* Profesor Titular, Departamento de Ciencias Básicas de la Salud. Universidad de Caldas. Manizales, Colombia. E-mail: jose.osorio_o@ucaldas.edu.co
El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) es un desorden complejo y multifactorial, sobre el cual no están plenamente entendidas sus causas. Avances recientes en investigación relacionada con genética molecular y patofisiología desarrollada en víctimas de este síndrome, muestran que este, como todas las demás condiciones humanas en salud y enfermedad, representa la confluencia de factores de riesgo ambientales específicos que interactúan con vías metabólicas complejas. La presente revisión analiza las condiciones generales necesarias para comprender este síndrome.
Síndrome de muerte súbita del lactante, SMSL, Metabolismo, Factores de riesgo.
Sudden infant death syndrome (SIDS) is a complex, multifactorial disorder, the cause of which is still not fully understood. Recent advances in research related to molecular genetics and pathophysiology performed in victims of SIDS show that this, like all other human conditions in health and disease represents the confluence of specific environmental risk factors interacting in complex metabolic ways. The present review analyses the general conditions needed to understand this syndrome.
Sudden infant death syndrome, SIDS, Metabolism, Risk factors.
A síndrome de morte súbita do lactante (SMSL) é uma desordem complexo e multifatorial, sobre o qual não estão plenamente entendidas suas causas. Avanços recentes em investigação relacionada com genética molecular e patofisiológica desenvolvida em vítimas desta síndrome mostram que este, como todas as demais condições humanas em saúde e enfermidade, representa a influencia de fatores de risco ambientais específicas que interatuam com vias metabólicas complexas. A presente revisão análise as condições gerais necessárias para compreender este síndrome.
]]> Palavras chaveSíndrome de morte súbita do lactante, súbita do lactante, SMSL, Metabolismo, Fatores de risco.
El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), puede definirse como la muerte inesperada de un niño menor de un año de edad, que permanece sin explicación después de una investigación minuciosa, incluyendo el examen del lugar de la muerte, la revisión de la historia clínica y una necropsia rigurosa (1), aunque existen controversias relacionadas con esta definición (2,3,4).
Hasta la década de los 90, su incidencia oscilaba entre un 1 y 3 por mil recién nacidos vivos, en países occidentales y hasta un 7 por mil en Australia y Nueva Zelanda (5,6). Siendo los factores epidemiológicos más relacionados con este síndrome, los siguientes: posición prona al dormir, el calor excesivo de la cuna y la habitación del niño y las superficies blandas, y el consumo de tabaco durante el embarazo (7,8). En términos de porcentaje alrededor del 80 % de las muertes ocurre entre el primer y sexto mes. Entre los 6 y 12 meses ocurre el 20 % restante. La implementación de ciertas medidas, como el cambio de la postura de los niños al dormir, de prono a supino, han disminuido esa incidencia hasta en un 50% (9,10,11,12). Actualmente y como consecuencia de las indicaciones de hacer dormir al lactante boca arriba, la incidencia se redujo a menos de 1 por cada 1.000 recién nacidos vivos, siendo alrededor del 60 % varones y un 40 % mujeres (13).
Se dan explicaciones fisiopatológicas a los factores relacionados con este síndrome, que van desde la postulación de la hipercarbia e hipoxia, generadas al dormir con la cara apoyada en la almohada, hasta las alteraciones en los quimiorreflejos laríngeos (14,15), pasando las más antiguamente postuladas, como son las infecciones respiratorias agudas y el reflujo gastroesofágico (16).
Entre los principales mecanismos fisiológicos que tratan de explicar el SMSL se encuentran la hipoxia súbita (por ejemplo causada por una infección respiratoria) (17), convulsiones epilépticas inducidas por hipoxemia (18), hipoglicemia a consecuencia de una enfermedad metabólica (19), arritmia maligna causada por el síndrome Q-T largo (20), y sofocación accidental o intencional (21).
Modelo del triple riesgo
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Algunos estudios postulan que la epidemiología del SMSL se basa en la presentación de un lactante vulnerable, definido como un lactante que posee un defecto o anormalidad subyacente e inaparente, tal cual sería una anormalidad en zonas del sistema nervioso responsables de la respiración y la frecuencia cardiaca, pero perteneciente al denominado “Modelo de Triple riesgo”, el cual tiene en cuenta otros dos factores como son: estar en la etapa crítica del desarrollo, es decir, en los primeros seis meses de vida con un crecimiento rápido y un cambio en el control del equilibrio fisiológico. Sobre todo en los modelos del sueño y del despertar o variaciones en la respiración, en la frecuencia cardiaca, en la presión arterial y en la temperatura del organismo, así como factores externos de estrés tales como la posición boca abajo para dormir, la exposición al humo del cigarrillo, o una infección de las vías aéreas superiores que no pueda superar el lactante vulnerable y puedan causarle la muerte (22).
De acuerdo con este modelo, debe haber interacción entre los tres elementos, para que se produzca la muerte súbita e inesperada. La vulnerabilidad entonces no podría ser detectada hasta que el niño ingresa en esta etapa crítica del desarrollo y se ve expuesto a los factores externos de estrés, sin embargo existen numéricamente muchas más razones (factores de riesgo) que tratan de explicar este síndrome, como puede apreciarse en los apartes siguientes.
Implicaciones fisiopatológicas relacionadas con el sistema respiratorio
Por ser el sistema respiratorio uno de los más señalados como implicados en el SMSL, dentro de los múltiples estudios disponibles, se cuenta con el de Scout y colaboradores (23), que en 1978 postularon que algunas muertes en la cuna podrían ser el resultado del desarrollo de bronquiolitis, lo que llevaba a la muerte antes de la aparición de síntomas relacionados con enfermedad severa. Con frecuencia, los niños afectados de SMSL, presentan evidencias de inflamación de las vías aéreas (24,25,26,26). Algunos marcadores sugieren en este mismo grupo, una respuesta aguda a infección pulmonar, tales como infiltrados inflamatorios peribronquiales, incremento de inmunoglobulinas en traquea y pulmones, altos niveles de citoquinas en pulmones (IL-4.IL-5, IL-10), así como gran activación de células T (27,28,29). Hasta un 80% de los exámenes postmortem en víctimas del SMLM muestran hemorragias petequiales en pleura visceral (30), lo que sugiere una combinación de infección e hipoxia (31). Dentro de los agentes etiológicos que afectan el sistema respiratorio, asociados con SIDS han sido encontrados en su gran mayoría, en diferente proporción diferentes virus (Sincitial respiratorio, Influenza, Rinovirus, Adenovirus, Citomegalovirus), reportados en estudios de tipo casos y controles desde 1966 hasta 1993 (32,33,34,35,36,37).
Con base en esta relación, se sugieren varias hipótesis patológicas e inmunológicas como son: La liberación de citokinas desde los eosinófilos, lo que conlleva a una respuesta anormal de las vías aéreas y a edema pulmonar (38), Liberación de interleukina I y alfa interferón, lo que conlleva a depresión de las neuronas del centro respiratorio en el tallo cerebral (39,40), provisión de una vía de entrada para toxinas bacterianas lo que genera endotoxemia, como resultado de la inflamación de las vías aéreas, destacando el Staphylococus aureus, como el ejemplo más probable de germen que toma ventaja en tejidos previamente inflamados (41,42), estimulación de quimiorreceptores laríngeos (43), y disfunción de quimiorreceptores periféricos, tales como los cuerpos neuroepiteliales, involucrados en el control automático de la respiración (44).
Debe tenerse en cuenta que estas hipótesis están directamente relacionadas con los denominados cambios de temperatura (períodos fríos) (45,46) y la presencia de infecciones respiratorias previas (47,48), así como otros factores de riesgo comunes a un alto porcentaje de víctimas de este síndrome (consumo de cigarrillo por parte de los padres, grupo socioeconómico, origen étnico, bajo peso al nacer, nacimientos pretérmino, madres muy jóvenes, embarazos en madres solteras, género y lactancia materna (49).
Factores ambientales asociados con riesgo incrementado de SMSL
Dentro de los factores ambientales relacionados con SIDS, cabe tener en cuenta dos grandes clasificaciones. En la primera, los factores de riesgo se conocen como antenatales o relacionados con el embarazo y entre ellos destacan el hábito de fumar en las madres (50), consumo de alcohol (especialmente periconcepcionalmente y durante el primer trimestre del embarazo) (51,52,53), consumo de drogas ilegales (especialmente opiáceos (54,55), control prenatal inadecuado (56,57), bajo nivel socioeconómico (58),madres muy jóvenes, (59) embarazos en madres solteras (60), bajo nivel educativo de los padres (61), alto número de partos (62), intervalos cortos entre embarazos (63), hipoxia intrauterina (64), retardo en el crecimiento fetal (65). En la segunda, los factores están relacionados directamente con el niño como son: corta edad (entre 2 y 4 meses de edad promedio de máxima mortalidad) (66), sexo masculino (67), raza/grupo étnico (68,69), no uso del “chupete” para dormir (70,71), bebes prematuros (72), posición prona al dormir (73,74,75,76,77), reciente enfermedad febril (78), exposición al humo del cigarrillo (79), colchones o superficies para dormir demasiado blandas (80), estrés térmico, sobrecalentamiento del ambiente donde el niño duerme (81), cara cubierta por ropa de cama (82), compartir la cama con padres o hermanos u otro tipo de personas (83,84,85), dormir en un cuarto aparte de el de los padres (86) y ambientes muy fríos (invierno), así como la falta de calefacción en estos ambientes (87).
Actualmente, se responsabiliza también a los trastornos metabólicos como posible causa fundamental del SMSL, siendo reportadas algunas entidades como: alteraciones en la cadena respiratoria mitocondrial, aciduria dicarboxílica, aciduria etilmalónica, aciduria metilmalónica, aciduria propiónica, aciduria isovalérica, glucogenosis tipo I, galactosemia, fructosemia, enfermedad de Wolman, homocistinuria, trastornos del ciclo de la urea, acidosis lácticas (biotinidasa, piruvato deshidrogenasa) y trastornos de la β-oxidación mitocondrial de los ácidos grasos entre otras (95,95,97,98).
De las entidades metabólicas anteriormente mencionadas, los trastornos de la β-oxidación mitocondrial de los ácidos grasos, son los más implicados, estando relacionadas con el SMSL las siguientes deficiencias enzimáticas: transportador de carnitine (OCTN2) carnitina/acilcarnitina translocasa, carnitina palmitoiltransferasa II, varias acil-CoA deshidrogenasas , 3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de cadena larga y la proteína trifuncional, así como las múltiple acil-CoA deshidrogenasas (99,100).
La multifactorialidad del SMSL hace que cada vez se diseñen más estudios tratando de explicar este síndrome, pero debe tenerse en cuenta ante todo que la interacción entre los factores genéticos y los factores ambientales, genera una regulación autonómica insuficiente que desencadena el SMSL. Cabe anotar además que existe un grupo especial, denominado “niños con riesgo incrementado de sufrir SMSL”, el cual incluye todos aquellos niños que han sufrido algún evento aparentemente amenazador para su vida, dentro de los cuales, la observación más común es la presentación de cianosis o cambios súbitos en el color, además niños que nazcan en familias con antecedentes de SMSL nacidos pretérmino (101,102).
En nuestras poblaciones comenzamos a conocer casos aislados de posibles familias que presentan este síndrome posiblemente debido a alteraciones en la β-oxidación mitocondrial de los ácidos grasos, por eso es de capital importancia apoyar la investigación en ciencias básicas y básico-clínicas con miras a generar aportes tendientes al planteamiento de hipótesis de fisiopatología, para que se tenga en el futuro una explicación de este síndrome, cambiando radicalmente su definición e incrementando su prevención.
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