Jimy Mejía-Vallejo1, Mauricio Román2, José Amador2, Luis Fernando Calixto2, Antonio Iglesias-Gamarra1, José Félix Restrepo1
1Departamento de Medicina Interna. Unidad de Reumatología. Universidad Nacional de Colombia.Recibido para publicación: noviembre 23/2007. Aceptado en forma revisada: febrero 15/2008.
Resumen
Se presenta un caso de artritis séptica de rodillas en un paciente inmunocompetente por meticilino sensible con antecedentes de injerto vascular femoropoplíteo izquierdo postraumático; el comportamiento clínico no habitual del caso, la inclusión entre las alternativas diagnósticas de oligoartritis y la emergencia reumatológica y ortopédica motiva su información.
]]> Palabras clave: artritis séptica, injerto vascular, oligoartritis.Summary
We report a case of bilateral knee septic arthritis caused by Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus in an immucompetent patient, who had a history of posttraumatic left femoropopliteal graft. The unusual clinical course, the importance of include this pathology in the differential diagnosis of oligoarthritis as well as the orthopedic and rheumatologic emergence motivate its report.
Key words: septic arthritis, vascular graft, oligoarthritis.
Introducción
La artritis séptica es una emergencia médica que implica infección articular bacteriana con capacidad de producir rápida y temprana destrucción del cartílago articular con repercusiones funcionales ulteriores1 ; la incidencia es dependiente de la edad y de múltiples factores de riesgo, con una alta incidencia bajo los 15 años y sobre los 55 años, se estima que es de dos a seis casos por 100 000 habitantes año2,3; más de una articulación afectada se presenta en un 10% de pacientes aproximadamente4.
Caso clínico
Paciente de sexo masculino, 52 años de edad, valorado en julio de 2007, por dolor, tumefacción y limitación funcional leve en rodilla izquierda, con posterior compromiso contralateral de 10 días de evolución; antecedentes de hipertensión arterial; injerto vascular femoropoplíteo izquierdo posterior a herida por arma de fuego hace cinco años, reintervención un año después sin hallazgos de incompetencia vascular, tres meses con eritema y emisión de líquido serosanguinolento en sitio operatorio de injerto vascular; al examen físico rodillas eritematosas, tumefactas con hipersensibilidad y limitación al movimiento (Figura 1), emisión de líquido sanguinolento en sitio de área quirúrgica previa; cuadro hemático 14 300 leucocitos mm3, Hb, 11g/dl, Hto 51%; aspirado articular izquierdo con líquido amarillo, turbio (Figura 2), con citoquímico que mostró leucocitos 4200 x mm3, neutrófilos 95%, linfocitos 5%, glucosa 1 mg/dl, proteínas 4,6 g/dl, albúmina 1,5 g/dl, coloración de Gram evidenció cocos Gram positivos escasos; se estableció el diagnóstico de artritis séptica de rodillas en paciente inmunocompetente, e infección del sitio operatorio vascular femoral izquierdo; se realizó artrotomía bilateral encontrándose material purulento con cuatro lavados articulares posteriores, en la arteriografía de injerto ileofemoral se encontró permeable y sin extravasación del medio de contraste; se inició tratamiento antibiótico empírico con vancomicina 1 gramo IV cada 12 horas por 15 días; el cultivo de líquido sinovial evidenció Staphylococcus aureus meticilino sensible. Se obtuvo recuperación funcional completa.
Discusión
]]> Las articulaciones son estructuras de gran complejidad y vulnerabilidad, la artritis aguda es un proceso inflamatatorio plurietiológico que puede ser mononoarticular, oligoarticular o poliartricular que plantea un desafío diagnóstico y terapéutico para el clínico y el cirujano; en la artritis séptica el proceso inflamatorio se inicia en la membrana sinovial caracterizada por su gran vascularización y ausencia de membrana basal que favorece el ingreso y la proliferación articular de bacterias5. Los gérmenes pueden llegar a la sinovial por diseminación a partir de una fuente contigua, por inoculación directa de un microorganismo y por diseminación hematógena de una infección no contigua evidente o no documentada6.La inflamación intracapsular, asociada a la producción de enzimas bacterianas, metaloproteinasas, y especies reactivas de oxígeno incrementan la presión intrarticular (generalmente subatmosférica) generando distensión capsular, isquemia, con posterior laxitud, subluxación o dislocación articular; todos estos eventos llevan a anoxia, degeneración fibrilar en un tiempo menor de 48 horas de un cartílago articular avascular, con dependencia nutricional y de oxígeno del líquido sinovial; el cartílago es el principal blanco del proceso infeccioso pero tan solo un espectador inocente7.
El 80 a 90% de las artritis no gonocócicas son monoarticulares y se localizan en la rodilla en la mitad de los casos siendo el Staphylococcus aureus el responsable en un 60%8, con una mortalidad del 7 al 18% y disfunción articular del 27 al 46%9; la artritis séptica poliarticular es usualmente asimétrica e involucra como promedio cuatro articulaciones (oligoarticular), la rodilla está comprometida en un 72% de los casos; los microorganismos más comunes asociados a artritis séptica poliarticular son gonococos, estreptococos del grupo B y Gram negativos10,11. En el caso informado el S. aureus es el agente etiológico pero con un compromiso oligoarticular y simétrico.
El desarrollo de la artritis séptica es facilitado por diversos factores de riesgo como el daño articular pre-existente por patologías degenerativas o inflamatorias, estados de inmunosupresión (cáncer, terapia con corticoides e inmunofármacos, cirrosis, insuficiencia renal crónica)12,13, enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico, diabetes mellitus, artritis reumatoide), uso de catéteres implantables e injertos vasculares14,15. La disminución del flujo sanguíneo en los miembros inferiores debido a enfermedad arterial iliaca bilateral16, embolias sépticas articulares de injertos vasculares femorales con dilataciones aneurismáticas, pérdida de la integridad cutánea adyacente, y mal estado de los injertos vasculares son un factor facilitador para el inicio del proceso séptico articular17,18; en el presente caso existió integridad cutánea alterada con un injerto vascular femoropoplíteo derecho anatómicamente y funcionalmente no comprometido que no ameritó su retiro, sin que ello lo excluya como factor de riesgo. Han sido informados casos de artritis séptica debidos a infección de injertos vasculares por especies de aspergillus en pacientes inmunocomprometidos19, artritis séptica unilateral de rodilla, de cadera secundaria a injertos vasculares femoropoplíteos por especies coryneformes en pacientes no inmunocomprometidos20. Este es el primer caso informado en la literatura universal de artritis séptica bilateral de rodillas por S. aureus en paciente inmunocompetente, lo cual no es lo habitual.
El diagnóstico de la oligoartritis implica una gran gama de posibilidades, patologías por cristales, enfermedades autoinmunes sistémicas, espondiloartropatías seronegativas, traumatismos articulares y periarticulares, patología articular no inflamatoria y artritis infecciosas, en donde el estudio del líquido sinovial con la identificación y caracterización microbiana se convierten en la principal herramienta del clínico para tomar una conducta terapéutica, así un líquido sinovial con más de 50.000 leucocitos por mm3 con más del 80% de neutrófilos21 marcan una directriz hacia artritis séptica; sin embargo, en una tercera parte de los casos el conteo leucocitario es inferior a la cifra considerada como umbral para artritis séptica a pesar de las características macroscópicas sugestivas de infección, lo cual se encontró en nuestro paciente; la identificación y caracterización del agente etiológico en el cultivo de líquido sinovial es el estándar de oro diagnóstico, aunque el agente etiológico es encontrado solo en un 60% de los casos7; estudios imaginológicos complementarios ante la sospecha de injertos vasculares infectados o complicaciones asociadas a artritis séptica como osteomielitis incluyen gamagrafía marcada con tecnecio 99 y SPECT22,23.
La articulación con artritis séptica debe ser esterilizada y lavada inmediatamente (por artrotomía o irrigación articular) para evacuar productos bacterianos, panus séptico, coágulos de fibrina y enzimas lisosomales, disminuir presión, calmar dolor, y prevenir deformidades ulteriores, en adición al pronto establecimiento de tratamiento antibiótico (inicialmente empírico) a dosis, tipo, ruta y duración adaptadas al escenario clínico, con modificación dependiente del cultivo, y con rehabilitación temprana que impidan establecimiento de secuelas permanentes24. La coordinación multidisciplinaria entre Medicina Interna, Reumatología, Ortopedia, Cirugía Vascular y Laboratorio nos permitió tener un diagnóstico y una intervención clínico-quirúrgica temprana que aseguró el éxito en el presente caso.
La rodilla es el principal blanco de la artritis séptica bacteriana, presumiblemente es una consecuencia de la adaptación humana imperfecta a la locomoción en bipedestación con un enorme estrés funcional que predispone a la lesión; las consecuencias devastadoras de la artritis séptica bilateral en rodillas hacen necesario un diagnóstico urgente, para poder establecer un plan terapéutico lo antes posible por un equipo médico multidisciplinario. El comportamiento clínico no habitual del germen causal de artritis séptica en este contexto clínico, la ausencia de informes en la literatura mundial, motiva su publicación, siendo el primer caso informado en la literatura.
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