* Médico Ginecólogo y Obstetra. Departamento Materno Infantil. Universidad de Caldas. Manizales, Colombia. Autor para correspondencia. Correo electrónico: jorge.velez@ucaldas.edu.co
** Médico Ginecólogo y Obstetra. Departamento Materno Infantil. Universidad de Caldas. Manizales, Colombia.
*** Médico Pediatra Neonatólogo. Clínica Versalles. Manizales, Colombia.
**** Médica. Estudiante de Especialización en Obstetricia y Ginecología. Departamento Materno Infantil. Universidad de Caldas. Manizales, Colombia.
***** Estudiante programa de Medicina. Universidad de Caldas. Manizales, Colombia.
Citar este artículo así:
Vélez JE, Herrera LE, Arango F, Herrera AL, Peña JA. Resultados materno perinatales en la consulta de alto riesgo, SES Hospital de Caldas, 2009-2011. Hacia promoc. salud. 2013; 18(2):27-40.
Objetivo: Describir el resultado materno perinatal de las usuarias de la consulta de Alto Riesgo Obstétrico, SES Hospital de Caldas, atendidas desde septiembre 1 de 2009 hasta el 31 de agosto de 2011; estableciendo un comparativo con los resultados perinatales de las pacientes no consideradas de riesgo, dadas de alta de la consulta. Materiales y Métodos: Estudio de tipo prospectivo, descriptivo. Para la recolección de la información se consultaron historias clínicas hospitalarias, obteniendo información telefónica de aquellas pacientes que no presentaron su parto en la ciudad. Resultados: Se analizan 108 pacientes de la consulta, de las cuales 31 (28,18%) no continuaron en la consulta, por descartarse condiciones de riesgo. De las 77 embarazadas de riesgo, la edad promedio fue 29,1±7,8 años, con frecuencias de embarazo en adolescentes del 13,15%, y primigestación tardía del 28,94%, el 31,6% eran nulíparas, y el 23,4% tenían antecedente de aborto previo. Los antecedentes patológicos más significativos fueron: hipotiroidismo, hipertensión arterial crónica, epilepsia, y preeclampsia-eclampsia. Los motivos de remisión más frecuentes fueron: cesárea previa, edad materna avanzada, sospecha de restricción del crecimiento fetal. No se encontraron diferencias en las pacientes de bajo y alto riesgo, con respecto a edad, gravidez, escolaridad o procedencia; observándose mayores frecuencias de bajo peso al nacer, macrosomía, prematurez, parto por cesárea, ingreso a UCI neonatal y muerte perinatal, en las de alto riesgo. Conclusiones: Deben estandarizarse criterios de remisión a la consulta de Alto Riesgo Obstétrico ya que en el 38,3% de las pacientes la evaluación inicial los descartó.
Atención prenatal, embarazo de alto riesgo, mortalidad perinatal, mortalidad materna (fuente: DeCs, BIREME).
Objective: To describe the maternal perinatal results of women using the high risk obstetric consultation, SES Hospital de Caldas, attended between September 1, 2009 and August 31, 2011, establishing a comparison with the perinatal results of patients not considered at risk and discharged from consultation. Materials and Methods: A prospective, descriptive study. Hospital records were consulted for the final data collection obtaining telephone information from those patients who did not have labor and delivery in the city. Results: One hundred-eight consultation patients from which, 31 (28.18%) did not continue with the consultation because risk condition was eliminated. From the 77 pregnant women at risk, the average age was 29.1±7.8 years, with 13.15%, adolescent pregnancy frequencies, 28.94% late first time mothers, 31.6% were nulliparous, and 23.4% had a history of previous abortion. The most significant pathological history was: hypothyroidism, chronic hypertension, epilepsy, and preeclampsia-eclampsia. The most common reasons for referral were: previous cesarean, advanced maternal age, suspected fetal growth restriction. No differences were found in patients at low risk and high risk, with respect to age, pregnancy, educational level or procedence. increased frequencies of low birth weight, macrosomia, prematurity, cesarean delivery, neonatal ICU admission and perinatal death were found in at high risk patients. Conclusions: Referral criteria must be standardized for high risk obstetric consultation since 38.3% patients were discarded in the initial assessment.
Prenatal care, high-risk pregnancy, perinatal mortality, maternal mortality (source: DeCs, BIREME).
Cuidado pré-natal, gravidez de alto risco, mortalidade perinatal, mortalidade materna (fonte: DeCs, BIREME).
De acuerdo con la definición de la Organización Mundial de la Salud, riesgo perinatal es: "cualquier condición de tipo médico, quirúrgico, sociodemográfico, que cuando está presente durante la gestación, el parto o el puerperio aumenta la posibilidad de enfermar o morir para la madre y el feto" (1-3). Aproximadamente el 10 al 30% de las gestaciones pueden considerarse de alto riesgo por la existencia de condiciones de diferente índole que pueden complicar el curso de la gestación, el parto y el puerperio. Uno de los objetivos primordiales del control prenatal es la identificación del embarazo de riesgo para adoptar estrategias de manejo y definir el nivel adecuado de atención con el fin de reducir al máximo las complicaciones asociadas con el alto riesgo, disminuyendo en consecuencia la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Un indicador de uso relativamente reciente es la morbilidad obstétrica severa, cuyo propósito es la identificación de condiciones críticas en pacientes obstétricas, cuyo diagnóstico y manejo oportunos contribuyen en forma significativa a la reducción de la mortalidad materna (4-15).
Se describen los resultados perinatales de las pacientes atendidas en la consulta de Alto Riesgo Obstétrico de SES Hospital de Caldas, con el propósito de caracterizar algunos elementos del perfil epidemiológico de estas usuarias, que sirvan como base de estudios futuros, ya que hasta el momento no se tiene información al respecto.
Tipo de estudio y métodos
El presente trabajo de investigación es de tipo prospectivo, descriptivo.
]]> Se incluyeron en la investigación las gestantes de la consulta de Alto Riesgo Obstétrico (ARO) de SES Hospital de Caldas, referidas desde el nivel básico de atención con condiciones consideradas de riesgo; una vez evaluadas por el grupo de alto riesgo, se clasificaron de acuerdo con la clasificación de factores de riesgo planteada en la "Guía para la detección temprana de las alteraciones del embarazo" del Ministerio de la Protección Social (2007) (3). Los datos de cada paciente se registraron en un formulario diseñado para la investigación.Para la recolección final de la información se recurrió a la búsqueda de historias clínicas en las instituciones con atención obstétrica de la ciudad, obteniendo información telefónica de aquellas pacientes que no presentaron su parto en la ciudad. Las pacientes que no se clasificaron como de alto riesgo fueron contrarremitidas al nivel básico de atención para continuar control prenatal para embarazos de bajo riesgo.
Las pacientes diligenciaron el consentimiento informado previo a la inclusión en el estudio. El estudio fue aprobado en el Comité de Bioética de la Facultad de Ciencias para la Salud de la Universidad de Caldas y de SES Hospital de Caldas.
Los datos se presentan en tablas de distribución de frecuencias. Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 17.
Se analizaron las pacientes remitidas a la consulta de ARO entre el 1 de septiembre de 2009 y el 31 de agosto de 2011. En total, se atendieron 108 gestantes, de las cuales 31 (28,2%) no continuaron en la consulta luego de la evaluación especializada inicial por no considerarse de alto riesgo y se hizo contrarremisión para continuar control de bajo riesgo. Los motivos de remisión de las pacientes que no se incluyeron por descartarse el riesgo, fueron en orden de frecuencia: sospecha de macrosomía fetal (12,9%), sospecha de restricción del crecimiento (9,7%), embarazo en adolescente (9,7%), edad materna avanzada (9,7%), presentación de pelvis (9,7%) y amenaza de aborto (6,5%).
De las 77 embarazadas que permanecieron en la consulta, la edad varió entre 14 y 42 años (promedio 29,1±7,8), identificándose una frecuencia de embarazo en adolescentes del 13,2%, y de primigestación tardía del 28,9%. Con respecto a la escolaridad, solo el 6,9% de ellas tenían formación universitaria, primaria incompleta el 16,7%, primaria completa el 13,9% y secundaria completa el 20,8%. El 27,3% de ellas procedían del área rural.
Con relación a los antecedentes personales, el 31,6% eran nulíparas, con una frecuencia de multiparidad del 17,1%. En el 23,4% se registraba el antecedente de un aborto previo (1 a 2), con antecedente de aborto habitual en el 3,9%. El 7,8% presentaban antecedente de muerte perinatal previa. Dentro de los antecedentes patológicos se identifican como los más significativos: hipotiroidismo (6,5%), preeclampsia-eclampsia (5,2%), hipertensión arterial crónica (5,3%), epilepsia (5,3%) y diabetes (5,2%). Ninguna de las gestantes manifestó la existencia de condiciones de violencia intrafamiliar. Otros antecedentes personales incluyen: artritis, asma, coreoatetosis, corrección de labio hendido, diabetes gestacional, dislipidemia, epilepsia, herniorrafia epigástrica, incompatibilidad Rh, infección de vías urinarias a repetición, trombofilia y VIH positivo.
Dentro de los antecedentes familiares, se presentaron como los más frecuentes: hipertensión arterial (41,6%), diabetes (22,1%), preeclampsiaeclampsia (10,4%), tuberculosis (1,3%).
Los motivos de remisión de las pacientes fueron de acuerdo con su frecuencia: cesárea previa (10,4%), edad materna avanzada (7,8%), sospecha de restricción del crecimiento fetal (6,5%), hipotiroidismo (5,2%), embarazo en adolescente (5,2%), pérdida gestacional recurrente (3,9%), hipertensión arterial crónica (3,9%), incompatibilidad Rh (3,9%), VIH Sida (3,9%). Se destacan como causas de remisión menos frecuentes: isoinmunización Rh, sospecha de diabetes gestacional, embarazo múltiple, trombofilia, amenaza de parto pretérmino, epilepsia y preeclampsia severa en embarazo anterior (todos ellos con frecuencia del 2,6%) (Tabla 1).
]]> Otros motivos de remisión fueron: obesidad mórbida, parto pretérmino previo, coreoatetosis familiar, diabetes mellitus tipo 1, hipertensión gestacional, infección urinaria, sospecha de macrosomía fetal, oligohidramnios, artritis reumatoidea, diagnóstico prenatal de gastrosquisis, antecedente de muerte neonatal precoz, período intergenésico mayor a 10 años, inicio de control prenatal tardío y soplo cardíaco.
Como diagnósticos de ingreso de las pacientes, se establecieron en orden de frecuencia: hipotiroidismo (7,8%), pérdida gestacional recurrente (7,8%), RCIU (7,8%), cesárea previa (5,8%), embarazo en adolescente (5,8%), antecedente de parto pretérmino (5,8%), hipertensión arterial crónica (5,8%).
Otros diagnósticos de ingreso fueron: edad materna avanzada, artritis reumatoidea, coreoatetosis, diabetes mellitus tipo 1, hipertensión gestacional, infección urinaria, obesidad mórbida, oligohidramnios, antecedente de muerte neonatal precoz y período intergenésico mayor a 10 años.
En lo relacionado con la información del embarazo actual, se encuentra una frecuencia de fecha de última menstruación no confiable del 45,9%. Se realizó ecografía del primer trimestre en el 46,8%. La correlación fecha de última menstruación y la edad gestacional por ecografía se presentó en el 40,3%. De las 34 pacientes con fecha de última menstruación no confiable, solo el 50% tuvieron ecografía del primer trimestre. El ingreso de las pacientes a la consulta de alto riesgo, por trimestres se presentó así: 13,3% primer trimestre, 45,4% segundo trimestre, y el 41,3% en el tercer trimestre. Con respecto al número de consultas realizadas, en la consulta de alto riesgo, el 50% solo tuvieron una consulta, asistiendo a 3 o más consultas el 35,7 % de ellas. El 36,5% de las gestantes, requirió al menos una hospitalización durante la gestación. Las causas de hospitalización más frecuentes fueron: amenaza de parto pretérmino (22,3%), preeclampsia (14,8%), hipertensión arterial crónica (11,1%), hipertensión gestacional (11,1%), amenaza de aborto (11,1%) (Tabla 2).
Con relación a los resultados obstétricos y perinatales, se mencionan los siguientes hallazgos: las indicaciones para finalización de la gestación fueron: espontánea (41,1%), causa materna (35,7%), causa fetal (23,2%). La finalización del embarazo por cesárea se presentó en el 42,2%, con una frecuencia de parto prematuro del 12,7%. El porcentaje de bajo peso al nacer fue del 9,8%, y de macrosomía del 8,3%. Solo una de las pacientes (1,6%) requirió ingreso a UCI, correspondiendo a una paciente con preeclampsia severa y edema agudo de pulmón.
No se registraron muertes maternas. Se detectaron cuatro casos de muerte perinatal, para una frecuencia del 6,2%. Dichas muertes perinatales se discriminan así: 1) gastrosquisis; 2) producto con isoinmunización Rh e hidrops fetal; 3) prematuro extremo que nació a las 23 semanas de gestación con 560 gramos de peso, cuya madre tenía antecedente de pérdida gestacional recurrente; 4) un caso de óbito fetal a las 38 semanas de gestación, producto con peso al nacer de 2800 gramos, cuya madre había sido remitida a las 31 semanas debido a pobre ganancia materna de peso. Diez recién nacidos (15,6%) ingresaron a UCI neonatal, los motivos de dichos ingresos se discriminan así: 1) producto con gastrosquisis, quien falleció a los 3 días de vida; 2) neonato con RCIU; 3) dos recién nacidos con ictericias neonatales; 4) producto con prematurez y anemia neonatal, se desembarazó a las 27 semanas de gestación con 1445 gramos de peso; 5) producto con isoinmunización Rh e hidrops fetalis inmune, cuya madre fue remitida al cuarto nivel de atención; 6) cuatro recién nacidos prematuros. El promedio de estancia hospitalaria fue de 8,2 días (Tabla 3).
Con la finalidad de realizar un comparativo, se investigaron los resultados obstétricos y perinatales de las pacientes que no continuaron en la consulta de ARO. Dichos resultados pueden verse en la Tabla 4.
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Se presenta una mayor frecuencia de resultados adversos en el grupo de embarazadas de riesgo, al compararlas con las de bajo riesgo; destacándose entre ellos: parto por cesárea (42,2% vs 5%), bajo peso al nacer (9,8% vs 4,3%), parto pretérmino (12,7% vs 0%), mortalidad perinatal (6,2% vs 0%), ingreso a UCI neonatal (15,6% vs 0%). Dichos resultados no se evalúan mediante pruebas estadísticas por el limitado número de casos.
El éxito del cuidado perinatal se debe en gran parte a la detección precoz de los factores de riesgo, su clasificación adecuada, y la planificación de la atención y seguimiento, estrategias que deben conducir a una reducción de la morbilidad y mortalidad perinatal y materna (16, 17). Las preocupantes estadísticas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal en los países en desarrollo, reflejan las consecuencias de no brindar un buen cuidado materno perinatal (18).
El embarazo de alto riesgo es aquel en que la posibilidad de enfermedad o muerte, antes, durante o después del parto es mayor que lo habitual tanto para la madre como para el niño (19). A la consulta de ARO de SES Hospital de Caldas acceden pacientes remitidas de todo el Departamento. Del total de pacientes analizadas, 31 (28,2%) no continuaron en la consulta, luego de la evaluación especializada inicial, al descartarse condiciones de riesgo.
En el presente estudio no se encontraron diferencias en las pacientes que no continuaron en la consulta, por considerarse de bajo riesgo, en comparación con las que permanecieron, en cuanto a: edad, gravidez, nivel de escolaridad, y procedencia; mientras que sí hubo mayor proporción de bajo peso al nacer, macrosomía, prematurez, parto por cesárea, ingreso a UCI neonatal y muerte perinatal en las embarazadas de alto riesgo.
Las 77 pacientes que continuaron en la consulta, tuvieron una edad promedio de 29,1±7,8 años; similar a la encontrada por Buitendijk et al. en Holanda (20) en donde la edad promedio de las pacientes remitidas para valoración por perinatólogo fue de 28,5 años (± 6,5) y a la encontrada por Fotso et al. en Kenia (21). La distribución por edad de nuestras pacientes fue similar a la encontrada en Kenia (21) y al reporte del Sistema de Monitorización de Abordaje del Embarazo de Alto Riesgo en Estados Unidos (PRAMS por sus siglas en Inglés: Pregnancy Risk Assessment Monitoring System) en 2004 (22, 23). Todas las pacientes tenían algún nivel de escolaridad, pero solo el 6,9% tenían estudios universitarios completos, mientras que en China (24) y en Estados Unidos (23) la proporción de gestantes que culminaron estudios universitarios fue del 39,6 y 50%, respectivamente. En China existe la política estatal de planear el primer embarazo después de culminar los estudios universitarios.
De las pacientes de alto riesgo, el 31,6% eran primigestantes y el 17,1% grandes multigestantes (≥ 5 embarazos). Estos hallazgos son diferentes a los reportados en Kenia (21) donde la proporción de grandes multigestantes es mayor (29%).
Llama la atención, el antecedente de aborto previo en el 23,4% de las pacientes, con antecedente de aborto habitual (3 abortos) en el 3,9%. El 7,8% presentaban antecedente de muerte perinatal previa. Dentro de los antecedentes patológicos se identifican como los más significativos: hipotiroidismo (6,5%), preeclampsia-eclampsia (5,7%), hipertensión arterial crónica (5,3%), epilepsia (5,3%) y diabetes (5,2%). Cabe resaltar que el antecedente familiar más frecuente fue hipertensión arterial (41,6%), seguido de diabetes (22,1%).
El estudio PRAMS (22, 23) reporta datos similares para los antecedentes maternos preconcepcionales y sus autores concluyen que una de cada 10 mujeres ha tenido un pobre resultado obstétrico y perinatal previo, y son candidatas para realizar intervenciones que mejoren la salud durante el período preconcepcional.
]]> Ninguna de las gestantes manifestó la existencia de condiciones de violencia intrafamiliar. Esta variable se indagó en la primera consulta, pero es posible que algunas madres hayan negado el maltrato por temor, ya que en nuestro medio apenas se está creando la cultura de denunciar las diferentes formas de violencia intrafamiliar. Si bien en ninguna de las pacientes se encontró este antecedente, en el estudio PRAMS el abuso físico durante la gestación fue de 3,6%, el cual fue mayor en las adolescentes (10,9%) y cuando el embarazo no era deseado (5,9%) (22, 23).Los motivos de remisión más frecuentes fueron: antecedente de cesárea previa, edad materna avanzada, sospecha de restricción del crecimiento, hipotiroidismo y embarazo en adolescente. Stark y Brinkley (25) encontraron el antecedente de parto pretérmino, diabetes gestacional e insulinodependiente, trastornos hipertensivos en el embarazo, como principales motivos de remisión a consulta de alto riesgo.
El concepto de riesgo durante la gestación es dinámico, y una paciente inicialmente clasificada de bajo riesgo puede presentar condiciones que ameriten remisión a consulta de ARO, como lo demuestra el estudio publicado por Maassen et al. (26) en el que se presentaron complicaciones en el 23,9% de las gestantes clasificadas inicialmente de bajo riesgo; las complicaciones más frecuentes fueron anemia (35,4%), RPMO (10,3%), trastornos hipertensivos (8,8%), amenaza de parto pretérmino (8,4%), infección cérvico-vaginal (3,9%), infección vías urinarias (3,5%) y diabetes gestacional (0,9%). Bajo riesgo no significa ausencia de riesgo, razón por la cual la búsqueda de factores de riesgo debe hacerse en cada control prenatal y continúa hasta el parto y el puerperio.
Llama la atención la alta frecuencia de fecha última menstruación no confiable en el 45,9% de las pacientes, con falta de correlación entre la edad gestacional por ultima menstruación y ecografía en el 59,7%. La frecuencia de ecografía en el primer trimestre fue del 46,8%, datos que permiten concluir que la utilización de la ecografía durante el primer trimestre se hace en menos de la mitad de este grupo de gestantes. El 50% de las embarazadas solo asistieron a una consulta de alto riesgo en la institución, lo que podría explicarse por las condiciones cambiantes de contratación entre las EPS y las IPS, dificultades en la remisión y falta de oportunidad en la consulta.
De las pacientes que continuaron en la consulta, fueron hospitalizadas al menos en una ocasión el 36,5%, menor a lo reportado por Buitendijk et al. (43,5%) (20). Las principales causas de hospitalización en orden de frecuencia fueron: amenaza de parto pretérmino, preeclampsia, hipertensión arterial, y amenaza de aborto.
La frecuencia de cesárea fue del 44,3% lo que concuerda con el incremento de partos por cesárea para pacientes de alto riesgo reportado en la literatura (27). Con respecto a la edad gestacional al momento del parto, el parto pretérmino se presentó en el 13,1%. De acuerdo con la literatura, la frecuencia de prematurez varía de acuerdo a la condición de alto riesgo durante la gestación: para edad materna avanzada se ha reportado entre el 14 y 16% (28-31), en embarazo gemelar 43,7% (32, 33), en preeclampsia 15 al 67% (34, 35), en hipertensión arterial crónica 33% (36) y en diabetes 32% (36, 37). Se registran frecuencias de bajo peso al nacer del 10,3% y de macrosomía fetal del 8,7%. La proporción de bajo peso al nacer en gestantes de alto riesgo en general se ha reportado entre el 10,1 y 11% (38). Al igual que para el parto pretérmino los hallazgos varían según el factor de riesgo presente, por ejemplo: embarazo adolescente entre 12,1 y 21,8% (39-41), edad materna avanzada entre 2,5 y 48% (42), hipotiroidismo en el embarazo sin tratamiento del 31% (43) y con tratamiento del 10,4% (44), HTA crónica 10,5% (45), y en casos de pérdida gestacional recurrente secundaria a trombofilias se presenta en el 27,6% (46). La incidencia de macrosomía fetal en las gestantes de alto riesgo en general es del 11% (47), aunque depende del factor de riesgo. Por ejemplo, en las pacientes de edad avanzada es del 12% (38) y en las diabéticas aumenta hasta el 21% (37).
Solo una de las pacientes requirió ingreso a UCI (1,6%), lo que permite concluir una ocurrencia mínima de condiciones de morbilidad obstétrica severa, para este grupo de embarazadas. Con relación a ingreso a UCI neonatal, 10 neonatos lo requirieron, con una frecuencia del 15,6%. Recientemente se publicó un estudio realizado en Holanda sobre mortalidad y morbilidad perinatal severa en pacientes de alto riesgo en comparación con las de bajo riesgo. La tasa de admisión a UCI neonatal fue de 5,45 por 1000 nacimientos en las pacientes de alto riesgo, el doble que en las de bajo riesgo. Las causas de hospitalización fueron: asfixia perinatal, infecciones, síndrome de dificultad respiratoria, síndrome de aspiración de meconio y otros (48-51).
En las pacientes de bajo riesgo no ocurrieron muertes perinatales, mientras que en las de alto riesgo se presentaron 4 muertes perinatales, permitiendo concluir frecuencia de muerte perinatal, 4 veces superior para este grupo de estudio. De acuerdo con la literatura consultada, la probabilidad de muerte perinatal varía dependiendo del factor de riesgo analizado. Por ejemplo, en caso de edad materna avanzada el riesgo de mortinato se eleva al doble en comparación con las menores de 35 años de edad (52), en las multíparas la mortalidad perinatal es mayor (OR = 2,02; IC95% = 1,66-2,45) (53); en caso de preeclampsia, la mortalidad perinatal es de 10 a 20 por 1000 nacimientos (54) y en el hipotiroidismo materno, la proporción de mortinato es del 12% (43).
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