Para la diabetes mellitus recibía tratamiento con insulina por bomba de infusión portátil. El tratamiento inicial de la artritis, la cual fue clasificada como una artritis idiopática indiferenciada consistió en dosis bajas de esteroides sistémicos (metilprednisolona 4 mg/día) y metotrexate. En vista de la persistencia y severidad de la artritis se inició etanercept a los 2 años de evolución de la enfermedad, con mejoría notoria de la sinovitis.

Con los hallazgos histopatológicos asociados a las lesiones en piel compatibles y a la presencia de artritis seronegativa, se definió el diagnóstico de una dermatitis granulomatosa intersticial en placas con artritis (DGIA). Se inició tratamiento con hidroxicloroquina 200 mg/diarios con mejoría parcial, de forma similar a lo que se describe en la literatura. No fue posible el tratamiento con dapsona por el antecedente de déficit de glucosa- 6 fosfato deshidrogenasa.

Discusión

Se presenta el caso de una adolescente con poliartritis de curso crónico, fiebre y lesiones en piel. Desde el punto de vista clínico, esta tríada de síntomas en una paciente en edad pediátrica plantea la posibilidad diagnóstica de una artritis idiopática juvenil sistémica (AIJs). La poliartritis simétrica con afección prominente de articulaciones pequeñas de miembros superiores asociada a fiebre es compatible; sin embargo, la fiebre en el caso de esta paciente era esporádica (no cotidiana) y no tenía la morfología en picos característica de la AIJs. Las lesiones de piel en AIJs consisten de forma típica en máculo-pápulas de color rojo salmón que se presentan durante los picos febriles y desaparecen en los períodos afebriles, sin dejar lesión residual (exantema evanescente). Además, esta enfermedad es seronegativa, por lo cual la positividad de los ANAS y el anti-Ro obligaban a considerar la posibilidad de LES. La paciente no tenía otras manifestaciones clínicas ni de laboratorio compatibles con este diagnóstico y las lesiones de piel tampoco eran específicas de dicha enfermedad.

Las características clínicas de las lesiones cutáneas motivaron la toma de biopsia, la cual fue compatible con una dermatitis granulomatosa intersticial. Considerando los hallazgos histológicos, la artritis seronegativa y que se habían excluido enfermedades infecciosas, neoplásicas y reacción a medicamentos, se estableció el diagnóstico de dermatitis granulomatosa intersticial en placas asociada a artritis (DGIA) o síndrome de Ackerman. Esta es una enfermedad descrita formalmente por Ackerman y Gottlieb en 1993, aunque los primeros casos fueron informados desde 1965 por Dyckman y colaboradores^1,2. Se ha denominado también como granuloma extravascular necrosante, pápulas reumatoideas, granuloma de Churg-Strauss y necrobiosis reumatoidea ulcerativa superficial asociada con artritis reumatoide o con LES. Predomina en un grupo específico de pacientes, usualmente mujeres entre los 22 y 74 años, con afección poliarticular de patrón reumatoide relacionada con alguna enfermedad autoinmune sistémica (artritis reumatoide, tiroiditis, vitiligo, diabetes mellitus, LES, entre otras)². La DGIA en la población pediátrica es muy rara, con dos casos descritos en la literatura hasta el momento, los cuales incluyen una niña de 6 años con uveítis crónica sin artritis y una adolescente de 12 años con LES^3,4.

En su descripción original, la presencia de placas lineales induradas en la zona lateral del tronco (signo de la cuerda) se consideraba una clave importante para el diagnóstico; sin embargo, se han informado formas clínicas muy diferentes, aún sin la presencia del signo de la cuerda descrito. Puede presentarse como placas eritematosas o violáceas múltiples lineales, anulares, como en el caso de nuestra paciente, serpiginosas o con un patrón clínico muy variable, entre 3 y 18 cm de diámetro, asintomáticas o levemente dolorosas; las cuales afectan, la mayoría de las veces, la pared lateral del tronco y la zona medial de los muslos en una forma bilateral y con tendencia a ser simétricas. Usualmente, las lesiones en piel se acompañan de poliartritis simétrica en dedos, muñecas, codos y hombros, la cual puede ser clasificada como artritis reumatoide seronegativa; sin embargo, muchos pacientes con DGIA presentan poliartralgias o poliartritis y otros hallazgos que representan una forma frustrada de enfermedad del tejido conectivo que no se puede clasificar en el momento de la presentación⁵. La afección articular puede aparecer antes, durante o después del inicio de las lesiones en piel².

La etiopatogénesis de la DGIA con placas es desconocida. La asociación con poliartralgia reumatoide, enfermedades autoinmunes y la anormalidad en algunas pruebas serológicas, sugieren un proceso mediado por autoinmunidad y formación de complejos inmunes que se depositan en el endotelio. Además, el uso de algunos medicamentos como anticonceptivos orales, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, calcio-antagonistas, beta-bloqueadores, sulfonamidas, hipolipemiantes, antidepresivos, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), hidroxicloroquina y anti-factores de necrosis tumoral (anti-TNF) se ha asociado con la enfermedad; pero en la mayoría de las series informadas en la literatura, las lesiones recurren o mejoran a pesar de suspender o continuar indefinidamente el medicamento sospechoso, por lo que no ha sido posible establecer una relación clara que confirme esta hipótesis^2,6-9. Existen informes escasos sobre casos de DGIA relacionada con el uso de anti TNF^9,10. Esta asociación se descarta en esta paciente, ya que las lesiones en piel precedieron al inicio del etanercept. Otras condiciones asociadas a la DGIA son: vasculitis sistémicas, enfermedades linfoproliferativas, endocarditis bacteriana subaguda, hepatitis C y enfermedad de Crohn, entre otras^6,10.

Los hallazgos histopatológicos son característicos, mas no patognomónicos de la DGIA, incluyendo un espectro de alteraciones que reflejan la evolución de las lesiones. Típicamente, se observa un infiltrado neutrofílico y/o eosinofílico moderado a denso en todo el espesor de la dermis reticular y en algunos casos con afección del tejido celular subcutáneo, acompañado o no de vasculitis leucocitoclástica y degeneración del colágeno en las lesiones iniciales. Los granulomas en palizada periférica que rodean el colágeno fragmentado se observan en las lesiones más desarrolladas. Al final del proceso se pueden observar los granulomas ya descritos acompañados de fibrosis de la dermis y un infiltrado neutrofílico escaso. En algunos casos la degeneración evidente del colágeno, asociada a un intenso infiltrado eosinofílico o neutrofílico, puede formar estructuras miniaturas que semejan "granulomas de Churg-Strauss" o "figuras en llama", de acuerdo al predominio del tipo de célula^2,11,12. En el caso de nuestra paciente, los hallazgos histopatológicos coincidieron con un estadio inicial de la enfermedad, sin la presencia de granulomas en palizada periférica.

Entre los diagnósticos diferenciales es importante considerar la morfea, el eritema anular centrífugo, las formas granulomatosas de micosis fungoides, la leucemia cutis, el eritema crónico migrans, la celulitis de Wells, la urticaria vasculítica y la variante en placa del granuloma anular². En nuestro caso, uno de los retos más importantes fue el diagnóstico diferencial con el granuloma anular; una dermatosis crónica de la dermis, autolimitada y asintomática que se presenta como pápulas o placas de distribución anular, levemente eritematosas (color rojo pálido), localizadas usualmente en el dorso de las manos y de los pies aunque puede afectar otras partes del cuerpo. Existen tipos inusuales de granuloma anular como la forma eritematosa o en parches, que representan la mayor dificultad en el diagnóstico diferencial². El examen histopatológico muestra histiocitos en palizada periférica alrededor de áreas de colágeno degeneradas, localizados en la porción superior de la dermis reticular, pero a diferencia de la DGIA no se observan neutrófilos ni eosinófilos¹². En general, los pacientes con granuloma anular no tienen enfermedades autoinmunes sistémicas asociadas y en la evaluación de éstos no se recomienda practicar exámenes de laboratorio para descartarlas². Otro diagnóstico diferencial en nuestro caso fue el eritema anular centrífugo; sin embargo, éste presenta cambios epidérmicos como paraqueratosis y espongiosis cuando es superficial y si es profundo pueden estar ausentes los cambios epidérmicos, pero se observa un infiltrado linfohistiocítico marcado alrededor de los vasos superficiales y profundos¹⁴.

La terapia óptima de la DGIA no se conoce y la experiencia disponible es anecdótica. La mayoría de los pacientes mejoran con el uso de esteroides tópicos y/o sistémicos o AINEs. Otros tratamientos informados son: dapsona, colchicina, ciclosporina, hidroxicloroquina, metotrexate e infliximab, con respuestas variables. La ciclofosfamida, la azatioprina y la sulfasalazina se han usado sin éxito^13,15,16. El curso de la enfermedad se caracteriza por periodos de exacerbación y remisión o por resolución espontánea de las lesiones.

Conclusión

Se presenta el caso de una adolescente con DGIA, una dermatosis idiopática poco común con características clínicas e histológicas definidas, asociada a enfermedades reumatológicas, pobremente diferenciadas en la mayoría de los casos. Aunque es muy rara en la población pediátrica, debe tenerse en cuenta como diagnóstico diferencial en los pacientes que presentan lesiones cutáneas asociadas con artritis y con otras enfermedades autoinmunes.

Agradecimientos

A la Doctora Cristina Muñoz Otero, Pediatra Internista del Hospital Pediátrico de Barranquilla, por la remisión oportuna y acompañamiento en el seguimiento de esta paciente.

Referencias