PRESENTACIÓN DE CASOS
Cutaneous ulcers and thrombotic neuropathy as first manifestations in a patient with antiphospholipid syndrome
Isabel Bolívar Giraldo1, Natalia Cano Londoño1, Daniela Carmona Cano1, Elizabeth Correa Suescún1, Lina Guerra Pérez1, William Mejía2, María Cristina Trujillo Correa3, Carlos Jaime Velásquez Franco4, 5
1 Estudiantes de Pregrado. Facultad de Medicina, Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia.
2 Docente de Cátedra. Facultad de Medicina, Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia.
3 Residente de Tercer Año de Dermatología, Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia. ]]>
Correspondencia: Carlos Jaime Velásquez Franco: Calle 9 sur 32-210 Apartamento 203. Medellín, Colombia. Correo electrónico: carjaivel@hotmail.com
Recibido: Marzo 29 de 2010
Aceptado: Agosto 20 de 2010
Resumen
Se presenta el caso de un hombre de 34 años con cuadro clínico crónico de úlceras cutáneas y monoparesia inferior izquierda. Electromiografía que evidencia neuropatía sensitiva del nervio fibular superficial izquierdo; estudios ecográficos sin evidencia de enfermedad arteriovenosa. El paciente no presentó mejoría de lesiones cutáneas con inmunosupresión agresiva. En la biopsia de piel y de nervio sural se encontraron trombos y ausencia de infiltrado inflamatorio compatibles con vasculopatía y neuropatía trombóticas. Se documentó la presencia de anticoagulante lúpico, TPT prolongado y anticuerpos anti-B2 glicoproteína 1 positivos.
Palabras clave: síndrome antifosfolípido; úlceras cutáneas; neuropatías fibulares.
Summary
This following case report describes a 34 years-old man with chronic clinical skin ulcers and left lower monoparesis. Electromyography revealed sensory neuropathy of the left superficial fibular nerve; the ecographic studies showed absence of artery or venous disorder. The patient showed no improvement of skin lesions with aggressive immunosuppression. The biopsy of the skin and the sural nerve reported thrombi and absence of inflammatory infiltrates; findings that support the diagnosis of thrombotic vasculopathy and neuropathy. The presence of lupus anticoagulant, prolonged PTT and positive anti-B2 glycoprotein antibodies were documented.
]]> Key words: antiphospholipid syndrome; skin ulcers; fibular neuropathies.Introducción
El síndrome antifosfolípido (SAF) es una enfermedad autoinmune caracterizada por la presencia de trombosis a repetición tanto venosas como arteriales, morbilidad gestacional (abortos o pérdidas fetales recurrentes) y alteraciones hematológicas (trombocitopenia o anemia hemolítica) asociados a la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF). Los AAF mejor conocidos son los anticuerpos anticardiolipina (AAC) y el anticoagulante lúpico (AL)1. Este síndrome puede ser primario o asociado a otra patología autoinmune subyacente, principalmente al lupus eritematoso sistémico (LES), en el cual aparece hasta en un 20%-30% de estos pacientes2-4.
La manifestación clínica más común en el SAF es la trombosis, la cual puede comprometer cualquier órgano y sus manifestaciones dependerán del tamaño del vaso afectado5-7. Se requiere al menos un criterio clínico y uno de laboratorio persistentes a las 12 semanas para establecer el diagnóstico8.
Aparte de las manifestaciones obstétricas y vasculares, se han reportado diversidad de hallazgos clínicos no incluidos en los criterios clasificatorios del SAF; dentro de éstos están los cutáneos y los neurológicos.
En una serie de 200 pacientes consecutivos con SAF5, los hallazgos en piel estuvieron presentes en el 47%; de éstos, el segundo hallazgo más común, luego de la livedo reticularis, fueron las úlceras cutáneas; éstas pueden ser post-flebíticas resultantes de necrosis circunscrita o de gran tamaño, similares al pioderma gangrenoso.
Con respecto a las manifestaciones neurológicas, éstas se han descrito desde el primer caso de SAF por Graham Hughes en 1983; predominan las de sistema nervioso central, especialmente las cerebrovasculares; con relación a las manifestaciones neurológicas periféricas, predominan las similares al síndrome de Guillain-Barré. Hasta donde se sabe, no hay otros reportes de caso de otro tipo de compromiso neuropático periférico en estos pacientes.
Se presenta el caso de un paciente con SAF con la presencia de úlceras cutáneas y neuropatía trombótica.
Informe de caso
Hombre de 34 años, quien consulta por presentar cuadro clínico de dos meses de evolución consistente en aparición de máculas violáceas que evolucionaron a placas necróticas en región pretibial y dorso del pie izquierdo, de rápido crecimiento, convirtiéndose en úlceras en sacabocado, muy dolorosas. En el hospital local se realizó tratamiento con desbridamiento y varios regímenes de antibioticoterapia con ampicilina/ sulbactam, gentamicina, penicilina, trimetroprim sulfametoxasol y ceftriaxona, sin mejoría. A la revisión por sistemas se encuentra pérdida de peso no cuantificada e hipoestesia inferior izquierda que evolucionó a pie caído (Figuras 1 y 2).
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Dentro de los paraclínicos solicitados, los más relevantes fueron: VSG de 55 mm/hora (normal hasta 30 mm/hora); PCR 5.2 mg% (normal hasta 0.5 mg%); TPT 40.5 segundos (control de 29.4 segundos); hemograma y uroanálisis normales; VDRL, VIH y hepatitis viral B y C negativos; anticuerpos anticardiolipinas IgG e IgM, ANAS, ENAs, ANCAs y crioglobulinas negativos. Los cultivos para piógenos, hongos y micobacterias fueron negativos. Se tomó una radiografía de miembros inferiores que descartó osteomielitis y se practicó una arteriografía de aorta abdominal y de miembros inferiores, la cual fue normal. El Doppler arterial y venoso de miembros inferiores fue reportado sin alteraciones.
Se planteó como diagnóstico inicial una vasculitis sistémica tipo poliarteritis nodosa y, dada la rápida progresión de las lesiones cutáneas, se decide iniciar prednisolona a 1 mg/kg/ día, sin mejoría de éstas y persistencia del déficit neurológico luego de siete días de tratamiento.
Se realizó una electromiografía de miembros inferiores que muestra patología sensitiva del nervio fibular superficial izquierdo, sin compromiso motor; además, se tomó una biopsia de piel y del nervio fibular superficial izquierdo, encontrando vasculopatía con trombosis sin vasculitis (Figuras 3 y 4).
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Se solicitó anticoagulante lúpico (prueba confirmatoria con veneno de víbora de Russell) que fue positiva (relación 2.5; normal hasta 1.2) y anticuerpos anti-B2 glicoproteína 1 positivos (40 unidades ELISA; normal hasta 15).
Se inicia tratamiento con dalteparina a dosis de anticoagulación y luego con warfarina, manteniendo un INR inicial, y a las dos semanas de 2.6 y 2.8, respectivamente; logrando una cicatrización completa de las úlceras y mejoría de la hipoestesia inferior izquierda (Figura 5).
Discusión
La piel es uno de los órganos más afectados en esta patología, siendo el principal motivo de consulta en un gran porcentaje de pacientes; incluso, puede ser la única manifestación de la enfermedad y, aunque no hay ningún hallazgo patognomónico, muchas lesiones pueden sugerir esta posibilidad diagnóstica5. Se caracteriza por presentar livedo reticularis como manifestación cutánea más frecuente (24%), seguido de úlceras (5,5%), lesiones pseudovasculíticas (3,9%), gangrena digital (3,3%) y hemorragias en astilla (2,1%), entre otras6,7. Las úlceras cutáneas pueden ser post-flebíticas resultantes de necrosis circunscrita o de gran tamaño, similares al pioderma gangrenoso5. Cervera et al. reportaron úlceras necróticas como manifestación inicial de SAF en el 4% de los pacientes8. García-Carrasco y colaboradores encontraron que las úlceras cutáneas se presentaron en el 14% de los pacientes, tanto al comienzo como durante la evolución de la enfermedad; esta frecuencia fue mayor que lo reportado en una cohorte europea de 1.000 pacientes, con un OR de 3.06 (1.66-6.00); p= 0.0019.Existen varios informes de úlceras cutáneas como manifestación de SAF10-13, cuya característica común es la refractariedad al manejo convencional; también existen informes de resolución exitosa con anticoagulación14,15. Con respecto al presente informe de caso, los hallazgos clínicos y la respuesta al tratamiento son similares a lo encontrado en la literatura.
Con respecto a las manifestaciones neurológicas periféricas, sólo se encontraron dos informes: el primero describe una serie de casos de 21 pacientes con polineuropatía desmielinizante crónica inflamatoria, encontrando 4 con anticuerpos anticardiolipinas positivos. Los pacientes presentaron polineuropatía sensitivomotora; la biopsia de nervio periférico evidenció, en la mayoría de los casos, edema endoneural y desmielinización. Hubo una respuesta adecuada a pulsos de esteroides y a gammaglobulina endovenosa en todos los sujetos16. El otro caso es el de un paciente de 34 años con polineuropatía periférica isquémica confirmada por biopsia de nervio sural, pero con un SAF catastrófico y anticardiolipinas IgG elevadas; mejoró con anticoagulación17.
El caso actual presenta diferencias sustanciales con estas series: nuestro paciente tuvo una mononeuropatía del nervio fibular superficial, contrastando con la polineuropatía informada en la literatura; no se cumplen criterios de SAF catastrófico, las anticardiolipinas fueron negativas; el criterio paraclínico que confirmó el diagnóstico en nuestro caso fue la presencia de anticoagulante lúpico y los anticuerpos anti-B2 glicoproteína 1 y no se presentó respuesta a inmunosupresión.
Hasta donde se sabe, luego de una búsqueda exhaustiva de la literatura, este es el primer informe de SAF con neuropatía isquémica fibular documentada por biopsia.
]]> Otro aspecto que se quiere resaltar es que las manifestaciones clínicas y los hallazgos paraclínicos iniciales de este paciente obligan al clínico a plantear varios diagnósticos diferenciales, principalmente las vasculitis sistémicas tipo poliarteritis nodosa, vasculitis asociadas a ANCAs y crioglobulinemias, entre otras; se resalta la importancia radical del estudio histopatológico de los órganos comprometidos que, en nuestro paciente, permitió establecer de manera clara el diagnóstico.En conclusión, debe considerarse al SAF en el diagnóstico diferencial de úlceras cutáneas y neuropatías periféricas que son refractarias a inmunosupresión.
Declaración de conflicto de intereses
Este trabajo no fue soportado por ninguna beca o fondos de la industria farmacéutica.
Fuentes de financiación
Recursos propios.
Referencias
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