Artículo de Investigación

Oficinas de estimulação cognitiva para idosos com baixa escolaridade: estudo intervenção

Talleres de estimulación cognitiva para ancianos con baja escolaridad: estudio de intervención

Workshops of cognitive stimulation for elderly with low educational status: interventional study

Rosimere Ferreira Santana¹, Hanna Araújo Loba², George Luiz Alves Santos³, Shardelle Araújo Alexandrino⁴, Tâmara Dias de Alencar⁵, Thaisa Araújo de Souza⁶

¹ Pós-Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta, Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgico, Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, Universidade Federal Fluminense. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: rosifesa@gmail.com
² Enfermeira, aluna do curso de Especialização em Enfermagem Gerontológica, Universidade Federal Fluminense. Rio de Janeiro, Brasil.
³ Mestre em Ciências do Cuidado em Saúde, enfermeiro no Hospital Placi Cuidados Extensivos. Rio de Janeiro, Brasil.
⁴ Enfermeira, aluna do curso de Especialização em Enfermagem Gerontológica, Universidade Federal Fluminense. Rio de Janeiro, Brasil. ]]> ⁵ Especialista em Enfermagem Médico Cirúrgica. Aluna do curso de Especialização em Enfermagem Gerontológica, Universidade Federal Fluminense. Rio de Janeiro, Brasil.
⁶ Mestranda em Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Residente em Enfermagem Gerontológica, Universidade Federal Fluminense. Rio de Janeiro, Brasil.

Recibido: 31/07/2014 Aprobado: 25/11/2016

Resumo

Objetivo: Analisar o desenvolvimento de oficinas de estimulação cognitiva específicas para idosos com baixa escolaridade e associá -lo ao desempenho da capacidade funcional.

Metodologia: Estudo de intervenção antes e depois, de abordagem quantitativa. Como instrumentos de coleta de dados, utilizaram-se testes de rastreio cognitivo. Foram incluídos 12 idosos de baixa escolaridade, com queixas subjetivas de memória. Os participantes foram de grupos para terceira idade. A análise foi descritiva e inferencial.

Resultados: A maior parte da amostra foi composta por mulheres (83,3%), indivíduos que residiam sozinhos (41,7%), longevos, com média de idade de 77,4 ± 6,7, e com 5,5 ± 2,2 anos de escolaridade. As áreas cognitivas mais treinadas nas oficinas foram atenção, memória de curto prazo e concentração. A memória de curto prazo e a linguagem foram testadas pelo Mini Exame do Estado Mental (p = 0,50) e pelo teste de evocação de palavras (p = 0,99), respectivamente, e não apresentaram significância estatística, mas tiveram variações absoluta e relativa negativas. Houve manutenção da capacidade para as atividades instrumentais de vida diária, com Lawton (p = 0,99). Obteve-se aumento na variação da Escala de Depressão Geriátrica (p = 0,018), porém sem significância clínica. Quanto à avaliação das oficinas pelos idosos, a interação e a participação foram consideradas satisfatórias (100%). 92% dos participantes sentiram-se seguros na realização das atividades propostas. A expressão de melhora na memória foi percebida por 92% com altos níveis (4 e 5), porém 41,7% dos idosos relataram insatisfação com os materiais usados nas oficinas.

Conclusão: As avaliações indicaram estabilização do quadro, portanto, as intervenções demonstraram-se eficazes na manutenção da cognição, bem como uma estratégia para a socialização.

Descritores: Saúde do Idoso; Memória; Escolaridade; Enfermagem; Terapia Cognitiva (fonte: DECS BIREME).

Resumen

Metodología: Estudio de intervención antes y después, de enfoque cuantitativo. Para la recolección de los datos, se emplearon pruebas de rastreo cognitivo. Se incluyeron 12 ancianos de baja escolaridad, con quejas subjetivas de memoria. Los participantes pertenecían a grupos de la tercera edad. El análisis fue descriptivo e inferencial.

Resultados: La mayor parte de la muestra estuvo compuesta por mujeres (83,3%), individuos que residían solos (41,7%), longevos, con edad media de 77,4 ± 6,7 y 5,5 ± 2,2 años de escolaridad media. Las áreas cognitivas más desarrolladas en los talleres fueron atención, memoria de corto plazo y concentración. La memoria de corto plazo y lenguaje fueron evaluados por el Mini Examen de Estado Mental ( p = 0,50) y por la prueba de evocación de palabras (p = 0,99), respectivamente, sin presentar significancia estadística, pero con variaciones absoluta y relativa negativas. Se mantuvo la capacidad en las actividades instrumentales cotidianas con Lawton (p = 0,99). Se incrementó la variación de Escala de Depresión Geriátrica (p = 0,018), aunque sin significancia clínica. En cuanto a la evaluación de los talleres realizados por los ancianos, la interacción y la participación se consideraron satisfactorias (100%). El 92% de los participantes se sintió seguro en la realización de las actividades. La expresión de mejora en la memoria se percibió en un 92%, con altos niveles (4 y 5), aunque el 41,7% de los ancianos informó insatisfacción con los materiales utilizados en los talleres.

Conclusión: Las evaluaciones indicaron una estabilización del cuadro, por lo que las intervenciones demostraron ser eficaces para el mantenimiento de la cognición y como estrategia de socialización.

Descriptores: Salud del Anciano; Memoria; Escolaridad; Enfermería; Terapia Cognitiva (fuente: DECS BIREME).

Abstract

Objective: To analyze the development of specific cognitive stimulation workshops for elderly with low educational status, and to associate it with functional ability performance.

Methodology: This was an inter-ventional before-and-after study with quantitative approach. We used cognitive screening tests. We included 12 elderly people with low education, with subjective complaints of memory. The participants were from groups for the elderly. The analysis was descriptive and inferential.

Results: Most participants were women (83.3%), who lived by themselves (41.7%), long-lived, with average of 77.4 ± 6.7 and mean of 5.5 ± 2.2 years of schooling. The most trained cognitive areas during the workshops were attention, short-term memory, and concentration. Short-term memory and language were respectively tested by the Mini-Mental State Examination (p = 0.50) and by the word evocation test (p = 0.99) without statistical significance, but with negative absolute and relative variation. There was maintenance of the ability in instrumental activities of daily living, with Lawton (p = 0.99). There was an increase in the variation of the Geriatric Depression Scale (p = 0.018), but with no clinical significance. With regard to the assessment of workshops by the elderly, interaction and participation were satisfactory (100%), and 92% of the participants felt safe in performing the proposed activities. The expression of memory improvement was seen in 92% of them with high levels (4 and 5); however, 41.7% reported dissatisfaction with the materials used in the workshops.

Conclusion: The evaluations indicated stabilization of the state, therefore interventions showed to be efficient in the cognition maintenance and as a socialization strategy.

Introdução

Com o aumento da população idosa amplia-se o risco de declínio cognitivo, que pode ser próprio do envelhecimento ou mesmo patológico. Dentre os aspectos multifatoriais da perda cognitiva em idosos, um aspecto relevante a ser abordado é o nível de escolaridade (1).

A literatura tem identificado idosos sem escolaridade formal, ou ainda, a baixa escolaridade como dado de destaque no cenário nacional (2). Pode-se inferir como sendo um fator limitante ao conhecimento, defesa dos próprios direitos, bem como o usufruto de produtos e bens culturais, levando à exclusão social.

Para que o processo de envelhecimento seja bem-sucedido, são necessárias políticas e práticas eficazes que confiram ao idoso qualidade de vida e bem-estar, com foco no envelhecimento ativo e saudável, especialmente para as pessoas de baixa escolaridade, já que essa tem impacto na participação da vida comunitária (3). Portanto, tornase imperativo a diminuição da exclusão social e do isolamento no que concerne a essa parcela da população.

Como intervenções da enfermagem, têm-se as atividades grupais, denominadas oficinas de estimulação cognitiva ou oficinas de memória. Estas atividades visam estimular o idoso à realização de atividades voltadas para a memória, para o exercício das funções cognitivas e Atividades de Vida Diária (AVDS) (4).

Permite-se, dessa forma, uma melhoria das condições de saúde com impacto na qualidade da vida (5). As atividades são desenvolvidas nos chamados grupos para terceira idade, nos quais são realizadas atividades educativas grupais, permitindo a socialização e a construção de vínculos, com possibilidades, inclusive, de participação de familiares. Isso se traduz em sentimento de pertencimento à família e à comunidade (1).

Entretanto, ocorre ainda que, dentre os participantes de grupos para terceira idade, o nível social e o grau de escolarização não foram homogêneos. Comumente, as atividades desenvolvidas são aplicadas de modo indiscriminado, sem o cuidado de serem destinadas a cada nível de escolaridade. Na maioria das vezes, isso ocorre por conta de mão de obra inexperiente ou do tempo curto disponível para a atividade, ou ainda pelo fato de o material didático não ser adaptado/especializado para esse público.

São poucos os instrumentos validados para avaliar os idosos brasileiros com menos de oito anos de escolaridade, o que dificulta a atuação com idosos desse perfil cognitivo, tanto do ponto de vista clínico como epidemiológico (6). Sabese, contudo, que a educação formal pode afetar o desempenho cognitivo em testes, como o Mini Exame do Estado Mental ( MEEM). Pessoas com baixa escolarização poderiam ser identificadas erroneamente com risco para demência. Estudos indicam que participantes com mais anos de educação formal tiveram melhor desempenho no MEEM do que aqueles com baixa escolaridade (7). Em geral, o nível de educação parece estar positivamente correlacionado com o melhor desempenho (7).

Dessa forma, foram delimitados como objetivos deste estudo analisar o desenvolvimento de oficinas de estimulação cognitiva específicas para idosos com baixa escolaridade e associá-lo ao desempenho da capacidade funcional.

Estudo de intervenção antes e depois, de abordagem quantitativa, com avaliação da capacidade funcional por meio de testes de rastreio.

O local de estudo foi uma universidade pública do Estado do Rio de Janeiro, Brasil, no projeto de extensão "Memória Cognitiva, adesão ao tratamento e Inovação Tecnológica: ações para promoção da saúde na terceira idade".

Foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: participantes com 60 anos de idade ou mais, com até oito anos de escolaridade, que obtivessem o MEEM abaixo do escore indicado de acordo com sua escolaridade e com queixas subjetivas de memória. Foram excluídos os participantes com diagnóstico médico de demência e pontuação na Escala de Depressão Geriátrica (EDG) compatível com depressão ou que não frequentassem a oficina de memória regularmente.

Ao todo, foram investigados 118 idosos por especialistas na área, com dez anos de formação e experiência. Ao final, foram alocados para amostra, segundo critérios estabelecidos, 13 sujeitos, porém houve perda de uma amostra -o participante não prosseguiu nas atividades por motivos de saúde-, totalizando 12 idosos. Cabe ressaltar que o enfermeiro facilitador responsável pela intervenção não participou das avaliações pré e pós-intervenção, minimizando possíveis vieses de pesquisa.

Para a coleta de dados, aplicaram-se, antes do início das oficinas e após o período de 12 semanas, testes de rastreio cognitivo. O MEEM avalia o indivíduo quanto à orientação temporal, orientação espacial, atenção e cálculo, memória imediata, evocação, linguagem, praxias, escrita e habilidades construtivas (9).

Contém questões subdivididas em sete categorias com o propósito de avaliar as funções cognitivas de orientação, retenção ou registro de dados, atenção, cálculo, memória e linguagem. No Brasil, o escore do MEEM validado varia entre 0 a 30 pontos e possui, como coadjuvante em sua classificação de resultados, o grau de escolaridade. Os pontos de corte segundo o nível de escolaridade são: 13 pontos para analfabetos, 18 pontos para baixa a média escolaridade -um a quatro anos e quatro a oito anos de estudo, respectivamente- e 26 pontos para indivíduos de alta escolaridade -mais de oito anos- (9). Embora a revisão sistemática recente evidencie que atualmente existam cerca de onze versões do MEEM, adotou-se nesse estudo a versão e escores considerando a escolaridade latino-americana, com pontos de corte específicos para a população alvo desse estudo. Ademais, a versão do MEEM utilizada data da década de 90, que ainda é igualmente recomendada (7).

0 Teste do Relógio (TDR) auxilia na avaliação da habilidade para pensar abstratamente; para planejar, iniciar, dar continuidade e determinar a hora de finalizar um comportamento complexo. Normalmente, é realizado em associação ao MEEM, amplamente utilizado no rastreio das doenças que apresentem prejuízo cognitivo e/ou de memória. Consiste em solicitar ao idoso que desenhe um relógio com todos os ponteiros e números, marcando o horário de 11:10. O escore total soma 4 pontos:

1 ponto para o círculo, 1 ponto para os números, 1 ponto para a posição correta dentro do relógio e 1 ponto para colocação das horas corretamente (8).

O teste de evocação de palavras (EVP) auxilia na avaliação da linguagem, memória semântica e funções executivas. E solicitado que o idoso fale o maior número possível de nomes de animais em um minuto. Após esse tempo, é esperado um resultado entre 12 a 18 animais. Ainda são avaliadas as repetições, que são anotadas ao se sublinhar os animais repetidos. Valores inferiores aos escores esperados e o número de repetições dos animais auxiliam na avaliação de um provável prejuízo cognitivo (8).

Assim, os resultados são analisados da seguinte forma: os valores com resultados de 21 pontos -resultado máximo- são classificados como totalmente independentes; abaixo desse valor, apresentam algum grau de dependência e 7 pontos -resultado mínimo-, para uma pessoa totalmente dependente.

A EDG avalia os casos de transtornos do humor. E um teste útil para seu rastreio, no qual são perguntadas questões relativas à perspectiva do indivíduo em relação à sua vida. O teste apresenta 15 itens em que se solicitam respostas de sim ou não, cujo ponto de corte adotado nesse estudo foi 6 (11).

As oficinas foram desenvolvidas do período de 29 de abril de 2013 até 29 de julho de 2013, totalizando 14 semanas. No entanto, foram desenvolvidas 12 oficinas por motivo de calendário universitário e feriado.

O desenvolvimento de oficinas de memória como uma intervenção de enfermagem se fundamenta na Taxonomia NIC -Nursing Interventions Classification/Classificação das Intervenções de Enfermagem- Domínio 3-Comportamental e a Classe P-Terapia Cognitiva: "Intervenções para reforçar ou promover comportamentos desejáveis, ou alterar comportamentos indesejáveis" (12).

Para a seleção das técnicas de intervenção, foi necessário adaptação das propostas de atividades de memória para um público idoso no geral (13, 14), para pessoas com baixa escolaridade, como também para o trabalho em grupo. Foram desenvolvidas as atividades de forma que se tornassem significativas para os participantes. Na Tabela 1 são apresentadas as atividades bem como seus objetivos e áreas cognitivas treinadas.

A análise descritiva apresentou-se na forma de tabelas. Os dados observados foram expressos por média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo; se numéricos (quantitativos) e frequência (n) e percentual (%); se categóricos (qualitativos). A análise inferencial foi composta pelo teste dos postos sinalizados de Wilcoxon para verificar se existia variação significativa nos escores do pré para pós-intervenção. A variação absoluta correspondeu à diferença entre o escore no pós menos o pré-intervenção. A variação absoluta negativa expressou queda após intervenção, ou seja: quanto maior o valor da variação negativa, maior foi a queda do escore.

Foi utilizado método não paramétrico, pois os escores não apresentaram distribuição normal -distribuição Gaussiana- devido à rejeição da hipótese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov. O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo software estatístico SAS^® System versão 6.11 (SAS Institute, Inc., Cary, North Carolina).

Ressalta-se que a pesquisa foi aprovada sob o parecer 250.132/13, atendendo as exigências da resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde para pesquisas com seres humanos. Todos os passos da pesquisa, bem como seus objetivos e voluntariedade na participação, foram informados e, após concordância, os idosos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Caracterização sociodemográfica

Quanto à caracterização da amostra, obteve-se maioria dos indivíduos do sexo feminino (83,3%); que residiam sozinhos (41,7%); longevos; com média de idade de 77,4 ± 6,7. Destacaram-se dois idosos (16,7%) com mais de 86 anos. A amostra apresentou 5,5 ± 2,2 anos de escolaridade em média. Detalhando a escolaridade, identificou-se que seis (50%) apresentaram de três a sete anos de estudo; quatro (33,3%), oito anos de estudo; e dois (16,7%) declararam nenhum a dois anos de estudo.

Avaliação da capacidade funcional: pré e pós-intervenção

A Tabela 2 demonstra se houve variação significativa em relação aos escores dos testes de avaliação da capacidade funcional pré e pós-intervenção.

Nota-se que houve aumento na pontuação da EDG. Porém, apesar de significativas as variações absoluta (0,018) e relativa (0,025), a variação de 1 a 2 pontos não apresentou relevância clínica, já que a pontuação corte seria > 5 para indicar a necessidade de intervenção específica para depressão.

Apesar da discreta queda em outros testes, MEEM (-1; -3,9), EVP (-0,5; -3,3) e escala Lawton (-0,31; 2,09) podem explicar esta variação no EDG. Noutras palavras: deve se considerar a hipótese de que a percepção de piora no rendimento cognitivo diminui ou influencia na percepção de seu estado de humor.

Avaliação da participação e da estrutura das oficinas

Ao final das atividades semestrais, também se realizou uma avaliação de satisfação dos idosos quanto sua participação nas oficinas, descritas na Tabela 3.

Discussão

A característica primordial do grupo estudado foi a baixa escolaridade atrelada à queixa subjetiva de memória. Isso implica no desenvolvimento de atividades apropriadas a esse grupo específico, sem que desqualifiquem suas dificuldades com a escrita e a linguagem.

A baixa escolaridade e a predominância do gênero feminino encontram concordância com outros estudos, além de dados nacionais, que demonstrarem que 42,6% de pessoas com 60 anos ou mais eram analfabetas, 48,7% eram mulheres (15-17). Dessa forma, desenvolver atividades que atendam o perfil acadêmico e de ambos os gêneros é um desafio. Apesar da maioria feminina, o gênero masculino deve ser incluído nos grupos para terceira idade, assim como pessoas com baixa escolaridade, no intuito de diminuir os riscos de exclusão nesses grupos.

Outro dado a ser destacado é a participação de idosos mais velhos no grupo estudado (33,3%), o que pode ser atribuído em parte ao crescimento acelerado de pessoas nessa faixa etária. Em um estudo recente, identificou-se que idosos com idade entre 71 e 74 anos pontuaram mais alto nos testes de rastreio cognitivo em comparação aos mais velhos -80 e mais-, com medianas respectivas de 24 e 21 pontos; o que, por si só, pode explicar os resultados de estabilização do MEEM como satisfatórios (18).

Sobre o arranjo familiar, um estudo recente com 878 idosos identificou que a maioria vivia com familiares (15); outro estudo com 3 478 idosos identificou um resultado semelhante ao estudo anterior (2). Entretanto, neste estudo, apenas um idoso residia com os filhos. Contudo, há que se refletir sobre a qualidade desse convívio, onde remete-se à hipótese de que pessoas idosas que procuram os grupos de terceira idade sofrem com o isolamento social ou mesmo convívio familiar insuficiente. Assim, os grupos para terceira idade funcionam como um meio de inserção dessa população na sociedade (1).

No entanto, foram as queixas subjetivas de memória as questões operacionais mais relatadas pelos idosos ao procurarem os grupos. Elas estão inicialmente descritas como presente nos quadros patológicos de demências. Esse termo é utilizado geralmente para designar um relato de problemas de memória, que podem ou não ser percebidos pelos outros, embora atualmente não haja consenso sobre a definição padrão para esse sintoma (19).

Idosos com maior nível de escolaridade têm o surgimento de demências de forma retarda, ou seja: a escolarização atua como um fator de proteção, reforçando, assim, a hipótese da reserva cognitiva. Em contrapartida, quando surgem os sintomas, estes têm um declínio cognitivo acelerado (20). Outro estudo ainda apontou que idosos que possuíam mais anos de educação formal durante a vida tinham risco reduzido de apresentar demência na velhice (21).

Dessa forma, a estimulação de forma mais ampla, física e mental, tanto no início como durante o curso da vida, sugere aumentar a reserva cognitiva, permitindo que a função cognitiva se mantenha na velhice, tanto para proteger quanto para retardar o aparecimento das demências (20). Por isso, destaca-se na intervenção testada como as áreas cognitivas treinadas à atenção, à memória de curto prazo e à concentração, tanto pela dificuldade expressas pelos sujeitos, como pelo conhecido declínio dessas áreas específicas durante o processo de envelhecimento.

Portanto, a não variação significativa nos escores MEEM (p = 0,50), Lawton (p = 0,99), EPV (p = 0,99) e do TDR (p = 0,97) sugere eficácia da intervenção testada, ou seja: houve a manutenção e estabilização dos escores avaliados. Embora tenha sido apontado na literatura que após participarem de grupos que abordem essas áreas em oficinas, os resultados apontam aumento de escores, dito de outro modo: ganhos com melhora no desempenho cognitivo em pós-teste após 12 seções de grupoterapia (22).

Quanto ao aumento nos escores do EDG detectado na análise, observa-se, como possíveis causas, a unipessoalidade domiciliar; a dependência causada pelo passar da idade; a insatisfação com o corpo envelhecido e a menor convivência com familiares. Pode-se entender que exista uma maior chance de os idosos apresentarem sintomas depressivos, não em decorrência da idade mais avançada, mas por consequência do estado de saúde mais precário, como a dependência (23).

Do discreto aumento nos resultados da escala Lawton, destacam-se a dificuldade da participação do idoso em seu entorno social e a capacidade de um indivíduo de levar uma vida independente dentro da comunidade. Daí a importância de incluir no treinamento de memória as atividades que remetam às AIVDS.

Na avaliação qualitativa dos idosos sobre as oficinas, eles demonstraram segurança quanto às atividades realizadas e sobre a participação grupal. Isso remete à hipótese de que indivíduos com diferentes graus de dificuldade em um mesmo grupo precisam de atenção especial e da adaptação das atividades ao perfil dos integrantes do grupo. Tal sensibilidade, provavelmente, relaciona-se ao grau de satisfação apresentado.

Enfatiza-se ainda a necessidade de avaliação do material utilizado durante as oficinas, pois mais de um terço do grupo declarou que ele atendia parcialmente (41,7%) suas necessidades e, ainda, 9,3% sentiram dificuldade quanto à compreensão do conteúdo. Essa insatisfação pode ser justificada pelo tamanho pequeno das letras ou figuras, difíceis de visualizar em razão da perda da acuidade visual. Noutras palavras: deve-se considerar a escolaridade na construção de atividades educativas grupais (1).

Ao avaliarem a interação com os colegas e a participação grupal, os idosos foram unânimes em declararem o aspecto positivo das oficinas, traduzindo-se em possibilidade de expansão de vínculos sociais, bem como auxiliando na diminuição do sentimento de isolamento, o que pode favorecer a manutenção na participação das atividades grupais (1, 23, 24, 25).

Conclusão

As atividades de estimulação cognitiva específicas para idosos com baixa escolaridade foram eficazes na manutenção da cognição dos participantes. Mas, principalmente, configuraram como uma eficaz estratégia para a socialização e promoção da saúde, precavendo o aparecimento de sintomas evidentes de perda de memória e depressivos, frequentemente desencadeados pelo sentimento de solidão, assim como de estimularem a manutenção da independência. Todavia, destaca-se a necessidade de dar prosseguimento ao estudo, com um tempo de intervenção maior e utilizando testes neurocognitivos mais sensíveis ao fator escolaridade para evitar vieses nos resultados.

Agradecimentos

Pesquisa realizada com o apoio financeiro do programa Institucional de Bolsas de Extensão Universitária IS/PROEX 01/2013-Edital de Bolsa 2014) e do Programa de Desenvolvimento Acadêmico por meio do Edital Interno do Programa Produtos Estudantis-2014.

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