http://dx.doi.org/10.1016/j.rcreu.2014.10.001
Investigación original
Frecuencia de anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado y factor reumatoide en pacientes con enfermedades reumatológicas de un centro de reumatología, Medellín, Colombia
Frequency of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and rheumatoid factor in patients with rheumatic diseases from a rheumatology outpatient center in Medellin, Colombia
Carolina Muñoz-Grajalesa, Carlos Horacio Muñoz Vahosb, James Díaz Betancurc y Luis Alberto Ramírez Gómezd,*
a Departamento de Medicina Interna, División de Reumatología, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
b Departamento de Medicina Interna, División de Reumatología, Hospital Universitario de San Vicente Fundación, Medellín, Colombia
c Grupo Académico de Epidemiología Clínica (GRAEPIC), Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Estrategia de Sostenibilidad 2013-2014, Hospital Universitario de San Vicente Fundación, Medellín, Colombia
d Sección de Reumatología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Reumatologya SA, Clínica Las Vegas, Medellín, Colombia
Historia del artículo: Recibido el 22 de noviembre de 2013 Aceptado el 10 de octubre de 2014 On-line el 11 de noviembre de 2014
Resumen
Introducción: El inicio oportuno de la terapia en artritis reumatoide evita el daño articular, y para ello es necesario un diagnóstico precoz. La detección del factor reumatoide y de los anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado forma parte del abordaje diagnóstico inicial del paciente con artritis.
Objetivo: Determinar la frecuencia de factor reumatoide y de anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado en pacientes con artritis reumatoide y otras enfermedades reumatológicas, atendidos en un centro ambulatorio de reumatología, en Medellín, Colombia.
Métodos: Evaluamos la presencia de factor reumatoide y de anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado en 246 sujetos (64 con artritis reumatoide, 80 con otras enfermedades reumatológicas, 61 con osteoartritis y 41 sanos o con fibromialgia).
Resultados: En los pacientes con artritis reumatoide la frecuencia de factor reumatoide y de anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado y doble positividad fue: 86, 83 y 80%, respectivamente; y en otras enfermedades reumatológicas: 12,5%; 6% y 1%. Ningún sujeto con fibromialgia o sano resultó positivo para antipéptido cíclico citrulinado, pero hasta un 5% presentó positividad para factor reumatoide.
Conclusión: Se debe tener presente la posibilidad de positividad para factor reumatoide y antipéptidos cíclicos citrulinados en otras enfermedades diferentes a la artritis reumatoide y en personas sanas; especialmente para el primero.
Palabras clave: Factor reumatoide, Artritis reumatoide, Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado, Artritis, Diagnóstico.
Abstract
]]> Introduction: The initiation of therapy in rheumatoid arthritis prevents joint damage, but this requires an early diagnosis. The detection of rheumatoid factor and anti-cyclic citrullinated peptide is part of the initial diagnostic approach of patients with arthritis.Objective: To determine the frequency of rheumatoid factor and anti-cyclic citrullinated peptide in patients with rheumatoid arthritis and other rheumatic diseases in patients of a rheumatology outpatient center in Medellin, Colombia.
Methods: An evaluation is made of the presence of rheumatoid factor and anti-cyclic citrullinated peptide in 246 subjects (64 with rheumatoid arthritis, 80 with other rheumatic diseases, 61 with osteoarthritis and 41 healthy or with fibromyalgia).
Results: In rheumatoid arthritis patients the frequency of rheumatoid factor, anti-cyclic citrullinated peptide, and double positivity (rheumatoid factor and anti-cyclic citrullinated peptide simultaneously) was: 86%, 83% and 80%, respectively, and in other rheumatologic diseases it was: 12.5%, 6%, and 1%, respectively. No subjects with fibromyalgia, or healthy, tested positive for anti-cyclic citrullinated peptide, but up to 5% showed positivity for rheumatoid factor.
Conclusion: The possibility of positivity for rheumatoid factor and anti-cyclic citrullinated peptides in diseases other than rheumatoid arthritis and in healthy people should be taken into account, and particularly rheumatoid factor.
Keywords: Rheumatoid factor, Rheumatoid arthritis, Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies, Arthritis, Diagnosis.
Introducción
El factor reumatoide (FR) se utiliza rutinariamente en la evaluación de pacientes con artritis o artralgias inflamatorias, de inicio reciente, para establecer el diagnóstico de artritis reumatoide (AR); no obstante, otras enfermedades reumatológicas y no reumatológicas pueden dar positividad para dicho factor, disminuyendo su especificidad1,2; y solo está presente en el 50-80% de los pacientes con AR, con mayor probabilidad de resultar negativo en estadios tempranos de la enfermedad3.
Desde hace varios años los anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anti-PCC) han surgido como un biomarcador útil en el diagnóstico y pronóstico de pacientes con AR4,5. Aunque la mayoría de los estudios coinciden en que tienen una especificidad de hasta un 10% mayor que el FR para diagnóstico de la AR, otros han observado una especificidad similar y, como en el caso del FR, positividad en otras enfermedades diferentes alaAR6. En pacientes colombianos se dispone de pocos estudios sobre el desempeño diagnóstico del FR y los anti-PCC en el diagnóstico de la AR7,8 y menos en el escenario de otras enfermedades con compromiso articular. En este artículo nosotros evaluamos la frecuencia del FR y los anti-PCC en pacientes con AR, otras enfermedades reumatológicas y controles sanos, atendidos en un centro ambulatorio de reumatología.
Metodología
]]> Se hizo un estudio transversal en el que se incluyeron individuos con diagnóstico de AR u otras enfermedades reumatológicas y sujetos sanos, atendidos en un centro ambulatorio de reumatología en Medellín, Colombia.Se revisaron los registros clínicos de los pacientes mayores de 18 años que consultaron por artralgias o artritis entre abril de 1997 y agosto de 2011. Se incluyeron los individuos que tenían al menos una medición de FR y anti-PCC y se excluyeron las historias clínicas mal codificadas o incompletas y las historias de pacientes que no tuvieran al menos 2 consultas de seguimiento o un diagnóstico claro establecido. La información se recogió entre octubre y noviembre de 2011.
Se tomó como prueba de referencia o estándar de oro para el diagnóstico de AR el criterio de un único reumatólogo (LARGO). Asimismo, para el diagnóstico de las otras enfermedades reumatológicas se consideró el criterio del mismo reumatólogo (LARGO), que se basó en la aplicación de los criterios vigentes en el momento de la evaluación para cada una de las enfermedades. Los resultados de las pruebas de FR y anti-PCC se homogeneizaron según punto de corte como positivo o negativo, independientemente de la técnica de laboratorio utilizada, y se catalogaron de acuerdo a la positividad en alta (3 o más veces el valor de referencia) o baja (menos de 3 veces).
Análisis estadístico
Se categorizaron los pacientes en 4 grupos: AR, otras enfermedades reumatológicas (incluidas lupus eritematoso sistémico [LES], síndrome de Sjögren, esclerosis sistémica, artritis indiferenciada, eritema nudoso, enfermedad por microcristales, reumatismo palindrómico, polimialgia reumática), osteoartritis, y sano o con fibromialgia. Las variables cualitativas se describen en términos absolutos y porcentajes, y las variables cuantitativas como medianas y su respectivo rango intercuartílico (RIQ), es decir, percentiles 25 y 75. Se utilizaron los software Stata 11 y Epidat 3.1.
Resultados
Se incluyeron 246 sujetos que habían sido evaluados por artralgias o artritis (64 con AR, 80 con otras enfermedades reumatológicas, 61 con osteoartritis, 9 con fibromialgia y 32 sanos). El 82% (202) era de sexo femenino, la mediana de edad fue de 51 años (RIQ 40-60) y la mediana de seguimiento para toda la población fue de 5,7 meses (RIQ 1-22). En las tablas 1 y 2 se describen las características demográficas para las condiciones estudiadas.
En los pacientes con diagnóstico final de AR, la positividad para FR fue del 86% y para los anti-PCC del 83%. En el 30% de los pacientes con AR los síntomas habían comenzado hacía menos de 3 meses, en el 40% menos de 6 meses y en el 58% menos de 12 meses. Solamente 3 de los pacientes con AR con menos de 6 meses de evolución de los síntomas fueron negativos para FR y anti-PCC. La frecuencia de FR y anti-PCC para cada grupo se describe en la tabla 3.
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De los 14 pacientes sin AR con FR positivo (10 con otra enfermedad reumatológica, 2 con osteoartritis y 2 sanos o con fibromialgia) 6 tenían títulos altos de FR –3 o más veces– (2 sanos, 2 con osteoartritis y 2 con reumatismo palindrómico; los de artrosis con 65 y 70 a ˜
nos de edad).
Los 9 pacientes sin AR con anti-PCC positivo tenían: 4 osteoartritis y 5 otra enfermedad reumatológica (2 enfermedad articular inflamatoria no diferenciada, uno reumatismo palindrómico, 2 LES). Solo uno de estos pacientes tenía títulos 3 o más veces el valor de referencia.
Nueve (14%) de los pacientes con diagnóstico de AR fueron diagnosticados después de los 65 años, sin diferencias clínicas o en positividad de biomarcadores respecto a los pacientes de menor edad. Solo un paciente de este grupo comenzó con afección de cintura escapular y pélvica (inicio polimiálgico). Trece pacientes tenían diagnóstico final de polimialgia reumática; ninguno de estos resultó positivo para FR o anti-PCC.
Discusión
Aunque la sensibilidad y especificidad de las pruebas pueden diferir entre estudios debido a la utilización de diferentes poblaciones de pacientes, controles, tipos de ensayos, técnicas y puntos de corte5,9,10, se acepta una sensibilidad parecida entre FR y anti-PCC cuando se toman en consideración los anticuerpos anticitrulina de segunda o tercera generación, con incremento de aproximadamente un 5-10% en la especificidad de anti-PCC respecto al FR1,5,11,12. Hay que resaltar que la especificidad resulta mayor (99-100%) al combinarlas3,8,13–15.
Se ha reconocido la aparición temprana, en el curso de la AR, de los anti-PCC y su presencia en el 35-50% de los pacientes con AR y FR negativo3,16; en nuestro estudio la positividad de FR y anti-PCC fue similar entre quienes tenían menos de 3 y 6 meses del inicio de los síntomas, equivalente al 20% y al 40% de la población con AR evaluada, respectivamente; y solo 2 de los 9 pacientes (22%) con AR y FR negativo eran positivos para anti-PCC. Esta diferencia puede obedecer más al menor número de pacientes incluidos que al corto tiempo de evolución de la artritis, dado que la mayoría de estos pacientes (FR negativo) tenía más de 24 meses de seguimiento.
Aunque fueron pocos pacientes, no observamos diferencias clínicas en la positividad de biomarcadores entre los pacientes con AR de inicio en el adulto mayor y los pacientes con AR de inicio en el adulto joven.
Tanto el FR como los anti-PCC fueron negativos en los 13 pacientes con polimialgia reumática, lo que apoya su utilidad para diferenciar esta enfermedad de la artritis de inicio polimiálgico en el adulto mayor17,18, diferencia que en ocasiones es difícil de establecer con otros parámetros clínicos o paraclínicos19 y, en particular, con la frecuencia de positividad reportada para FR en pacientes mayores de 65 años.
]]> A pesar de la alta especificidad de los anti-PCC, hay reportes de positividad; en enfermedades reumatológicas diferentes a la AR, como LES, síndrome de Sjögren, artritis psoriásica, esclerosis sistémica, artritis idiopática juvenil, miopatía inflamatoria y reumatismo palindrómico20–27, generalmente a títulos bajos28. En nuestro caso se observó positividad en LES; en reumatismo palindrómico y en enfermedad articular inflamatoria no diferenciada, condiciones en las cuales se ha reconocido la positividad de anti-PCC como factor predictor de progresión a AR o enfermedad erosiva29–36.Cuatro pacientes con osteoartritis resultaron positivos para anti-PCC, uno de ellos a altos títulos, sin evidencia clínica o imaginológica de AR hasta el último seguimiento; aunque no es frecuente, esta positividad ya había sido observada en algunos de los estudios de comparación del rendimiento diagnóstico entre FR y anti-PCC25,27,37. No es posible descartar que en el futuro estos pacientes presenten manifestaciones de la enfermedad considerando la reconocida probabilidad de positividad de estos anticuerpos, en particular los anti-PCC, años antes del desarrollo de síntomas de AR30,37–39. La positividad de FR en los 2 casos de osteoartritis pudo obedecer a la edad de los pacientes (65 y 70 años).
Aunque una de las ventajas del presente estudio es haber sido realizado considerando los resultados de FR y anti-PCC que los pacientes evaluados por el servicio de reumatología por síntomas articulares llevaran a la siguiente consulta, independientemente de la técnica (vida real), también constituye una limitación dado que la técnica y la estandarización de las pruebas son factores determinantes de su desempeño. No obstante, los resultados estuvieron acordes con lo reportado en la literatura. El carácter retrospectivo hace posible el sesgo de información que se controló con los criterios de exclusión (de historias clínicas incompletas); se considera ideal un mayor tiempo de seguimiento en el grupo de pacientes sin AR con marcadores positivos.
Conclusiones
Siempre se debe tener presente la posibilidad de falsos positivos para FR en enfermedades reumatológicas y no reumatológicas. El FR y los anti-PCC son útiles para discriminar entre artritis de inicio en el adulto mayor y polimialgia reumática.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses
]]> Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.Bibliografía
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