La teoría, soporte de la ciencia y práctica de enfermería: tendencias
Theory, support of the nursing science and practice: trends
A teoria, suporte da ciência e prática da enfermagem: tendências
María Mercedes Durán de Villalobos1
1Profesora titular y emérita, Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia, mmvillalobos@gmail.com, Bogotá, Colombia.
Las nuevas tendencias en el desarrollo teórico de la enfermería se deben comprender a partir del contexto propio de ella, el cual ha dificultado que el desarrollo de esta ciencia y la aplicación de la teoría en la práctica se conviertan en el eje central del avance de la disciplina. Como sugiere Meleis (1) enfermería siempre ha utilizado teoría para la práctica. Pero, surge una pregunta ¿cuál teoría? La historia enseña que al contrario de las expectativas de Nightingale de ver a la enfermería como una ciencia independiente de la medicina, fueron las teorías derivadas de la disciplina médica las que primero se absorbieron y utilizaron como soporte de la práctica: una práctica creada, eminentemente, para resolver los aspectos médicos que se consideraron, en su momento, adecuados para las enfermeras u otras demandas sociales, sin detrimento de la seguridad de los pacientes y bajo su estricta supervisión (2).
A medida que se diversificaron los roles profesionales, las teorías que había incorporado la enfermería en la práctica se extendieron hasta las relacionadas con aspectos administrativos y educativos dado que por muchos años enfermería se ha centrado en cómo mejorar la educación y cómo administrar los servicios hospitalarios y ambulatorios de forma eficiente (debido a una demanda social absoluta). Sin ignorar la importancia de la mencionada utilización teórica, pareciera que el manejo de la teoría educativa y administrativa se continúa utilizando, dejando muchas veces de lado la teoría de la enfermería.
La investigación en los planes de estudio de los diferentes niveles académicos en Colombia, supuso la utilización teórica de la enfermería como base para la investigación, en especial para los enfoques cuantitativos. Pero aquí cabe preguntarse nuevamente, ¿a qué teoría se refieren? El soporte teórico con dificultad maneja teoría de enfermería y solamente hasta los últimos años se ha visto el interés de las enfermeras por utilizar dicha teoría para fundamentar los marcos teóricos y discutir los hallazgos de la producción investigativa.
En este contexto, un tanto confuso, se puede concluir que la utilización de la teoría para la práctica de la enfermería y la investigación, requiere seria reflexión tanto por las enfermeras educadoras, como por las practicantes.
]]> El desarrollo teórico propio de la enfermería comenzó a llamar la atención en la década de 1960, en los Estados Unidos de América (1). Época de gran controversia pero igualmente interesante, en la cual las teóricas de la enfermería, en su mayoría, pretendieron: diferenciar la práctica de la enfermería de la práctica médica, generar marcos de refierencia para la práctica y la investigación, promover intervenciones de enfermería que lograran las metas propias de la práctica disciplinar y por lo tanto, generar criterios de calidad a partir de los cuales juzgarla (1).Es así como estos avances del conocimiento se llamaron Modelos conceptuales de enfermería, que aún son referentes disciplinares muy importantes, no obstante haberse basado en paradigmas externos de enfermería, pero con una característica genérica, todas las propuestas mantenían una meta para la práctica de la enfermería. Este fue el tenor del desarrollo teórico hasta la mitad de la década de 1990-1995 cuando comenzaron a surgir las teorías de rango medio o teorías de mediano rango, teorías empíricas o teorías prácticas (1, 2).
A pesar de la inacabable controversia sobre la teoría, modelos, semántica, utilidad y demás polémica que las mismas enfermeras crearon y crean alrededor del conocimiento disciplinar propio, el desarrollo teórico ha facilitado llegar a tres conclusiones importantes según Meleis (1)
[...] la necesidad de múltiples teorías para enfermería, dada la complejidad de su práctica, el requerimiento de generar y probar las teorías de cualquier rango para corroborar sus proposiciones diferenciales antes de descartarlas o echarlas al olvido y la importancia de reconocer la necesidad de mantener teorías para la práctica a través de su utilización cumulativa, de forma tal que se generen bases para diferentes perspectivas filosóficas (p. 64).
Así pues, surge otra pregunta ¿y cuál es la tendencia entonces? La tendencia es ecléctica. Pero para poder llegar a la discusión de la tendencia del desarrollo y utilización de la teoría se requiriere entender que enfermería debe tener la certeza de que para el futuro de la disciplina y de la ciencia de enfermería se debe: primero, comprender el verdadero papel que juega la teoría para el avance de una disciplina práctica; y segundo, llegar a manejar y utilizar la teoría de enfermería y otras teorías en su justo requerimiento.
La primera instancia se relaciona con la necesidad de aclarar el significado de práctica. Para nadie es un misterio que la práctica refleja la forma como se utiliza el conocimiento en el diario quehacer. La práctica comunica a la sociedad, a las demás disciplinas de la salud y al público el conocimiento de enfermería. Siguiendo este orden de ideas está claro que las enfermeras deben reflexionar más sobre el "conocer" que sobre el "hacer", aspecto este que ha prevalecido desde los comienzos de la enfermería profesional. Sí una disciplina práctica genera una práctica repetitiva, fundamentada en la rutina y la tradición no se requiere de la teoría. Pero si se desea una práctica innovadora basada en conocimiento científico, como debería ser toda práctica profesional, y con claro conocimiento por parte de las profesionales del significado de ella y sus intervenciones, entonces la teoría sí que es necesaria, con urgencia.
La teoría propone una práctica evaluable porque los conceptos y proposiciones fundamentales de la teoría y sus indicadores empíricos (que permiten visualizar la práctica) generan las herramientas para cualificar las intervenciones. Pero la práctica actual no refleja esta situación y ha mantenido la tradición de utilizar teoría foránea para su sustento. Una teoría que aunque a muchos parezca muy útil está propuesta para solucionar los problemas de la práctica de otras disciplinas, que no caracterizan sus fenómenos como lo hace la enfermería, con su visión particular y distintiva de la realidad disciplinar. En pocas palabras, con teorías que no manejan el cuidado de los seres humanos, sino que manejan otros aspectos de la realidad de las personas como son las enfermedades u otros fenómenos importantes pero alejados de la filosofía del cuidado y la atención de enfermería. Igual sucede con las propuestas investigativas que se podrían discutir en otro momento (3, 4, 5, 6, 7).
La segunda instancia se refiere a cómo utilizan la teoría de enfermería las enfermeras. La teoría de enfermería, como todas las teorías de disciplinas profesionales presenta numerosas facetas y complejidades y en enfermería el conocimiento teórico se conoce como patrón empírico (2). El patrón de teorización (expresión del autor para nominar toda la gama de expresiones teóricas de enfermería) se extiende, de acuerdo con Faw-cett (8), desde las amplias conceptualizaciones de los conceptos meta paradigmáticos, hasta expresiones de micro teorías casi similares a indicadores empíricos, lo cual muestra los diferentes niveles de abstracción que maneja el conocimiento teórico. Naturalmente, para utilizar este conocimiento como sustento de la práctica, se requiere un requisito mínimo y es el manejo a cabalidad de las teorías. No basta con la utilización del lenguaje de la o las teorías particulares, se deben conocer las bases filosóficas, metas, conceptos, proposiciones y estructuras de la teoría. Sin el logro de este antecedente no se puede decir que se utilizan las teorías porque, en verdad, no se está teniendo en cuenta su contenido para la práctica. En otras palabras, se deben aprehender las teorías, porque tanto en la práctica, como en la investigación, se pueden utilizar varias teorías, dada la complejidad de los fenómenos que atañen a la disciplina. Como conclusión se puede entonces, plantear la necesidad de que las enfermeras conozcan una serie de teorías que den respuestas a las necesidades de la práctica y de la investigación, desde su formación básica.
A pesar de todos los obstáculos sociales para el desarrollo disciplinar de enfermería, es innegable que se han mantenido la ideología y filosofía primarias y estas características han permitido dar forma al conocimiento disciplinar y la ciencia de enfermería (sin teoría la ciencia de enfermería es inexistente).
]]> No se puede descartar la evolución de los modelos conceptuales. Estos continúan generando una perspectiva para la práctica, lo cual es muy importante porque tal vez, la ausencia de esa perspectiva ha generado muchos trastornos en ella. Los modelos conceptuales bien entendidos y adecuadamente trabajados son sustantivos para las acciones de enfermería ya que permiten un trabajo transversal en numerosas facetas de la práctica. Con un modelo se tiene una meta única que guía los pasos de los procesos de enfermería y permite la evaluación objetiva de las intervenciones propias, como lo señala la Adaptación de Roy (9) o el Autocuidado de Orem (10). Las teorías se enfocan en fenómenos particulares como enseñan Peplau (Relaciones interpersonales) (7) o Leininger (Cuidados transculturales) (11). Pero, como decía en párrafos anteriores, existe desde 1995 la teoría de rango medio -TRM. Esta teoría de características sencillas y puntuales, más cercana a la práctica clínica por su lenguaje, su inmediatez y emergencia, se centra en fenómenos muy concretos de la práctica de enfermería: Síntomas desagradables, depresión postparto, auto trascendencia, entre otras, ya que existen numerosas y relacionadas con diferentes fenómenos de la práctica, han despertado interés y muestran gran utilidad práctica (6, 12).En la actualidad la mayor parte de teorías de rango medio se encuentran en un nivel de desarrollo de características descriptivas. Algunas tienen un mayor desarrollo y llegan a sugerir predicción, pero enfermería requiere con urgencia teorías de tipo prescriptivo o como llaman algunos, teorías productoras de situaciones. En otras palabras, teorías que, manteniendo la individualidad de cada ser humano y de los requisitos del cuidado, garanticen que las intervenciones de enfermería generan resultados positivos para los pacientes o personas que requieren de la atención.
La tendencia se plantea para utilizar la teoría como soporte de la práctica, generar investigación que aclare de manera más contundente la utilidad de la teoría y con los resultados de la investigación proponer nuevas teorías productoras de situaciones. En esta propuesta se bebe aclarar que en los aspectos investigativos relacionados con la generación y prueba de la teoría, debe generarse un movimiento que vaya más allá de lo que Chinn y Kramer (2), llaman la "idolatría metodológica". Se debe enfocar la investigación sobre todo en los aspectos para solucionar los problemas de la práctica, y en el caso que nos compite, más en la discusión teórica para dar solución al problema de investigación ligado con la teoría, que en las rigideces metodológicas, bien sean cualitativas o cuantitativas. Esto no significa que los métodos y controles no sean elementales y básicos, lo que se pretende decir es que la discusión teórica alrededor de un planteamiento problemático y de los resultados de una investigación, es igualmente significativa. Esta discusión debe partir de la teoría de enfermería. Esta tendencia marca la madurez del desarrollo disciplinar en la cual los profesionales son capaces de identificar problemas de la práctica en vez de enfocarse primero en la metodología y en segundo término en la relevancia del problema ligado con la teoría.
Se vislumbran entonces cinco tendencias para desarrollo teórico:
Generación y validación de la teoría de rango medio. Los modelos conceptuales seguirán siendo descriptivos y de ellos se podrán derivar teorías de rango medio. La herramienta de selección será la metodología científica y la teoría fundamentada se mantendrá como herramienta de elección, para la generación de la teoría.
Utilización de teorías de rango medio para dar soporte a las intervenciones de enfermería.
Como consecuencia de estos dos antecedentes se genera una práctica autónoma y liberal. Esta tendencia tomará tiempo para su desarrollo pero hace parte de la estrategia de Nightingale para fortalecer la enfermería y eliminar la dicotomía medicina-enfermería.
Dada la diversidad de la práctica se mantendrá un clima de diversidad de pensamiento que permita ligar la teoría a la práctica lo que enriquecerá el crecimiento disciplinar y llevará a la diversidad filosófica y epistemológica real y tangible.
Finalmente, Meleis (1) sugiere que el futuro de enfermería tiende al empoderamiento de las enfermeras y de la profesión, lo cual redundará en posibles cambios en el cuidado de enfermería.
En conclusión, estas tendencias no se verán de la noche a la mañana. Requieren esfuerzos, en especial de las políticas curriculares que opte el sistema de educación superior de enfermería, pero sobre todo, requerirá del convencimiento de las enfermeras, de su propio valor intelectual y de la riqueza de la disciplina. Mientras no se confíe en la capacidad de la enfermería de generar conocimiento para la solución de los problemas de su práctica, todo se quedará en los libros.
(1) Meleis AI. Theoretical Nursing: Development and Progress. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins; 2012. [ Links ]
(2) Chinn PL, Kramer MK. Integrated Theory and Knowledge Development in Nursing. 7th. ed. St. Louis, Missuori: Mosby, Elsevier; 2008. [ Links ]
(3) Barret E, Madrid M, editors. Roger's Scientific Art of Nursing Practice. New York: National Leage for Nursing Press; 1994. [ Links ]
(4) Rodgers BL. Developing Nursing Knowledge: Philosophical Traditions and Influences. Philadelphia: Lippincott & Wilkins; 2005. [ Links ]
(5) Villalobos de MM. Teoría de enfermería ¿un camino de herradura? Aquichan (2007); 7 (2); pp. 161- 173. [ Links ]
(6) Smith MC. Disciplinary Perspectives Linked to Middle Range Theory. En: Smith MJ, Liehr PR Editores: Middle Range Theory in Nursing. 2nd ed. New York: Springer Publishing Company; 2008. [ Links ]
(7) Rodgers BL. The Evolution of Nursing Science. En: Butts JB, Rich KL Editores. Philosophies and Theories for Advanced Nursing Practice. Sadbury, (Mass): Jonas & Bartlett; 2011. [ Links ]
(8) Fawcett J. Contemporary Nursing Knowledge: Analysis and Evaluation of Nursing Models and Theories. 2nd ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2005. [ Links ]
(9) Roy SC, Andrews HA. Roy Adaptation Model. 2nd ed. Stamford (Conn): Appleton & Lange; 1999. [ Links ]
(10) Orem, DE. Nursing Concepts of Practice. 6th ed. St Louis, Mi.: Mosby/ Harcourt. 2001. [ Links ]
(11) Leininger MM, McFarland MR. Cultural Care Diversity and Universality: A World Wide Nursing Theory. 2nd ed. Salbury, (Mass): Jones and Barlett Publishers; 2006. [ Links ]
(12) Peterson SJ. Introducction to the Nature of Nursing Knowledge. En Peterson SJ and Brodow TS. editores. Middle range Theories: Application to Nursing Research. 2nd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/ lippincott Williams & Wilkins; 2009. [ Links ]
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