* Enfermera, Magíster en Gestión de la Calidad, Seguridad y Medio Ambiente. Universidad Cooperativa de Colombia sede Santa Marta, Facultad de Enfermería. Santa Marta, Colombia. Autor de correspondencia: Correo electrónico: doriam.camacho@campusucc.edu.co, doricama@yahoo.es ]]>
** Enfermera, Magíster en Enfermería con Énfasis en Cuidado Materno Neonatal. Universidad Cooperativa de Colombia sede Santa Marta, Facultad de Enfermería. Santa Marta, Colombia. Correo electrónico: luz.reyes@ucc.edu.co, angelareyesrios@yahoo.com
Objetivo: Identificar la incidencia y factores asociados a cáncer de cuello uterino en una institución universitaria colombiana. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio transversal, descriptivo de corte cuantitativo. La muestra correspondió a 328 mujeres de una universidad de la ciudad de Santa Marta, en edades comprendidas entre 16 y 50 años, quienes habían iniciado vida sexual y aceptaron voluntariamente la toma de dos exámenes, una citología y un frotis vaginal, las cuales fueron tomadas e interpretadas entre enero y octubre de 2011. Resultados: Se hallaron 13 casos de neoplasia intraepitelial cervical grado I para una incidencia de 6,9 casos nuevos por mil mujeres en edad reproductiva. Se encontró correlación alta entre lesiones neoplásicas y número de parejas sexuales (C.A. = 69,73%). Conclusiones: La incidencia hallada fue alta en relación con la media nacional (21,5 por 100.000 mujeres) y los factores asociados corresponden a los encontrados en otros estudios.
Incidencia, papilomavirus, neoplasias, citología, frotis vaginal (fuente: DeCS, BIREME).
Incidence, papillomavirus, neoplasms, cytology, vaginal smears (source: DeCS, BIREME).
Objetivo: Identificar a incidência e fatores associados a câncer de colo uterino numa instituição universitária colombiana. Materiais e Métodos: Se realizou um estudo transversal, descritivo de corte quantitativo. A amostra correspondeu a 328 mulheres de uma universidade da Cidade de Santa Marta, em idades compreendidas entre 16 e 50 anos, quem haviam iniciado sua vida sexual e aceitaram voluntariamente a toma de dois teste, uma citologia e um frotis vaginal, ( consiste no estudo das células descamadas, esfoliadas do conteúdo cérvico vaginal). as quais foram tomadas e interpretadas entre janeiro e outubro de 2011. Resultados: Encontraram se 13 casos de neoplastia intraepitelial cervical grau I para uma incidência de 6,9 casos por mil mulheres em idade reprodutiva. Encontrou se correlação alta entre lesões neopláticas e numero de casais sexuais (C.A. = 69,73%). Conclusões: A incidência encontrada foi alta em relação com a meia nacional (21,5 por 100.000 mulheres) e os fatores associados correspondem aos encontrados em outros estudos.
Incidência, papiloma vírus, neoplasias, citologia, frotis vaginal (fonte: DeCS, BIREME).
El cáncer de cuello uterino es el segundo cáncer más común del mundo en mujeres, después del cáncer de seno, con aproximadamente 490.000 casos nuevos y 270.000 muertes cada año, 85% de las cuales ocurren en países en vías de desarrollo (1). Las tasas de incidencia varían ampliamente desde 60 a 90 por 100.000 en Haití, África Oriental y algunos países de América Latina, hasta menos de 5 por 100.0000 en el norte de Europa, en una clara relación del problema con la pobreza y las deficientes condiciones socioeconómicas (2). En Colombia es la segunda causa de cáncer en la mujer, después del cáncer de mama, y la tasa, ajustada por edad de mortalidad es de 10 muertes por 100.000 mujeres (3).
]]> Estudios moleculares, clínicos y epidemiológicos han permitido demostrar en forma inequívoca una relación causal entre la infección por el virus papiloma humano (VPH) y el cáncer cérvico-uterino (CCU) (4), de hecho se ha establecido como causa necesaria (pero no suficiente) para el desarrollo de la enfermedad (5). Estudios de seguimiento en mujeres que han adquirido el VPH muestran que la mayoría de ellas (80%) han eliminado la infección a los 18 meses (6). Solo un pequeño porcentaje de infecciones se manifiesta clínicamente y resulta en lesiones precancerosas, cáncer o lesiones benignas. El resultado final de una infección por VPH, está determinado por el tipo de VPH, por la respuesta inmune del huésped y por otros cofactores (7).En Colombia la incidencia de infección por VPH es mayor en mujeres jóvenes y disminuye con la edad, pero cada tipo viral muestra una tendencia disímil (8). La prevalencia es mayor en mujeres menores de 25 años, y disminuye paulatinamente hasta llegar a los niveles más bajos en la cuarta o quinta década. En algunos estudios se ha observado un segundo pico después de la quinta década, y da lugar a una curva bimodal que es muy común en la mayoría de los países latinoamericanos (9). El primer pico representa la rápida adquisición de las infecciones después del comienzo de la actividad sexual. Hay varias posibles explicaciones para el segundo pico observado en mujeres postmenopáusicas. Puede representar reactivación de infecciones latentes (pero todavía no se demuestra un estado de latencia para el VPH) o puede representar nuevas infecciones (10).
Los esfuerzos de prevención del cáncer cérvico-uterino en todo el mundo se han centrado en el tamizaje de las mujeres en situación de riesgo de contraer la enfermedad, empleando las pruebas de Papanicolaou y el tratamiento de las lesiones precancerosas. Como el cuello uterino es un sitio de fácil acceso, se facilita aplicar allí pruebas de selección para lograr descubrir tanto las lesiones malignas como las pre-malignas que se asocian en grado variable con su progreso a cáncer (11).
En Colombia existen programas de prevención del cáncer cervical basados principalmente en la práctica de la citología, pero aún no se alcanza el impacto de los países desarrollados, pues en cuanto a la cobertura se refiere, los avances logrados no han llegado al ideal del 85% y se ubica en el 76,5% en las mujeres entre 25 y 69 años en 2005 (12). Hace falta entonces un seguimiento dirigido a la población objetivo y la captación de casos, que no se han hecho debido posiblemente a problemas relacionados con barreras de acceso e inapropiada organización de los servicios de salud de acuerdo con la distribución del riesgo en la población femenina (13).
Esta investigación permitió determinar la incidencia de lesiones neoplásicas del cuello uterino en la población femenina de una universidad, con el fin de realizar detección temprana del cáncer de cuello uterino según Resolución 412 de 2000 (14), y a su vez establecer los factores asociados, tales como: número de compañeros sexuales, consumo de cigarrillo, presencia de flujo vaginal infeccioso, entre otros, para contribuir a la investigación, que a nivel local y mundial, se realiza sobre el tema.
Investigación con enfoque cuantitativo, diseño descriptivo de corte transversal. La muestra correspondió a 328 mujeres (nivel de confianza del 95,5% y error muestral de 4,5%) distribuidas entre estudiantes de jornada diurna y nocturna de todos los programas académicos, personal administrativo y docente quienes participaron voluntariamente, previo consentimiento informado, acorde con la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud (15).
Los criterios de exclusión fueron: diagnóstico previo de infección por VPH, presencia de lesiones neoplásicas del cuello uterino y no haber tenido relaciones sexuales.Los instrumentos utilizados para recolectar la información fueron: una encuesta autodirigida que incluyó datos sociodemográficos, antecedentes de salud sexual y reproductiva, antecedentes ginecobstétricos, exposición a factores de riesgo, además se efectúo toma y lectura de frotis y citología vaginal, según el sistema Bethesda, previa campaña de sensibilización sobre la importancia de la toma de citología para la detección oportuna del cáncer cérvico-uterino. Las participantes acudieron voluntariamente a la Unidad de Salud de Bienestar Universitario de la universidad y firmaron un consentimiento informado previo a la toma de las muestras, las cuales fueron realizadas por profesional con competencia en el área y remitidas para su correspondiente lectura a un laboratorio clínico y citopatológico. El análisis de frotis vaginal se realizó a través de la tinción de Gram, y la citología a través de la tinción de Papanicolaou y lectura según a sistema Bethesda.
Para la detección de los factores asociados se utiliza el frotis vaginal porque permite, por medio de la tinción de Gram y el examen en fresco, la detección de los microorganismos presentes tanto en el endocérvix como en el exocérvix.
El análisis estadístico de los datos se realizó a través de la aplicación del Coeficiente de Asociación para determinar la relación entre la infección por VPH y cada uno de los factores asociados.
]]> RESULTADOSDatos sociodemográficos
La recolección e información se efectúo en la ciudad de Santa Marta, Magdalena, en una entidad universitaria, durante los meses comprendidos entre enero y octubre de 201. Las 328 mujeres que acudieron voluntariamente a la toma de los exámenes de citología y frotis vaginal, se encuentran en el grupo de edad de 16 a 50 años, con una mayor participación del grupo de edad comprendido entre 16 a 20 años (38%) (Gráfico 1). En cuanto a tipo de actividad desarrollada, el grupo poblacional representativo fue el de estudiantes con un 83%, servicios generales 8%, personal administrativo 6% y docentes 3%; aunque en relación con el número de personas que lo conforman, el grupo de mayor asistencia fue el de servicios generales. Los programas académicos que participaron mayoritariamente en el estudio fueron los del área de la salud, es decir, Enfermería (37%), Medicina (16%) y Psicología (14%), hallazgo que es coherente pues son los estudiantes que poseen mayor conocimiento sobre temas de salud. En cuanto al semestre académico la representación estuvo en los primeros 6 semestres (88%). El encontrar un porcentaje mayor en mujeres en edades entre 16-20 años, seguido de las mujeres con 21-25 años (28%) se explica por el hecho de que las participantes en su mayoría fueron estudiantes universitarias.
Antecedentes obstétricos
La edad de menarquía se ubica entre los 11 y 13 años (71%), con un menor porcentaje a los 9 años (1%). La edad de inicio de relaciones sexuales fue en su mayoría entre los 17 y 18 años (45%), seguido del grupo de 15 a 16 años (28%) y 19 a 20 (13%), el menor porcentaje se ubicó en las edades de 11 a 12 (1%). (Gráfico 2).
La edad de primer embarazo se ubicó entre los 14 y 32 años, con una media de 20 años (10%). Los casos de embarazos a más temprana edad se ubicaron en su mayoría en la población de servicios generales y personal administrativo.
Respecto del número de compañeros sexuales en el último año, la mayoría de la población (44%) refiere haber tenido un compañero sexual, seguido por 2 compañeros sexuales (27%) y 4 compañeros sexuales (5%). De igual forma se reportaron usuarias con hasta 6 compañeros sexuales (1%) (Gráfico 3).
Sobre el consumo de alcohol y cigarrillo, solamente el 6% refiere fumar, en tanto que el 63% refiere haber consumido alcohol una vez al mes (28%) y 3 a 4 veces por mes (8%). El 14% de las mujeres refiere tener antecedentes de cáncer de cuello uterino en su familia, madre (24%), abuela (36%), tía (22%), hermana (7%).
Acerca del nivel de conocimientos sobre el VPH, solamente el 39% manifiesta tener conocimientos sobre el tema, y de ellos, el 55% sabe qué es el virus del papiloma humano, el 25% lo identifica como una ITS y el 11% lo asocia con cáncer de cuello uterino.
Los resultados de citología arrojaron 11 casos positivos para neoplasia y 2 ASCUS, estos últimos fueron confirmados por colposcopia y mostraron resultados positivos para neoplasia intraepitelial cervical grado I (NIC I). 6 casos positivos (46%) se presentaron en edades entre 16 y 20 años, 2 casos (15%) entre 21 y 25 años y 5 (39%) en edades entre 31 y 15 años.
Se encontraron infecciones vaginales en el 38% de la muestras, con mayor incidencia de vaginosis bacteriana (66%), presencia de hongos (26%), levaduras (8%). La población afectada por infecciones fue la de 16 a 20 años (55%), seguida de 21 a 25 años (22%).
Factores asociadosEl Coeficiente de Asociación evidenció, en los casos positivos para neoplasia, una fuerte asociación entre el cáncer de cuello uterino y la promiscuidad (más de 3 parejas por año) (C.A. = 69,72) (Tabla1); mediana asociación con la multiparidad (C.A. = 43,52) e inicio temprano de relaciones sexuales (C.A. = 38,16), y baja asociación con el uso de anticonceptivos orales (C.A. = 22,78), tabaquismo (C.A. = 12,98) y consumo de alcohol (C.A. = 13,48) (Tabla 1).
Cabe anotar que el factor más importante que por sí solo se asocia con la severidad del cáncer de cuello uterino invasivo es nunca o rara vez haberse sometido a pruebas de detección del cáncer de cuello uterino. Los Institutos Nacionales de la Salud de Estados Unidos estiman que la mitad de las mujeres diagnosticadas con cáncer de cuello uterino jamás se habían sometido a pruebas de detección de la alteración y que un 10% adicional no lo había hecho durante los cinco años previos (17). En Colombia, de las mujeres entre 18 y 69 años, el 99% conoce qué es la citología de cuello uterino y entre ellas el 90% se la ha realizado, mientras que el 9% restante nunca se ha hecho una citología; esto sucede especialmente entre las mujeres de la zona rural, de la región Caribe y en las mujeres con el índice de riqueza más bajo. Entre las razones que refirieron las mujeres para nunca haberse hecho la citología, las más comunes fueron las de tipo cultural como miedo, temor, pereza y descuido. El miedo es menos frecuente entre las mujeres mayores de 50 años; las barreras de los servicios son más referidas en Bogotá y especialmente en las zonas rurales (16).
En relación con los antecedentes obstétricos, la edad media de inicio de relaciones sexuales se ubica entre los 17 y 18 años, similar a lo encontrado por Profamilia (18) donde la mediana a la primera relación sexual para las mujeres Colombianas de 25 a 49 años de edad es de 18,1, lo que significa que está ocurriendo más tempranamente; de igual forma, las mujeres sin ninguna educación inician las relaciones sexuales a una edad mediana de casi 16 años (15,8) y se va incrementando en la medida en que aumenta el nivel educativo, hasta una mediana de 18,9 años entre las que tienen educación superior.
La edad al primer embarazo se encontró a una media de 20 años, cuando en Colombia la mediana de la edad al primer nacimiento es de 21,6 años para las mujeres de 25 a 49 años de edad mientras cinco años atrás estaba en 21,8 años (19).
El anticonceptivo más utilizado es la inyección, coincidiendo con los hallazgos de Profamilia (20) que demuestran que en Colombia el uso de píldoras anticonceptivas en las mujeres en edad fértil (15-49 años) y actualmente unidas o casadas, ha sido desplazado por la esterilización y la inyección.
El nivel de conocimientos sobre el virus del papiloma humano y su relación con el cáncer de cuello uterino es relativamente bajo, lo cual se convierte en un factor de riesgo, puesto que uno de los principales factores culturales relacionados con el contagio del VPH es el desconocimiento del tema; de hecho, en Colombia, el 26% de las mujeres afirma positivamente tener conocimiento acerca del VPH; sin embargo, cuando se examina sobre la pregunta abierta, solo un 10% tiene idea de la relación del VPH con el cáncer de cuello uterino (21). Según la Encuesta nacional de demografía y salud 2010 (16), el 44% de las mujeres entre 13 y 69 años ha oído hablar del virus del papiloma humano; esta proporción es mayor en las mujeres con edades entre 20 a 49 años (50%) porcentaje que se incrementa con el mayor nivel educativo y un mayor índice de riqueza.
Respecto a los hallazgos citológicos, se encontraron 13 casos de neoplasia intraepitelial cervical grado I, para una incidencia de 6,9 casos nuevos por mil mujeres en edad reproductiva, la cual es alta, ya que la incidencia en Colombia se estima en 21,5 casos nuevos por 100.000 mujeres (16).El único factor con fuerte asociación a neoplasia fue la promiscuidad, teniendo en cuenta que la conducta sexual se considera el principal factor de riesgo para la infección por VPH (22). A mayor número de compañeros sexuales, mayor será el riesgo de adquirir la infección por VPH, sin embargo la actividad sexual con un solo compañero (que tiene o ha tenido varias compañeras) también se asocia con la infección por VPH. Se ha demostrado la presencia de VPH cervical o vulvar en un 17-21% de las mujeres con una pareja sexual y en 69-83% de las mujeres con 5 o más parejas sexuales (23). En un estudio realizado en México se encontraron tres asociaciones significativas con la presencia de VPH: haber tenido dos o más parejas sexuales durante el último año, y haber utilizado en la misma relación sexual anticonceptivos hormonales o espermicidas (24).
Se encontró mediana asociación con multiparidad e inicio temprano de relaciones sexuales. El inicio precoz de relaciones sexuales (antes de los 20 años) y el número de compañeros sexuales aumentan el riesgo de cáncer cérvico-uterino. Algunos autores señalan que las mujeres que inician su vida sexual activa antes de los 20 años, tienen mayor exposición y probabilidades de estar en contacto con el VPH o bien tener mayor cantidad de inóculo, además de la inmadurez del cuello uterino (25).
De otro lado, se encontró baja asociación con en uso de anticonceptivos orales, tabaquismo y consumo de alcohol. En ese sentido, la utilización de anticonceptivos hormonales promueve la transición de la infección crónica por el VPH a la neoplasia cervical (26) o espermicidas en la última relación sexual se asocia con la presencia del VPH; dicha relación ha sido reportada en universitarias de Canadá (24) y EUA (27). Así, el uso de métodos anticonceptivos, hormonales o espermicidas, podría ser un reflejo de la no utilización del condón. La circuncisión y el uso de preservativo ofrecen una protección parcial contra la adquisición del VPH (28). En los estudios de casos y controles de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) que sirvieron como base para la clasificación epidemiológica de los tipos de VPH, se compararon los casos de mujeres con cáncer cervical positivas para VPH, con casos de mujeres controles positivas para VPH y se identificaron los siguientes cofactores que aumentan la probabilidad de progresión de la infección hacia el cáncer: alta paridad, uso prolongado de anticonceptivos orales, consumo de tabaco y coinfecciones con herpes simple tipo II y Chlamydia trachomatis (29). Aunque los estudios científicos no son concluyentes se considera que una dieta baja en antioxidantes, ácido fólico y vitamina C favorece la persistencia de la infección por virus de papiloma humano y la evolución de las lesiones de CIN I a CIN II, III y cáncer cérvico-uterino (30).
Es responsabilidad de las Instituciones de educación superior y de los servicios de salud que atienden dicha población, integrar la labor de los servicios de salud universitarios y la cátedra institucional para que se promueva la educación basada en el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos y se fomente la participación en los programas de salud sexual y reproductiva donde tanto la estudiante como la docente y la trabajadora, tengan la posibilidad de acceder a consulta de planificación familiar, atención de las ITS y prevención del cáncer cérvico-uterino. Otra estrategia sería realizar búsqueda activa de usuarios a través de campañas asertivas que fomenten la comunicación en pareja, así como el uso de preservativos en todas las relaciones sexuales. De igual forma, se propone la firma de convenios de apoyo interinstitucional con las Empresas Promotoras de Salud (EPS) a las cuales se encuentra afiliada la población, con los laboratorios farmacéuticos y con entidades como Profamilia y el Instituto Nacional de Cancerología, para incrementar el tamizaje y disminuir la incidencia de cáncer de cuello uterino.
A las mujeres que participaron en el estudio y al Comité Nacional de Investigaciones de la Universidad Cooperativa de Colombia por el apoyo financiero.
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