ARTÍCULO ORIGINAL
MÉTODO GAMMAGRÁFICO SIMPLIFICADO PARA EL ESTUDIO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS CON ESTREÑIMIENTO CRÓNICO IDIOPÁTICO
SIMPLIFIED GAMMAGRAPHIC METHOD FOR THE STUDY OF PEDIATRIC PATIENTS WITH CHRONIC IDIOPATHIC CONSTIPATION
MÉTODO GAMAGRAFICO SIMPLIFICADO PARA O ESTUDO DE DOENTES PEDIÁTRICOS COM CONSTIPAÇÃO CRÔNICA IDIOPÁTICA
MARGARITA MARTÍNEZ V. M.D., CIRUJANA PEDIATRAa, LUIS CARLOS RINCÓN L., M.D., CIRUJANO PEDIATRAb, c Y FÉLIX ACOSTA M.D., INTERNISTA, ESPECIALISTA EN MEDICINA NUCLEARd
a Residente del Programa de Cirugía Pediátrica de la Universidad Militar Nueva Granada.
b Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Militar Central.
c Profesor de Cirugía Pediátrica de la Facultad de Medicina de la Universidad Militar Nueva Granada.
d Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Militar Central.
Recibido: Agosto 23 de 2009. Aceptado: Octubre 28 de 2009.
Resumen
Un importante reto para los cirujanos pediatras es el estreñimiento en la población infantil, que se presenta en cerca del 25% de los pacientes, sin que en la mayoría de los casos -hasta un 90%- no se especifique su causa orgánica. Este trabajo se realizó para mostrar, dentro del manejo de pacientes pediátricos con estreñimiento crónico idiopático, la viabilidad de replicar el método gammagráfico, un examen ampliamente divulgado en la literatura, para simplificar el que se ha descrito para tránsito intestinal y para justificar su uso en la orientación de un tratamiento efectivo para esta patología. El estudio mostró que el tránsito intestinal por gammagrafía es un método viable y preciso para la evaluación de pacientes con diagnóstico de estreñimiento crónico idiopático y que sus ventajas sobre otros estudios de tránsito intestinal con marcadores radio-opacos son muy evidentes, al tratarse de un método bien tolerado, no invasor y con mínima exposición radioactiva.
Palabras clave: estreñimiento, tránsito gastrointestinal, enfermedad de Hirschsprung
Abstract
It is estimated that constipation is a common problem in children, accounting on the average as much as 25% of pediatric consultations. It has become a true challenge for the pediatric surgeon because no specific organic cause can be found in approximately 90% of the cases. Our study had two main objectives. First, to demonstrate the ability to replicate the method widely described in the literature and to simplify the gammagraphic exam described for the assessment of pediatric patients with chronic idiopathic constipation, and also to justify its use and value to provide enough information for the effective treatment of this pathology. This paper demonstrates that the gammagraphic colonic transit time is a viable and precise method for assessment of patients with chronic idiopathic constipation. The advantages of gammagraphic studies against other types, which use radio-opaque markers, are evident. It is a well-tolerated method, non-invasive and furthermore provides minimal radioactive exposure.
Key words: constipation, gastrointestinal transit, Hirschsprung disease
Resumo
Um grande desafio para os cirurgiões pediátricos é a constipação em crianças, que acontece ao redor de um 25% dos doentes, e na maioria dos casos, - até um 90% - não se consiga especificar a causa orgânica. Este trabalho foi feito para mostrar, no manejo de pacientes pediátricos com constipação crônica idiopática, a viabilidade de replicar o método de cintilo grafia, um teste amplamente relatado na literatura, para simplificar o descrito para o trânsito intestinal e para justificar seu uso na orientação de um tratamento eficaz para esta condição. O estudo mostrou que a cintilografia de trânsito intestinal é um método viável e preciso para a avaliação de pacientes com constipação crônica idiopática e sua vantagem em relação a outros estudos de trânsito intestinal com marcadores radia - opacos são muito evidentes, sendo um método bem tolerado, não-invasivo e com a exposição à radiação mínima.
]]> Palavras-chave: constipação intestinal, trânsito gastrointestinal, doença de HirschsprungIntroducción
Al estreñimiento crónico usualmente se le ha denominado idiopático, una vez se descartan patologías como la enfermedad de Hirschsprung y otras de tipo orgánico. Se trata de una frecuente causa de remisión por parte de los pediatras al cirujano pediatra y su manejo ha incluido diversos tratamientos, desde el cambio de hábitos dietarios y uso laxantes, hasta llegar a la cirugía. Sin embargo, son muchos los pacientes que no responden ninguno de estos tratamientos, llegando incluso a ser tratados en psiquiatría, debido a la falta de un protocolo racional que determine la etiología de su patología y que guíe de manera adecuada un tratamiento apropiado y eficaz. Se estima que en la población pediátrica el estreñimiento se presenta hasta en un 25% de los pacientes que asisten a control por pediatría y que puede ocupar un sitio importante dentro de las primeras diez patologías en la consulta externa. Es así como se ha convertido en un verdadero reto para el pediatra clínico y para el cirujano pediatra, teniendo en cuenta que son múltiples y diversos los factores que encierra esta patología. El inadecuado entendimiento de los procesos físicos y fisiológicos involucrados en el estreñimiento, junto con la escasa evidencia respecto a la eficacia de su tratamiento, limitado a las opiniones de unos pocos investigadores (para muchos resulta un tema poco atractivo), ha llevado a fracasos en su manejo y a que en cerca del 90% de los casos no se especifique su causa orgánica (1,2-4).
La patología del tubo digestivo se presenta con una amplia gama de signos y síntomas que hacen difícil un diagnóstico preciso del estreñimiento. Es por ello que las investigaciones actuales se dedican a diversos campos relacionados con el tránsito intestinal, pues se requiere de una gran diversidad de información (3-6). Durante muchos las investigaciones se apoyaron en la medición de la eliminación de los medios de contraste en las heces, en los resultados de estudios imagenológicos, y endoscópicos, así como en mediciones fisiológicas anorectales, imágenes de evacuación, etc. Desde mediados del siglo veinte se empezó a desarrollar un método novedoso como era el de la evaluación gammagráfica del colon, método que se ha venido perfeccionando y que ha probado ser de utilidad en el diagnóstico del estreñimiento crónico, en el síndrome de colon irritable y en el reflujo gastroesofágico, entre muchas otras patologías (7-12). Es un estudio que por no ser invasivo se ha popularizado y también por que facilita repetir un gran número de imágenes sin la radiación adicional de los estudios convencionales radiográficos. Aun así, no se encuentra completamente estandarizado y tampoco se han establecido patrones específicos (3-6). El trabajo que publicamos se realizó precisamente con el objeto de demostrar, dentro del manejo de pacientes pediátricos con estreñimiento crónico idiopático, la viabilidad de replicar el método gammagráfico tan ampliamente divulgado en la literatura, de simplificar la forma que se ha descrito para el estudio del tránsito intestinal, así como para justificar su uso en la orientación de un tratamiento efectivo de esta patología.
Metodología
El trabajo se realizó en tres pacientes pediátricos remitidos a la consulta de cirugía pediátrica con diagnóstico de estreñimiento crónico funcional de más de dos años de evolución, quienes no respondieron al tratamiento médico durante seis meses.
Se aplicó el formato de historia clínica utilizada en el Servicio de Cirugía Pediátrica, incluyendo un cuestionario completo sobre antecedentes de sintomatología gástrica e intestinal, hábitos intestinales desde la edad neonatal y tratamientos instaurados hasta la fecha con sus respectivos resultados. Se realizaron biopsias rectales para descartar patologías neuronales y también manometrías rectales para verificar la integridad y la competencia de esfínteres y el reflejo rectoanal inhibitorio.
Método Gammagráfico. A los sujetos del estudio se les advirtió sobre la necesidad de suspender mínimo tres días antes el uso de cualquier laxante o medicamento que alterara la motilidad intestinal. Se les inició el estudio en ayunas y durante el mismo tuvieron una dieta corriente. Se les administró vía oral una dosis estándar de tecnecio 99 metaestable, unido a sulfuro coloidal (15 milicuries equivalentes a 555 MBq), mezclados en un omelet. Esta dosis, según cálculos realizados mediante la tabla de equivalencias de la Organización Internacional de Energía Atómica (OIEA), equivale a 0,08 mSv, es decir, menor exposición que al tomar una radiografía de tórax convencional cuya dosis calculada es de 0,1 mSv. Para tomar las imágenes se usó una gammacámara (Siemens Orbiter Integrated), con la que se obtuvieron imágenes en proyección anterior en bipedestación en matriz de 128 x 128 pixeles y una duración de 60 segundos. La primera imagen se les tomaba inmediatamente después de la ingesta, para posteriormente realizarles el protocolo establecido para vaciamiento gástrico. A la llegada del radiotrazador al intestino delgado se les tomaban imágenes cada hora, por espacio de seis horas, hasta que se verificaba el inicio del tránsito en el ciego, en donde tomaban imágenes cada dos hora, por espacio de cuatro horas. El resto de imágenes se tomaban cada cuatro horas, hasta completar 48 horas de tránsito; las últimas imágenes se tomaban cada ocho, diez y doce horas, hasta terminar el estudio en la imagen correspondiente a las 72 horas. Además de observar el radiotrazador a nivel de la ampolla rectal y de evidenciar la primera evacuación radiomarcada, se realizaron cálculos de transito, tiempo medio de vaciamiento, aclaramiento a los 60 minutos y tiempo de latencia tanto de estómago, como del intestino delgado y de los diferentes segmentos colónicos (ascendente, transverso, descendente y rectosigmoide). La interpretación visual de las imágenes la realizó en todos los casos el médico especialista en Medicina Nuclear.
Cualitativamente el tránsito se midió desde la ingesta del trazador, hasta la llegada del mismo al sitio de interés. El tiempo medio de vaciamiento de cada región corresponde al tiempo requerido para que transite el 50% de la actividad máxima registrada en cada región. El aclaramiento a los 60 minutos es el porcentaje de actividad existente en el área de interés en este intervalo de tiempo. El tiempo de latencia es la cantidad de tiempo que permanece el trazador en el área de interés. Ejemplo del cálculo efectuado por segmento intestinal se observa en la figura 1.
El tránsito colónico se estimó analizando las imágenes adquiridas entre la hora cero y las 72 horas, delineando las regiones interés (Regions Of Interest o ROI). Para ello se dividió el colon en cuatro zonas, de la siguiente manera:
]]> ROI 1: ciego y colon ascendente; ROI 2: colon transverso, ROI 3: colon descendente y ROI 4: sigmoide y ampolla rectal (figura 2).
Resultados y discusión
Evaluación visual. Para los tres pacientes que se incluyeron en el estudio se logró evaluar el tránsito intestinal completo, es decir, hasta visualizar el radiotrazador en la ampolla rectal y evidenciar la deposición radiomarcada, que en promedio fue para todos a las 45 horas a partir de la ingesta (rango comprendido entre 30 a 72 horas). Durante la adquisición de las imágenes se logró identificar demora pancolónica o tránsito colónico lento total, retención fecal y tránsito normal, que corresponden a las tres categorías descritas del tránsito colónico, importantes de establecer si se tiene en cuenta que para cada una existe su respectiva estrategia de tratamiento (4,6,11-17). En los estudios referenciados se considera un tránsito colónico normal cuando el radiotrazador alcanza el ciego a las seis horas y el rectosigmoide a las treinta horas, además de que la mayor cantidad del radiotrazador sea excretada a las 48 horas. El tránsito colónico se considera lento cuando el radiotrazador alcanza ciego a las seis horas, pero permanece en colon ascendente y transverso a las 24 y 48 horas. Y se considera retención fecal cuando el radiotrazador transita al ciego a las seis horas, el sigmoide a las 24 horas y permanece en este último durante 48 horas (4,6,11,14,16-19). Con base en esto se estableció tránsito lento para los tres pacientes, ya que el radiotrazador alcanzó el ciego a las seis horas como se observa en las imágenes, aunque persistió una importante actividad del trazador en el colon izquierdo y en el recto sigmoide entre las 24 y 72 horas del estudio; uno de los pacientes mostró además alteración evidente de tránsito lento en todo el tracto gastrointestinal. Las figuras 3 y 4 respectivamente, permiten observar estos resultados.
Los tiempos promedios de tránsito por segmento intestinal evaluados fueron los siguientes y se resumen en la tabla 1: vaciamiento gástrico, 1,93 horas (rango entre 1,62 a 2,38 horas); tránsito intestino delgado, 20,2 horas (rango 5,12 a 32,13 horas); tránsito de colon ascendente, 10.6 horas (rango 9,4 a 11,7 horas); transito de colon transverso, 14 horas (rango 10,3 a 19 horas); transito de colon descendente, 10,4 horas (rango de 8,89 a 12,56 horas); tránsito de rectosigmoide, 14,21 horas (rango 8,47 a 17,58 horas).
]]> Para efectos de comparación de los datos obtenidos con los tiempos normales de publicaciones previas (tabla 2), se realizó una nueva división de los segmentos colónicos en tres regiones, colon derecho, colon izquierdo y rectosigmoide (14). Esta división confirmó la observación cualitativa de la alteración del tránsito panintestinal del paciente uno y un tránsito colónico lento discreto en los pacientes dos y tres. La nueva división de los segmentos se realizó dividiendo el tránsito del colon transverso en dos y sumándolo respectivamente al colon ascendente y al descendente. Se tomó como valor referencia el límite superior normal del metanálisis, expresado como promedio más dos desviaciones estándar.Discusión
Estos resultados nos sugieren entonces que el estudio gammagráfico para el estudio del estreñimiento idiopático en los pacientes pediátricos es viable y que las ventajas ampliamente publicadas sobre otros estudios utilizados con el mismo fin, son palpables y se pueden aplicar. También se resalta la importancia del análisis visual inicial, porque al identificar de manera rápida el tipo de patrón de tránsito – que es complementario de las mediciones de tiempo utilizadas- se facilita orientar el tratamiento pertinente para cada caso. Es así como la visualización de todo el tubo digestivo se convierte en una ventaja más sobre los otros métodos, teniendo en cuenta, como sucedió con el paciente 1, quien presentaba una alteración del tránsito panintestinal, que hay etiologías del estreñimiento que no se resuelven con una intervención quirúrgica colónica. De igual manera, el poder diferenciar los pacientes de tránsito colónico lento permite evaluar la respuesta a tratamientos médicos instaurados, ya que son pacientes que responden parcialmente a los manejos conservadores prolongados con laxantes, a los enemas y en menor proporción a las modificaciones dietarias. De ahí que sean candidatos a procedimientos como apendicostomías para lavados anterógrados, o a resecciones parciales de colon. Diferente pasa con los pacientes diagnosticados con retención fecal, que usualmente responden a las medidas no quirúrgicas que se mencionaron (6,20).
La simplificación del método en cuanto a las mediciones realizadas en tiempos medios, aclaramiento y latencia, realizadas ellas por el especialista en Medicina Nuclear, hacen fácil la interpretación de los hallazgos por el equipo médico tratante, convirtiéndolo entonces en un método diagnóstico a incluir dentro de la investigación del estreñimiento. A su vez, el periodo empleado para evaluar el tránsito intestinal fue suficiente y el radiotrazador se logró observar durante un tiempo prudente y suficiente (72 horas), lo que permitió obtener la información necesaria para los cálculos requeridos; el metanálisis mencionado sugiere un tránsito colónico completo a las 58 horas que no indica imágenes posteriores (19,21-23).
En cuanto a la exposición a radiación se puede concluir que la dosis calculada de 15 milicurios es la equivalente a una radiografía en proyección anterior y lateral de tórax que equivale a 0,1 mSv, lo que no representa daño alguno y permite manejar a los pacientes de manera ambulatoria sin necesidad de aislamiento. Las imágenes obtenidas durante el estudio, inclusive hasta la hora 72, proporcionaron la información suficiente para el análisis sin perjuicio del decaimiento del radio trazador, lo que convierte al tecnecio 99 metaestable en una herramienta óptima de bajo costo, debido a sus características de baja exposición radioactiva y de fácil manipulación, que no hicieron necesario recurrir a procedimientos adicionales, ni a mezclarlo con albúmina del huevo (12,13,18,20).
Se concluye así que el tránsito intestinal por gammagrafía es un método viable y preciso para la evaluación de pacientes con diagnóstico de estreñimiento crónico idiopático y que sus ventajas sobre otros estudios de tránsito intestinal con marcadores radio-opacos son evidentes, debido a que hay buena tolerancia en los pacientes, a que no es invasivo y a que ofrece una mínima exposición radioactiva.
La simplificación del método al realizar las mediciones de tiempo medio de tránsito, aclaramiento y latencia por cada segmento intestinal del radiotrazador, facilitan su interpretación y hacen atractiva su utilización por parte del equipo médico tratante. Los pacientes con diferentes etiologías de su estreñimiento se benefician de manera importante porque además de que se obtiene información sobre la función de todo su tracto gastrointestinal, se identifica puntualmente la alteración, se orienta el tipo de intervención y se evalúan las intervenciones necesarias para un óptimo manejo.
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