ARTÍCULO
ESTILOS DE AFRONTAMIENTO Y CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (IRC) EN TRATAMIENTO DE HEMODIÁLISIS
COPING STYLES AND QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) IN TREATMENT WITH HAEMODIALYSIS
FRANÇOISE CONTRERAS*, GUSTAVO A. ESGUERRA, JUAN CARLOS ESPINOSA Y VIVIANA GÓMEZ
Recibido, julio 24/2007
Concepto evaluación, octubre 22/2007
Aceptado, noviembre 17/2007
Resumen
El propósito de este estudio fue observar si los estilos de afrontamiento asumidos por un grupo de 41 pacientes con IRC guardan relación con su calidad de vida. Para ello, se utilizaron los instrumentos SF-36 y CAE. Se observó un deterioro importante en la calidad de vida de estos pacientes; no obstante, su funcionamiento social se encontró preservado. De acuerdo con los resultados, el afrontamiento focalizado en la solución de problemas correlacionó positivamente con salud mental, mientras que la auto-focalización negativa se asoció inversamente con la mayoría de las dimensiones de calidad de vida evaluadas. La evitación y la religiosidad, como estilos de atontamiento, presentaron resultados distintos a los hallados por otros autores. Se discuten las implicaciones de estos hallazgos.
Palabras clave: calidad de vida, afrontamiento, enfermedad crónica, hemodiálisis, insuficiencia renal crónica.
Abstract
The purpose of this study was to observe if the coping styles of 41 patients with chronic kidney disease were related to their quality of life. The SF-36 and CAE questionnaires were the instruments used. Significant decline in quality of life was evidenced in these patients. Nevertheless, their social functioning was preserved. Results showed that the coping style focused on problem solving was positively correlated with mental health whereas the negative self-focused coping style was inversely related to most dimensions of quality of life that were evaluated. Different results were found about avoidance and religiosity as coping styles. The implications of these results are discussed.
Key words: quality of life, coping style, chronic disease, haemodialysis patients, chronic kidney disease.
Los estilos de afrontamiento constituyen un fenómeno ampliamente estudiado desde la disciplina psicológica, identificándose como una importante variable mediadora de la adaptación del paciente a eventos altamente estresantes como lo son las enfermedades crónicas. Diversos estudios se han orientado hacia la identificación de aquellas estrategias que promueven los recursos del paciente en tales condiciones y pueden llegar a favorecer su calidad de vida. Dado que los estilos de afrontamiento son considerados variables cognitivas susceptibles de evaluación y modificación, los resultados de estas investigaciones pueden tener importantes implicaciones para el diseño e implementación de intervenciones interdisciplinarias, con el objetivo común de mejorar la calidad de vida de las personas con este tipo trastornos. Por otra parte, restablecer y mantener el bienestar psicológico de estos pacientes puede incidir en la adaptación de comportamientos más funcionales, que redunden en su estado de salud, entre ellos, tener una mejor adhesión al tratamiento y asumir de forma consistente los cambios permanentes en el estilo de vida que su condición implica.
Lo anterior reviste especial importancia si se tiene en cuenta que las enfermedades crónicas son la principal causa de muerte en el mundo, como los trastornos cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes, entre otras, lo que pone de manifiesto la necesidad de propender por la calidad de vida de estos pacientes (Álvarez, et al., 2001). De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud [OMS] (2006), en 2002 se atribuyeron 29 millones de defunciones a este tipo de enfermedades, lo que permite proyectar al 2015 que su prevención podría salvar la vida de 36 millones de personas. Prevenir las enfermedades crónicas ayudaría, además de salvar vidas y aliviar el sufrimiento, a reducir las muertes prematuras, con sus consecuentes efectos sobre las familias, las comunidades y la sociedad en general; ya que su tratamiento representa unos costos adicionales no sólo para la familia sino también en la asignación de programas y políticas dirigidas a la salud pública de toda la comunidad. A lo anterior se suman los problemas laborales como la baja tasa de reincorporación de los pacientes al trabajo debido al carácter de las restricciones físicas que presenta, lo que afecta al individuo a nivel psicológico, social y económico (Kleinman, 1988).
Los pacientes con enfermedad crónica experimentan diferentes problemas asociados, entre ellos se encuentran los de carácter físico que son consecuencia directa de la enfermedad como el dolor, los cambios metabólicos, las dificultades respiratorias, limitaciones motoras, posibles deterioros cognitivos; además de las complicaciones derivadas de los tratamientos médicos como náuseas, vómitos, somnolencia, aumento de peso, impotencia sexual, entre otros. El dolor crónico constituye el síntoma frecuente en muchas de estas enfermedades; éste es entendido como aquel dolor que se mantiene durante un período mayor a seis meses, y su presencia se asocia con dificultades secundarias entre las que se encuentran cambios en la posición socioeconómica, pérdida del trabajo, inseguridad financiera y relaciones disfuncionales (Gatchel & Turk, 1999; Richardson & Poole, 2001).
]]> Aunque existen características generales de los padecimientos crónicos como los enunciadas anteriormente, cada enfermedad crónica posee características que le son propias, y su tratamiento puede ser más o menos desfavorable dependiendo del sistema que se haya visto afectado. El caso de la insuficiencia renal crónica (IRC) presenta unas características que la hacen sumamente adversa; Mok y Tam (2001) señalan que estos pacientes se encuentran sujetos a múltiples estresores fisiológicos y psicosociales y a cambios potenciales en su estilo de vida. Además, sugieren que la enfermedad renal crónica produce problemas en los cuales la amenaza constante de muerte y el carácter restrictivo del tratamiento se hacen presentes; los pacientes deben enfrentarse a interrupciones potenciales en el estilo de vida y cambios psicosociales, efectos sobre el concepto y confianza en sí mismo, así como cambios en los roles dentro de la familia (Lubkin, 1998).En la dimensión psicológica algunas de las problemáticas más comunes que afectan la calidad de vida relacionada con la salud en el paciente con insuficiencia renal son la depresión, la ansiedad y la incertidumbre acerca del futuro (Christensen & Ehlers, 2002; Oto, Muñoz, Barrio, Pérez, & Matad, 2003; Valderrabano, Jofre & Lopez-Gómez, 2001), lo que se ha asociado con una mayor tasa de mortalidad en estos pacientes (Gil, et al, 2003).
Otras reacciones frecuentes en los pacientes con insuficiencia renal en tratamiento son la hostilidad y la ira, dirigidas hacía el personal asistencial y el régimen terapéutico, como respuesta a las limitaciones impuestas por la enfermedad y su tratamiento (Hersh-Rifkin & Stoner, 2005). En este sentido el tratamiento de hemodiálisis y la enfermedad misma pueden convertirse para el paciente y su familia en una experiencia altamente estresante no sólo por las características inherentes al tratamiento mismo, sino también por las limitaciones que representa, lo cual constituye un evento que ocasiona un importante desajuste adaptativo en las diferentes áreas en las que se desenvuelve el individuo (Calvanese, Feldman & Weisinger, 2004). Las investigaciones realizadas han demostrado que tanto la IRC como su tratamiento de diálisis afectan en gran medida las áreas de desempeño de los pacientes, así como la salud física y psicológica, especialmente a nivel emocional, cognitivo, físico y social, lo que altera de manera notable su calidad de vida relacionada con la salud (Cidoncha, et al., 2003).
La calidad de vida relacionada con la salud es entendida como la evaluación que realiza cada individuo respecto a la salud y el grado de funcionamiento para realizar las actividades cotidianas, lo cual incluye entre otras, la función física, psicológica, social y la percepción general de la salud, la movilidad y el bienestar emocional (Álvarez-Ude 2001; Badia & Lizán, 2003); por ello, estudiar la calidad de vida relacionada con la salud constituye actualmente un concepto fundamental para la atención integral del paciente con enfermedad crónica (Gómez-Vela & Sabeth, 2002).
La calidad de vida relacionada con la salud se refiere a la percepción de bienestar que tiene el individuo acerca de su propia salud física, psicológica y social. Es la valoración que cada persona realiza a cerca de su vida y su entorno lo que puede diferir entre individuos, aunque se encuentren bajo las mismas circunstancias (Badia & Lizán, 2003). Esta forma de asumir su condición es lo que se ha llamado afrontamiento.
El afrontamiento se ha definido como aquellas estrategias que los individuos utilizan para reducir al mínimo el impacto negativo que producen los estresores sobre su bienestar psicológico, e incluso pueden mediar entre las situaciones estresantes y la salud (Fernández & Díaz, 2001; Pearlin & Schooler, 1978). Supone cualquier esfuerzo, ya sea saludable o no, conciente o no, para evitar, eliminar o debilitar los estímulos estresantes o para tolerar sus efectos de la manera menos perjudicial (Matheny, Aycock, Pugh, Curlette & Silva-Canella, 1986). En cualquier caso, los esfuerzos de afrontamiento pueden ser saludables y constructivos, o pueden llegar a causar más problemas (Caballo, 1998).
Dichas definiciones implican los recursos personales del individuo para manejar adecuadamente el evento estresante y la habilidad que tiene para usarlos ante las diferentes demandas del ambiente que su condición implica. En este sentido, la definición de Lazarus y Folkman (1986) continúa vigente y describe el afrontamiento como “aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo” (p. 164).
El afrontamiento incluye todas las acciones dirigidas a tolerar, aminorar, aceptar o incluso ignorar aquellos eventos que no se pueden controlar; el estilo de afrontamiento adoptado dependerá de varios factores entre los que se encuentran la evaluación que el individuo realiza sobre la situación o el evento estresante, la disponibilidad de recursos y las experiencias previas (Mok & Tam, 2001; Richardson & Poole, 2001).
Lazarus y Folkman (1986) plantearon la distinción entre el afrontamiento dirigido a regular la respuesta emocional producto del problema y el dirigido a manipular o alterar el problema. Los estilos de afrontamiento dirigidos a la emoción surgen en su mayoría cuando el sujeto evalúa que no puede hacer nada para modificar las condiciones lesivas, y los estilos de afrontamiento dirigidos al problema tienen mayor probabilidad de aparecer cuando estas condiciones son evaluadas como susceptibles de cambio. Entre las estrategias dirigidas a la emoción se encuentran los procesos cognitivos encargados de disminuir el grado de trastorno emocional. Hacen parte de este grupo la evitación, la minimización, el distanciamiento, la atención selectiva, las comparaciones positivas y la extracción de valores positivos a los eventos negativos. Como estrategias dirigidas a la emoción también se encuentran las dirigidas a aumentar el grado de trastorno emocional, ya que muchos individuos requieren que ello suceda para encaminarse a la acción; las reevaluaciones cognitivas modifican la forma de vivir la situación sin cambiarla objetivamente, permitiendo atenuar la amenaza al cambiar el significado de la situación. Por último existen en este grupo estrategias que no cambian el significado del acontecimiento como las ya mencionadas anteriormente, evitación y atención selectiva, en las cuales el cambio de significado dependerá de lo que se tome en cuenta o de aquello que se desee evitar.
El fenómeno de distorsión de la realidad es un tipo de afrontamiento que se emplea para conservar la esperanza y el optimismo para negar tanto lo ocurrido como su implicación, como si lo ocurrido no tuviera importancia, estrategia que ha sido relacionada con niveles más altos de inhabilidad y niveles bajos de salud mental y calidad de vida. (Wahl, Hanestad, Wiklund & Poum, 1999).
]]> De acuerdo con algunos estudios, el afrontamiento dirigido al problema constituye una estrategia que favorece una adecuada adhesión al tratamiento en pacientes hemodializados, y favorece la adaptación positiva del paciente al tratamiento (Khechane & Mwaba, 2004: Kohn, Hay & Legere, 1994).La estrategia de evitación, por su parte, no constituye un estilo efectivo en cuanto predice más síntomas de depresión, estados afectivos negativos, menor apoyo social percibido y, además, no protege a los pacientes del malestar psicológico y el distrés emocional, ya que se asocia con niveles altos de ansiedad y depresión (Arraras, Wrigth, Jusue, Tejedor & Calvo, 2002; Carrobles, Remor & Rodríguez-Alzamora, 2003; DeGenova, Patton, Jurich & MacDermid, 1994; Mulder, Vroome, Van Griensven, Antoni & Sandford, 1999; Namir, Wolcott, Fauzy & Alumbaugh, 1987; Remor, 2000; Welch & Austin, 2001; Wolf, et al., 1991).
Otra clasificación incluye estilos de afrontamiento activos y pasivos. Los primeros se refieren a aquellos esfuerzos hechos por el paciente para continuar con su vidas a pesar del dolor. Este estilo de afrontamiento implica una confrontación adecuada de las propias emociones y se encuentra relacionado con un mejor nivel de la función inmune, mayor bienestar y estados afectivos positivos (Carrobles, et al., 2003). Los estilos pasivos, por su parte, implican una tendencia a perder el control sobre la situación y se pasa a depender de otros; éstos se han relacionado con un aumento en la severidad del dolor, depresión y elevado deterioro funcional (Brown & Nicassio, 1987; Brown, Nicassio & Woolston, 1989).
El estilo de afrontamiento optimista se encuentra relacionado con mejor salud mental y favorecen la calidad de vida (Aldwin & Revenson, 1987; Bombardier, D’amico & Jordan, 1990; Felton & Revenson, 1984; Hoffart & Martinsen, 1993; Lindqvist & Sjödén, 1998; Van der Zaag-Loonen, Grootenhuis, Last & Derkx, 2004; Wahl, Hanestad, Wiklund & Poum, 1999). Otros autores sostienen que los estilos más eficaces para afrontar la enfermedad crónica son el optimista, paliativo y el confrontativo (Buelow, 1991; Cronqvist, Klang & Bjorvell, 1997; Downe-Wamboldt, 1991; Wu, Lee, Baig & Wichaikhum, 2001).
Así mismo, la estrategia de reinterpretación positiva, en la cual el individuo reconoce la realidad de la enfermedad y se centra en los aspectos positivos de la situación, permite predecir significativamente la calidad de vida (Gunzerath, Connelly, Albert & Knebel, 2001). Por el contrario, se ha encontrado que ciertos estilos de afrontamiento son menos eficientes y que afectan potencialmente la calidad de vida de las personas, entre los que están las estrategias confrontativa, independiente, evasiva y emotiva (Lindqvist, Carlsson & Sjödén, 2000). Así mismo, la estrategia de catastrofizar se ha relacionado con la interferencia creciente en las actividades diarias del paciente, con síntomas depresivos y con disminución del funcionamiento físico, lo que afecta de manera considerable la calida de vida del paciente (Griswold, Evans, Spielman & Fishman, 2005). De igual forma, aquellas estrategias que implican distracción y rogar-esperar se relacionan con elevados niveles de la intensidad del dolor, menor actividad física y mayores niveles de ansiedad (McCracken, Goetsch & Semenchuck, 1998; Woby, Watson, Roach & Urmston, 2005).
Método
Tipo de Estudio
El presente estudio es de tipo descriptivo correlacional.
Participantes
Se realizó un muestreo no probabilístico de 41 pacientes (53.7 % mujeres y 46.3 % hombres), que se encontraban en tratamiento de hemodiálisis en la unidad renal de la Fundación Hospital San Carlos de la ciudad de Bogotá, D.C. (Colombia). Los pacientes se encontraban en una edad promedio de 48.5 años (Dt. 13.6) y un tiempo de tratamiento de 38.9 meses. Los pacientes decidieron participar voluntariamente en el estudio, previo consentimiento informado.
]]> InstrumentosCuestionario de Salud [SF 36]. La calidad de vida se evaluó mediante el Cuestionario de Salud SF 36, diseñado por el Health Institute, New England Medical Center, de Boston Massachussets durante el Medical Outcomes Study (MOS), el cual ha sido traducido y adaptado para ser utilizado internacionalmente a través del proyecto International Quality of Life Assessment (IQUOLA), se utilizó la versión en castellano de Alonso (1999). El SF36 es un instrumento psicométricamente sólido de 36 ítems, que evalúa la calidad de vida a través de distintas dimensiones; Función Física (limitaciones físicas), Rol Físico (interferencia en el trabajo y actividades diarias), Dolor Corporal (intensidad del dolor y su efecto en las actividades), Salud General (valoración personal de la salud), Vitalidad (sentimiento de energía), Función Social (interferencia en la vida social habitual), Rol Emocional (interferencia en el trabajo u otras actividades diarias), Salud Mental (depresión, ansiedad, control emocional y de la conducta), y Evolución declarada de la salud (valoración de la salud actual comparada con la de un año atrás).
Cuestionario de Afrontamiento al Estrés [CAE]. Es una escala de 42 ítems desarrollada y validada por Sandín y Chorot (2003). El instrumento fue diseñado para evaluar siete estilos básicos de afrontamiento: a) Focalizado en la solución del problema [FSP], b) Autofocalización negativa [AFN], c) Reevaluación positiva [REP], d) Expresión emocional abierta [EEA], e) Evitación [EVT], f) Búsqueda de apoyo social [BAS], y g) Religión [RLG]. El instrumento ha mostrado adecuadas propiedades psicométricas, y obtuvo un Alpha de Cronbach (fiabilidad) promedio de 0,79 para las siete subescalas.
Procedimiento
Una vez obtenido el permiso de la fundación hospitalaria para realizar la investigación, se procedió a revisar las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de insuficiencia renal, y se verificó que cumplieran con los criterios de inclusión para participar en el estudio, entre ellos, llevar por lo menos tres meses en tratamiento, ser adulto y estar en condiciones físicas y psicológicas para responder al instrumento. Una vez seleccionados los pacientes se les informó acerca del objetivo de la investigación, y se les solicitó su consentimiento informado para participar en el estudio. Se les comentó acerca del manejo ético de la información, y que no recibirían remuneración económica por su participación. Así mismo, se les manifestó que podían retirarse en cualquier momento de la investigación, si así lo deseaban.
Resultados
Tal como se puede apreciar en la Tabla 1, la muestra estuvo compuesta por hombres y mujeres en proporciones similares, con una edad promedio de 48.5 años, principalmente casados (36.6%) o solteros (34.1%) y desempleados en un 39%. Se trata de pacientes con bajo nivel de escolaridad; más de la mitad de ellos sólo habían terminado la primaria (51.2%), sumados a los que cursaron estudios de bachillerato, alcanzan el 85.3% del total de la muestra.
Para evaluar la calidad de vida percibida, se utilizó el cuestionario SF-36, el cual como se ha mencionado, examina ocho dimensiones cuyo puntaje se expresa en una escala de 0 a 100 puntos, siendo este último, indicador de alta calidad de vida. Esta puntuación fue alcanzada en todas las dimensiones, excepto en salud general, dimensión en la que la puntuación máxima fue 87. En la Tabla 2 se presentan los estadísticos descriptivos.
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Como puede apreciarse en la Tabla 2, La Función Social es la dimensión mejor preservada, en cuanto obtuvo la puntuación media más alta (75.3), mientras que las dimensiones rol físico, salud general, dolor corporal, rol emocional y vitalidad obtuvieron las puntuaciones medias más bajas, lo cual indica, a nivel descriptivo, que son las dimensiones de calidad de vida más afectadas en este grupo de pacientes.
Los resultados obtenidos en el SF 36 fueron analizados para observar la relación entre las dimensiones evaluadas (véase tabla 3), y la correlación entre éstas y los índices sumarios que proporciona el instrumento (véase tabla 4). Tal como puede observarse, se evidencian una fuerte asociación entre la mayoría de las dimensiones evaluadas.
Se encontraron correlaciones directas y positivas entre los índices sumarios físico y mental con algunas dimensiones, las cuales son coherentes entre sí; esto es, índice sumario físico con función y rol físico dolor, vitalidad salud general y en menor media función social, y el índice sumario mental con rol emocional, función social, vitalidad, salud general y en menor medida con dolor. Esta asociación, también con un nivel de significancia del 0.01, corrobora la solidez del constructo evaluado (véase tabla 4).
Para evaluar las estrategias de afrontamiento, se utilizó el Cuestionario de Afrontamiento al Estrés [CAE], el cual como ya se ha mencionado, provee resultados sobre siete estilos de afrontamiento distintos. Los resultados descriptivos acerca de esta variable puede observarse en la tabla 5.
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Como puede apreciarse, las puntuaciones más elevadas corresponden a las subescalas FSP, REP, BAS, EVT y RLG, lo que sugiere que los participantes en el estudio suelen utilizar más estas formas de afrontamiento. Las sub-escalas EEA y AFN presentan las puntuaciones medias más bajas. Salvo por la religión, los datos son bastante similares a los obtenidos en muestras españolas. En la Figura 1 se presenta la comparación entre estas puntuaciones, lo que es particularmente interesante si se tiene en cuenta que el grupo sobre el que se obtuvieron los datos normativos eran jóvenes universitarios.
Los resultados obtenidos en los instrumentos fueron sometidos a un análisis correlacional para observar el comportamiento de las variables en el estudio. Se utilizó la correlación de Pearson para observar si las dimensiones de calidad de vida evaluadas y sus índices sumarios físico y mental, guardaban relación con el estilo de afrontamiento. Los resultados de este análisis pueden observarse en la Tabla 6.
El estilo Focalización en la Solución del Problema [FSP] correlacionó positivamente con Salud Mental; Autofocalización Negativa [AFN] correlacionó de manera inversa con varias dimensiones de la calidad de vida: Salud General, Vitalidad, Función Social, Rol Emocional, Salud Mental e Índice Sumario Mental; Expresión Emocional Abierta [EEA] se relacionó también de manera inversa con Rol Emocional, Salud Mental, e Índice Sumario Mental; Evitación [EVT] se relacionó de manera directa con Función Física e Índice Sumario Físico, y la Religión [RLG] como estilo de afrontamiento se relacionó de manera inversa con Función Física y Vitalidad.
Discusión
]]> De acuerdo con los resultados de este estudio, se evidencia un menoscabo importante en la calidad de vida de los pacientes, tal como se ha documentado ampliamente en la literatura (Calvanese, et al., 2004; Cidoncha, et al, 2003; Gómez-Vela & Sabeth, 2002; Mok & Tam, 2001; Lubkin, 1998), caracterizada principalmente por detrimento en el rol físico (42.6), salud general (48.6) y dolor (50.5).La dimensión mejor preservada fue la función social (75.3), puntuación similar a la obtenida en pacientes con diabetes mellitus (Vinaccia, et. al., 2006), en la que el tratamiento es menos adverso A pesar de las características de la IRC, y la severidad de su tratamiento, la calidad de vida de estos pacientes está mejor preservada que la de los pacientes con hiperplasia prostática, en los que sólo la función física alcanza una puntuación media más alta (75.6) (Vinaccia, Quinceno, Fonseca, Fernández & Tobón, 2006). La función social, dimensión mejor preservada en los pacientes con insuficiencia renal, es la que muestra mayor diferencia con los pacientes con hiperplasia prostática (75.3 y 56.3 respectivamente), lo que pone de manifiesto la importancia de evaluar el efecto que puede tener el género sobre la percepción de calidad de vida del paciente con enfermedad crónica.
Los resultados de esta investigación son similares a los obtenidos en otro estudio realizado con pacientes con insuficiencia renal (Contreras, Esguerra, Espinosa, Gutiérrez & Fajardo, 2006), en la que se obtuvo una puntuación mayor en función social (81.1). Esto puede indicar que las personas a pesar de su condición de salud y de las características del tratamiento, no perciben que sus problemas de salud física o emocional interfieren de manera importante en su vida social habitual, aspecto que constituye un recurso que puede ser potenciado a fin de favorecer otros aspectos de la calidad de vida que se relacionan con esta dimensión. Este hallazgo reviste especial importancia si se tiene en cuenta que esta dimensión (función social) correlacionó tanto con los índices sumario físico (.401) y mental (.739).
Las altas y significativas correlaciones entre las dimensiones de la calidad de vida evaluadas pueden denotar, además de las bondades del instrumento, la solidez del constructo evaluado. Lo anterior se corrobora con las correlaciones observadas entre los índices sumarios de la calidad de vida con las dimensiones que hacen referencia a estos. Si se observa desde la exclusión, el índice sumario mental no correlacionó con la función y el rol físico, y el índice sumario físico no correlacionó con rol emocional y salud mental; por el contrario, se encontraron altas correlaciones entre: 1) el índice sumario físico tanto con función física (.780) como con rol físico (.714); 2) el índice sumario mental tanto con rol emocional (.868) como con salud mental (.884).
El dolor, la salud general, la vitalidad y la función social correlacionaron de manera positiva con ambos índices, observando coherencia con el índice sumario relacionado con la dimensión (Tabla 4), lo cual es más evidente en la dimensión de dolor donde la correlación fue más alta con el índice sumario físico que con el mental (.640 y .421 respectivamente) y la función social donde el índice sumario mental fue más alto que el físico (.739 y .401 respectivamente). Esta capacidad de discriminación entre los índices puede contribuir a la solidez del constructo evaluado.
De acuerdo con algunos estudios, es frecuente que los pacientes con insuficiencia renal en tratamiento de diálisis afronten su condición con ira y hostilidad como respuesta a las limitaciones impuestas por la enfermedad y su tratamiento (Hersh-Rifkin & Stoner, 2005), característica del estilo de afrontamiento llamado expresión emocional abierta que en este estudio obtuvo las puntuación promedio más baja. Este grupo de pacientes, a pesar del importante desajuste que sufren en todas las áreas de su vida (Calvanese, et al., 2004; Cidoncha, et al, 2003), asumen su condición principalmente con estrategias activas, racionales, focalizadas en el problema, más que emocionales. Lo anterior puede evidenciarse a partir de las puntuaciones elevadas en las subescalas FSP, REP, BAS, todas ellas estilos de afrontamiento racionales, activos, focalizados en el problema. Lo anterior tiene implicaciones importantes para la intervención en cuanto constituye un recurso importante en este grupo de pacientes. Lazarus y Folkman (1986) ya habían planteado la favorabilidad de utilizar estrategias activas, y el inconveniente de utilizar estrategias centradas en la emoción. Autores posteriores han ratificado que este tipo de afrontamiento activo favorece la adaptación positiva del paciente a su condición médica y optimizan la adhesión al tratamiento en pacientes hemodializados, al igual que la reevaluación positiva que supone una perspectiva optimista de la situación estresante lo cual redunda en la calidad de vida. (Carrobles, et al., 2003; Khechane & Mwaba, 2004; Kohn, et al., 1994).
La reevaluación positiva fue un estilo usado frecuentemente por este grupo de pacientes; sin embargom no correlacionó con ninguna de las dimensiones de la calidad de vida evaluadas. Estos resultados contradicen los hallazgos de otros autores que encontraron que este estilo de afrontamiento favorece la salud mental y la calidad de vida de los pacientes (Aldwin & Revenson, 1987; Bombardier, et al., 1990; Felton & Revenson, 1984; Gunzerath, et al., 2001; Hoffart & Martinsen, 1993; Lindqvist & Sjödén, 1998; Van der Zaag-Loonen, et al., 2004; Wahl, et al., 1999).
Como puede observarse en la Tabla 6, hay estilos de afrontamiento que se asocian con las dimensiones de calidad de vida relacionadas con la salud en pacientes con insuficiencia renal crónica. Es interesante anotar que la autofocalización negativa fue el estilo de afrontamiento más asociado con la calidad de vida de los pacientes pues presenta correlaciones significativas con cinco de las ocho dimensiones de la calidad de vida y el índice sumario mental. Con respecto a este estilo de afrontamiento, a menor percepción de salud general (-.483), vitalidad (-.474), función social (-.361), rol emocional (-.451), salud mental (-.501) e índice sumario mental (-.512), mayor uso del estilo de afrontamiento autofocalización negativa, es decir mayor autoconvencimiento negativo, autoculpa, indefensión y sentimientos de incapacidad para resolver la situación, son personas que se resignan y asumen que las cosas suelen salir mal, por lo que no hacen nada para resolver la situación. Este estilo, considerado pasivo, implica una tendencia a perder el control sobre la situación y se pasa a depender de otros. Se ha relacionado con un aumento en la severidad del dolor, depresión y elevado deterioro funcional (Brown & Nicassio, 1987; Brown, et al., 1989), tal como aparece en la literatura. Este estilo de afrontamiento en el que el individuo suele catastrofizar, es considerado una estrategia que con la interferencia creciente en las actividades diarias del paciente, con síntomas depresivos y con disminución del funcionamiento físico, afecta de manera considerable la calida de vida del paciente (Griswold, et al., 2005).
Dentro de esta categoría de estilos pasivos de afrontamiento está la expresión emocional abierta, que hace referencia a descargar el mal humor con los demás, insultar, ser hostil, agredir e irritarse y desahogarse emocionalmente, lo cual correlacionó de manera inversa con rol emocional (-.373), salud mental (-.401) e índice sumario mental (-.425). Estos resultados están acordes con la literatura que refieren que los estilos pasivos, implican una tendencia a perder el control sobre la situación y fomenta la dependencia, lo que se ha relacionado con un aumento en la severidad del dolor, depresión y elevado deterioro funcional (Brown & Nicassio, 1987; Brown, et al., 1989).
La percepción de mejor salud mental se relacionó de manera positiva con el estilo de afrontamiento centrado en el problema (.311); es decir, asumir un papel activo en la situación, analizar las causas y seguir pasos concretos, seguir plan de acción, hablar con las personas implicadas y poner en acción soluciones concretas. El estilo de evitación, es decir concentrarse en otras cosas, volcarse en el trabajo y otras actividades, olvidarse y no pensar en el problema, practicar deporte para olvidar y olvidarse de todo correlacionó de manera directa con la función física (.330) e índice sumario físico (.360). Es decir, a mayor evitación, mayor percepción de bienestar físico. Estos datos no son coherentes con los planteados por otros autores que consideran que este estilo de afrontamiento no es un efectivo en cuanto no protege a los pacientes del malestar psicológico y el distrés emocional que produce la condición médica (Carrobles, et al., 2003; DeGenova, et al., 1994; Mulder, et al., 1999; Namir, et al., 1987; Remor, 2000; Welch & Austin, 2001; Wolf, et al., 1991; Arraras, et al., 2002).
]]> Finalmente, la religiosidad como estilo de afrontamiento se relacionó de manera inversa con función física (-.308) y con vitalidad (-.437), algunos autores encontraron de manera similar, que los estilos que implican rogar y esperar se relacionan con elevados niveles de la intensidad del dolor, menor actividad física, y mayores niveles de ansiedad (Woby, et al., 2005; McCracken, et al., 1998). Una posible explicación de este hallazgo puede ser que cuando las personas perciben una interferencia importante de su condición de salud sobre su función física y consecuentemente se sienten menos vitales, acuden a sus creencias religiosas como una vía de alivio que mejorará su situación, lo cual evidentemente es una estrategia pasiva en el que el sujeto asume que ha perdido el control sobre algunos aspectos importantes de su vida.Estos resultados de este estudio pueden tener importantes implicaciones en cuanto permitieron identificar algunas estrategias de afrontamiento que se relacionan de manera directa e inversa con las dimensiones de calidad de vida relacionada con la salud que percibe el paciente, lo cual brinda elementos para la atención del paciente con enfermedad crónica y puede promover su bienestar, aspecto fundamental para favorecer la calidad de vida del paciente (Gómez-Vela & Sabeth, 2002). En este sentido, el concepto de afrontamiento y su relación con las dimensiones de calidad de vida del paciente con enfermedad crónica cobra especial relevancia tal como lo habían propuesto Badia & Lizán (2003), quienes afirman que la percepción de calidad de vida tiene que ver con al forma en que el paciente asume su condición.
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