Reporte de caso
Dolor torácico: Más allá de un síndrome coronario
Ángela María Giraldo M. 1, Enrique Carlos Ucros2, Fabio Andres Varón 3, Jaqueline Mugnier 4.
1 Fellow de Neumología, Universidad de la Sabana. Fundación Neumológica Colombiana, Santa Fe de Bogotá.
2 Residente de Medicina Interna, Universidad del Rosario. Fundación Cardioinfantil, Santa Fe de Bogotá.
3 Neumólogo, Fundación Neumológica Colombiana, Santa Fe de Bogotá.
4 Médica Patóloga. Fundación Cardioinfantil, Santa Fe de Bogotá. correo electrónico: angelagiral@gmail.com
Fecha de Recepción: 5/2/2015
Fecha de Solicitud de Correcciones: 3/3/2015
]]> Fecha de Solicitud de Aceptación: 5/5/2015Resumen
El dolor torácico representa para el médico, un reto inmediato. Este síntoma suele ser de etiología benigna, pero algunas veces puede augurar una catástrofe inminente. Los textos de medicina siempre suelen hacer hincapié en la naturaleza de alto riesgo en lo referente a este y su asociación con etiologías que amenazan la vida, las cuales pueden tener un carácter incapacitante o mortal y requieren un enfoque eficaz para el diagnóstico (1-2). La historia clínica se convierte en un elemento de vital importancia para la realización de un diagnóstico correcto a través de la adecuada descripción de (características, intensidad, localización, duración, factores atenuantes y desencadenantes del dolor, síntomas asociados, y en algunos casos los factores de riesgo de algunas enfermedades) que se apoyan en hallazgos físicos específicos.
Es importante destacar que la prevalencia de las etiologías del dolor torácico varía en función de la población estudiada (3). En estudios realizados en pacientes atendidos en los servicios de urgencias se presentan datos interesantes como: el 60% de diagnósticos de dolor torácico no son de origen “orgánico” (no se debían a patologías cardíacas, gastrointestinales, o enfermedad pulmonar), el dolor torácico de causa músculo esquelética constituye el 36% de todos los diagnósticos, seguido de la esofagitis por reflujo 13% y finalmente la angina de pecho estable es responsable del 11% de los episodios de dolor de pecho, la angina inestable o infarto agudo de miocardio se presentaron en el 1,5 %. Dentro de las causas de dolor torácico también se encuentran las originadas en el mediastino a pesar que son poco frecuentes; estas se asocian con signos y síntomas según la implicación de diferentes estructuras comprometidas o circundantes (4). La mediastinitis se define como la inflamación o la infección del tejido conectivo que rodea a las estructuras mediastínicas.
Palabras clave: Dolor torácico, mediastino, mediastinitis, Salmonella, linfoma.
Chest pain: Beyond the coronary syndrome.
Abstract:
Chest pain is for the physician, an immediate challenge. This symptom is usually a benign etiology, but sometimes may portend an imminent catastrophe. Medical texts tend always to emphasize the high-risk nature with regard to this and its association with life-threatening etiologies, which can be a disabling or fatal nature and require an effective approach for diagnosis (1-2 ). The clinical history becomes a vital element for making a correct diagnosis through adequate description of (characteristics, intensity, location, duration, and triggers pain mitigating factors, associated symptoms, and in some cases the factors risk of some diseases) that rely on specific physical findings. Importantly, the prevalence of the etiologies of chest pain varies depending on the studied population (3). Studies in patients treated in emergency departments as presented interesting data: 60% of diagnoses of chest pain are not “organic” origin (not due to heart disease, gastrointestinal or pulmonary disease), chest pain cause skeletal muscle constitutes 36% of all diagnoses, followed by reflux esophagitis 13% and finally stable angina pectoris is responsible for 11% of episodes of chest pain, unstable angina or acute myocardial infarction presented at 1.5%. Among the causes of chest pain are also those arising in the mediastinum although they are rare; these are associated with signs and symptoms according to the involvement of different compromised or surrounding structures (4). The mediastinitis is an inflammation or infection of connective tissue surrounding mediastinal structures.
Keywords: Chest pain, mediastinum, mediastinitis, Salmonella, lymphoma.
Introducción
]]> La mediastinitis como causa de dolor torácico se presenta con una baja incidencia. Actualmente la causa aguda más frecuente de mediastinitis es la cirugía cardiovascular derivada de la cirugía cardíaca de revascularización con intervención de ambas arterias mamarias internas, con una incidencia del 0,4-5% y una mortalidad del 16,5 al 47%, cuyo principal agente etiológico es el Staphylococcus aureus. La perforación esofágica iatrogénica es la segunda causa de mediastinitis aguda, asociada a la flora orofaríngea común, con una mortalidad del 20 al 60%, dependiendo del momento del diagnóstico. La mediastinitis necrotizante descendente es la tercera causa, siendo el foco odontógeno en un 60% el origen y el Streptococcus p-hemolítico el microorganismo causante en el 71,5%. La tomografía computarizada se ha convertido en una herramienta diagnóstica adecuada. El tratamiento es quirúrgico en la mayoría de los casos y su precocidad determina la supervivencia de estos pacientes, y el choque séptico es el factor de peor pronóstico.Presentación del caso
Presentamos el caso de un paciente masculino de 66 años, agricultor quien se presenta al servicio local de urgencias por presencia de dolor torácico. Se realiza enfoque inicial pensando en origen cardiogénico, por lo cual fue remitido a institución de mayor complejidad de atención, en donde ingresa con diagnóstico de síndrome coronario agudo. Se realizan estudios para enfermedad coronaria que la descartan. Durante la estancia hospitalaria se revisa historia clínica con el paciente y sus familiares que refieren la presencia de síntomas constitucionales como pérdida de peso, diaforesis, hiporexia, astenia, adinamia y alzas térmicas no cuantificadas de 4 meses de evolución. Además llamaba la atención la presencia de ensanchamiento del mediastino en radiografía de tórax por lo cual se realiza Tomografía axial computarizada, la cual muestra imágenes múltiples compatibles con gas en región mediastinal y sospecha de colección paratraqueal. Justificada en la presencia de estos hallazgos, se lleva el paciente a cirugía. Se realiza toracotomía, hasta alcanzar mediastino posterior en el cual se encuentran dos lesiones de aspecto cavitado, que drenan en su totalidad y se recogen muestras para estudios histopatológicos y microbiológicos.
Luego es trasladado a Unidad de cuidados intensivos donde se completan los estudios con hemocultivos, cultivos de secreción orotraqueal y lavado Broncoalveolar debido a la presencia de compromiso pulmonar en las imágenes y en la toracotomía. A las 12 horas se obtienen resultados en todos los cultivos los cuales son positivos para bacilos Gram negativos tipo Salmonella Group, se direcciona tratamiento antibiótico guiado por sensibilidad en el antibiograma, con mejoría clínica y paraclínica durante los siguientes días, lo que permite su traslado a pisos de la institución. A la siguiente semana se obtiene el reporte de Histopatología que confirma la presencia de Linfoma de células B difuso (no Hodgkin). Se continúa con paraclínicos para la estadificación de la neoplasia hematológica en los cuales se descarta compromiso en sitios diferentes de mediastino. Finalmente el paciente presenta durante la estancia cuadro de dificultad respiratoria asociado a inestabilidad hemodinámica que no presenta respuesta con las maniobras de reanimación y fallece.
Discusión
El caso anterior, nos plantea la presencia de una bacteriemia por salmonella asociada a una mediastinitis en un paciente previamente sano quien consultó por dolor torácico. El absceso mediastinal por Salmonella es una manifestación inusual de la bacteriemia por este germen, una infección a la que están predispuestos los pacientes con estados de inmunosupresión. Las infecciones mediastínicas por este germen se ha informado ocasionalmente en reportes de casos.
La Mediastinitis puede presentarse en formas agudas o crónicas con etiologías, presentaciones clínicas y tratamientos que son notablemente diferentes. La forma aguda se asocia a infecciones potencialmente devastadoras que involucran las estructuras del mediastino. Antes del desarrollo de técnicas quirúrgicas cardiovasculares y torácicas la mayoría de los casos eran resultado de la perforación esofágica o propagación de focos contiguos orofaríngeos (5-6). Independientemente de la patogénesis de la infección, se debe mantener un alto índice de sospecha que permita instaurar medidas agresivas rápidas para su tratamiento. La forma crónica, también conocida como fibrosante, esclerosante, o mediastinitis granulomatosa, es un raro trastorno a menudo causada por Histoplasma capsulatum.
El mediastino es una región dentro del tórax entre las cavidades pleurales. Se extiende desde el diafragma inferiormente a la abertura superior del tórax. El esternón y cartílagos costales conforman el límite anterior, y los 12 cuerpos vertebrales torácicos bordean el mediastino posterior. El mediastino se divide arbitrariamente en cuatro subdivisiones: superior, posterior, anterior y medio. Estructuras dentro del mediastino incluyen el corazón y los grandes vasos, el esófago, la parte distal de la tráquea y los bronquios cauce principal, nervios vagos y frénicos, restos del timo, y el conducto torácico. Estas estructuras están rodeadas por el tejido adiposo, el tejido conectivo laxo, y los ganglios linfáticos (7). En la siguiente tabla se resumen las causas de mediastinitis.
]]> La bacteriología de la mediastinitis es diferente según sus causas. La mediastinitis secundaria a cirugía cardiotorácica es causada principalmente por cocos Gram-positivos y con menos frecuencia por bacilos gramnegativos. La contribución del S. aureus en aproximadamente el 60% (8-9-10-11). La Candida parece ser responsable de un número creciente de casos de mediastinitis después de la cirugía cardiotorácica y puede estar asociada con un aumento de la mortalidad (12-13). La mediastinitis por perforación esofágica y la extensión de las infecciones de cabeza y cuello son frecuentemente polimicrobianas, en las cuales se aíslan anaerobios orales y bacilos Gram-negativos (estreptococos viridans, peptostreptococos, Bacteroides spp., Prevotella spp., y Fusobacterium. La frecuencia relativa con la que se aíslan estos organismos varía debido a la dificultad de obtener datos fiables de cultivo anaerobias (14).
Las manifestaciones clínicas de la mediastinitis difieren de acuerdo a la causa subyacente de la enfermedad. El dolor de pecho es a menudo el síntoma más frecuente y puede localizarse en relación con la parte del mediastino comprometida. En la mediastinitis anterior, el dolor a menudo se encuentra en la región cervical o subesternal. El dolor de la mediastinitis posterior puede localizarse en la zona epigástrica con irradiación a la región interescapular (15-16). El derrame pleural es una complicación común y puede manifestarse como dolor torácico de tipo pleurítico. En las últimas etapas de la mediastinitis, los signos de bacteriemia y sepsis pueden predominar.
Las pruebas de laboratorio por lo general revelan leucocitosis, en las radiografías simples de tórax se puede observar ensanchamiento del mediastino, niveles hidroaéreos, enfisema subcutáneo o mediastinal, derrame pleural y neumoperitoneo (17-18). La tomografía computarizada (TC) es esencial para el diagnóstico de la mediastinitis, ésta ayuda a definir el alcance de la infección. Los hallazgos típicos de la TC evidencian la infección primaria, colecciones mediastínicas encapsuladas, aire en tejidos blandos, derrames pleurales, abscesos con burbujas de aire, y el aumento de la densidad de la grasa mediastínica con la pérdida de los planos tisulares típicos (19-20-21), como se observa en este caso.
El tratamiento de esta entidad incluye técnicas médicas y quirúrgicas deben iniciarse con prontitud cuando ésta se diagnostica. La administración de antimicrobianos apropiados es un componente esencial de la terapia. Las pautas empíricas se basan en la causa subyacente y deben cubrir los principales agentes patógenos que figuran en la tabla 2. La penicilina G ha sido tradicionalmente el antibiótico de elección en el tratamiento de infecciones anaerobias originarios por encima del diafragma y continúa siendo ya que tiene una excelente actividad contra la mayoría de bacterias anaeróbicas orales. Sin embargo, los anaerobios orales tales como la Prevotella y Porphyromonas spp. (Anteriormente Bacteroides spp.) Son cada vez más resistentes a la penicilina G por lo cual se ha realizado cambios en los agentes antimicrobianos para su tratamiento como combinaciones de amplio espectro p-lactámicos más metronidazol, clindamicina, o carbapenems. Los bacilos Gram negativos entéricos también suelen participar en mediastinitis y deben tenerse en cuenta al momento de elegir un régimen empírico inicial. La terapia antibiótica debe direccionarse a través de los resultados de los cultivos cuando estos estén disponibles, y el tratamiento dirigido contra organismos anaerobios orofaríngeos debe continuarse debido a la dificultad en la obtención de cultivos anaeróbicos (22). La duración de la terapia, puede durar desde semanas a meses y es determinada por la virulencia de las bacterias, los factores del huésped, y la respuesta del paciente a la terapia.
El uso de antibióticos parenterales se ha mantenido como una piedra angular de la terapia, pero solos son insuficientes. La terapia empírica debe ser dirigida contra estafilococos incluyendo los estafilococos resistentes a la meticilina y bacilos aeróbicos gramnegativos. Las mediastinitis causadas por estafilococos resistentes a meticilina (MRSA) son más propensos al fracaso del tratamiento y se han asociado a mayor mortalidad y costos en el tratamiento (23-24-25).
La Infección por Salmonella en pacientes con inmunosupresión a menudo resulta en la bacteriemia y la posterior localización, en los lugares de daño tisular previo (26-27). En nuestro caso la salmonella fue aislada en la sangre, el esputo, el lavado bronco alveolar así como del absceso mediastinal. La presunta transmisión del paciente, pudo haber sido gastrointestinal luego bacteriemia y por último localización en tejido afectado por su linfoma.
El tratamiento del absceso mediastinal es con cirugía o drenaje guiado por TC combinado con antibióticos durante al menos cuatro semanas. Se requiere un tratamiento extendido para infecciones endovasculares (28).
]]> En resumen, nuestro caso ilustra la necesidad de que los médicos deben enfocar el dolor torácico apoyado en la realización de una excelente historia clínica y examen físico, antes que solicitar múltiples paraclínicos. Además en pacientes inmunosuprimidos la salmonelosis puede presentarse con infecciones a distancia por siembras en lugares insólitos.Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
Referencias
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