FORMACIÓN EN ÉTICA Y PROFESIONALISMO PARA LAS NUEVAS GENERACIONES DE MÉDICOS

Training New Generations of Physicians in Ethics and Professionalism

Formação em ética e profissionalismo para as novas gerações de médicos

Claudia Hernández-Escobar¹, Julio Hernández-Camarena², Luis González-González², Salim Barquet-Muñoz³

¹ Especialista en ginecología y obstetricia. Coordinadora del Comité de Ética y profesionalismo, y del Departamento de ginecología y obstetricia, Escuela de Medicina, Tecnológico de Monterrey, México.
chernandez@itesm.mx

² Médico, residente de oftalmología. Miembro del Comité de Ética y profesionalismo, y del Departamento de oftalmología, Escuela de Medicina, Tecnológico de Monterrey, México.
jcesar_hc@yahoo.com, alonsogzz@hotmail.com

Fecha de Recepción: 08-03-2010 - Fecha de Aceptación: 28-04-2010

La profesión médica es un tipo específico de ocupación que da respuesta a los requerimientos económicos, políticos y sociales de la comunidad. Sin embargo, en el ámbito de las profesiones relacionadas con la salud, dicho concepto trasciende este entorno al entrar en juego la perspectiva ética en la que, idealmente, el profesional de la salud antepone los intereses de los demás a los propios. De esta manera, la profesión médica se convierte en una forma de vida regida por principios éticos y guiada por los más altos estándares de profesionalismo, constituyéndose en una vocación y no en una simple ocupación. Para devolver a la profesión médica su vocación distintiva, es esencial analizar las motivaciones intrínsecas y la ética de vida de las nuevas generaciones de médicos y, a partir de ahí, desarrollar —a manera de competencias— conocimientos, habilidades, actitudes y valores que propicien el desarrollo del profesionalismo, logrando finalmente una mejor relación médico-paciente, situando el bienestar de este último como principal interés.

Palabras clave: educación médica, ética, profesión, médicos.

The medical profession is a specific kind of occupation that responds to the economic, political and social requirements of the community. Nevertheless, in the health care professions, that concept goes even further when the ethical perspective becomes involved. Ideally, health care professionals give priority to the needs of others—individually or collectively— and place their own needs second. In this way, medicine becomes in not just an occupation, but a vocation and a way of life ruled by ethical principles and guided by high professional standards. To restore medicine's distinctive vocation, it is essential to analyze the intrinsic motivations and life ethics of new generations of physicians and, on that basis, to begin to develop —in the manner of proficiencies— the knowledge, abilities, attitudes and values that enhance professionalism. In the end, this will provide for a better physician-patient relationship, by invariably giving priority to the patient's best interests.

A profissão médica é uma ocupação específica que responde às demandas econômicas, políticas e sociais da comunidade. No entanto, no domínio das profissões relacionadas com a saúde, o conceito vai além deste ambiente, já que entra em jogo a perspectiva ética, na que -idealmente- o profissional de saúde põe os interesses dos outros acima dos seus próprios. Por tanto, esta profissão torna-se um modo de vida orientado por princípios éticos e guiado por altos padrões de profissionalismo. Conseqüentemente, é uma vocação e não uma simples ocupação. Se desejamos que a profissão retorne a sua vocação distinta, é essencial analisar as motivações intrínsecas e a ética de vida das novas gerações de médicos e, a partir daí, desenvolver conhecimento, habilidades, atitudes e valores -semelhantes a competências- conducentes ao desenvolvimento do profissionalismo para conseguir uma melhor relação médico-paciente cujo interesse primário seja o bem-estar de este último.

Palavras-chave: educação médica, ética médica, profissão, médicos.

La necesidad de devolverle a la carrera médica el carácter de profesión con una vocación de "compromiso social", en lugar de una "simple ocupación" que satisfaga los requerimientos de una comunidad, ha tomado auge en los últimos años. Se busca percibir al médico como un individuo cuya profesión implique una forma de vida éticamente correcta, donde se actúe y se viva con altos niveles de profesionalismo.

Esta búsqueda intensa por parte de los médicos y educadores para devolver el compromiso social a la medicina se ve catalizada por el consenso generalizado de que el profesionalismo en medicina ha ido en detrimento dada la dificultad del médico en cumplir con las expectativas del paciente y de la sociedad, teniendo como consecuencia una mayor dificultad para el ejercicio de los valores esenciales de la profesión médica (1).

La globalización y los vertiginosos avances en el conocimiento y la tecnología alcanzados en las últimas tres décadas han impactado de forma trascendental todos los campos de conocimiento humano; pero en ninguno se ha visto un desarrollo tan colosal como en el campo de la medicina y las ciencias de la salud. Infortunadamente, el desarrollo científico y tecnológico no siempre va aunado al crecimiento virtuoso del ser humano; en medicina esto se ha manifestado en un aumento en el "dominio experto de las ciencias médicas", a costa de un detrimento en el "profesionalismo con compromiso social" del médico. A lo anterior se suma el hecho de que las nuevas generaciones de médicos presentan una perspectiva diferente a la tradicional en lo que refiere a las motivaciones intrínsecas, a la ética de vida y a la concepción de la medicina como una vocación de "compromiso social".

Comúnmente se ha llamado profesión a cualquier ocupación que, a través del ejercicio de un conjunto de conocimientos teóricos y prácticos, satisfaga necesidades o requerimientos específicos de una sociedad, favoreciendo el desarrollo de la educación y el desempeño de sus miembros. Desde esta perspectiva, son muchas las ocupaciones que pueden ser llamadas "profesiones"; sin embargo, son pocas la que pueden ser llamadas "profesiones aprendidas". Pellegrino (2) distingue a estas "profesiones aprendidas", entre las que destaca a la medicina porque su esencia no radica en el área de su especialidad, sino en un "algo más" que el interés propio mientras que se sirve a la comunidad. Este "algo más" es el altruismo, elemento que permite anteponer las necesidades de la comunidad a la que se sirve —individual o colectivamente— a las propias (2).

En la medicina, la profesión se da en dos formas: una pública y una declarada. La profesión pública nace en el momento en que el médico graduado recibe su título profesional y, en algunos casos, realiza "el juramento hipocrático" o "juramento profesional", pasando así de ser un técnico apto para una ocupación, a una persona certificada para realizar una profesión. Por otro lado, la profesión declarada está en el quehacer diario, en el encuentro con el paciente. En esta última el médico se compromete con el desarrollo y la mejora continua de sus competencias (habilidades y conocimientos para ayudar), y en usar esas competencias para el mejor interés del paciente. Así, la palabra "profesión" implica un compromiso en el que el médico hace una promesa de confianza con las obligaciones morales que esta implica (2).

En cuanto a profesionalismo en medicina (cuadro 1), este término comprende lo que el profesional de la salud hace y el "cómo lo hace"; es decir, es la integración de las habilidades, las actitudes y los valores con los cuales demuestra que merece la confianza que el paciente y la comunidad le otorgan, bajo la premisa de que antepondrá siempre la búsqueda del bienestar de estos como primer objetivo (3).

La idiosincrasia del trabajo del profesional médico es ser activo y cambiante y, a largo plazo, autodirigido. Supone la aplicación y el desarrollo de competencias profesionales (conjunto de conocimientos y habilidades), y la capacidad de ir mejorándolas y aumentándolas constantemente en función del beneficio de la sociedad. En cuanto a esto, se identifican cuatro grandes atributos que todo médico en formación debe adquirir en su entrenamiento, y que todo médico graduado debe profesar: altruismo, conocimiento, destreza y cumplimiento (4).

Se establece que el profesionalismo debe ser la base del contrato implícito para la relación médico-sociedad, siendo indispensable que ambos tengan claros los principios y las responsabilidades que atañen cada uno. Asimismo, debe quedar claro que la esencia del profesionalismo radica en la confianza pública en el médico, la cual dependerá en gran medida de la integridad individual y en conjunto de toda la profesión (5).

De esta manera, el consenso general concluye que el profesionalismo en medicina demanda anteponer las necesidades y los intereses de los pacientes a los propios del médico, manteniendo estándares de competencia e integridad, y proveyendo a la sociedad de consejo experto en el ámbito de la salud (5).

Sin embargo, esta preocupación por definir las virtudes del profesional médico no es nueva. A lo largo de la historia se han concebido los elementos y las virtudes éticas necesarias para alcanzar el grado de excelencia en el ejercicio de las ciencias de la salud, específicamente en medicina. A través del ejercicio de éstos —públicamente por medio de su juramento y privadamente en su encuentro con el paciente—, el médico puede conseguir que el paciente deposite su confianza en él y, finalmente, podrá poner en práctica la finalidad de su profesión: cuidar al paciente, curar cuando sea posible, aliviar el sufrimiento y cultivar la salud (7).

Conociendo entonces la importancia del conjunto de valores, virtudes y principios éticos y profesionales sobre la práctica médica, podemos reflexionar sobre la trascendencia que tiene el incluirlos e integrarlos en los programas de educación médica. Pues si bien es cierto que la gran mayoría de los principios y fundamentos van encaminados a médicos profesionales a manera de recordatorio de la práctica profesional e integral de la medicina, también se debe incluir como piedra angular en la formación de las nuevas generaciones de médicos.

En medicina, como en pocas profesiones, se considera que los individuos que aspiran a formarse en esta carrera ya poseen las virtudes, los valores y los principios necesarios para lograr un ejercicio ético de la profesión. Esto ha llevado a que tradicionalmente se instruya al alumno en el desarrollo de destrezas, habilidades y conocimientos en ciencias médicas, dejando a un lado la formación en competencias profesionales y éticas, dando lugar a que individuos de alguna forma "vulnerables" —éticamente hablando— sean más propensos a incurrir en faltas de comportamiento profesional.

Actualmente, un conflicto que ha dado origen a la discusión acerca del profesionalismo en las nuevas generaciones de médicos se generó en el ámbito laboral entre la generación de los "Baby Boomers" y la "Generación X". Por un lado, la generación de los "Baby Boomers" define el profesionalismo en función de las horas trabajadas y de la dedicación "completa" al trabajo. En el otro extremo están los de la "Generación X", quienes no aspiran a ser como sus predecesores y consideran que éstos son hipócritas y muy susceptibles al "burn out". De hecho, esta llamada "Generación X", criada en ausencia de sus padres, los "Baby Boomers", establece metas y prioridades totalmente distintas: cuidar de ellos mismos y de sus familias (1).

La generación de los "Baby Boomers", aún a cargo del sistema de salud, practica un sistema creado con base en su ética de vida, confundiendo la ética de trabajo con el profesionalismo. Continúan con políticas que fortalecen un ambiente de trabajo que demande más horas, dedicación total y un abordaje muy estricto del paciente, desdeñando a todo el que no respete y siga sus reglas de vida (1).

Además de esta diferencia generacional en la percepción de ética de trabajo y profesionalismo, es importante remarcar el hecho de que la generación de hoy, la "Generación X", es única, y se caracteriza por su escepticismo cultural y su conocimiento práctico de la tecnología.

Este nuevo énfasis en incorporar al currículum de la formación de médicos la ética y el profesionalismo está sustentado en la premisa de que este último tiene como objetivo la transformación personal que se da en las etapas iniciales de la formación médica de cada estudiante; esta transformación se logra una vez que los estudiantes "comunes" se redefinen a sí mismos como médicos y aceptan su nuevo rol de interacción con la sociedad. Cuando esta importante transición tiene éxito, las percepciones, las opiniones y los comportamientos del individuo cambian de tal manera que es imposible creer que ser un médico implica solamente "un trabajo", y es entonces que la profesión comienza a ser percibida por el médico en formación como una vocación de compromiso social (1). Esa transformación personal es la meta que persigue la implementación de un curriculum con énfasis en profesionalismo en el modelo educativo en medicina.

El reto de la enseñanza y la evaluación del profesionalismo en las instituciones de enseñanza médica comprende varios elementos. Sin embargo, es imprescindible mencionar la importancia que tienen los profesores en la enseñanza del profesionalismo y la ética a los médicos en formación, a través de su rol de "modelo ejemplar" en donde el alumno aprende imitando la práctica de una persona virtuosa. Mediante esta práctica el médico en formación debe aprender que la ética en medicina, definida como un saber para actuar de un modo racional y, en consecuencia, tomar decisiones prudentes y moralmente justas, no sólo abarca la ética del médico sino que, más importante, incluye la del paciente. Es deber de los profesionales de la salud a cargo de la enseñanza esforzarnos para mejorar el carácter moral de las nuevas generaciones de médicos, instruyendo a través de la formación integral a médicos con un estilo de vida regido por valores y virtudes, que "profesen" un compromiso social y no una simple ocupación (8).

Se establece que la guía para la enseñanza del profesionalismo debe girar en torno al paciente y a la interacción del médico con éste y sus familiares; un ambiente en el que el estudiante debe tomar como "modelo ejemplar" para su formación integral a su médico tutor (9). Igualmente, se debe estimular en los alumnos el aprendizaje-práctica de los valores y principios profesionales esperados en cualquier individuo que practique la profesión médica, a través de una serie de competencias. En medicina se define como competencia al uso habitual de la comunicación, el conocimiento y las habilidades clínicas, el razonamiento clínico, las emociones, los valores y las reflexiones de la práctica diaria para el beneficio de los individuos o la comunidad a la que sirve el médico (10). Estas competencias profesionales pueden ser medidas longitudinalmente en el tiempo conforme a su desarrollo por etapas: principiante (acatar, imitar, actuar), intermedio (conocer, racionalizar) y avanzado (interiorizar), teniendo como consecuencia final la integración de todas las competencias profesionales al quehacer diario del médico (11). A través de su implementación y la evaluación longitudinal, el aprendizaje por competencias permite al médico en formación determinar sus motivaciones intrínsecas y crear procesos reflexivos y autocríticos que le permitirán evaluar las fallas en su formación como médico profesional, al mismo tiempo que lo facultarán para obtener las herramientas necesarias para corregir esas deficiencias (12).

Además de la formación por competencias, la formación integral del médico es guiada en gran medida por personas dentro de su esfera de influencia; así, aparte de regirse por los principios y las responsabilidades previamente revisadas, el médico que desee formar parte de una institución de enseñanza médica debe poseer un conjunto de características que le permitan ser considerado como una persona "virtuosa", merecedora de ser calificada como un "modelo de comportamiento por seguir", que sea respetado por la comunidad en la que labora, y que sea reconocido como un ejemplo de profesionalismo (cuadro 3).

La incógnita de si la virtud puede ser aprendida a través de la práctica o de la enseñanza ha sido una constante desde los tiempos de Platón. Sócrates, en sus escritos, iluminó la pregunta, pero fue Aristóteles quien finalmente la respondió. Este último dijo que el humano, por excelencia, aprende a través de la práctica y la mejor práctica es la de seguir el ejemplo de una persona virtuosa. En medicina esto significa que necesitamos médicos virtuosos como maestros. Dicho esto, si existe un elemento esencial por moldear en una escuela de medicina para la profesionalización de los médicos en formación, es el concepto de profesión que define su docencia, en especial a la docencia clínica (2).

De la misma manera que el profesor en su rol de "modelo de comportamiento por seguir" contribuye a la formación en valores del alumno, el rol de los directores y jefes de departamento como promotores de los programas de enseñanza y evaluación de la ética y el profesionalismo dentro de los centros de enseñanza médica es imprescindible para fomentar un ambiente en el que estudiantes y residentes puedan constituirse como excelentes profesionales no sólo en el cuidado de la salud, sino también en la preservación de los valores esenciales de la profesión médica.

En resumen, la trascendencia del profesionalismo en la educación médica radica en la relevancia de los valores, las virtudes y los principios mencionados para la formación integral del médico como persona y como profesional, cosechándose así profesionales capaces de brindar excelencia en su servicio a la comunidad, a través del altruismo y de los principios de beneficencia y no maleficencia. Por esto sostenemos que hoy en día, además de los programas formales establecidos para la enseñanza científica, se deben implementar nuevos programas con énfasis explícito en profesionalismo (13).

La necesidad de un nuevo énfasis sobre el profesionalismo en el modelo de formación médica ha constituido todo un reto para las instituciones de enseñanza médica del nuevo milenio. Se debe reconocer que la necesidad de este nuevo énfasis surge del hecho de que gran parte de las estrategias y evaluaciones relacionadas con el desarrollo de habilidades, actitudes y valores profesionales pertenecen al currículo "oculto" de la carrera (13). En otras palabras, la gran mayoría de los elementos que corresponden a la enseñanza de las habilidades y virtudes ya mencionadas se dan en la relación y las experiencias entre los estudiantes, residentes y médicos tratantes.

Asimismo, es esencial reconocer la trascendencia que tiene el sistema de enseñanza-evaluación a través de competencias en la formación médica con énfasis en profesionalismo, pues permite al alumno aprender a través de procesos reflexivos y autocríticos, al mismo tiempo que provee al profesor de una herramienta para medir de manera objetiva —mediante "acciones observables"— la integración longitudinal de valores, actitudes y conocimientos en la formación ética y profesional del alumno (14).

Una vez que se establece cómo el estudiante puede aprender y practicar los principios y las responsabilidades de la profesión médica a través de competencias y del rol de sus profesores como "modelos de formación integral", queda la incógnita de cómo medir si ese aprendizaje es real, es decir, cómo evaluar las competencias mediante "acciones observables". Para este fin, el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Graduados (del inglés ACGME) establece varios métodos, entre los que se encuentran (15):

1. Implementación de exámenes escritos diseñados para evaluar capacidad reflexiva y toma de decisiones éticas.

2. ]]> Sistema de tutoreo por parte de médicos supervisores.

3. Observación directa.

4. Simulaciones clínicas. Ejercicios de dilemas éticos.

5. Evaluación multicéntrica (360°).

De los mencionados, el método de evaluación multicéntrica ha dado muy buenos resultados en la evaluación por competencias y, en especial, en la evaluación de competencias profesionales, sin olvidar que siempre se pueden usar los otros métodos como auxiliares o complementarios. El método de evaluación multicéntrica se centra en (15, 16):

1. ]]> Evaluación interpersonal. Los miembros del equipo evalúan el desenvolvimiento profesional, los hábitos de trabajo, el comportamiento interpersonal y el trabajo en equipo.

2. Evaluaciones de pacientes. Mide las habilidades de comunicación, la aptitud para ganar la confianza del paciente y, finalmente, la satisfacción este último.

3. Autoevaluación. Habilidades, conocimiento, actitudes y aptitudes propias.

4. Portafolio. Incluye documentación y reflexiones acerca de las acciones realizadas para el desarrollo de competencias.

Podemos decir, entonces, que no sólo es importante enseñar profesionalismo, si no también medir esa enseñanza de manera objetiva en los alumnos. Para la evaluación del profesionalismo en una institución de aprendizaje médico se requiere un abordaje multicéntrico, basado en el desarrollo y la práctica de habilidades interpersonales, de comunicación y de autocrítica que permitan al estudiante identificar sus deficiencias al respecto y mejorarlas a través de la práctica de la profesión. Es importante volver a remarcar el rol del profesor o tutor como "modelo ejemplar" en el proceso de aprendizaje-evaluación del profesionalismo en el médico en formación, pues la creación de expectativas y la exposición a enseñanzas positivas para el aprendizaje dependen en gran parte de este importante rol.

En el modelo de formación médica actual, el educador médico debe dirigirse a plantear expectativas, crear experiencias de aprendizaje apropiadas y a evaluar el aprendizaje obtenido a través de las mismas (12). El planteamiento de expectativas precisas, tarea llevada a cabo en gran parte hoy en día por organizaciones internacionales de educación médica, permite al estudiante tener un ideal y una concepción propia del profesional que desea llegar a ser. En cuanto a la creación de experiencias de aprendizaje, se debe proporcionar al estudiante la oportunidad de experimentar el quehacer diario de un médico profesional, es decir, presenciar el proceso de resolución de los dilemas diarios de la práctica médica. Finalmente, en cuanto a la evaluación del aprendizaje real de valores y principios para la práctica médica, la meta debe ser el recompensar el comportamiento profesional, reforzar el profesionalismo en el estudiante, identificar al alumno con deficiencias en el área y, raramente, prescindir de aquel que no pueda ejercer el profesionalismo en medicina (12).

1. Smith L. Medical Professionalism and the generation gap. Am J Med 2005; 118 (4): 439-42.         [ Links ]

2. Pellegrino E. Professionalism, profession and the virtues of a good physician. The Mt Sinai J Med 2005; 69 (6): 378-84.         [ Links ]

3. Swick H. Toward a normative definition of medical professionalism. Acad Med 2000; 75 (6): 612-16.         [ Links ]

4. Ginsburg S. Context, conflict, and resolution: A new conceptual framework for evaluating professionalism. Acad Med 2000; 75 (10): 6-11.         [ Links ]

5. ABIM Foundation, ACP-ASIM Foundation, and European Federation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millennium: A physician charter. Ann Int Med 2002; 136 (3): 243-46.         [ Links ]

6. Brennan K. Medical Professionalism Project. Medical professionalism in the new millennium: A physician charter. Lancet 2002; 359 (9305): 520-22.         [ Links ]

7. Cruess R. Teaching Professionalism. Clin Orthop Relat Res 2006; 449: 177-185.         [ Links ]

8. Montt-Momberg J. Dilemas éticos sobre el ejercicio privado de la medicina. Cuaderno Médico Social 2004; 38: 57-65.         [ Links ]

9. Rubenstein A. The implications of professionalism for medical education. The Mt Sinai J Med 2002; 69 (3): 415-18.         [ Links ]

10. Elizondo L. Características principales del currículo 2001 de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey. Rev Med Univer 2002; 89 (1): 45-54.         [ Links ]

11. Hernández C. Profesionalismo en Medicina. En: XX Reunión de intercambio de experiencias en estudios sobre educación año 2002. Sistema ITESM; Monterrey, N.L. México 2002. Disponible en: http://dcs.mty.itesm.mx/pregrado/profesionalismo/intro.html. [ Fecha de consulta: 14 de febrero de 2007 ]         [ Links ].

12. Stern D. The developing physician - becoming a Professional. N Eng J Med 2006; 355 (17): 1794-99.         [ Links ]

13. Rudy DW. Developing a Stage-appropiate Professionalism curriculum. Acad Med 2001; 76 (5): 503-11.         [ Links ]

14. Hernández C. The Tecnológico de Monterrey School of Medicine's competence-based curriculum with emphasis in professionalism: design and implementation of longitudinal and integrative development of Professionalism Competencies. Memorias de la Conferencia 2003 de la Asociación para la Educación Médica en Europa 2003; sept 18-26, Berna, Suiza. Monterrey, Nuevo León. México. Disponible en: http://dcsmty.itesm.mx/pregrado/profesionalismo/intro.html [ Fecha de consulta: 22 de febrero de 2007 ]         [ Links ].

15. Epstein R. Assessment in medical education. N Engl J Med 2007; 356 (4): 387-96.         [ Links ]

16. American Board of Internal Medicine. Project Professionalism en ABIM Comité para la Evaluación de Competencias Clínicas. Disponible en: http://www.abim.org/pdf/profess.pdf. [ Fecha de consulta: enero 2 de 2007 ]         [ Links ].

17. van Luijk SJ. Assessing professional behavior and the role of academic advice at the Maastricht Medical School. Medical Teacher 2004; 22 (2): 168-72.         [ Links ]

Inicio