividad vital más importante para el hombre y su desarrollo social ya que, además de satisfacer sus necesidades económicas y de supervivencia, es vital para el desarrollo de una personalidad armónica, situación que se corrobora con los estudios sobre el estado de salud de los desempleados. Por esto es fácil comprender que acciones desarrolladas con la intención de mejorar los índices de salud del trabajador, identificar las fuentes que atentan contra estos con el fin de evitarlas y adecuar la relación hombre-trabajo, son uno de los propósitos de la salud pública.
Ahora bien, el término "salud en el trabajo" nos remite a un amplio marco de relaciones complejas y cambiantes entre las actividades laborales y las formas de vida de las sociedades contemporáneas que en este último tiempo, por circunstancias como la creciente globalización económica, la desregulación del mercado de trabajo y la consecuente precarización y pérdida de la seguridad laboral, han llevado a muchos de nuestros conciudadanos a perder el sentido de confianza en el progreso de las condiciones de vida y trabajo. Por lo anterior es importante avanzar en los enfoques teóricos y superar la visión centrada en el riesgo, para aproximarnos a un análisis centrado en la promoción.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) considera el lugar de trabajo como un entorno prioritario para la promoción de la salud en el siglo XXI: "La salud en el trabajo y los entornos laborales saludables se cuentan entre los bienes más preciados de personas, comunidades y países. Un entorno laboral saludable es esencial, no solo para lograr la salud de los trabajadores, sino también para hacer un aporte positivo a la productividad, la motivación laboral, el espíritu de trabajo, la satisfacción en el trabajo y la calidad de vida general" (11).
Los europeos son los que más se han preocupado por realizar estudios sobre la PST, los cuales se divulgan a través de la Red Europea de Promoción de la Salud en el Trabajo (ENWHP) y han puesto de manifiesto las diferencias culturales existentes entre los países del norte y del sur de Europa. El "Decálogo de Sicilia" resume, en diez recomendaciones, aquellas acciones o intervenciones necesarias para promover y facilitar la integración de la promoción de la salud en las empresas y organizaciones de dichos países. Esas son:
• Identificar claramente las funciones de los distintos organismos públicos tanto a nivel central como autonómico o local, asegurando una colaboración y coordinación efectiva entre los mismos en lo que se refiere a los lugares de trabajo.
• Desarrollar programas de intervención a medida que respondan a las necesidades específicas de los diferentes países, regiones y localidades, respetando la legislación vigente.
• Fortalecer la colaboración y promover la cooperación entre todos los actores en promoción de la salud en el trabajo.
]]> • Establecer una buena coordinación entre las iniciativas de los diferentes actores en promoción de la salud en el trabajo.• Elaborar herramientas para la promoción de la salud específicas, fáciles de usar, sencillas y de bajo coste.
• Disponer de servicios operativos con los adecuados recursos humanos y técnicos.
• Incluir la promoción de la salud en el trabajo en el perfil curricular de los cursos para expertos, como los de medicina del trabajo, prevención de riesgos laborales y re-cursos humanos.
• Desarrollar programas específicos de formación e información para empresarios y trabajadores.
• Dar a conocer la promoción de la salud en el trabajo a todos los actores en salud laboral.
• Facilitar el acceso a servicios de asesoramiento eficaces.
La OPS, en su ya citado documento Estrategias de Promoción de la Salud en los Lugares de Trabajo de América Latina y el Caribe, de marzo de 2000, refiere que "el lugar de trabajo saludable" no es una realidad para gran parte de la fuerza de trabajo de América Latina y el Caribe; por eso promulga una serie de estrategias para extender programas de gran calidad de PST en toda la región, con acciones que incluyen:
• Informar y educar a sectores específicos sobre PST.
• Crear y fortalecer lugares de trabajo saludables en toda la región.
]]> • Desarrollar y fortalecer redes regionales de trabajo saludable.• Evaluar los lugares de trabajo saludables.
• Difundir las lecciones aprendidas y mejores prácticas.
• Movilizar recursos para lograr la sostenibilidad.
En Estados Unidos pocas entidades trabajan con esta óptica; una es el centro de promoción de la salud Irvine de la Universidad de California (UCIHPC) (12), que presenta en sus programas de promoción de la salud 12 estrategias para promocionar la salud en el lugar de trabajo, las cuales se resumen en la implementación de programas de salud que llevan a la modificación de los estilos de vida que pueden ir en detrimento de la salud (fumar, dietas no balanceadas, manejo del estrés) y la integración de los comités de seguridad para la socialización y monitoreo de las políticas de promoción de la salud.
En América Latina y en Colombia aún no se evidencian esfuerzos sostenidos y sistematizados tendientes a desarrollar esta estrategia y, por ende, aunque es posible encontrar alusiones al tema, aún no existe una presencia conceptual clara y concreta que haya logrado permear la práctica diaria o al menos la política pública.
No obstante, y pese a las diferencias conceptuales señaladas, en el análisis efectuado se encuentra que para una óptima PST resulta necesario acometer cinco grandes tareas; en primera instancia, lograr igualdad y equidad en el mercado laboral, situación ideal que se torna mucho más difícil de alcanzar bajo las condiciones actuales de mayor exigencia de competencias, principalmente tecnológicas, flexibilización, desempleo y subempleo, entre otras, que para miles de personas se convierten en barreras infranqueables y hacen que la actividad laboral sea apenas una fuente de supervivencia.
En segunda instancia es indispensable contar con un "buen ambiente", término que no solo hace referencia a las condiciones de higiene y seguridad, que son esenciales para disminuir los riesgos y prevenir la enfermedad, sino que también incluye, entre otras, la posibilidad de sentirse bien emocionalmente, de contar con un clima laboral adecuado, en particular en lo relacionado con el compañerismo, es decir con el apoyo y ayuda de pares y superiores, de lograr ciertos grados de autonomía en el desempeño y en general con una percepción positiva acerca de la calidad de las tareas y de los logros derivados del trabajo.
En tercer lugar es importante comprender y generar un compromiso positivo frente a las responsabilidades sociales derivadas de la actividad tanto de los trabajadores como de las empresas, en particular en temas como la protección del medio ambiente, el desarrollo sostenible y la participación social, entre muchos otros, que construyen y fortalecen el sentido de pertenencia y de preservación.
En cuarto lugar se deben incluir todos los elementos que se relacionan con el diseño del puesto de trabajo, los cuales no solo incluyen la prevención, la mitigación y la superación de los riesgos para la salud, sino que los trascienden hasta el bienestar y el confort que se aportan desde la ergonomía.
]]> En quinto lugar el enfoque no debe centrarse de manera exclusiva y ni siquiera prioritaria en el perfil de morbilidad, mortalidad y discapacidad y tampoco en el de los comportamientos, sino que debe enfatizarse en las oportunidades, necesidades y deseos que en la ocupación pudieran llegar a favorecer una buena salud y potenciar las intervenciones de promoción; estos incluyen al menos lo relacionado con aspectos como la división del trabajo, las condiciones económicas del mismo y la inclusión de nuevas tecnologías, entre otros, lo que indudablemente debe ser un esfuerzo y una responsabilidad conjunta entre trabajadores, empleadores, autoridades y sociedad en general.Como se aprecia, el concepto de promoción de la salud y el de PST no se restringen a la educación en salud y menos aún al ámbito de las agencias públicas, a pesar de que en muchos lugares se ha asumido un manejo reduccionista de este enfoque, tal y como se aprecia en nuestro medio, por ejemplo, en las coberturas de los planes de beneficios de salud.
En síntesis, es muy conveniente que desde la academia, las organizaciones gremiales, los sectores productivos y las autoridades locales, se inicie en forma prioritaria un esfuerzo serio y sostenido tendiente a garantizar que el trabajo sea una fuente de salud para toda la población, no solo porque se controlan sus posibles efectos perjudiciales, sino porque se realizan acciones específicas orientadas a incrementar el capital social de salud de la población laboralmente activa y de sus grupos de influencia. Finalmente no sobra insistir en que la ocupación no se relaciona de manera exclusiva con las actividades remuneradas sino que hace relación a las diferentes formas, lugares y entornos en los que se desarrolla la actividad humana.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
(1) Carta de Ottawa para la promoción de la salud, 1986 http://escuela.med.puc.cl/Recursos/recepidem/introductorios1.htm [ Links ]
(2) Quevedo E., El concepto salud enfermedad: pasado, pre-sente y futuro, Documento incluido en las lecturas del seminario, Doctorado en Salud Publica, Universidad Nacional de Colombia 2005. [ Links ]
(3) Franco S., Ochoa D., Hernández M., La promoción de la salud y la seguridad social, Corporación Salud y Desarrollo-ISS 1995. [ Links ]
(4) Cerqueira. La promoción de la salud y la educación para la salud en América Latina. 1997, citado por Monreal L.A., Salud pública de México. en http://www.scielosp.org/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0036-36341998000300013. [ Links ]
(5) Conceptos de la Promoción de la Salud: dualidades de la Teoría de la Salud en Promoción de la salud: una antología. 1996;34-44. Organización Panamericana de la Salud. Washington D.C. [ Links ]
(6) Sexta Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, Bangkok, Tailandia, agosto de 2005. [ Links ]
(7) Resolución 412. Febrero 25 de 2000. Párrafo 4 de los considerandos. [ Links ]
(8) García J., Chiquillo L., Márquez M., Aproximación conceptual a la Salud Ocupacional y la Ergonomía, Trabajo de grado para optar el título de Especialistas en Salud Ocupacional, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, 1993. [ Links ]
(9) Red Europea de Promoción de la Salud en el Trabajo 1996 en http://www.enwhp.org [ Links ]
(10) Thomsson Heléne, Menckel Ewa What is workplace health promotion? — a Swedish perspective Prevent, Art. 7209 Suecia 1997 ISBN 91-7522-587-5, en http://www.prevent.se [ Links ]
(11) OMS, OPS. Estrategia de promoción de la salud en los lugares de trabajo de América Latina y el Caribe: en http://www.who.int/occupational_health/regions/en/oehpromo-cionsalud.pdf. OMS/OPS. ANEXO 6 [ Links ]
(12) The University of California, Irvine Health Promotion Center. En http://www.healthpromotioncenter.uci.edu/publications.htm. [ Links ] ]]>