A todos los pacientes se les realizó evaluación electrodiagnóstica que incluía estudios de conducción nerviosa motora y sensitiva, respuesta tardía (respuesta F y reflejo H) y electromiografía de aguja.
La polineuropatía se consideró de acuerdo al electrodiagnóstico como: 1. Degeneración axonal con desmielinización secundaria; 2. Desmielinización segmentaria con predominio motor o sensitivo; y 3. Mononeuritis múltiple de acuerdo a los estudios de Donofrio y Albers9.
La mononeuritis múltiple se definió como: lesión aguda y subaguda sensitivo-motora asimétrica, que compromete los nervios periféricos, diferentes segmentos de compromisos del mismo nervio en los nervios opuestos, diferente grado de lesión del mismo segmento de los nervios en el mismo miembro, denervación proximal mayor que la distal, denervación de los miembros superiores mayor que en los miembros inferiores, denervación radicular.
La polineuropatía se definió como compromiso sensitivo-motor de carácter simétrico o asimétrico y distal en guantes y medias, con déficit motor o sin este.
A todos los pacientes, además, se les practicó cuadro hemático, sedimentación globular por el método de Westergren, proteína C reactiva, determinación del factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, anti DNA, anti RNP, anti-Ro anti-Sm y anti- La, C-ANCA, P-ANCA, CPK, marcadores biológicos para hepatitis B y C, electroforesis de proteínas, complemento C3 y C4, glicemia, colesterol total y diferencial, triglicéridos, función renal completa, transaminasas y radiografía de tórax.
Resultados
Desde enero de 1993 hasta diciembre de 2004, de 110 biopsias de nervio sural practicadas, solo seis pacientes tenían vasculitis estrictamente de nervio periférico con evidencia electrodiagnóstica de polineuropatía sensitivomotora de carácter simétrico y distal en guantes y medias, con déficit motor (cinco casos) o mononeuritis múltiple (un caso). El rango de edad al inicio de los síntomas osciló entre 56 y 73 años, con un promedio de (64,8 años). Todos los seis pacientes de sexo femenino. Ninguno reunía criterios diagnósticos para otras enfermedades del tejido conectivo como lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, síndrome de Sjögren primario, esclerosis sistémica progresiva, como tampoco para vasculitis primaria tipo PAN, poliangeítis microscópica, enfermedad de Churg-Strauss de acuerdo a los nuevos criterios de la A.C.R. (American College of Rheumatology)10-20.
Evolución de la enfermedad
En todos los seis casos, el diagnóstico se hizo en forma bastante tardía, y osciló entre los 18 meses y los 38 meses de haberse iniciado los síntomas. Al inicio de la enfermedad, los pacientes consultaron por parestesias, disestesias o adormecimiento de las manos y pies, debilidad muscular de miembros inferiores de carácter simétrico; los síntomas no eran acentuados, lo cual llevó a confundir el diagnóstico con síndromes de atrapamiento de miembros superiores e inferiores, como también con el inicio de una enfermedad muscular inflamatoria tipo DM_PM (casos 5-6). Después de tres a seis meses de evolución de los síntomas el compromiso neurológico fue más severo con aumento del dolor.
]]> En una segunda fase, los pacientes presentaron disminución de la fuerza de prensión y déficit motor en manos y pies; se planteó la posibilidad de una polineuropatía; en ese momento es cuando se solicitan los estudios electrodiagnósticos y de electromiografía (Tabla No. 1).
Tiempo de evolución de la enfermedad
La evolución promedio en meses, desde el comienzo de los síntomas, hasta el electrodiagnóstico de los cinco pacientes con polineuropatía sensitivo-axomielínica, fue de 22,4 meses, y en el caso de la mononeuritis múltiple fue de 18 meses; el tiempo transcurrido entre los estudios electrodiagnósticos y la biopsia de los nervios surales de los seis pacientes osciló entre los 45 y 60 días. El resultado de la biopsia del nervio sural en todos los seis pacientes fue compatible con un infiltrado compuesto por monocitos/macrófagos y linfocitos especialmente en el nivel de las arteriolas y vasos de pequeño calibre; es decir, una vasculitis linfo-monocítica estrictamente a nivel del perineuro de los nervios periféricos El promedio de seguimiento posterior al diagnóstico fue de cuatro años, con un mínimo de 2,7 años y un máximo de 8 años, tiempo durante el cual no se observó ninguna manifestación que hiciera pensar en compromiso sistémico (Figuras 1-4).
El análisis de los resultados de laboratorio mostró en todos los pacientes un incremento de la sedimentación globular (V.S.G.) que osciló entre los 30 y 40 mm/ hora (promedio 34 mm). Los niveles de ANAS encontrados en algunos pacientes no fueron significativos clínicamente; los ENAS (Ro, La, Sm y RNP), el factor reumatoide, P y CAncas, la electroforesis de proteínas, el complemento y marcadores bioquímicos para la hepatitis B y C fueron negativos.
Nervios comprometidos
En los estudios electrofisiológicos se encontró afección de los siguientes nervios en orden de frecuencia: ciático poplíteo externo, ciático poplíteo interno, sural, mediano y cubital. En el caso con mononeuritis múltiple se observó pie caído de la pierna izquierda.
]]> Se observó vasculitis linfomonocítica en todas las biopsias de nervio sural de las seis pacientes estudiadas. No se demostró una vasculitis primaria, ni se logró demostrar una asociación a las diferentes enfermedades del colágeno, crioinmunoglobulinemia, hepatitis B y C, enfermedades por almacenamiento, enfermedades mieloproliferativas, tóxica y/o la neuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, por lo que concluimos que las seis pacientes tenían un cuadro clínico similar, con afección de los nervios distales y que se conformaba un cuadro clínico y patológico de una vasculitis estrictamente de nervio periférico, de inicio tardío e idiopático (Tabla No. 2).
Tratamiento
Todas las pacientes recibieron tratamiento con glucocorticoides a una dosis de 0,5 a 1 miligramo (Kg. / día), hasta el control de la sintomatología, asociado con azatioprina (IMURAN ®) 100 mg./ día; a los pacientes 5 y 6 fue necesario agregar bolos de ciclofosfamida (500 mg/mensual) durante un año por la gravedad y evolución de los síntomas.
Cinco de los pacientes evolucionaron satisfactoriamente con remisión de los síntomas y sin secuelas neurológicas al término de los seis meses de iniciado el tratamiento, menos el paciente 5 en la cual su evolución fue tórpida con secuelas neurológicas.
Discusión
Ha sido difícil de establecer tanto los primeros informes sobre vasculitis neuropática asociada a un evento secundario (como enfermedades del tejido conjuntivo, neoplasias, infecciones, tóxico, metabólico o por depósito), como la forma aislada que afecta estrictamente al sistema nervioso periférico, porque los investigadores en la mayoría de sus publicaciones no fueron explícitos en sus hallazgos.
Tan solo en las décadas de los setenta y noventa se logró establecer la asociación con enfermedades del tejido conjuntivo, vasculitis, diabetes, infecciones u otras patologías.
Wees y Cols.21 en 1981, estudiaron 17 biopsias de nervio sural (11 con PAN, cinco con AR y una con LEG) y propusieron tres tipos de lesiones: tipo I (vasculitis activa) en la cual se encuentra una infiltración intraneural y perivascular de células inflamatorias con necrosis de la pared del vaso; tipo II en aquellos casos con cicatrización fibrosa y engrosamiento intraneural de la pared del vaso con un mínimo infiltrado perivascular de células inflamatorias; tipo III, cuando se encuentra una degeneración axonal y destrucción de la mielina asociada a un infiltrado perivascular de células inflamatorias.
]]> En los últimos años22-45 se han informado varias series de pocos pacientes, donde se describe el compromiso del nervio periférico, con polineuropatías simétricas y asimétricas, pero solo hasta el año 2003 en un artículo realizado por Collins y cols.8 de la universidad de Ohio informan sobre una cohorte de 48 pacientes con una polineuropatía sensitivo-motora de tipo distal, 98% de los cuales tenían una polineuropatía de tipo asimétrico y 54% de los mismos tenían compromiso de nervio periférico y músculos. En esta cohorte la inclusión de los pacientes se realizó de acuerdo al concepto de Dyck de neuropatía vasculítica no sistémica46. En el 2005 Kararizou y cols.9 de Grecia, al estudiar 700 biopsias del nervio sural, describen 22 pacientes con neuropatía vasculítica no sistémica de los cuales el 41% tenían un compromiso simétrico y algunas formas asimétricas. Encontraron depósito de inmunoglobulinas en 18 de 22 pacientes y complemento C3 en 17 de 22 pacientes. Nos llama la atención que la sedimentación globular se encontró elevada en el 53% en la serie de Dyck de 198748 en el 59% de la serie de Said y cols.5, el 63% de la serie de Davies y cols.6, en el 65% de la serie de Collins7 y en cuatro de los 22 pacientes de la serie de Kararizou8. En nuestra cohorte la velocidad de sedimentación encontrada fue más baja, con promedio de 34 mm/hora.De los 11 pacientes descritos en 1992 por nosotros1, una paciente tenía compromiso de nervio periférico, sin ninguna vasculitis primaria, secundaria u otra patología mencionada previamente. Esta paciente nos sirvió como caso índice, ya que hemos logrado observarlo por ocho años y siempre sus quejas estuvieron relacionadas con parestesias en guantes y medias. Los otros cinco nuevos pacientes tuvieron el mismo patrón de comportamiento, caracterizado por una etapa inicial de una sintomatología bizarra asociada a parestesias, disestesias y adormecimiento de las manos y pies de carácter simétrico. En la segunda etapa de su evolución clínica notaron un dolor asociado a parestesias a nivel de manos y pies, motivo por el cual consultaron. Finalmente, después de esta segunda fase, los pacientes notaron disminución de fuerza de prensión y déficit motor en manos y pies; la paciente 5 tuvo una evolución más tórpida ya que presentó una mononeuritis múltiple que la ha incapacitado. Todos los pacientes recibieron tratamientos con esteroides a una dosis moderada y azatioprina con una buena respuesta clínica, excepto la quinta y sexta paciente que ha recibido bolos de ciclofosfamida, por evolución clínica tórpida. La sexta, al cabo de un año de seguimiento, está asintomática y sin secuelas neurológicas.
El patrón histológico en las seis pacientes se caracterizó por un infiltrado linfomonocitario que puede ser leve, moderado o severo y se observó un engrosamiento endotelial importante. La evolución clínica de estos seis pacientes es similar: ningún compromiso sistémico, casi ninguna alteración de laboratorio y los hallazgos histopatológicos se caracterizan por conformar un patrón celular de tipo linfo-monocítico que comprometen las pequeñas arteriolas de los vasos- nervorum de los nervios periféricos distales de manos y pies, ausencia de polimorfo nucleares; este tipo de comportamiento después de varios años de evolución y con ausencia de un compromiso sistémico conforma una vasculitis de tipo primario de inicio tardío y estrictamente de nervio periférico y de tipo linfo-monocítico, con una respuesta adecuada a los inmunosupresores convencionales.
Finalmente, creemos que así como existe la angeítis primaria del sistema nervioso central, entidad descrita inicialmente por Cravioto y Feign en 195947 y posteriormente documentada por Cupps y cols.48 en 1983, y por los estudios clásicos de Calabrese y cols.49, también existe la angeítis primaria del sistema nervioso periférico, que de acuerdo a las diferentes publicaciones planteamos que en la neuropatía vasculítica no sistémica se pueden presentar dos tipos de compromisos: uno en el que existe una arteritis bien definida como la describe Collins y cols.8, en la cual existe una polineuropatía asimétrica de tipo distal y en la que puede haber compromiso muscular con un curso más agresivo con recaídas hasta en un 38% de los casos, reactantes de fase aguda y que puede ocasionar mortalidad; y el otro, una polineuropatía sensitivo-distal en guantes y medias cuyo infiltrado es de tipo linfomonocítico, ausencia de necrosis fibrinoide, de mejor pronóstico, con pocas recaídas y con buena respuesta al tratamiento, como lo acabamos de presentar en este artículo.
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