http://dx.doi.org/10.1016/j.rccan.2015.06.002

ORIGINAL

Características clínicas, anatomopatológicas y moleculares en casos de cáncer colorrectal según localización tumoral y grado de diferenciación

Clinical, anatomopathological and molecular characteristics of colorectal cancer by tumor location and degree of differentiation

Laura Vilorio-Marqués^a, Antonio José Molina^a,*, Cristina Diez-Tascón^b, Begoña Álvarez-Cuenllas^c, Concepción Álvarez-Cañas^b, Mercedes Hernando-Martín^b, Tania Fernández-Villa^a, Tomás Elosua^d y Vicente Martín^a,e

^a Grupo de Investigación en Interacción Gen-Ambiente-Salud, Universidad de León, León, España
^b Servicio de Anatomía Patológica, Complejo Asistencial Universitario de León (CAULE), León, España
^c Servicio de Digestivo, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España
^d Servicio de Cirugía, Complejo Asistencial Universitario de León (CAULE), León, España ]]> ^e Centro de Investigación Biomédica en Red Epidemiología y Salud Pública, CIBERESP, Madrid, España

^* Autor para correspondencia: Área de Medicina Preventiva y Salud Pública. Escuela de Ciencias de la Salud. Universidad de León. Campus de Vegazana s/n. 24007 León. España. Teléfono: 987293110. Correo electrónico: ajmolt@unileon.es (A.J. Molina).

Recibido el 12 de noviembre de 2014; aceptado el 5 de junio de 2015 Disponible en Internet el 11 de agosto de 2015

Resumen

Objetivos: El cáncer colorrectal (CCR) presenta elevada incidencia y mortalidad con diferentes tendencias según localización anatómica y otras características anatomopatológicas que parecen vinculadas a cambios tanto a la exposición a factores de riesgo como al diagnóstico siendo esencial una adecuada filiación tumoral para valorar el efecto de dichos factores en la aparición, diagnóstico y progresión de la enfermedad. El objetivo fue describir las características clínicas y anatomopatológicas de pacientes diagnosticados de CCR en el Área de Salud de León en función de la localización tumoral y del grado de diferenciación.

Métodos: Se estudió una serie de 408 casos de entre 25 y 85 años con diagnóstico confirmado de CCR, recogiéndose información de características clínicas y anatomopatológicas y de los biomarcadores analizados en la rutina clínica. Se realizó análisis univariable y bivariable según el grado de diferenciación y la localización tumoral.

Resultados: El tamano tumoral disminuye desde colon proximal a recto (Colon Proximal = 5,13 cm: Colon Distal = 4,09cm: Recto = 3,17cm; p< 0,001) siendo el TNM también mayor en zonas proximales. Los adenocarcinomas mucinosos son más frecuentes en tumores pobremente diferenciados que en bien diferenciados (23,1% vs 5,5%). Las invasiones linfática, venosa y peritumoral son más frecuentes con menor grado de diferenciación.

Conclusiones: La distribución del estadio tumoral en función de la localización tiene estadios TNM más avanzados en zonas proximales, lo que podría asociarse a una menor detección precoz en dichos casos. La asociación entre invasión venosa y linfática con el grado de diferenciación es poco conocida requiriéndose estudios que aclaren su posible interés pronóstico.

Palabras clave: Cáncer colorrectal; Grado de diferenciación tumoral; Estadio tumoral; Localización tumoral; Marcador biológico.

Abstract

Results: Tumour size decreases from the colon to the rectum from location decline proximal colon to the rectum (Proximal Colon = 5.13cm; Distal Colon = 4.09cm; Rectum = 3.17cm, P< 0.001), with the TNM stage also being higher in proximal areas. Mucinous adenocarcinomas are more frequent in poorly differentiated than in well differentiated tumours (23.1% vs 5.5%). Lymphatic, venous and peri-tumour invasions are more common in poorly differentiated tumours.

Conclusions: The distribution in accordance with the location has more advanced TNM stages in the proximal areas, which could be related to the poorer early diagnosis in proximal areas. The association between venous and lymphatic invasion with the degree of differentiation is poorly understood, and requires studies to clarify their possible prognostic interest.

Keywords: Colorectal neoplasms; Neoplasm grading; Neoplasm staging; Neoplasms by location; Biological markers.

Introducción

El cáncer colorrectal (CCR) es uno de los tumores malignos más frecuentes, ocupando a nivel mundial la tercera posición en incidencia y la cuarta en mortalidad¹. En Espana, se estiman en 25.000 los casos nuevos y en 13.000 las muertes por CCR al año, lo que lo sitúa como el de más incidencia, con una tendencia ascendente, y el segundo por mortalidad². El área de salud de León (ASL) ha mostrado un incremento en los últimos años en la incidencia en ambos sexos y para todas las localizaciones anatómicas^3,4, con las tasas de cáncer de recto entre las más altas de España.

Se han observado diferencias en las tendencias de incidencia y mortalidad dependiendo de las diferentes localizaciones anatómicas, tipos histológicos y características anatomopatológicas de los tumores y cabe plantearse cómo se relacionan estas diferencias con factores genéticos, ambientales o los hábitos de vida⁵.

El cáncer colorrectal es un proceso multietapa, caracterizado por la acumulación de eventos moleculares que marcan la progresión de adenoma a carcinoma⁶. En los últimos años se han aportado conocimientos nuevos sobre la carcinogéne-sis y el importante papel de marcadores moleculares^7,8. La determinación del estado mutacional de KRAS y el estudio de la inestabilidad de microsatélites (MSI) ya sea mediante el análisis de este tipo de marcadores o el de la expresión de las enzimas del sistema MMR (Mistmach-repair enzymes) son claros ejemplos de biomarcadores analizados por su valor pronóstico y predictivo en el tratamiento de la enfermedad, especialmente en terapias basadas en anticuerpos^9,10.

Para la valoración del pronóstico también tienen interés factores como la edad, el sexo, las características anatomopatológicas y, especialmente, por su simplicidad y capacidad predictiva, el estadio del tumor mediante la clasificación TNM, que permite una mejor discriminación e individualización de la enfermedad¹¹.

La combinación de una adecuada filiación clínico-patológica y de una caracterización molecular de los tumores de los pacientes con CCR es necesaria para mejorar la valoración del efecto de dichos factores, tanto en la aparición como en la progresión de la enfermedad y en la respuesta a los tratamientos^12,13.

Material y métodos

Pacientes y características clinicopatológicas

Se estudió una serie de 408 casos que fueron reclutados en el Complejo Asistencial Universitario de León (CAULE) desde enero de 2009 hasta junio de 2012 como participantes en el estudio MCC-Spain de casos y controles. De acuerdo con los criterios de inclusión de dicho estudio, se solicitó la participación de pacientes de entre 25 y 85 años de edad, con diagnóstico confirmado de CCR, y residentes en el ASL al menos durante seis meses antes de la fecha del diagnóstico. Todos ellos firmaron el consentimiento informado del estudio, aprobado por los Comités de Ética e Investigación de la Universidad de León y del CAULE, cumpliendo con lo establecido en la Declaración de Helsinki.

A partir de las encuestas realizadas en el contexto del estudio MCC-Spain se recogieron datos demográficos básicos (sexo y edad al diagnóstico). Por otra parte, se consultó el diagnóstico anatomopatológico de las muestras, determinado en la rutina asistencial del Servicio de Anatomía Patológica del CAULE. Se obtuvieron los siguientes datos: diámetro tumoral, localización tumoral, subtipo histológico, grado de diferenciación y presencia de invasión de los vasos linfáticos, invasión venosa, invasión perineural e infiltración linfocítica peritumoral. Además, se recogieron datos referentes al estadio tumoral según la clasificación TNM, a la afectación e invasión de los márgenes tumorales y al número de ganglios extirpados y afectados tras la resección quirúrgica. La información se recogió de acuerdo al protocolo del proyecto MCC-Spain (http://www.mccspain.org), así los datos epidemiológicos se recogieron por enfermeras entrenadas como encuestadoras, y la revisión de las historias clínicas fue llevada a cabo por personal entrenado en dichas tareas. Los datos se introdujeron directamente en bases de datos con el programa Microsoft Access® específicamente creadas para la recogida de dicha información. La información fue revisada por la data manager del proyecto y se realizó una segunda búsqueda de la información no presente inicialmente, para mejorar la calidad de la base de datos. Los datos no existentes en las historias clínicas se consideraron como "missing", figurando como tal en la base de datos.

En función de la localización tumoral se establecieron los grupos siguientes: colon derecho (ciego, colon ascendente, colon derecho, ángulo hepático y colon transverso), colon izquierdo (ángulo esplénico, colon izquierdo, colon descendente y sigma) y recto (recto-sigma y recto) de acuerdo con la bibliografía existente^4,6,14. El tipo histológico se dividió en las siguientes categorías: adenocarcinoma, adenocarci-noma mucinoso y otros, en la que se incluía como una única categoría el resto de tipos (carcinoma de células de anillo en sello, carcinoma escamoso, carcinoma de células pequeñas, carcinoma adenoescamoso y carcinoma indiferenciado), dada su escasa frecuencia.

Determinación de biomarcadores

Tanto la determinación del estado mutacional del gen KRAS como el estudio de la expresión inmunohistoquímica de las proteínas del sistema MMR (MLH1, MSH2, MSH6 o PMS2) forman parte de la rutina asistencial del Servicio de Anatomía Patológica del CAULE.

El estudio de KRAS se realizó mediante el sistema The-raScreen KRAS (QIAGEN Manchester Ltd, Manchester, UK), que se basa en la técnica ARMS-Scorpion^15,16. Brevemente, mediante PCR a tiempo real, se analiza la presencia de siete mutaciones en los codones 12 y 13 del oncogén KRAS. La determinación se realiza en todos los casos que presentan N1 o estadios más avanzados, y también en aquellos solicitados por razones clínicas a criterio de los facultativos.

En cuanto al estudio inmunohistoquímico de las proteínas del sistema MMR, se realizó mediante los anticuerpos monoclonales para MSH6 (Biocare Medical, LLC, Concord, CA, USA), MLH-1 (Ventana Medical Systems, Inc. Tucson, AZ, USA) y MSH2 y PMS2 (Cell Marque, Rocklin, CA, USA) en los pacientes menores de 70 años, y en mayores de 70 que cumplen características histológicas sugestivas de MSI (componente mucinoso, componente medular, alto grado, respuesta linfocitaria intratumoral y respuesta linfocita-ria peritumoral). Se interpreta que el tumor presenta un fenotipo MSS si presenta expresión de todas las proteínas estudiadas, y fenotipo MSI si es negativo al menos para una de las proteínas.

Se realizó un análisis descriptivo univariable, con cálculo de frecuencias para las variables cualitativas y cálculo de medias, desviaciones estándar y rangos para las variables cuantitativas. Se realizaron análisis bivariables en función del grupo de edad, sexo, grado de diferenciación y localización tumoral, calculándose los Odds Ratios (OR) y sus intervalos de confianza al 95%. Se empleó un análisis de x² cuando se trataba de variables cualitativas, con corrección del test exacto de Fisher si era necesario por ser alguno de los valores esperados menor de 5, de x² de tendencia en las variables ordinales (pT, pN y TNM) y pruebas de t-Student, ANOVA o de Kruskal-Wallis para las variables cuantitativas, en función de la existencia o no de igualdad de varianzas y de normalidad y del número de categorías comparadas. La igualdad de varianzas se probó con el test de Levene y la normalidad con el test de Shapiro-Wilk. Todos los análisis se realizaron a dos colas y en todos los casos, la significación estadística se situó en un valor p<0,05 empleando el programa estadístico STATA 13.0.

Resultados

La fig. 1 muestra el algoritmo de participación de los casos de cáncer colorrectal en el estudio MCC-Spain en el ASL. De los 871 pacientes diagnosticados, 505 (58,0%) fueron localizados para poder solicitar su participación, a lo que accedieron finalmente 408 pacientes (80,8% del total de los localizados), de entre los no localizados, aproximadamente dos tercios cumplían los criterios de selección.

De los 408 pacientes participantes, 365 disponían de clasificación TNM en su historia clínica. Los tumores más frecuentes correspondieron a los estadios II y III, con 38,6% (141) en cada uno de ellos, mientras que los tumores en estadios I y IV presentaron respectivamente frecuencias de 15,9% (58) y 6,8% (25). A efectos comparativos, para los pacientes no captados constaba información anatomopatológica en 205 casos (88,0%), de los que los estadios tumorales II y III fueron 31% y 43,1% respectivamente. Mientras que para los estadios I y IV, los valores fueron respectivamente de 5,2% y 20,7%.

La tabla 1 muestra las frecuencias absolutas y relativas de distribución de los participantes para las variables estudiadas. De los 408 pacientes, 143 fueron mujeres (35%) y 265 hombres (65%). La media de edad de los pacientes incluidos fue similar en hombres y mujeres siendo de 70,6 y 70,2 años respectivamente, si bien se advirtió que la distribución por sexo (hombre:mujer) entre los menores de 50 años fue aproximadamente 1:1, mientras que en los mayores de 50 la relación es 2:1, aunque no se observaron diferencias significativas.

Se obtuvieron datos de 392 biopsias, la localización más frecuente es recto (38,3%) seguido de colon distal (32,2%), en cuanto al grado de diferenciación los más frecuentes fueron los moderadamente diferenciados (43,4%). Respecto al tipo histológico, 88% fueron de tipo adenocarcinoma y 9,7% (38) de tipo adenocarcinoma mucinoso.

Las pruebas moleculares mostraron para el marcador KRAS que en 56 muestras (41,8%) se encontraba mutado. En cuanto al análisis de las proteínas del sistema MMR, se obtuvo información de 107 pacientes de los que 10,3% (11 pacientes) presentaron el fenotipo MSI.

TABLA 2

Los adenocarcinomas mucinosos son más frecuentes en colon derecho (17,2%) que en colon izquierdo (9,6%) y que en recto (4,2%) (Fisher Exact test = 15,05; g.l. =4; p = 0,003). La invasión peritumoral muestra también una mayor presencia en el colon encontrándose en el 25,4% y 26,1% de las muestras de colon derecho e izquierdo respectivamente y tan solo en el 9,2% de las muestras de recto (X² =9,68; g.l. =2; p = 0,008). Para el resto de características anatomopatológicas estudiadas no se encontraron asociaciones significativas con la localización del tumor.

En cuanto a los biomarcadores, KRAS aparece mutado con menor frecuencia en recto que en colon si bien la diferencia no es significativa (X² =0,98; g.l. =2; p = 0,612). Mientras que el fenotipo MSI es menos frecuente en colon derecho y más frecuente en colon izquierdo y en recto, sin que la diferencia alcance significación estadística (Fisher Exact test = 3,20; g.l. =2; p = 0,221).

La tabla 3 recoge el análisis en función del grado de diferenciación. El tipo histológico y el grado de diferenciación mostraron una asociación estadísticamente significativa (Fisher Exact test = 37,28; g.l. = 4; p < 0,001) con 23,1% de los tumores pobremente diferenciados y clasificados como ade-nocarcinomas mucinosos, mientras que este tipo histológico supone menos de 6% de los tumores bien o moderadamente diferenciados. No fue posible calcular OR para otros tipos histológicos al no haber ningún tumor bien diferenciado de dichos tipos. También hay asociación estadísticamente significativa entre el grado de diferenciación y el TNM (X² = 13,29; g.l. =6; p = 0,039) con mayores porcentajes de estadios III y IV entre aquellos moderada y pobremente diferenciados. La aparición de invasión linfática (X² = 12,13; g.l. =2; p = 0,002) y de invasión venosa (X²=9,35; g.l. =2; p = 0,009) se asociaron asimismo a los tumores pobremente diferenciados. No se ha encontrado asociación del grado de diferenciación con los márgenes de resección, con la invasión peritumoral y perineural, ni tampoco con los biomarcadores tumorales estudiados, KRAS y MSI.

TABLA 3

Discusión

En este trabajo se describen las características clínicas, anatomopatológicas y moleculares de pacientes diagnosticados de CCR en el ASL incluidos en el proyecto MCC-Spain y se analiza su relación con la localización y el tipo histológico del tumor.

Al tratarse de un estudio basado en una serie de casos, las asociaciones detectadas se encuentran sometidas a las limitaciones propias de este tipo estudio a la hora de establecer la causalidad en dichas asociaciones. Además la recogida de información a partir de las historias clínicas ha supuesto pérdidas que pueden introducir sesgos que limiten la validez de los resultados obtenidos, especialmente en el caso de los biomarcadores.

Como fortaleza podemos señalar el disponer de una muestra poblacional de más de 400 pacientes con una buena caracterización clínica y epidemiológica, similar a otros estudios^12,17,18. Si tenemos en cuenta que los pacientes incluidos no representan con exactitud la distribución poblacional delagravedaddelaenfermedad, sinoquesugie-ren que existe una infrarrepresentación de los casos con estadios más avanzados y una sobrerrepresentación de los más leves, la generalización de los resultados puede verse limitada. Sin embargo, el conocimiento de las características de las pérdidas en la captación permite limitar el efecto de dicho sesgo que es de prever que esté sesgando hacia la hipótesis nula las asociaciones respecto al TNM al reducir el número de los casos más graves.

La distribución diferencial por sexos de la localización tumoral, con una mayor frecuencia del colon derecho en mujeres y del recto en hombres, es congruente con lo descrito por otros autores^14,22,24, que señalan como posibles causas, diferencias embriológicas y de receptores hormonales, pero que también podrían atribuirse a una menor intensidad en el empleo de las colonoscopias en mujeres²⁴.

Por su parte, la presencia de estadios TNM más avanzados en colon que en recto concuerda con los hallazgos de Hem-minki et al.⁶ a la vez que el descenso en el tamaño y en la extensión tumoral (pT) encontrados desde posiciones proximales a distales coinciden con datos publicados^6,25. Esta diferencia por localización en tamaño y estadio es atribuible en parte a la biología y embriología diferente²⁴, pero también a la mayor dificultad de detección precoz en zonas más proximales, lo que resalta la importancia de completar adecuadamente las colonoscopias hasta el ciego^6,24. Los tumores estudiados son más pequeños que los descritos en trabajos con muestras de los años 1990, pero similares a los que emplean muestras más recientes²⁵, lo que concordaría con la mejora en la detección y diagnóstico.

La frecuencia de adenocarcinomas mucinosos concuerda con la bibliografía existente en la que se sitúan entre 5 y 15%¹⁹. Asimismo, la mayor frecuencia de tumores muci-nosos en colon derecho que en zonas distales concuerda con diversos estudios^14,18,26,27 pero no con todos²⁸. Para el grado de diferenciación, diversos trabajos muestran una mayor proporción de tumores pobremente diferenciados en las zonas proximales^25,26,28, algo similar a lo visto en nuestro estudio. La mayor frecuencia entre los adenocarcinomas mucinosos de una pobre diferenciación es consistente con trabajos previos^18,19, lo que parece asociarse a un leve empeoramiento del pronóstico, incluso cuando se ajusta por el estadio en el momento de diagnóstico²⁷.

La mayor presencia observada de invasión venosa y linfática en los tumores pobremente diferenciados ha sido muy poco referida en la bibliografía analizada, si bien un estudio de cohortes retrospectivas en cáncer de recto sí observó asociación entre grado de diferenciación e invasión linfovascular^8,29. Las razones de esta asociación no están claras, y dado el papel pronóstico de estas variables⁸, sería conveniente profundizar en su análisis ante las posibles implicaciones clínicas que puede tener.

En cuanto a los marcadores genéticos, KRAS aparece mutado en torno a 42% de las muestras, por debajo de lo descrito por Yamauchi et al.¹⁶, que encuentra valores de 45-50% pero por encima de otros autores que detectan valores próximos a 30%^9,30. El porcentaje de muestras tumorales que presentan inestabilidad de microsatélites (MSI) fue similar al senalado por otros autores^9,31 en torno a 10-15%. Si bien existe evidencia previa de que tanto MSI como la mutación de KRAS son más frecuentes en zonas proximales^18,32, en nuestro estudio no se observaron diferencias significativas. Esto podría venir marcado por un sesgo en la selección de los casos de quienes se tiene datos de estas pruebas y que son aquellos para los que siguiendo la rutina y el protocolo del CAULE tiene interés su determinación y que suelen ser casos en estadios avanzados o asociados a tipos tumorales característicos^9-11.

Los resultados obtenidos, concordantes en general con lo descrito por otros autores, plantean una diferente distribución del estadio por localización que refuerza la necesidad de mejorar la detección precoz a través de colonoscopias realizadas adecuadamente hasta el ciego, especialmente en las mujeres. Además se ha detectado una asociación entre la invasión venosa y linfática con el grado de diferenciación, que ha sido poco estudiada y debe ser analizada con más profundidad para mejorar el conocimiento de la etiopatogenia tumoral y su influencia en el pronóstico. Finalmente, la información de los marcadores moleculares analizados que se recoge de rutina es parcial y sesgada por los criterios clínicos seguidos, impidiendo un análisis adecuado de su relación con las demás variables, lo que plantea el interés de generalizar los análisis moleculares con fines investigativos como una inversión para lograr mejoras en el conocimiento y la predicción clínica.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Financiación

Este artículo ha sido posible gracias a los proyectos del Instituto de Salud Carlos m FIS PI08/1770 y FIS PS09/01286, y de la Junta de Castilla y León (LE022A10-2).

Conflicto de intereses

No hay conflicto de intereses.

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