Resumen

La gota es la artritis crónica más común en el anciano. Puede ser fácilmente diagnosticada por la presencia de cristales de urato monosódico al examen microscópico del líquido articular. Existen algunas diferencias clínicas entre la gota del adulto y la del anciano. El tratamiento es altamente efectivo pero puede ocasionar serias reacciones adversas si no se tiene en cuenta la comorbilidad de este grupo.

Palabras clave: gota, anciano, cristales de urato monosódico, tratamiento, febuxostat, uricasa.

Gout is the most common chronic arthritis in older people that can lead to significant and severe disability. It can be easy diagnosed with the presence of crystals of urate monosodic in the articular fluid. The clinical stages of gout include asymptomatic hyperuricemia, intermittent gouty arthritis, intercritical period and chronic tophaceous gout. There are some differences necessary to recognize to avoid errors in the management. Treatment of acute gout involves the use of NSAIDs, colchicine, corticosteroids or corticotropin (adrenocorticotropic hormone). Profilactic treatment includes the use of allopurinol and uricosuric agents; but all of these drugs could cause serious reactions in the elderly.

Key words: gout, elderly, urate monosodic crystals, treatment, febuxostat, uricase.

Epidemiología

Es la artropatía inflamatoria más común en el adulto mayor¹ y su prevalencia en esta población esta en aumento^2,3, debido a la mayor duración de la hiperuricemia, enfermedades asociadas como la hipertensión, obesidad, dislipidemia, el uso de medicamentos para tratarlas como diuréticos y ASA. La gota es la artritis más frecuente en hombres entre los 40 y 60 años en una relación 4: 1 pero la incidencia disminuye 3: 1 en mayores de 65 años⁴. En el NHIS de 1996 la gota entre personas de 65-74 años fue reportada de 3,17%⁵ y 3,6% en mayores de 75 años⁶.

En el estudio de Milkus y colaboradores la máxima prevalencia ocurrió entre los 75 y 84 años, y continúa aumentando en las mujeres para presentarse casi exclusivamente por encima de 85 años⁷.

Manifestaciones clínicas

La gota presenta cuatro fases^8,9. Inicialmente ocurre una hiperuricemia asintomática que puede tardar hasta 20 años y termina cuando aparece la monoartritis aguda la cual es seguida de un periodo intercrítico. La gota tofácea es la fase final de la enfermedad y determina la cronicidad de la enfermedad. La crisis inflamatoria articular en los inicios es monoarticular de predominio en los miembros inferiores en el 90% de los casos, de los cuales 60% en la primera metatarsofalángica (podagra) seguida por tobillos, talones, rodillas, muñecas, dedos y codos¹⁰.

Característicamente tiene un comienzo agudo de dolor, edema y eritema que en ocasiones se confunde fácilmente con celulitis. El dolor se inicia en la noche; es intenso y aumenta en severidad en las horas siguientes, cuando le impide caminar o no soportar el roce con la sábana^10,11 alcanzando su máximo entre las 6 y 12 horas¹². Esta crisis puede durar de días a semanas y puede resolverse con medicación o espontáneamente. Puede ser desencadenada por ejercicio inusual, trauma, cirugía, excesos dietarios y de alcohol, enfermedad sistémica severa¹³. Si el paciente no recibe tratamiento, las crisis cada vez son más frecuentes y el periodo intercrítico es menor. Solo el 50% de los adultos mayores experimentan un ataque agudo monoarticular. El resto presenta un cuadro oligo o poliarticular, frecuentemente afectando las articulaciones de las manos^14-17. En el anciano es frecuente la afección poliarticular, la presencia rápida de tofos en los sitios de formación previa de nódulos de Heberden y Bouchard^18-22, la presencia de enfermedades principalmente falla renal crónica y el uso concomitante de diuréticos o AINES^23,24 (Tabla 1). En cambio los cálculos de ácido úrico son raros en esta población²². Las causas más comunes de hiperuricemia en el adulto mayor se muestran en la Tabla 2^13,25.

Los hallazgos radiológicos incluyen los de la gota clásica y los de osteoartritis. Hay disminución del espacio articular (solo presente en etapas muy avanzadas de la gota clásica), formación de osteofitos marginales acompañados de esclerosis subcondral. En el 80% de los casos se encuentra la presencia de tofos, erosiones marginales con bordes escleróticos y sobrecrecimiento en sus límites (Signo de Martel) y la ausencia de osteopenia yuxtaarticular²⁶.

Un diagnóstico definitivo de gota se realiza con la demostración de cristales de urato monosódico en el líquido articular, en los derrames de las bursas o luego de la aspiración de un tofo mediante un microscopio de luz polarizada donde se observan en forma de aguja birrefringentes negativos^27-29. No es necesario pedir cultivos bacterianos de rutina a menos que exista una fuerte sospecha de infección sobreagregada. En ocasiones la punción articular resulta difícil por poco líquido o la falta de experiencia del examinador; en tales casos un cuadro clínico característico sumado a la presencia de hiperuricemia (ácido úrico > 7 mgr/dl en el hombre y > 6 en la mujer) confirma el diagnóstico de gota del adulto mayor³⁰.

Sin embargo es importante aclarar que no toda hiperuricemia es sinónimo de gota y que muchos individuos pueden nunca desarrollar una gota y que no en todas las crisis agudas hay elevación del ácido úrico³¹. Dentro de las causas de no incrementarse en la uricemia se encuentra el consumo excesivo de alcohol, supresión de diurético o terapia con ASA, uso de nutrición parenteral, durante la terapia inicial con alopurinol o uricosúricos, empleo de medios de contraste yodados para angiografías o tomografías^32,33.

El diagnóstico diferencial más importante es con la artritis reumatoide del anciano. El cuadro poliarticular asimétrico con crisis en algunas articulaciones, los hallazgos radiológicos característicos, la presencia de hiperuricemia con títulos de factor reumatoide negativo o positivo a títulos bajos orientan el diagnóstico hacia gota del anciano. En vista que la gota puede aparecer en nódulos de Heberden la aspiración con aguja 29 de pequeñas articulaciones³⁴ sugiere la concomitancia de ambas enfermedades.

Tratamiento

Principios de tratamiento

El anciano es especialmente susceptible a presentar un incremento en los efectos colaterales y en la toxicidad renal y hepática debido al consumo de múltiples medicamentos y a la gran comorbilidad. Por lo tanto se debe sopesar la relación riesgo-beneficio con el fin de seleccionar el medicamento con menores efectos deletéreos. Se han establecido tres pilares básicos del tratamiento del paciente con gota³⁵. El primero es que el depósito de cristales de urato monosódico es reversible así que el propósito principal del tratamiento es eliminar los cristales de urato disminuyendo la hiperuricemia. La segunda medida es el control de la inflamación articular y la tercera es evitar crisis inflamatorias articulares con medicamentos profilácticos. El manejo óptimo de la gota en el paciente adulto mayor debe incluir medidas no farmacológicas y farmacológicas. Dentro del primer grupo están recomendadas todas aquellas dirigidas a disminuir los factores de riesgo; control de la obesidad si la hubiere, disminución del consumo de alcohol especialmente cerveza³⁶.

El tratamiento farmacológico está encaminado a abortar la crisis aguda como también a evitar las recaídas y las complicaciones (Tabla 3).

Aunque la aplicación de hielo se ha utilizado para terminar las crisis^37,38, se prefiere la terapia farmacológica. Lo primero a considerar es el tiempo de iniciación de la terapia y luego la elección del medicamento³⁹. Entre más rápido se inicie el tratamiento mejor será la respuesta a la medicación⁴⁰. Esto es de vital importancia en el anciano que está expuesto a múltiples medicaciones con potenciales interacciones ya que acortaría el tratamiento de crisis. Dentro de los medicamentos empleados para suprimir la inflamación en la etapa aguda se encuentra la colchicina, los antiinflamatorios no esteroides, los corticosteroides y la ACTH. Generalmente se prefiere iniciar con colchicina si existe duda diagnóstica ya que otras entidades comunes en este grupo etario como la enfermedad por depósito de pirofosfato también responden a colchicina y se reservan los AINES cuando el diagnóstico es seguro. Durante este tiempo no deben iniciarse o suspenderse medicamentos que alteren los niveles séricos de ácido úrico como alopurinol, asa o diuréticos, los cuales podrían precipitar el ácido úrico en la articulación y ocasionar una nueva crisis. El tratamiento de la fase aguda debe sostenerse por dos a tres semanas de la resolución de la inflamación, momento en el cual se iniciará el tratamiento profiláctico.

La colchicina fue el primer medicamento en emplearse. Inicialmente se utilizó en dosis orales de 0,5 mg cada hora hasta la aparición de síntomas gastrointestinales como vómito, dolor abdominal o diarrea, alcanzar la dosis máxima de 5 mg en las primeras 24 horas o la resolución de la crisis; sin embargo, en ancianos la tasa de eventos adversos fue del 50-80%⁴¹. EULAR recomienda usar en la crisis aguda dosis promedio de 0,5 mg tres veces al día, alcanzando buena respuesta pero es pobremente tolerada en este grupo poblacional. El uso intravenoso no se recomienda porque en algunos casos ha conducido a muerte^42,43. Es importante recordar que su efecto principal es antiinflamatorio, impidiendo la migración y activación del neutrófilo, pero no tiene efecto en la uricemia y por lo tanto se requerirá adicionalmente un medicamento profiláctico una vez el paciente salga de la crisis. Otro efecto colateral es la neuromiopatía axonal dolorosa potencialmente reversible, principalmente cuando se combina colchicina con ciclosporina, diuréticos y estatinas^44-48. Debe usarse con precaución en los pacientes con enfermedad hepática, falla cardiaca y deterioro de la función renal previa.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son preferibles a la colchicina^49-53, debido a que son mejor tolerados y su perfil terapéutico es más predecible, son igualmente efectivos en el tratamiento agudo incluso comparables con los inhibidores COX-2^54-56; prefiriéndose los de vida media corta en ancianos como ibuprofén y diclofenac. En el adulto se recomienda usar la dosis máxima para el rápida resolución de la crisis; sin embargo, en el anciano podría incrementar el riesgo de sangrado gastrointestinal, falla renal aguda, por lo tanto se recomiendan dosis menores acompañadas siempre con inhibidores de la bomba de protones. No se deben utilizar en casos de falla renal, falla cardiaca, trastorno hepático importante, discrasias sanguíneas o úlcera gastrointestinal. La ventaja de usar inhibidores COX-2 sería que no alteran la función plaquetaria en ancianos que están recibiendo asa en dosis bajas como protector cardíaco pero algunos estudios han sugerido aumento en la mortalidad coronaria; la evidencia actual es débil^57-59.

Los corticosteroides son medicamentos altamente efectivos en controlar la inflamación en enfermedad articular, no siendo la excepción la gota^60,61, la dosis no está claramente establecida pero se ha utilizado prednisona en dosis variables desde 20 hasta 60 mg al día con desmonte en 10 días. Los efectos colaterales cuando son usados por periodos de tiempo cortos son raros. Son una buena alternativa en la crisis aguda de gota poliarticular en el anciano, falta de respuesta o intolerancia a colchicina o AINES, cuando existe deterioro de la función renal, úlcera péptica activa^62,63. Las formas parenterales también se han empleado principalmente en aquellos enfermos que no toleran medicación alguna por la boca. Se reserva la infiltración con triamcinolona acetonide en caso de monoartritis^52,64,65. Las contraindicaciones de la infiltración son la no aceptación del procedimiento, infección articular y el consumo de anticoagulantes.

Tratamiento profiláctico

La meta es disminuir los niveles de ácido úrico a 6 mg/dl o menos que basado en el nivel de saturación de los líquidos extracelulares con urato monosódico, es de 6,8 mg/dl^66,67. Hoskison y Wortmann recomiendan mantener niveles de ácido úrico menores de 5 mg/dl por lo cual pudiera ser riesgoso ya que se requerirían mayores dosis para llegar a este nivel y aumentar las reacciones adversas⁶⁸. En general a niveles de ácido úrico más bajos más rápida será la resolución de los tofos⁶⁹. Como regla, una vez se inicia medicación para disminuir el ácido úrico, esta es de por vida. La hiperuricemia es un factor independiente de riesgo cardiovascular en sujetos de alto riesgo, no así en los sanos⁷⁰; por lo tanto la hipeuricemia asintomática no requiere tratamiento^71,72. La uricemia puede disminuirse con medicamentos inhibidores de la xantina oxidasa como el alopurinol, oxypurinol o febuxostat o con medicamentos que aumentan la excreción del mismo como probenecid, benzbromarona y sulfinpirazona.

El alopurinol es el medicamento más usado y efectivo en disminuir las concentraciones de ácido úrico independiente de su causa. Es rápidamente metabolizado a oxypurinol, el cual es responsable de la mayor inhibición de la xantina oxidasa, bloqueando así la conversión de hipoxantina en xantina y de xantina en ácido úrico. La vida media del oxypurinol es de 18-30 horas y se puede incrementar hasta una semana en falla renal terminal⁷³. Se recomienda utilizarlo en dosis entre 100 y 800 mg al día, siendo la más frecuente de 300 mg al día; sin embargo, en ancianos con deterioro de la función renal se inicia con 50 a 100 mg al día o basado en la tabla de titulación propuesta por Hande⁷⁴. Algunos críticos no recomiendan su uso ya que no alcanzan las metas de reducción del ácido úrico⁷⁵. Se ha utilizado en pacientes sobreproductores (> 800 mg al día de ácido úrico en orina) pero también en aquellos subproductores, los cuales representan el 90% de todos los enfermos, con buenos resultados clínicos. El 20% de los pacientes presentan reacciones adversas y 5% son mandatarios de suspensión del medicamento³⁹. El efecto colateral más temido aunque raro es el síndrome de hipersensibilidad manifestado por fiebre, rash, eosinofilia, leucocitosis, hepatitis, falla renal y hasta muerte. Se ha notado principalmente en ancianos y pacientes con falla renal que no tuvieron ajuste de la dosis⁷⁶. En la Tabla 4 se muestran las indicaciones de alopurinol.

El febuxostat es un inhibidor selectivo no purínico de las dos formas: oxidada y reducida de la xantina oxidasa⁷⁷. También tiene metabolismo hepático pero no requiere ajuste de la dosis en falla renal⁷⁸. Se ha usado en dosis de 80-120 mg al día con eficacia superior a alopurinol 300 mg al día⁷⁹. Los efectos colaterales más frecuentes son diarrea, angioedema localizado, incremento en las cifras de creatinina y transaminasas. Faltan estudios a largo plazo que demuestren la seguridad del medicamento, pero surge como una opción promisoria en aquellos pacientes intolerantes al alopurinol o con falla renal bastante frecuente en la población anciana.

Otros medicamentos tienen acción hipouricosémica como el losartán y el fenofibrato a través de incrementar la depuración renal de urato^82-84 y pueden ser usados como terapia coadyuvante.

La uricasa u oxidasa de urato es una enzima ausente en los humanos que cataliza la conversión de ácido úrico a alantoina, la cual es más soluble y de fácil eliminación renal⁷⁵. La rasburicasa es la forma recombinante de la uricasa obtenida del Aspergillus flavus85, aprobada por la FDA para el manejo del síndrome de lisis tumoral. Disminuye rápidamente el ácido úrico sérico y reabsorbe los tofos en tres meses⁸⁶. Debido a la corta vida media (18 horas ) se requiere infusiones frecuentes lo que lleva a la producción de anticuerpos y anafilaxia ^87,88. La forma pegilada tiene una vida media mayor con menos antigenicidad⁸⁹. No requiere ajustes en la dosis en falla renal o hepática pero no se puede usar con alopurinol porque limita su eficacia⁹⁰. Está contraindicada en sujetos con deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa ya que son deficitarios en sistemas antioxidantes y no depurarían el peróxido de hidrógeno generado91. Se ha utilizado diariamente por menos de dos semanas para luego continuar con inhibidores de la xantina oxidasa. Se requieren más estudios para determinar su papel en el tratamiento de la gota del adulto mayor.

Conclusiones

La gota del anciano es la artritis más frecuente en este grupo etario. El reconocimiento es importante porque difiere de las manifestaciones clínicas del adulto y el correcto diagnóstico es primordial porque es un tipo de artritis potencialmente reversible. Las características especiales del adulto mayor como la fragilidad, comorbilidad, polifarmacia, hacen que el manejo difiera del tratamiento de la gota convencional.

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