^a Vicedecano Facultad de Medicina. Universidad Militar Nueva Granada.

* Correspondencia: jorluque@cable.net.co. Dirección postal: Tr. 3 No. 49-00 Facultad de Medicina, Bogotá, D.C. Colombia.

Como consecuencia del conflicto armado que vive Colombia y que bien podría llamarse una guerra de baja intensidad, el personal de sus Fuerza Armadas sufre con relativa frecuencia de heridas penetrantes por armas de fuego, que en su mayoría son remitidos al Hospital Militar Central de Bogotá, en donde se recibe un promedio de 350 pacientes anuales en los diferentes servicios. La mayoría de casos obedece a heridas por armas de fuego de alta velocidad que causan un daño tisular considerable por la cantidad de energía liberada y también por armas de fragmentación, en las que se observa multiplicidad de lesiones y que en el caso de esta revisión se limitará a las de localización craneoencefálica, medular o intrarraquídea. ]]> En continuidad con la primera, en esta segunda parte se explica en detalle la fisiopatología de este tipo de heridas a nivel de sistema nervioso central y se muestran algunos casos realmente sorprendentes, tratando de reafirmar en el lector el conocimiento básico que se requiere para el manejo de estos pacientes.

Palabras clave: enfermedades del sistema nervioso central, heridas penetrantes, armas de fuego.

Abstract

As a consequence of the continued armed conflict in Colombia, which might as well be called a low intensity war, the Armed Forces personnel, suffer with relative frequency penetrating wounds from firearms, who in the majority are transferred to the Hospital Militar Central in Bogota, with an average of 350 patients in the multiple services. The majority of the cases are due to wounds from high speed firearms, which cause significant tissue damage from the liberated energy, as well as from fragmentation weapons, in which there are a multiplicity of lesions seen. This review is limited to those cases localized within the central nervous system.

In continuity with the first part, this second part goes into details of the phisiopathology of these types of wounds in the central nervous system and we show some extraordinary cases, emphasizing to the reader the basic knowledge necessary for the management of these patients.

Key words: central nervous system diseases, penetrating wounds, firearms.

Introducción

Las heridas penetrantes por armas de fuego en el sistema nervioso central representan para el neurocirujano un verdadero reto, no solo por su manejo dificultoso, sino también por su elevada morbi-mortalidad y por que sus secuelas generan altos costos, tanto de tratamiento, como de indemnización y prestaciones sociales. Teniendo en cuenta que este tipo de heridas se cuentan entre las más impactantes a que está expuesto el personal de las Fuerzas Militares de Colombia y que la mecánica de las mismas depende directamente de las características específicas del proyectil, se describió previamente -para la comprensión de su fisiopatología- los aspectos de balística que inciden en el tipo y desarrollo de la lesión (Revista Med, fascículo 15, No.1, enero de 2007), para posteriormente, en esta segunda entrega, resaltar la interacción física que ocurre entre proyectiles y tejidos penetrados, ilustrando con algunos de los casos más representativos, manejados todos en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Militar Central de Bogotá, los patrones de la lesión y su relación con las imágenes diagnósticas.

Fisiopatología de las lesiones del sistema nervioso central

Las lesiones producidas por los proyectiles deben ser entendidas en términos de la interacción física entre estos y los tejidos atravesados. En la lesión primaria, definida por el daño que causa el proyectil sobre los tejidos que penetra, se han identificado experimentalmente (en agua y en diferentes materiales) tres tipos de presiones, esquematizadas en la figura 1 (1-4). ]]>

Tipos de presiones

Presión yuxtapuesta. Se trata de una onda de presión de cientos de atmósferas que rodea el misil en ángulos rectos en el frente y en los lados y, que extiende, a la vecindad inmediata del proyectil.

Presión longitudinal. Es la compresión que se ejerce en forma esférica como producto del golpe del proyectil en el blanco u objeto impactado y que dependiendo del medio, se puede expandir tan lejos como la velocidad del impacto lo determine.

Energía cinética. Se refiere a la onda de energía que transfiere el paso del proyectil, expandiéndose de forma radial y formando una gran cavitación; tan solo dura milisegundos en respuesta al paso del proyectil.

Patrones de las lesiones

Con lesiones experimentales en animales y aun con los hallazgos de las autopsias, se han definido clásicamente los patrones de las lesiones en el sistema nervioso central, específicamente en el encéfalo (5).

Laceración y ruptura de tejidos. Con proyectiles o esquirlas que se desplazan a baja velocidad (por debajo de 60 m por segundo) y que alcanzan a penetrar la piel, el impacto sobre el cráneo es suficiente para fracturarlo, sea con o sin desplazamiento de esquirlas óseas. La onda subsecuente puede a su vez impactar el tejido cerebral causando contusiones y hemorragias de menor intensidad. También pueden ser el producto de heridas tangenciales que tan solo hacen contacto con el cráneo, pero que por el ángulo de impacto no alcanzan a comprometer el tejido encefálico (Figura 2). Vale la pena recordar que en armas de fragmentación, las esquirlas pueden comportarse así, al igual que los proyectiles secundarios, resultantes del impacto inicial del proyectil contra un objeto que aminora su velocidad y que lo fragmenta generando varios proyectiles de menor tamaño y de menor velocidad.

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Cavitación temporal. Cuando el tejido es impactado, a su alrededor se produce una cavitación que, dependiendo de la velocidad y de las presiones ya descritas, puede alcanzar hasta 30 veces el diámetro del proyectil, produciendo además un deletéreo efecto de succión, responsable del desarrollo de infecciones, al atraer partículas de piel, de pelo, de ropa y de algunos elementos del medio ambiente.

Cavitación permanente. Inmediatamente cesa la expansión el tejido tiende a regresar a su sitio, pero el daño tisular creado por el proyectil y sus ondas de presión, dejan a lo largo de su trayecto una cavidad. Experimentalmente se ha demostrado que a nivel del tejido encefálico se producen cambios drásticos de la dinámica cerebral, produciéndose un episodio de apnea de rápida resolución. Hay también ruptura de vasos capilares por la onda de presión y de vasos de mayor calibre por trauma directo (Figura 3), lo que desencadena una serie de eventos fisiológicos y patológicos que conllevan a edema cerebral y a aumento de la presión endocraneana (6).

En este momento se producen lesiones secundarias por isquemia cerebral, la que genera un aumento en la presión intracraneana, llevando a isquemia tisular local y a que se desencadenen los ya conocidos fenómenos del trauma craneoencefálicos: liberación de radicales libres, acidosis metabólica y vasoespasmo.

A nivel de medular el efecto es similar, aunque por el mínimo espesor de este tejido, generalmente se produce una sección completa de sus fibras. Además, sin que el proyectil cause lesión estructural, se produce daño y lesión tisular por la energía que este libera. Esta situación se observa con frecuencia en lesiones de la médula espinal en las que hay cambios de contusión medular y la trayectoria del proyectil es hasta cinco cm distante del canal raquídeo. Obviamente que todos estos eventos dependen del arma, de la velocidad, del impacto sobre otras estructuras, etc.

Aspectos clínicos

Aunque los casos recibidos y manejados en forma multidisciplinaria en el Hospital Militar Central son una multitud, a continuación se muestran, a manera de ilustración, algunos de los que representan los patrones de las lesiones descritas y su correlación con las imágenes diagnosticas (4,7,8). No se hace discusión clínica, ni de tratamiento, ni de resultados, por no ser éste el objeto de la revisión.

Herida a cráneo no penetrante, por arma de baja velocidad. Paciente de sexo masculino de 19 años de edad, soldado regular, quien al estar prestando guardia en una garita es requerido por un individuo que le solicita fuego para encender un cigarrillo y acto seguido, a muy corta distancia, dispara sobre él con un arma de mano, posiblemente revólver, es decir, un arma de baja velocidad (Figura 4). ]]>

En este caso se aprecia como la corta distancia a la cual se disparó el arma y el cordón de nylon que envuelve la capucha del impermeable que portaba el paciente, aminoraron la velocidad del proyectil, lo suficiente para impedir que penetrara el cráneo. Se aprecia que no hubo deformidad del proyectil.

Herida por arma de fuego de alta velocidad en cráneo. Joven de 20 años, soldado regular, quien se autoinflinge herida con su fusil de dotación, calibre 7.62, en una unidad de Bogotá, siendo rápidamente manejado por el personal médico de la Unidad y remitido posteriormente al Hospital Militar Central (Figura 5).

Se aprecia en él una gran destrucción de los tejidos de la hemicara izquierda, con exposición de masa encefálica y tejidos faciales. A pesar de la distancia corta a la cual fue disparado el proyectil (apoyado sobre la quijada), la fuerza del impacto y la liberación de las diversas fuerzas, provocó un arrancamiento de los tejidos, destrucción de arterias y desplazamiento de estructuras óseas como segundos proyectiles. Desafortunadamente, por el mal estado clínico del paciente, no se pudo realizar estudio radiológico.

Herida por arma de fragmentación en cráneo. Paciente de sexo masculino de 38 años de edad, suboficial del Ejército, quien en labores de patrullaje pisa un artefacto explosivo, con pérdida inicial de conocimiento y pérdida de miembro inferior derecho (Figura 6). Se manejó inicialmente en el área local con hemostasia y antibióticos y se remitió luego al Hospital Militar Central.

Lesiones medulares

La medula espinal, dado su reducido espesor (de 1 a 1,5 cm) es muy susceptible al impacto directo del proyectil y a la energía que de él se deriva. En las siguientes imágenes diagnósticas se explican los principales patrones de lesión, los que se correlacionan con el tipo de arma utilizada (9, 10).

a. Lesiones por armas de alta velocidad.

Al igual que en el cerebro, la gran cantidad de energía que libera el proyectil ocasiona extensas lesiones, como sucede en este caso, en el que la RM (Figura 7 izquierda) permite observar una completa destrucción de los cuerpos vertebrales de L3 y L4, con espondiloptosis de los mismos sobre S1. En la tomografía se evidencia la cavitación permanente dejada por el proyectil, tras su paso por el cuerpo vertebral (Figura 7 derecha).

b. Lesiones por armas de baja velocidad.

En estos casos, aunque la destrucción tisular llegue a ser menor, el daño neurológico puede ser similar o igual al que ocasionan las armas de alta velocidad. En la figura 8 se muestra una imagen de RM sección medular anatómica a nivel dorsal, tras el paso de un proyectil de revolver calibre 38, en la que se aprecia que no hay fractura del cuerpo vertebral, pero si fractura y disrupción de tejidos a nivel del arco posterior de la vértebra.

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Otro tipo de lesiones frecuentes en las heridas por armas de baja velocidad son las lesiones intrarraquídeas por fragmentos o por esquirlas, producto de la fragmentación secundaria de estos proyectiles al impactar sobre las estructuras óseas, causando lesiones radiculares, como la que se observa en la figura 9.

c. Lesiones por armas de fragmentación no convencionales.

Con alguna frecuencia se observan lesiones con elementos no convencionales, provenientes de armas de fragmentación tipo minas caseras o escopetas "hechizas", en las que se utilizan diversos elementos metálicos como puntillas y tuercas, contaminados previamente con heces para incrementar la letalidad (Figura 10).

Si bien es cierto que el desarrollo de las armas que ocasionan estas heridas ha sido casi que paralelo al de las técnicas quirúrgicas para su manejo y que la gama de complicaciones posquirúrgicas tiene relación directa con la técnica aplicada (11,12), no fue el objeto de esta revisión discutir su tratamiento y analizar sus resultados, sino el de resaltar para médicos y estudiantes de medicina la necesidad de adquirir un conocimiento básico de aspectos de balística, que indiscutiblemente inciden en la fisiopatología, curso y evolución de las lesiones aquí descritas y que conforman un área de gran importancia dentro de la Medicina Militar.

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