ARTÍCULO DE REVISIÓN
Los autores declaran no presentar ningún conflicto de interés al momento de la redacción del manuscrito.
Recibido: 13 de junio de 2011. Aceptado: 10 de febrero de 2012
Resumen
Las espondiloartritis (SpA) comprenden un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias articulares que comparten varias características clínicas y de laboratorio, una fuerte tendencia a la asociación familiar dada por una susceptibilidad genética relacionada con la presencia del antígeno de histocompatibilidad HLA-B27, compromiso de las entesis, afectación predominante del esqueleto axial, artritis asimétrica de grandes articulaciones en los miembros inferiores y relación con la infección como factor desencadenante de las mismas. Las SpA incluyen varios subtipos: la artropatía psoriásica (PsA), las espondiloartritis no definidas (uSpA), la artritis asociada a enfermedades inflamatorias intestinales (EII), la artritis reactiva (ReA) y la espondilitis anquilosante (EA).
La característica histopatológica fundamental de las SpA es la entesitis, la cual está dada por la inflamación patológica de las entesis comprometidas, que son los sitios de inserción de los tendones, ligamentos, fascias y cápsulas articulares al hueso; así como también el sitio de unión del cartílago al hueso subcondral.
Palabras clave: espondiloartropatías, espondiloartritis, entesopatía, entesis, entesitis, artritis reactiva, espondiloartropatía indiferenciada, espondilitis anquilosante.
Spondyloarthritis are a heterogeneous group of inflammatory joint diseases, which share clinic and laboratory characteristics, a strong relation to hereditary factors (mainly antigen HLA-B27), enthesesitis (most commonly affecting axial skeleton), large joints asymmetric arthritis mostly in lower limbs, and its relationship with infections as a triggering factor. Spondyloarthitis include various subtypes: Psoriatic Arthropathy (PsA), Undifferentiated Spondiloarthritis (uSpA), Arthritis related to inflammatory bowel disease (IBD), Ankylosing Spondylitis (AS) and Reactive Arthritis (ReA).
Fundamental histopathologic characteristic of the Spondyloarthritis is enthesitis on the sites of attachment of tendons, ligaments, joint capsules and fascias to the bone, but also over the cartilage at the subchondral bone.
Key words: Spondyloarthritis, Enthesopathy, Reactive Arthritis, Ankylosing Spondylitis, Undifferentiated Spondyloarthritis.
Definición
Las espondiloartritis son un grupo de enfermedades reumáticas inflamatorias que tienen una prevalencia entre 0,5 % y 1,5 % en la población general, con diferencias raciales y geográficas muy importantes, siendo más común en hombres jóvenes, caucásicos, con una relación entre hombres y mujeres de cuatro a uno1,2. Estudios realizados en Latinoamérica (Colombia y México) han establecido que el subgrupo de uSpA es la forma más frecuente de presentación: 46 % en Colombia y 42 % en México3.
Las SpA comparten ciertas características clínicas, pero con diferente presentación en cada una de ellas; las más importantes son: entesitis, compromiso del esqueleto axial, artritis predominante en los miembros inferiores, dactilitis, tendencia a la asociación familiar, hallazgos radiológicos y la relación con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 2,4-6.
La característica histopatológica fundamental de las SpA es la entesitis, dada por el compromiso inflamatorio de las entesis comprometidas correspondiente a los sitios de inserción de los tendones, ligamentos, fascias y cápsulas articulares al hueso7. En las entesitis comprometidas se observan tres fases: la inflamación, la erosión ósea y la formación de sindesmofitos (espolones).
El término «entesopatía» es relativamente nuevo y como tal fue descrita por primera vez por Niepel y colaboradores en 1966 en un grupo de pacientes con SpA7. En 1970, Ball describió minuciosamente los hallazgos microscópicos de la entesitis en pacientes con AS y demostró que es una característica clínica y patológica muy importante de esta enfermedad, en contraste con la artritis reumatoide (AR)8.
En 1970 Fassbender publicó varios estudios sobre la entesis como parte esencial en el concepto de espondiloartritis. En 1975 François evidenció que hay entesitis en la zona de la articulación sacroilíaca9. En 1982, Oze demostró que la sacroilitis comienza en el hueso subcondral en las zonas de inserción tendinosa y ligamentaria10. En 1982, un síndrome de entesopatía y artropatía seronegativa en niños fue descrito por Rosenberg11. Tales observaciones también fueron hechas por Burgos-Vargas en un grupo de niños de la población mexicana mestiza12. En 1988, Canoso describe los componentes del órgano de la entesis del tendón de Aquiles en el artículo clásico «The Premiere Entesis»13.
]]> Clínicamente el concepto de entesopatía fue ganando importancia y reconocimiento dentro del cuadro clínico y diagnóstico de las SpA hasta llegar a ser incluido en el año de 1991 dentro del grupo de criterios preliminares de clasificación del Grupo Europeo para el Estudio de las Espondilortropatías (ESSG) como también en los nuevos criterios propuestos para la clasificación de las formas axiales y periféricas de SpA del grupo ASAS, que tienen como objetivo agrupar observaciones sistemáticas de los individuos con evidencia de estas enfermedades14-18.A pesar de que el término «entesopatía» fue inicialmente utilizado en la literatura especializada, el término «entesitis"» ha ido ganando terreno, ya que en años recientes fue establecida la diferencia entre entesopatía y entesitis. La entesopatía como fenómeno patológico puede observarse en muchas entidades con origen mecánico, metabólico o traumático, mientras que el concepto de entesitis es usado cuando los cambios son prevalentemente inflamatorios; esta última se constituye en una manifestación cardinal de las SpA19,20.
Las manifestaciones clínicas de la entesitis son ampliamente variables; van desde los síntomas y signos de inflamación aguda severa hasta aquellos cuadros con ausencia de tales manifestaciones. Las entesis más comúnmente afectadas en SpA corresponden al tendón de Aquiles, fascia plantar, sínfisis púbica, trocánteres mayores, tuberosidad isquiática, cresta ilíaca, tendón patelar y apófisis espinosas de la columna vertebral, entre otras21-23.
Anatomía de las entesis
Las entesis constituyen los sitios de inserción de tendones, ligamentos, fascias y cápsulas articulares al hueso y se caracterizan por ser estructuras metabólicamente muy activas y extremadamente sensibles debido al alto contenido de terminaciones nerviosas23,24.
La anatomía de las entesis ha sido descrita por varios autores, entre ellos Benjamín, que define básicamente dos grandes tipos de entesis: las fibrosas y las fibrocartilaginosas (FC). Las de tipo fibroso se caracterizan por estar compuestas de tejido fibroso denso y puro, el cual une el tendón o ligamento al hueso, mientras que las de tipo fibrocartilaginoso contienen una zona de cartílago transicional en la interface ósea. Las entesis de tipo fibroso son típicas de la metáfisis y la diáfisis de los huesos largos, y las de tipo FC son comunes a las epífisis21.
La mayoría de las entesis son del tipo FC y en este caso la inserción del tendón, ligamento, fascia o cápsula articular al hueso está compuesta por cuatro zonas histológicamente identificables, las cuales se mezclan entre sí y representan la transición del tendón o ligamento hasta su inserción en el hueso13,19. Los tendones pueden tener diferentes formas y tallas: algunos son bandas planas y otros, cordones redondeados; y la forma de la entesis frecuentemente coincide con la del tendón25.
La entesis contiene gran cantidad de terminaciones nerviosas y es avascular, pero se irriga de forma similar al cartílago articular, por medio de la penetración de los vasos a través del hueso subcondral, lo que favorece la formación de hueso, disipando el estrés y convirtiéndolo en el sitio de anclaje más importante de los tejidos blandos al hueso ya que es el punto de interface entre el fibrocartílago calcificado y el hueso subcondral26,27.
Histopatología y bioquímica de las entesis en SpA
Los tejidos que contienen fibroblastos son considerados generalmente como metabólicamente inactivos comparados con otros tejidos; sin embargo, los tendones y ligamentos que constituyen las entesis están constantemente respondiendo a factores mecánicos y/o biológicos, indicando que las entesis fibrocartilaginosas (FC) son tejidos muy dinámicos que responden todo el tiempo a estímulo, tienen la habilidad inherente de promover la formación de nuevo hueso. Por el contrario, durante los periodos de inmovilización, los tendones y ligamentos disminuyen su contenido de fibrocartílago y, por lo tanto, la fuerza de las entesis1,28 .
]]> Es también importante que durante la diferenciación, las células FC se acumulen en un momento que corresponde al mayor incremento en la carga mecánica sobre la entesis. Las células FC de la entesis están rodeadas por una matriz extracelular, en la cual las moléculas de proteoglicanos son visibles. La habilidad de las fibras de las entesis para resistir la compresión es el resultado de la presencia de colágeno tipo II y agrecano en la matriz extracelular, la cual es sintetizada por las células FC debido a la metaplasia fibroblástica. Hay cambios marcados en la distribución de los glucosaminoglicanos (GAG) en las entesis: ambos tipos (fibrosa y FC) contienen dermatán sulfato pero únicamente las inserciones FC tienen keratán sulfato y condroitina 4 y 6, la última de las cuales es un marcador importante de fibrocartílago de superficie20,24,28. Por lo anterior se ha establecido el concepto de entesis como un órgano de significancia general entendiendo que no es solamente el sito de inserción como unión focal, sino que hace parte de un complejo (tendón, fibrocartílago, cojinete graso, bursa y sinovio) que disipa el estrés de la interfaz del hueso con el sitio de unión por sí mismo y que explica los diversos cambios patológicos incluyendo bursitis, sinovitis y cambios extracapsulares29.Todo lo anteriormente expuesto es de particular interés en SpA, sobre todo en etapas tempranas y antes del desarrollo de la anquilosis, ya que no está claro si el fenómeno de entesitis compromete únicamente las entesis que contengan fibrocartílago27,30.
La entesis está constituida por cuatro zonas: la primera es el propio tendón o ligamento y está constituida por bandas gruesas de fibras de colágeno, las cuales muestran una considerable fuerza y habilidad para resistir la tracción. La segunda zona está constituida por fibrocartílago no mineralizado; esta región tiene un espesor variable y está constituida por fibras de colágeno similares a la del tendón o ligamento y contiene condrocitos. La tercera zona contiene fibrocartílago mineralizado y se encuentra directamente adyacente al hueso en el cual se inserta. La cuarta y última zona es el hueso mismo; al final de la inserción del tendón o ligamento al hueso, las fibras de colágeno se mezclan imperceptiblemente con aquellas fibras de la matriz ósea, volviéndose una sola. Las fibras de colágeno que penetran más profundamente en el hueso son las llamadas fibras de Sharpey y tienen funciones de fijación24.
También debe tomarse en cuenta el concepto de inflamación específica en SpA, el cual no está restringido solamente a las entesis sino que se extiende al hueso subcondral, la medula ósea y la cápsula articular. Los estudios histopatológicos y otros estudios recientes con Resonancia Nuclear Magnética (RNM), en los cuales se tomaron pacientes en etapas tempranas de la enfermedad, comúnmente mostraron cambios inflamatorios importantes en el hueso subcondral1,31.
Un hallazgo importante de entesitis en SpA es la presencia de una aumentada vascularización en los sitios de unión de las entesis, es decir donde se juntan la sinovial, la cápsula articular, el hueso subcondral y la medula ósea. Además, se ha demostrado que los procesos de osificación como la formación de entesofitos están precedidos de invasión vascular, indicando un papel definitivo de la neoformación vascular en la histopatología de los cambios en la entesitis en SpA y en la nueva formación ósea, lo que induce a la formación de sindesmofitos que conlleva a la anquilosis y por esta razón es el factor principal de la pérdida de la movilidad asociada a las SpA21,23. Como lo reportó François, sinovitis leve pero destructiva y el compromiso del hueso subcondral son los cambios más tempranos identificados histológicamente en la articulación sacroilíaca22.
En la experiencia de Braun, usando RMN para su valoración en las etapas tempranas de las SpA, el proceso inflamatorio comienza en el cartílago, cerca de la cápsula articular; posteriormente sobreviene la destrucción de los tejidos adyacentes al cartílago articular y su remplazo por tejido fibroso y finalmente neoformación ósea32.
La inflamación de los tejidos blandos y la destrucción ósea ocurren en los sitios de entesis y los infiltrados inflamatorios de fibroblastos invaden el hueso que está adyacente al sitio de entesitis y al hueso subcondral. En estudios recientes los infiltrados inflamatorios y el edema fueron claramente evidentes en la médula ósea de pacientes con SpA y en especímenes tomados cerca de los sitios de entesitis en los que las células inflamatorias predominantes fueron los linfocitos T CD3+. En pacientes con PsA los linfocitos T CD4+ constituyeron la mayoría de las células inflamatorias33.
Imaginología normal en entesitis en las SpA
Las características radiológicas de las entesis han jugado un papel importante en la definición de las lesiones de entesitis y a su vez en el concepto de SpA. Estos hallazgos están descritos en la literatura médica e incluyen: osteopenia en el sitio de inserción, irregularidad de la corteza ósea, erosiones, calcificaciones de los tejidos blandos y formación de nuevo hueso en el sitio de la entesitis. La periostitis, que no necesariamente está relacionada con una inserción en particular, también se considera una característica radiológica vista en SpA y se visualiza como superficies óseas de contornos borrosos e irregulares.30,34 En entesitis periférica, el proceso inflamatorio en tendones y ligamentos puede ser visualizado mejor por ultrasonido o RMN, pero también es posible detectar entesitis por rayos X convencionales31,35,36.
Los hallazgos radiológicos de entesitis en radiografía convencional incluyen: edema de tejidos blandos que puede ser visualizado como un aumento en la densidad, osteopenia vista como una pérdida de la densidad ósea, aumento en la trabeculación ósea e irregularidad de la cortical ósea del sitio de inserción de la entesis, periostitis, calcificación de los tejidos blandos adyacentes a las entesis y formación de entesofitos. Estos cambios entesopáticos se aprecian mejor en articulaciones pequeñas que en grandes, sobre todo en pacientes con PsA34. Los cambios de entesitis en la pelvis se hacen visibles específicamente en la sínfisis del pubis, tuberosidad isquiática, rama iliopúbica y rama isquiopúbica, donde se pueden presentar cambios mínimos, dados por osteopenia subcortical y generalizada; fenómenos destructivos reflejados por pérdida de la definición de la cortical y erosiones en el sitio de inserción del tendón y cambios de neoformación visualizados por calcificaciones irregulares35,37,38 (figura 1).
]]>La tomografía computarizada (TC) no ha sido muy utilizada en el estudio de las entesitis. Su uso se ha restringido como guía para la infiltración de las articulaciones sacroilíacas en pacientes con SpA39,40.
Los estudios con gammagrafía ósea solo han podido mostrar un aumento difuso en la captación del isótopo a nivel general pero de características inespecíficas. Esta técnica fue utilizada para el diagnóstico imaginológico de sacroiliítis, pero, a pesar de su alta sensibilidad, es poco específica, por lo que no se usa en la práctica cotidiana41,42.
Otro método que se ha estudiado en la evaluación de las SpA y de los fenómenos entesopáticos asociados es la RNM. La introducción de esta modalidad constituye el principio del avance en las imágenes durante las últimas dos décadas. La principal ventaja de la RNM es su capacidad para visualizar la inflamación en tejidos blandos y medula ósea, anomalías que pueden ser detectadas mediante secuencias de T1 con supresión de grasa y STIR. Los primeros estudios con RMN mostraron la naturaleza extrasinovial de las lesiones inflamatorias entesopáticas en pacientes con SpA41,42. Posteriormente los estudios de RMN demostraron que la respuesta inflamatoria asociada con la entesitis es mucho más extensa de lo que inicialmente se pensó y ha llevado a dos observaciones patogénicas importantes: que la base de los cambios extracapsulares observados en el proceso patológico inflamatorio en SpA es la entesitis misma y que la respuesta inflamatoria asociada con la entesitis puede ser mucho más extensa, envolviendo no solo los tejidos adyacentes, sino también la médula ósea cercana, de donde el proceso puede extenderse a una distancia considerable del sitio inicial de entesitis32,43-45.
La RMN muestra evidencia de edema de medula ósea e inflamación de diversas estructuras dentro y fuera de la cápsula articular. La RMN dinámica es muy útil en diagnóstico temprano de sacroiliítis y compromiso espinal en SpA cuando las radiografías convencionales son normales, ya que el grado de realce del gadolinio parece relacionarse con los cambios histológicos. El edema óseo parece ser más evidente en los sitios desprovistos de sinovial como la fascia plantar; por esta razón, el edema óseo es más prominente en SpA que AR42,46,47.
Sin embargo, la RMN tiene algunas limitaciones en la evaluación de las entesis, entre las que se encuentra el alto costo y el limitado acceso a los equipos, sumado esto a la falta de estandarización en la técnica para la evaluación de las articulaciones sacroilíacas en el contexto de las SpA48,49. Hay evidencia de que las lesiones agudas documentadas por RNM también tienen validez predictiva de las anormalidades radiográficas, tanto en articulaciones sacroilíacas como en columna vertebral48,50.
La ecografía con transductores lineales de alta frecuencia (mayor a 7,5 mHz) ejecutada en tiempo real es un buen método para evaluar entesitis; con ella se puede demostrar edema en las entesis comprometidas, tendinitis, edema de tejidos blandos peritendinosos, bursitis y edema ligamentoso. La ecografía es la técnica de imagen musculoesquelética que más rápido ha evolucionado, de tal manera que actualmente ha reemplazado a la RNM en diversos campos clínicos y sirve además como complemento a otras técnicas51.
La ultrasonografia fue sistemáticamente aplicada al estudio de entesitis en SpA por primera vez en el año 1994 por Lethinen, seguido por Balint en el 2002 y D. Agostino y colaboradores en el 2003, aunque estudios previos habían reportado su utilidad en la evaluación de patologías del tendón y su inserción52,53. Esta técnica muestra una promesa considerable como herramienta para la evaluación de la inflamación periférica, especialmente la entesitis, ya que varios estudios indican el valor de la detección de entesitis subclínica, conociendo que los sitios de entesis más involucrados en esta patología son miembros inferiores y superiores. Además es una técnica ampliamente disponible, económica, no usa radiación y, a pesar de ser operador dependiente, en los estudios se ha encontrado adecuada confiabilidad intra e interobservador50,54.
Los hallazgos sonográficos relacionados a los cambios estructurales de la entesitis son: 1. ecogenicidad no homogénea, que corresponde a la pérdida del patrón fibrilar normal de la inserción del tendón; 2. cambios focales intratendinosos reflejados por áreas hipoecoicas asociadas con interrupción focal o fragmentación de la estructura fibrilar y/o calcificaciones puntiformes; 3. borramiento de márgenes del tendón; 4. engrosamiento del tendón en el nivel de su inserción, que es el signo patológico más objetivo, y 5. inflamación peritendinosa-perientesal con difusión de fluido inflamatorio, hallazgo característico de las SpA (paratendonitis)55 (figura 2).
]]>
La sonografía en la escala de grises permite la visualización de cambios destructivos e inflamatorios en el tendón y estructuras articulares, no obastante con una mayor dificultad para definir claramente cambios agudos. Por esto, en los últimos años se ha dado valor agregado al uso del doppler poder, ya que permite diferenciar en la enfermedad articular inflamatoria los cuadros agudos de los crónicos56. En SpA el hallazgo principal en entesitis fue la presencia de vascularización anormal en la inserción de la entesis en el hueso cortical (cambio que ayuda a una mejor diferenciación entre las SpA) y otras patologías inflamatorias, incluyendo AR53.
Aunque es una técnica que detecta cambios mínimos tempranos, se debe ser cuidadoso en evitar sobrediagnóstico ya que es un observador dependiente; por lo consiguiente, se recomienda una adecuada anamnesis y un examen físico previos. También se conoce su utilidad como guía para aplicaciones de medicamentos y seguimiento de la respuesta terapéutica50,52.
Conclusiones
Aunque los conceptos de Entesis y Entesitis están bien estudiados y caracterizados desde hace varios años, no son términos comunes ni un tema que habitualmente se maneje en campos como la imaginología. Nos pareció importante hacer esta revisión de tema con el fin de ilustrar desde varios aspectos el compromiso de los sitios de inserción de tendones y ligamentos en las espondiloartritis que, aunque poco frecuentes, generan gran discapacidad.
Creemos que al entender el concepto bioquímico, histopatológico y anatómico de la entesis, así como saber interpretar las imágenes en el contexto clínico de un paciente con sospecha clínica de SpA, puede ser más enriquecedor para el médico y el paciente.
Podemos observar que las diferentes técnicas imaginológicas cumplen una función importante en la evaluación de tejidos blandos periarticulares y cambios óseos en el nivel cortical y en medula ósea; sin embargo, debemos resaltar la importancia que tiene el1
uso de la sonografía en escala de grises acoplada con el doppler poder como un método confiable para evaluar entesitis en pacientes con SpA y como herramienta importante para el diagnóstico temprano.Referencias
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