INVESTIGACIÓN ORIGINAL
Hospital Pablo Tobón Uribe-Spondyloarthropathies. A cohort description
Javier Márquez1, Luis F. Pinto1, Dora Liliana Candia2, Mauricio Restrepo3,
Eliana Uribe4, Olga Rincón5, Beatriz Aristizabal5, Carlos J. Velásquez6
1 Reumatólogo. Hospital Pablo Tobón, Medellín. ]]>
2 Reumatóloga. Bogotá.Recibido: Mayo 2 de 2010 Aceptado: Mayo 31 de 2010
Resumen
Las espondiloartritis comparten un contexto ambiental, genético y clínico.
Objetivo. Conocer y describir el comportamiento demográfico, clínico y radiológico de pacientes con espondiloartritis en el Hospital Pablo Tobón desde el 1 de enero de 2005 hasta el 31 de diciembre de 2008.
Materiales y métodos. Este es un estudio descriptivo, observacional, de corte transversal. Se empleó estadística descriptiva para las variables demográficas, clínicas, radiológicas y los diversos tipos de tratamiento. ]]>
Palabras clave: espondiloartritis, índices de actividad, dactilitis, entesitis.
Summary
]]> Spondyloartropahties share a genetic, clinical and environmental context.Key words: spondyloarthropahies, activity indexes, dactylitis, enthesitis.
Las espondiloartritis son un grupo de enfermedades que comparten un contexto ambiental, genético y clínico1. En la última década se han presentado importantes avances con relación a su diagnóstico temprano y tratamiento eficaz2. El grupo ASAS ha realizado, a manera de consenso, una propuesta novedosa, modificando los criterios de clasificación diagnóstica y facilitando la identificación temprana de los pacientes con una alta sensibilidad y especificidad3.
La nueva propuesta incluye un diagnóstico basado en hallazgos por imágenes: sacroilitis demostrada por radiografía o por RM (resonancia magnética) más la presencia de una manifestación clínica. Otra forma basada en manifestaciones clínicas requiere:
La presencia de HLA B27 y dos hallazgos clínicos.
La sensibilidad de 82.9% y especificidad de 84.4% para estos nuevos son mucho mejores que los criterios del Grupo Europeo de Estudio de las Espondiloartropatías (ESSG por sus siglas en ingles, modificados para RM) que tienen una sensibilidad de 85.1%, una especificidad de 65.1%3 y son ligeramente mejores que los criterios modificados de AMOR (sensibilidad de 82.9%, especificidad de 77.5%)4.
La tecnología ha jugado también un papel importante identificando precozmente el compromiso articular; las imágenes obtenidas por resonancia magnética, especialmente con STIR, predicen el edema óseo como marcador temprano del proceso inflamatorio5.
Se ha logrado un nuevo dinamismo en la forma de evaluar de manera objetiva las espondiloartritis mediante instrumentos como el BASMI, el BASFI y el BASDAI, los cuales permiten conocer la evolución de la enfermedad al comparar estos resultados a través del tiempo y nos ayudan a tomar decisiones terapéuticas más acertadas6.
Entre los diversos subtipos de espondiloartritis llaman la atención entidades como la espondiloartritis indiferenciada, la cual es considerada una forma frustra de la espondilitis anquilosante por algunos autores; o la interrelación que existe entre el aparato digestivo y la artritis, como ocurre en las espondiloartropatías asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal o el papel que cumplen sensores de procesos infecciosos en la piel como los receptores tipo toll en la artritis psoriásica7,8.
En nuestro país hay información limitada respecto a este grupo de enfermedades; sólo existe un estudio previo de Londoño y colaboradores9. Estos autores describieron un grupo de 139 pacientes con espondiloartritis en el Hospital Militar Central en Bogotá. El deseo de conocer el comportamiento de la enfermedad en nuestros pacientes con espondiloartropatías nos incentivó a realizar un estudio en el Hospital Pablo Tobón Uribe, en la ciudad de Medellín y en esta primera entrega analizaremos las características demográficas, clínicas y radiológicas.
Objetivo
]]> Conocer y describir el comportamiento demográfico, clínico y radiológico de pacientes con espondiloartritis en el Hospital Pablo Tobón Uribe de la ciudad de Medellín.Materiales y métodos
Se seleccionaron todos los pacientes mayores de 18 años con el diagnóstico de Espondiloartritis, de acuerdo a los criterios del Grupo Europeo de Estudio de las Espondiloartropatías, atendidos en la consulta externa o en el servicio de hospitalización desde el 1 de enero de 2005 hasta el 31 de diciembre de 2008.
Los pacientes fueron identificados en el departamento de informática, mediante los códigos diagnósticos (CIE) espondilitis anquilosante, artritis reactiva, espondilitis indiferenciada, artritis o artropatía psoriásica, espondilitis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
Previa aprobación del protocolo por el comité de ética de nuestra institución, se incluyeron todos los pacientes que se encontraran regularmente asistiendo a la consulta externa; se contactaron telefónicamente y se citaron en forma consecutiva.
Evaluación clínica
Posterior a la firma del consentimiento informado, se realizó la evaluación clínica. Se consideraron las características demográficas de nuestros pacientes, la distribución por edad, género, el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, así como también el tiempo de evolución de la enfermedad. Se clasificaron los pacientes de acuerdo al tipo de espondiloartritis.
También se realizaron evaluaciones de la actividad de la enfermedad mediante el BASDAI y la parte funcional mediante el BASFI.
Se buscó clínicamente de manera intencionada la presencia de manifestaciones extraarticulares, dactilitis y sacroilitis y se cuantificó la presencia de entesitis por el índice de MASES.
Laboratorios
]]> Se evaluaron los reactantes de fase aguda PCR (valores mayores de 0.5 mg/dl) y velocidad de sedimentación globular (valores de VSG por técnica de Westergreen mayores de 25 mm/h en mujeres y mayores de 20 mm/h en hombres).También se documentó la presencia de HLA B27.
Evaluación radiológica
Se revisó el compromiso axial en radiografías simples AP de pelvis mediante la clasificación radiológica de New York10.
Estadística
Este es un estudio de tipo descriptivo, observacional y de corte transversal. En su evaluación incluimos un aspecto retrospectivo y otro prospectivo. Se documentó la información en Microsoft Office Excel 2007 y ésta fue evaluada y depurada minuciosamente por un revisor externo (MR). Los análisis estadísticos se hicieron con el paquete SPSS (Statistical Program for Social Science) versión 14 para Windows. Se empleó estadística descriptiva para las variables demográficas, clínicas, radiológicas y los diversos tipos de tratamiento.
Resultados
La población estudiada fue de 71 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión.
Características demográficas
Las principales características demográficas se pueden observar en la Tabla 1. Con respecto al género, hubo predominio masculino: 45 (63%) fueron hombres y 26 (37%) mujeres; la edad promedio fue 42 años, el tiempo de evolución de la enfermedad en promedio fue de 5 años y desde el inicio de los síntomas hasta establecer el diagnóstico hubo un periodo de 5.7 años.
]]>Tipo de espondiloartritis
La distribución de los pacientes con respecto al tipo de espondiloartritis fue de la siguiente manera: 31 (43%) espondilitis anquilosante, 20 (29%) espondiloartropatía indiferenciada, 13 (18%) artritis psoriásica, 4 (5%) artritis reactiva y 3 (4%) espondiloartritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
Características clínicas
Las características clínicas más importantes fueron: dolor lumbar inflamatorio en 60 pacientes (84%), entesopatía en 47 (67%), artritis periférica en 46 (64%) y dolor glúteo alternante en 44 (57.7%). Las articulaciones comprometidas con mayor frecuencia fueron: sacroilíacas, 44 (62%); tobillos, 23 (32%); rodillas, 22 (30%); caderas, 8 (11%); hombros, 7 (10%) y codos (8%). El Índice de Mases en promedio fue de 4 (Tabla 2).
La sacroilitis se pudo evidenciar clínicamente en el 63% de los pacientes y desde el punto de vista radiológico en el 64%; fue mayor el compromiso bilateral y el 80% de los pacientes se clasificaron grado II o III de New York.
Las manifestaciones extraarticulares más frecuentes fueron: dactilitis, 16 (22%); uveítis, 14 (19%); compromiso renal, 4 (5%) y fibrosis pulmonar, 1 (1%).
]]> No se reportaron pacientes con compromiso cardíaco.Índices de la enfermedad
Fue medida mediante índices de actividad (BASDAI) y función (BASFI), obteniéndose valores promedio de 4.82 y 4.29 respectivamente, lo que representa pacientes con enfermedad activa y limitados funcionalmente.
Laboratorios
La eritrosedimentación se encontraba elevada en el 54% de nuestros pacientes, mientras que la PCR alta se evidenció en el 34% y la anemia en el 15%.
El HLA B27 fue positivo en 13 (18%) de los pacientes; sin embargo, sólo la mitad de los pacientes tenían reportado este resultado en la historia clínica.
Tipos de tratamiento
Los DMARDs fueron los medicamentos más utilizados en nuestros pacientes con espondiloartropatías en el 68% de los casos; la sulfasalazina fue ligeramente más frecuentemente usada que el metotrexato. Le siguieron los AINES en el 52% y los medicamentos inhibidores del factor de necrosis tumoral (TFN) en el 42% de los pacientes. El infliximab fue el bloqueador de FNT más usado, en 14 pacientes (20%), seguido por adalimumab en 11 (16%) y etanercept en 4 (6%).
Discusión
Con excepción del trabajo de Londoño et al.9, existe muy poca información acerca del comportamiento de las espondiloartritis en Colombia. Nuestro interés es demostrar que son enfermedades que revisten igual o mayor importancia que otras como la artritis reumatoide o el lupus. En esta investigación podemos ver cómo en un centro de tercer nivel como el Hospital Pablo Tobón existe una población significativa de pacientes con espondiloartritis y es nuestra responsabilidad como reumatólogos conocer las manifestaciones más comunes de nuestros pacientes y contrastarlas con las cohortes existentes11. De igual manera, debemos servir de apoyo a otras áreas médicas para la detección temprana de las SpA e instaurar un manejo temprano con la finalidad de prevenir secuelas y limitar la incapacidad laboral en la población vulnerable12.
]]> Al igual que en el estudio de Londoño, el dolor lumbar inflamatorio fue la característica clínica más notoria en nuestra cohorte; sin embargo, el objetivo de ese trabajo era diferente: los autores estaban determinando los factores de mal pronóstico en la población estudiada, encontrando la edad al inicio de los síntomas, la duración del primer episodio de la enfermedad y la presencia de uveítis anterior como los responsables de una enfermedad más agresiva.No cabe duda de que los esfuerzos de los grupos internacionales encargados de estudiar estas enfermedades están dando frutos; mediante sus publicaciones han facilitado el conocer y diagnosticar tempranamente las espondiloartritis, acercándonos al tiempo que transcurre en cohortes internacionales desde el inicio de los síntomas hasta el establecimiento del diagnóstico definitivo, periodo que en nuestros pacientes fue de 5 a 8 años13. Por otra parte, vale la pena resaltar el papel que juegan las imágenes de resonancia magnética y están incluidas como uno de los pilares diagnósticos del grupo ASAS, aunque en los pacientes reportados en este trabajo no fueron incluidas porque no estaban disponibles en la gran mayoría de los pacientes14.
Es de llamar la atención en nuestra cohorte la presencia de dactilitis como la manifestación extraarticular más importante, incluso más frecuente que la uveítis. En nuestros enfermos encontramos una alta frecuencia de pacientes con espondiloartritis indiferenciada. Al igual que lo reportado en otros estudios, los reactantes de fase aguda sólo se encuentran elevados en aproximadamente la mitad de los pacientes con enfermedad activa; sin embargo, en este trabajo, contrario a lo reportado, la eritrosedimentación elevada fue un marcador de actividad más frecuente que la proteína C reactiva. Un grupo importante de nuestros pacientes presentaban enfermedad activa (BASDAI 4.82).
Por último, los DMARDs continúan siendo la piedra angular del manejo seguidos por los AINES y los bloqueadores del factor de necrosis tumoral15.
Conclusión
Las espondiloartropatías son enfermedades a tener muy presentes en el diagnóstico diferencial del dolor lumbar inflamatorio en un hospital de tercer nivel en Antioquia. Es fundamental conocer el comportamiento de estas entidades para una detección temprana. Las espondiloatropatías indiferenciadas están ocupando un renglón muy importante dentro del espectro clínico de la enfermedad.
Conflicto de interés: ninguno.
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