PRÁCTICA CLÍNICA

DISPOSITIVO DE PRESIÓN NEGATIVA EN INJERTOS DE PIEL: PRESENTACIÓN DE UN CASO

NEGATIVE PRESSURE THERAPY OVER SKIN GRAFTS: A CASE REPORT

DISPOSITIVO DE PRESSÃO NEGATIVA EM ENXERTOS DE PELE: APRESENTAÇÃO DE UM CASO

MAURICIO ALFREDO BOLIVAR L., M.D.^a* Y LUIS EDUARDO NIETO R. M.D.^b

^a Residente de Cirugía Plástica, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá D.C., Colombia
^b Cirujano Plástico, Servicio Integrado de Cirugía Plástica, Hospital Militar Central, Hospital San José, Bogotá D.C., Colombia.

* Correspondencia: mabolivar2@gmail.com. Dirección postal: Hospital Naval de Cartagena, Servicio de Cirugía Plástica, Cartagena, Colombia.

Recibido: Marzo 23 de 2008. Aceptado: Junio 25 de 2008.

Se presenta el caso de un paciente masculino, de 79 años, con áreas cruentas en miembros inferiores y diversas comorbilidades que hacían de difícil manejo el cubrimiento de las mismas. Se realizaron injertos de piel de espesor parcial optimizando su integración con la terapia VAC®, acelerando este proceso y logrando la cobertura total de las zonas expuestas. Para este artículo se revisó la literatura al respecto y se logró demostrar que esta nueva técnica es efectiva, para el manejo de pacientes diabéticos y con patología cardiovascular.

Palabras clave: terapia VAC®, injerto de piel

Abstract

Case report of a 79 year old male, with multiple soft tissue injuries in both lower limbs and with associated comorbidities like diabetes and heart disease that made difficult their management. We decided to put partial thickness skin grafts, and in the postoperative process we used VAC® therapy to accelerate the graft integration process, obtaining complete healing and coverage of the exposed areas. We made a review of the literature and we can corroborate that this new technique is effective in the management of diabetic and cardiovascular patients.

Key words: VAC® therapy, skin transplantation

Resumo

Apresenta-se o caso de um paciente masculino, de 79 anos, com áreas cruentas em membros inferiores e diversas comorbilidades que faziam de difícil manejo o cobri mento das mesmas. Se realizaram enxertos de pele da espessura parcial melhorando sua integração com a terapia VAC®, acelerando este processo e conseguindo a cobertura total das zonas expostas. Para este artigo se revisou a literatura ao respeito e se alcanço demonstrar que esta nova técnica é efetiva, para o manejo de pacientes diabéticos e com patologia cardiovascular.

Palavras-chave: VAC® terapia, transplante de pele

Introducción

Injertos de piel y terapia VAC®

Un injerto de piel es una porción de tejido que se separa de su zona donante, privándola completamente de su aporte sanguíneo antes de ser transferida al lecho receptor del que se deberá nutrir. Según su espesor, se dividen en injertos de piel parcial (IPP) o injertos de piel total (IPT)(14-18) y su supervivencia depende de varios factores, entre ellos el tejido de granulación del lecho receptor, su contacto con el lecho y el tejido de granulación de este último. En algunos casos los injertos se pueden aplicar de forma temporal, con el objeto de proteger una zona que posteriormente precisará de una cobertura más estable. En cuanto a los cuidados postoperatorios, son varios los factores a tener en cuenta, como unas adecuadas inmovilización y manipulación, durante el proceso de curación (19-25).

La terapia de presión negativa ha tenido aplicaciones clínicas desde 1940 y su popularidad se ha incrementado en la última década. El sistema cerrado asistido por vacío (o cierre asistido por vacío), fue introducida en 1993 por Morykwas y Argenta, cuando patentaron un dispositivo para aplicar presión subatmosférica en el manejo de heridas (26-30) y desde entonces se ha venido implementado su aplicación en todo el mundo, con resultados favorecedores, aunque por la diversidad de casos, cada uno con sus respectivas variables, no hay todavía unidad de criterios en cuanto a tiempos e intensidad de presión óptimos (12,19,22). Los siguientes son los mecanismos que se proponen para explicar de que manera la presión negativa incrementa la granulación de los tejidos y la integración de los injertos:

1. Remoción de fluidos: En heridas crónicas está demostrado que los fluidos poseen niveles desproporcionados de factores pro-inflamatorios solubles que interfieren con los procesos de reparación tisular (31-35).
2. Disminución del líquido intersticial: Se favorece el flujo sanguíneo, así como el aporte de oxígeno y de nutrientes a la herida (19,36-40).
3. Disminución del recuento bacteriano: Se optimiza la granulación disminuyendo los factores inflamatorios y el tejido necrótico secundario (29,41-48).
4. Estrés mecánico: Se aumenta la vascularización de los tejidos, la migración y proliferación de fibroblastos, iniciándose el proceso de epitelización (49-57).
5. Contracción de la herida: Por medio de la formación de la malla de colágeno se favorece mecánicamente la aproximación (58-60).
6. Perfusión tisular: El aumento de la perfusión favorece el flujo sanguíneo en los colgajos y principalmente en los injertos de piel, optimizando el proceso de integración (61-68).
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Reporte de caso

Paciente masculino de 79 años, diabético, hipertenso, con antecedente de amputación infracondílea izquierda y supracondílea derecha secundaria a su patología de base, que consulta al Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital Militar Central de Bogotá en septiembre de 2006, por un cuadro de tres semanas de evolución caracterizado por el desarrollo de un área cruenta a nivel de la cara anterior de muslo izquierdo. Como parte del tratamiento, se optimizó el lecho receptor realizando lavados y desbridamientos (figura 1), para posteriormente colocar injertos de espesor parcial que se tomaron con dermátomo eléctrico del muslo ipsilateral (figura 2). Para lograr la adherencia al lecho receptor el injerto ni se fijó ni se inmovilizó -como generalmente se hace durante este tipo de procedimientos- sino que se cubrió con el apósito de Versafoam®, teniendo en cuenta que se buscaba promover la integración del tejido injertado y no la granulación (figura 3). Posteriormente, el apósito se cubrió con una película transparente obviando la inmovilización tradicional, lo que acortó el tiempo quirúrgico y anestésico, situación benéfica para un paciente de edad avanzada y con las condiciones mórbidas descritas. Finalmente se inició la terapia, con una presión constate de 125 mm Hg e intensidad de 5.

Luego de tres días se decidió realizar el primer destape retirando el apósito de Versafoam®, encontrándose una integración del 100% de los injertos y una cobertura total del área cruenta (figura 4). Tradicionalmente este primer destape se realiza al quinto día, teniendo en cuenta el tiempo de cada una de las fases de integración. Dados los excelentes resultados de integración, se decidió no realizar un nuevo cubrimiento, culminando el tratamiento en tres días.




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Discusión

La terapia de presión negativa, que se basa en el uso de presiones subatmosféricas en diferentes intensidades, es una de las opciones a que pueden acceder los profesionales de las especialidades quirúrgicas para el manejo de heridas crónicas o de difícil resolución, sean estas infectadas o no. Aplicada de manera continua ó intermitente, la presión subatmosférica puede ser un método confiable para el tratamiento de una gran variedad de heridas, porque al remover fluidos y el material infeccioso, se promueve el tejido de granulación de la herida, se aumenta la perfusión de los tejidos y se acelera el proceso de cicatrización. Además, el aumento de flujo sanguíneo, la oxigenación de la zona y la migración de células inflamatorias, disminuye las posibilidades de colonización bacteriana de tipo anaerobio.

Los estudios que reportan el uso de esta alternativa terapéutica vienen demostrando, tal y como se evidenció en nuestro caso, que la tasa de pérdida de los injertos de piel se disminuye notablemente (39,51). Además, utilizándose como apósito temporal para preparar los lechos que posteriormente van a ser injertados, podría ser una alternativa para la terapia de cierre por segunda intención (6). Se trata de una técnica relativamente nueva, que por su mecanismo de acción lograría disminuir los tiempos de tratamiento y por ende los costos derivados, especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular y pacientes diabéticos (7).

En cuanto a tolerancia, es una terapia que a la fecha parece presentar pocas complicaciones y mínimas contraindicaciones. No es frecuente el dolor, la gran mayoría de pacientes toleran bien la aplicación de la presión sin requerir de analgesia y como se ha dicho, los resultados positivos pueden ser muy rápidos, incluso hasta de 24 horas. En los casos de intolerancia a la presión, se recomienda que esta se aplique de manera gradual, permitiendo la adaptación del paciente. En el caso nuestro la presión fue de 125 mm de Hg desde el inicio, habiendo series que reportan 75 mm de Hg y sólo en contados casos los 125 mm de Hg, dependiendo de la localización (69). Heridas infectadas, áreas cruentas, úlceras varicosas, pié diabético y quemaduras, heridas esternales post cirugía cardiaca, entre otras, están indicadas para esta terapia, mientras que no se recomienda su uso en osteomielitis, neoplasias y heridas que fistulizan a cavidades. Con un manejo adecuado del material, se puede minimizar el riesgo de la más posible complicación, que es la maceración del tejido circundante (69-71).

En un estudio observacional colombiano del año 2007, el autor evaluó los resultados en 87 pacientes con diversas patologías, que fueron manejados todos con presión negativa, hasta lograr los resultados esperados, o hasta el fallecimiento del paciente, encontrando que aunque la cicatrización varió de acuerdo con el tamaño y localización de la herida, el resultado fue benéfico, incluso en casos controversiales como es el de las fístulas gastrointestinales, en los que para algunos autores está contraindicada esta medida (72).

Enfrentarnos a un paciente de tan difícil manejo por sus patologías de base, aunadas a sus áreas cruentas, nos decidió a utilizar este sistema con un resultado benéfico, pues en tan sólo tres días se consiguió la integración, situación que no es fácil de alcanzar en pacientes con estas características y que consultan por heridas de muchas semanas de evolución, frecuentemente con infecciones bacterianas. Concluimos entonces, con base en esta experiencia y con los análisis de la literatura revisada, que la terapia VAC® se puede proponer como opción de tratamiento en pacientes diabéticos o con patología cardiovascular, porque se optimiza la integración de los injertos de piel y se logra el cubrimiento de las áreas cruentas en un menor tiempo, disminuyendo la estancia hospitalaria y los costos derivados. Sin embargo, somos concientes de la necesidad de realizar nuevos trabajos, con diseños metodológicos bien estructurados, en los que se utilicen varias terapias, además de la de presión negativa, con diferentes tiempos y rangos de presión y con grupos de control, de manera que al contrastar los resultados, se llegue a la obtención de datos confiables de eficacia, seguridad y costos, indispensables para implementar esta alternativa en nuestro medio hospitalario.

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