Doi: http://dx.doi.org/10.15446/av.enferm.v34n2.61617

Artículo de Investigación

Qualidade de vida e capacidade funcional em pacientes com úlcera arterial

Calidad de vida y capacidad funcional en pacientes con úlceras arteriales

Quality of life and functional ability in patients with arterial ulcers

Márcia Maria Renó Moreira¹, Fabiana da Silva Augusto², Leila Blanes³, Alfredo Gragnani Filho⁴, Lydia Masako Ferreira⁵

¹ BSN, MS, Universidade Federal de São Paulo. Professora da Universidade do Vale do Sapucaí-Minas Gerais. São Paulo, Brasil. E-mail: marciarmoreira@hotmail.com
² BSN, MS, Universidade Federal de São Paulo. Gerente de Enfermagem das Clínicas Cirúrgicas do Hospital São Paulo. São Paulo, Brasil. ]]> ³ RN, PhD. Vice-coordenadora do Mestrado Profissional em Ciência, Tecnologia e Gestão aplicados à Regeneração Tecidual, Universidade Federal de São Paulo. Coordenadora Assistencial de Enfermagem do Hospital São Paulo. São Paulo, Brasil.
⁴ MD, PhD. Professor Adjunto, Livre Docente, Programa de Pós Graduação em Cirurgia Translacional, Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, Brasil.
⁵ MD, PhD. Professora Titular, Programa de Pós Graduação em Cirurgia Translacional, Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, Brasil.

Recibido: 14/11/2011 Aprobado: 8/12/2016

Resumo

Objetivo: Avaliar a Qualidade de Vida (QV) e a capacidade funcional em pacientes com Doença Arterial Periférica (DAP) e Úlceras Arteriais (UA).

Metodologia: Estudo clínico descritivo e transversal, realizado no Sul de Minas Gerais, Brasil. Sessenta pacientes adultos alocados em três grupos -grupo DAP com UA, grupo DAP sem UA e grupo controle, sem DAP e sem UA- foram entrevistados, utilizando-se os questionários Health Assessment Questionnaire (HAQ) e o Short Form-36 Health Survey (SF-36) para medir a capacidade funcional e a QV, respectivamente. Para a comparação entre os grupos, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis.

Resultados: Quarenta e dois participantes (70%) são mulheres e a idade média foi de 63 anos. Os pacientes com DAP, com ou sem UA, apresentaram incapacidade funcional significativamente maior que pacientes sem DAP (p < 0,01) nos componentes relacionados a deambulação, uso de utensílios domésticos, higiene e apreensão/sustentação de objetos. Os pacientes com DAP, com ou sem lesões, apresentaram SF-36 escores significativamente mais baixos -menor QV- nos domínios Capacidade funcional, Aspectos físicos, Dor corporal, Vitalidade, Aspectos sociais e Aspecto emocional do SF-36 em relação ao grupo controle (p < 0,001). Também foram observadas diferenças significativas (p < 0,001) entre o grupo controle e o grupo com DAP e UA nos domínios Estado geral de saúde e Saúde mental.

Conclusão: Os pacientes com DAP, com ou sem úlcera, apresentaram redução na capacidade de realização de algumas atividades cotidianas, além de baixos níveis de QV quando comparados aos pacientes sem a doença.

Descritores: Qualidade de Vida; Doença Arterial Periférica; Úlcera Cutânea; Ferimentos e Lesões; Avaliação (fonte: DECS BIREME).

Objetivo: Evaluar la Calidad de Vida (CV) y la capacidad funcional en pacientes con Enfermedad Arterial Periférica ( EAP) y Úlceras Arteriales (UA).

Metodología: Estudio clínico descriptivo y transversal, realizado en el sur de Minas Gerais, Brasil. Sesenta pacientes adultos asignados en tres grupos -grupo EAP con UA, grupo EAP sin UA y grupo de control sin EAP y UA- fueron entrevistados, para lo cual se hizo uso de las escalas Health Assessment Questionnaire (HAQ) y el Short Form-36 Health Survey (SF-36) que evalúan la capacidad física y la calidad de vida, respectivamente. Para las comparaciones entre los grupos, se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis.

Resultados: Cuarenta y dos participantes (70%) son mujeres y la edad media fue de 63 años. Los pacientes con EAP, con o sin UA, presentaron limitación funcional significativamente mayor que los pacientes sin PAD (p < 0,01) en componentes relacionados con el andar, el uso de utensilios domésticos, la higiene y el alcance/agarre de objetos. Los pacientes con PAD, con o sin lesiones, tenían puntuaciones significativamente más bajas de SF-36 -CV inferior- en las dimensiones Función física, Rol físico, Dolor corporal, Vitalidad, Función social y Rol emocional en comparación con los pacientes del grupo control (p < 0,001). También se observaron diferencias significativas entre el grupo control y el grupo con EAP y au en las dimensiones Salud general y Salud mental.

Conclusión: Los pacientes con EAP, con o sin úlcera, mostraron dificultad para realizar algunas actividades cotidianas, así como baja calidad de vida en comparación con los pacientes sin la enfermedad.

Descriptores: Calidad de Vida; Enfermedad Arterial Periférica; Úlcera Cutánea; Heridas y Traumatismos; Evaluación (fuente: DECS BIREME).

Abstract

Objective: To assess Quality of Life (QOL) and functional ability in patients with Peripheral Arterial Disease (PAD) and Arterial Ulcers (AUS).

Methodology: Descriptive and cross-sectional clinical study, conducted in Southern Minas Gerais, Brazil. Sixty adult patients allocated in three groups -group PAD with aus, group PAD without aus, and control group, without both PAD and aus- were interviewed using the scales Health Assessment Questionnaire (HAQ) and Short Form-36 Health Survey (SF-36), which assess physical disability and quality of live, respectively. The Krus-kal-Wallis test was used in order to compare the groups.

Results: Forty-two participants (70%) are women, and the mean age was 63 years old. Patients with PAD, with or without aus, had significantly greater disability than patients without PAD (p < 0.01) on components related to walking, use of household utensils, hygiene, and reach/grip of objects. Patients with PAD, with or without lesions, reported significantly lower SF-36 scores -lower QOL- on Physical functioning, Role physical, Bodily pain, Vitality, Social functioning, and Role emotional domains, in comparison to patients from the control group (p < 0.001). Significant differences were also observed between the control group and the group with PAD and aus on the General health and Mental health domains.

Descriptors: Quality of Life; Peripheral Arterial Disease; Skin Ulcer; Wounds and Injuries; Evaluation (source: DECS BIREME).

Introdução

A doença arterial decorre de situações que causam o estreitamento ou bloqueio das artérias para os membros, o qual resulta em baixo aporte de fluxo sanguíneo para a região e está associada a um alto risco de morbimortalidade cardiovascular (1, 2). A doença causa repercussões em quase todos os aspectos da vida das pessoas e produz significantes conseqüências físicas, psicológicas e socioeconómicas (3, 4, 5, 6, 7). Estima-se que 200 milhões de pessoas têm doença arterial em todo o mundo, condição que está presente em cerca de um terço dos pacientes hospitalizados (3, 5, 6).

Dentre as doenças arteriais, está a Doença Arterial Periférica (DAP), que ocorre predominantemente por fenómenos ateroscleróticos sistêmicos e causam obstruções arteriais, o qual pode levar ao desenvolvimento da Úlcera Arterial (UA) (8). As UAS são feridas bastante dolorosas e se desenvolvem pela redução do suprimento de sangue arterial na região (9). Estas lesões afetam principalmente os dedos dos pés e/ou áreas que sofrem maior ponto de pressão, cujas regiões mais comuns são o calcanhar, o maléolo e o tornozelo (8, 10, 11). Os fatores de risco para o desenvolvimento das UAS são tabagismo, diabetes mellitus, hiperlipidemia e hipertensão; os sintomas mais comuns são dor no membro, claudicação intermitente, atrofia da pele, perda de pêlos, pés frios e unhas distróficas (8). O principal tratamento desta condição é o reestabelecimento do fluxo sanguíneo por meio de intervenções medicamentosas, procedimentos cirúrgicos e uso de curativos apropriados (12, 13).

A alteração na marcha e a convivência com a dor persistente, principais sintomas das UAS, podem alterar o desempenho deste tipo de pacientes para realizarem as suas atividades de vida diária. Neste contexto, a capacidade funcional, situação relacionada com o grau de preservação de aptidão que o indivíduo possui para realizar suas atividades de vida diária, pode estar comprometida, o qual leva a uma série de limitações para a realização de atividades cotidianas (14, 15). Além disso, as alterações no modo de viver dos pacientes que convivem com a UA podem alterar a sua qualidade de vida (4). A Organização Mundial de Saúde (OMS) define a QV como a "percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações" (16).

Ainda, são escassos os estudos que abordam a QV e a capacidade funcional funcional em pacientes com UA; por isso, compreender estas condições nesta população é de grande importância para os profissionais de saúde, visto que as consequências desta situação requerem aceitação, adaptação e mudanças no dia-a-dia. Esses aspectos motivaram a realização deste estudo, que tem como objetivo avaliar a QV e a capacidade funcional de pacientes com DAP e UA.

Materiais e Métodos

Trata-se de um estudo descritivo, transversal e primário, realizado com pessoas residentes de municípios da região do sul de Minas Gerais, Brasil. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas Dr. José António Garcia Coutinho, da Universidade do Vale do Sapucaí (n° 442/05).

A casuística foi aleatorizada contando com 60 indivíduos: 20 pessoas com DAP e UA; 20 pessoas com DAP e sem lesões; e 20 indivíduos da comunidade sem DAP e sem feridas nos membros inferiores. A presença ou ausência de DAP foi confirmada a partir do Índice Tornozelo Braço (ITB), considerado de 1,00 a 1,40 como ausência de DAP e < 0,90 como presença de DAP (13). Os critérios de inclusão foram: ter idade igual ou superior a 30 anos; concordar em participar do estudo por meio da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido; e possuir capacidade cognitiva para responder às perguntas. Também foram considerados para a inclusão no grupo com DAP e UA o ITB < 0,90 e UA diagnosticadas por cirurgião vascular; no grupo com DAP sem UA, o ITB < 0,90 e ausência de feridas nos membros inferiores; no grupo sem DAP, o ITB variando de 1,00 a 1,40 e ausência de lesões nos membros inferiores. Todos os pacientes com ITB < 0,90 também possuíam arteriografia para a confirmação da DAP (8).

O instrumento para levantamento dos dados sociodemográficos e clínicos continha as variáveis sexo, idade, escolaridade, situação conjugal, grau de instrução e situação frente ao trabalho.

O instrumento específico para avaliação de capacidade funcional, o Health Assessment Questionnaire (HAQ) é composto por 20 questões divididas em oito componentes, as quais indagam: 1) capacidade de vestir-se e lavar a cabeça e cabelos; 2) capacidade de levantar-se de uma cadeira sem os braços, deitar-se e levantar-se da cama; 3) capacidade de uso de talheres e copos e abrir um saco com líquidos dentro; 4) capacidade de caminhar em lugares planos e subir 5 degraus; 5) capacidade de tomar banho de chuveiro e utilizar o vaso sanitário; 6) capacidade de pegar, elevar e sustentar um pouco acima da cabeça um objeto de mais de 2,5 quilos e pegar suas roupas no chão; 7) capacidade de segurar-se e manter-se em pé em transporte público, destampar potes e abrir e fechar torneiras; e 8) capacidade de fazer compras, entrar e sair de um transporte público e utilizar utensílio de limpeza para varrer e/ou puxar a água. Cada questão é graduada de 0 a 3, sendo 0 a capacidade para realizar a atividade e 3, incapacidade de fazer a ação. O instrumento não prevê pontuação de corte e o escore final é obtido por meio da média aritmética das pontuações dos oito componentes, cujos menores valores são indicativos de melhor capacidade funcional (17). Este estudo utilizou a versão brasileira do questionário proposto por Ferraz e colaboradores (14).

Para avaliação da QV, foi utilizado o instrumento genérico que é composto por 36 perguntas, distribuídas em oito domínios: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspecto emocional e saúde mental. Há também uma questão de avaliação comparativa entre o estado de saúde atual e o estado de saúde de um ano atrás. As pontuações dos domínios são analisadas separadamente e variam de 0 a 100, cujas maiores pontuações são indicativas de melhor QV (18). O SF-36 foi adaptado à cultura brasileira e validado por Ciconelli e colaboradores, versão utilizada no presente estudo (19).

Neste estudo, os dados foram processados pelo pacote spss (Statistical Package for Social Sciences). Para as comparações, utilizou-se o teste de a análise de variância de Kruskal-Wallis e adotou-se 5% como nível de significância estatística (p < 0,05).

Resultados

Dos 60 participantes, 42 (70%) eram mulheres; 29 (48,3%) tinham idade igual ou acima de 60 anos, com idade média de 63 anos; 42 (70%) tinham o ensino fundamental; 36 (60%) eram casados; e 23 (38,2%) estavam aposentados (ver Tabela 1).

Com relação aos resultados obtidos por meio do HAQ, verificou-se que as pontuações dos componentes funcionais variaram de 0,5 a 1,8 nos pacientes com DAP e UA; de 0,1 a 1,6, no grupo com DAP sem UA; e de 0 a 0,1, nos pacientes sem DAP. Com relação aos grupos, os pacientes com DAP, com ou sem UA, apresentaram menores escores nos componentes 2, 4, 5, 6, 7 e 8, indicando maior dificuldade para realizar transferências para cadeira e cama, caminhar, subir degraus, tomar banho, utilizar o vaso sanitário, pegar e elevar e objetos, entrar, manter-se em pé e sair de transporte público, abrir potes e torneiras, fazer compras e utilizar utensílios de limpeza quando comparados aos resultados do grupo sem doença arterial, com p < 0,01 em todos estes itens. Não houve diferenças significantes entre os grupos nos componentes 1 e 3, os quais avaliam a capacidade de vestir-se, lavar a cabeça e cabelos, utilizar talheres e copos e abrir um saco com líquidos (ver Tabela 2).

Também verificou-se diferenças estatísticas (p < 0,001) quando comparado às pontuações dos pacientes do grupo sem DAP e do grupo com DAP e UA nos domínios Estado geral de saúde e Saúde mental com relação às pontuações obtidas pelos pacientes com DAP sem UA, com menores escores de QV neste último grupo (ver Tabela 3).

Discussão

A úlcera crónica de etiologia arterial é um importante problema de saúde, causada pela insuficiência arterial. É conseqüência da perfusão tecidual inadequada para os pés ou para as pernas. Isso se deve a um bloqueio total ou parcial do fornecimento do sangue arterial para as pernas e é denominado de doença vascular periférica (19, 20, 21).

O tratamento da úlcera arterial resulta grandes despesas e o custo pessoal dessas doenças crónico-degenerativas se reflete na perda da independência funcional e autonomia.

Esta é aqui entendida como independência funcional na capacidade de realizar atividades de vida diária e autonomia na capacidade da pessoa determinar o curso de sua vida, exercício do seu direito à autodeterminação. Nas doenças mais incapacitantes e prevalentes destaca-se hipertensão arterial, diabetes mellitus e demências (19, 20, 21).

Ao analisar os dados sociodemográficos, observou-se que as idades variavam entre 35 e 88 anos, sendo a média de idade de 63 anos. Autores descrevem que a úlcera arterial é freqüente em pacientes idosos com a doença arterial periférica (22, 31).

A longevidade pode ser um problema com repercussão séria nas diferentes dimensões da vida humana, física, psíquica e social e tem importante implicação para a qualidade de vida do indivíduo idoso e seus familiares. Cada ano pode ser marcado por doenças, declínio funcional, aumento de dependência, perda de autonomia, isolamento social e depressão (21, 34, 35).

Estudos descrevem que as úlceras das extremidades inferiores de etiologia arterial ocorrem geralmente em pacientes acima de 50 anos, mas são ocasionalmente observadas em pacientes mais jovens com diabetes mellitus e hiperlipidemia (22, 31).

Verificou-se neste estudo que a úlcera arterial foi encontrada mais em mulheres (70%) do que em homens (30%); a provável explicação pode ser atribuída às alterações hormonais nas mulheres desencadeadas a partir do climatério. Em mulheres, o aumento da prevalência da úlcera arterial ocorre após a menopausa, pela ausência do efeito protetor do hormónio estrógeno e, além disso, pela maior freqüência de diabetes em mulheres nessa faixa de idade. Outra questão é o fato das mulheres viverem mais do que os homens (22).

Quanto à escolaridade, os três grupos encontram-se concentrados no nível fundamental de ensino e existe um expressivo percentual de pessoas sem escolaridade (15%). A falta de instrução pode ser apontada como um dos fatores responsáveis pela ignorância em relação a determinados cuidados com a saúde (32). Tal situação, somada a outros fatores biosso-ciais, culturais e económicos, pode levar à adoção de um estilo de vida onde são seriamente considerados determinados fatores de risco para a doença arterial, como as doenças crónicas não transmissíveis.

Uma boa parte dos participantes da pesquisa era aposentada (35%). A aposentadoria causa impacto muito grande em relação à saúde dos idosos, afastando-se das atividades laborais, a tendência é a perda dos contatos sociais e uma deterioração física e intelectual mais acelerada. Os idosos tornam-se quase sempre mais sedentários, consequentemente mais expostos às doenças associadas à inativi-dade física (33).

Com o crescente aumento na longevidade da população, as úlceras arteriais estão se tornando comuns. Elas são para o paciente fontes de dor, inconveniências, frustrações e despesas, já que a cura não é rápida. Para que o tratamento seja bem sucedido, os pacientes devem estar motivados e incluídos no processo do cuidado (34).

Hoje, a qualidade de vida é um tema de pesquisa que não pode ser dispensado na área de saúde, uma vez que os seus resultados contribuem para aprovar e definir tratamentos e avaliar custo-benefício do cuidado prestado.

A qualidade de vida nos pacientes com úlcera arterial ainda é pouco enfatizada. Ao analisar a qualidade de vida de acordo com os domínios do SF-36, observou-se que em relação à Capacidade funcional, os pacientes com doença arterial e presença de úlcera estão mais comprometidos do que aqueles sem úlcera. Isso pode estar relacionado ao fato da limitação física, apesar deles sentirem em bom estado de saúde. As limitações decorrentes deste problema -andar, vestir-se, exercícios e outros- também foram observadas. No entanto, pacientes com úlcera, apesar de também ter comprometido a capacidade funcional, vivenciou por mais tempo essa condição se adaptando a ela (21-35).

No domínio Aspectos físicos, dos pacientes com úlcera e sem úlcera observou-se que eles demonstraram alterações significantes em relação ao grupo controle. Pode-se observar que a média do grupo controle é bem maior do que os outros dois grupos. Isto é devido ao descontentamento com eles mesmos em estar realizando o seu trabalho ou alguma atividade diária regular.

Em relação ao domínio Dor, observou-se que tanto os pacientes com úlcera quanto os sem úlcera apresentaram dor. Os valores dos escores em relação ao grupo controle foram significantes.

As úlceras arteriais tendem a ser mais dolorosas que as úlceras venosas. Essa dor é aumentada com a deambulação e diminuída quando em repouso. É causa de comprometimento do desempenho físico e psíquico com repercussões negativas na vida de relação, nas atividades laborativas, sociais, familiares e de vida diária. Compromete especialmente o humor, o sono, o apetite, a atividade sexual e o lazer. Gera estresse físico, avalia a percepção do paciente em relação a sua saúde e a expectativa futura (4, 29, 30, 33).

Observou-se neste estudo que o domínio Vitalidade dos participantes mostrou diferença significativa. Detectou-se que o grau de energia e disposição para realizar suas tarefas diárias é maior nos pacientes do grupo controle em relação aos dos grupos com doença arterial -com úlcera e sem úlcera. Este domínio está relacionado com os aspectos físicos e emocionais, ou seja: a saúde física e emocional interfere de maneira semelhante na disposição do indivíduo de realizar as suas atividades. Disto ressalta-se que parcela da população estava aposentada sem exercer um trabalho remunerado, o que pode ter interferência nos aspectos físicos e emocionais (23-35).

Ao analisar o domínio Aspectos sociais, observou-se que houve diferença significativa entre os grupos com úlcera e o grupo controle. Observou-se também que estes estão prejudicados devido à cronicidade da doença. O apoio familiar e de pessoas amigas faz-se necessário, o qual tem grande importância junto ao tratamento desse paciente. Uma doença pode diminuir ou anular a disposição do indivíduo em se relacionar com familiares, amigos, vizinhos e colegas; de participar de atividades sociais, de lazer e de trabalho, atividades estas realizadas de acordo com a faixa etária, gênero, condição física, social e emocional de cada um, assim como descrito em outros estudos (27, 28, 32, 35).

No domínio Aspecto emocional, o escore do grupo controle é bem maior do que os outros dois grupos, tornando-o significante. Este aspecto do SF-36 refere-se às limitações das atividades da vida diária, como conseqüência de algum problema emocional, como a ansiedade e depressão.

A ansiedade é uma resposta emocional e comportamental que frequentemente acompanha a dor aguda. A ansiedade no doente com dor pode resultar da doença de base e de toda gama de complicações e conseqüências dela advinda, da dor em si ou de ambas as situações. A ansiedade pode ser descrita como um sentimento de perigo, vago, impreciso e desagradável; uma ameaça ao bem estar físico ou mental (27, 28, 35).

A depressão agrava a vivência dolorosa. Quando não controlada, interfere significativamente na qualidade de vida do doente, pois ocasiona maior comprometimento do sono, humor e apetite; maior queixa de fatigamento e apreciação negativa da vida em si mesmo; e maiores problemas no relacionamento interpessoal (23-26, 34, 35).

Em relação à Saúde mental, detectou-se diferença significativa entre os grupos com úlcera arterial e controle para com o grupo sem úlcera. Pode-se observar que a saúde mental está relacionada com a percepção do sentimento de ansiedade, depressão, felicidade e tranqüilidade no cotidiano do indivíduo (23-26).

A saúde no idoso significa satisfação e interesse pela vida. Somam-se a várias causas de ansiedade as adaptações para as limitações físicas, emocionais e socioeconómicas, bem como os problemas que frequentemente surgem com o envelhecimento (23-26, 34, 35).

A qualidade de vida está comprometida como um todo nas pessoas com úlcera arterial e o seu escore máximo dos domínios do SF-36 não ultrapassou a média de 64,4, sem ser observado um estudo semelhante com uso do SF-36.

Nas informações obtidas pelo HAQ, observou-se que no componente 1 e 3 não houve diferença estatisticamente significante. Os resultados revelam que os entrevistados não apresentam dificuldade para vestir-se, lavar a sua cabeça e os cabelos, cortar um pedaço de carne, levar à boca um copo ou xícara cheia de café, leite ou água, e abrir um saco de leite comum. Estas são atividades diárias que não interferem na vida destas pessoas, uma vez que para isso estão utilizando os membros superiores. Não foram encontrados estudos similares para comparar com os resultados da presente pesquisa.

A capacidade funcional surge, portanto, como um novo paradigma de saúde. Saúde, dentro dessa nova ótica, passa a ser a resultante da interação multidimensional entre saúde física, saúde mental, independência na vida diária, integração social, suporte familiar e independência económica. Qualquer uma dessas dimensões, se comprometida, pode afetar a capacidade funcional de um idoso, em especial com doença crónica (27, 28).

Conclusão

Na avaliação da capacidade funcional por meio do HAQ, os pacientes com DAP, com ou sem UA, apresentaram escores nos componentes que indicam maior dificuldade para realizar transferências para cadeira e cama, caminhar, subir degraus, tomar banho, utilizar o vaso sanitário, pegar e elevar objetos, entrar, manter-se em pé e sair de transporte público, abrir potes e torneiras, fazer compras e utilizar utensílios de limpeza quando comparados aos resultados do grupo sem doença arterial.

A média dos escores dos domínios do SF-36 indicaram níveis baixos de QV nos pacientes com DAP e bons níveis de QV nas pessoas sem a doença. Os pacientes com DAP, com ou sem lesões, apresentaram escores de QV menores nos domínios capacidade funcional, aspectos físicos, dor, vitalidade, aspectos sociais e aspecto emocional quando comparados com o grupo sem DAP.

Esse estudo teve como limite a pequena amostra, devido à baixa ocorrência dessas úlceras na população. Torna-se necessário o desenvolvimento de novos estudos para poder comparar os resultados com pesquisas em outras regiões e culturas diferentes.

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