REVISIÓN DE TEMA

]]> Gustavo Aristizábal¹, Carlos Awad², Martha Isabel álvarez³, Ana Cristina Mariño⁴, Jorge Alberto Cortés⁵, Carlos álvarez⁶

¹ Médico pediatra, neumólogo, epidemiólogo, Secretaría Distrital de Salud; profesor, Universidad el Bosque, Bogotá, D.C., Colombia

² Médico internista, neumólogo, Hospital de Santa Clara; profesor, Universidad el Bosque, Bogotá, D.C., Colombia

³ Médica pediatra, infectóloga, Fundación Cardio-Infantil, Bogotá, D.C., Colombia

⁴ Médica pediatra, coordinadora de Infectología Pediátrica, Hospital Militar Central, Bogotá, D.C., Colombia

⁵ Médico internista, infectólogo; profesor, Universidad Nacional de Colombia; presidente, Capítulo Central, Asociación Colombiana de Infectología, Bogotá, D.C., Colombia

⁶ Médico especialista en infectología, magíster en Epidemiología Clínica; profesor, Pontificia Universidad Javeriana; director, Departamento de Enfermedades Infecciosas, Colsánitas, Bogotá, D.C., Colombia

Objetivos generales de la guía

Brindar a los médicos generales y a otros trabajadores del área de la salud, orientaciones para identificar los casos de enfermedad similar a influenza, así como las pautas de manejo de estos casos y de sus contactos.

Aspectos cubiertos por la guía

Grupos de aplicación

Esta guía podría aplicarse a cualquier paciente que acuda a urgencias o a cualquier centro de salud durante el período de riesgo pandémico o de pandemia. Esta guía se ha diseñado para el manejo de pacientes pediátricos y adultos, de ambos sexos, sin importar la enfermedad concomitante.

Usuarios de la guía

Los usuarios de esta guía son los médicos generales y los médicos especialistas en consulta externa, triage, urgencias y centros hospitalarios de salud, incluyendo todos los niveles de atención (I a III), y aquéllos que manejan pacientes en programas domiciliarios o centros de atención crónica y ambulatoria.

Definición de caso del virus pandémico A H1N1/09

tabla 1

Definición de caso de infección respiratoria aguda grave de tipo inusitado

• persona previamente sana en el rango de 5 a 65 años de edad,

• trabajador de la salud,

• perteneciente a un conglomerado,

• percibido por el profesional de la salud como un caso inusitado o inusual, o

• muerto por infección respiratoria aguda de causa desconocida.

Manejo clínico

¿Cómo evitar la transmisión?

Para la comunidad sin exposición conocida. Lavado de manos frecuente, especialmente después de usar pañuelos de tela o papel. Evitar saludar de mano y de beso. Evitar frotarse los ojos. En lo posible, no asistir a sitios de concentración masiva de población, si no es indispensable.

Para los trabajadores de la salud. Lavado de manos antes y después de entrar en contacto con todo paciente o con superficies tocadas por el paciente. Usar guantes para el examen físico o en cualquier contacto directo con pacientes sospechosos, probables o confirmados. Usar mascarilla quirúrgica para el contacto a menos de 2 m del paciente.

Para el personal que toma las muestras para identificación viral se recomienda el uso de máscara (respirador) de alta eficiencia N95 (mayor de 95% de filtración de partículas menores a 5 μm), y aislamiento de contacto con guantes, bata, lentes protectores, polainas y gorros desechables.

Uso de mascarilla quirúrgica para el manejo de pacientes con cualquier síntoma respiratorio a menos de 2 m de distancia (aislamiento por gotas).

Para los servicios asistenciales. Designación de áreas de espera y de hospitalización de pacientes con enfermedad similar a influenza para que no estén en contacto directo con otros grupos de pacientes. Designación de grupos de personal de salud para el manejo de casos sospechosos. Los casos sospechosos deben usar pañuelo de tela o tapabocas o mascarilla durante su estancia en el hospital. Limitar las visitas de los familiares y la circulación de personal en las áreas con pacientes sospechosos, probables o confirmados.

tabla 2

Contactos de bajo riesgo: trabajadores de la salud que no están en contacto estrecho (menor de 2 m). Estos individuos no presentan síntomas.

¿Cuál es el manejo de los contactos? Deben vigilarse (la familia, el mismo individuo) por 7 días, con énfasis en la toma de la temperatura dos veces al día y en los síntomas respiratorios y gastrointestinales en el caso de los niños. No amerita consulta médica. No es necesario aislar en un centro médico a las personas en estas condiciones. Se les recomienda evitar la presencia en sus lugares de trabajo, escuelas, centros académicos u otro tipo de lugar público; deben utilizar medidas de protección personal durante los siguientes 7 días. Ante la presencia de síntomas respiratorios durante los siguientes 7 días, se debe acudir al centro asistencial más cercano y solicitar la evaluación correspondiente; es obligatorio notificar previamente al personal de salud el antecedente de exposición a personas con influenza. No se requiere solicitar estudios microbiológicos a los contactos asintomáticos.

Pacientes que no requieren atención médica o que pueden manejarse ambulatoriamente

Manejo de este tipo de pacientes. Acetaminofén para tratar mialgias y artralgias. Líquidos apropiados y abundantes: en niños se deben dar fraccionados. Reposo y permanencia en casa, que, para el trabajador, debe definirse según el criterio clínico del médico tratante, conforme a la seriedad de los síntomas. No fumar y evitar exponerse al humo. No usar aspirina en menores de 18 años. Incapacidad para laborar o estudiar (aislamiento social) por 3 a 5 días que, en el caso del trabajador, implica la evaluación médica de la respectiva EPS. Idealmente, a nivel de consulta prioritaria más que en consulta de urgencias, para precisar la justificación de la misma, el tiempo requerido y al máximo posible si es debido o no a una infección por virus A H1N1. No usar antitusivos, antibióticos ni medicamentos que no sean prescritos por médicos. Estar atentos a síntomas o signos que requieren atención médica y en casos que consulten con estas características, dejar lo más claro posible tanto en forma verbal como por escrito (volante o folleto con signos de alarma), los indicadores para volver a consultar. Esto, además, debe consignarse como proceso realizado en la historia clínica.

¿Quiénes requieren atención médica? Aquellas personas que presentan: fiebre alta difícil de controlar con acetaminofén, persistencia de la fiebre más de 3 días o reaparición de la fiebre después de la defervescencia inicial; empeoramiento de la tos, el dolor de garganta o el malestar general; deshidratación; disnea; dolor torácico; vómito persistente; deterioro neurológico; esputo purulento asociado a alguno de los síntomas anteriores. Niños que presenten respiración rápida o “ruidos” en el pecho al respirar, imposibilidad de beber líquidos, o niño menor de 2 meses a quien le disminuya el apetito o presente fiebre.

Nota: se debe buscar manejar el mayor número posible de casos a nivel ambulatorio o domiciliario, y, de requerir una atención institucional, en el caso de los niños debe intentarse manejo bajo estrategia de Salas ERA, si es un caso de leve intensidad y requiere aportes bajos de oxígeno, con un seguimiento estricto telefónico o presencial en las siguientes 48 horas para quienes logren darse de alta, apoyado eventualmente por estrategia de oxígeno domiciliario. En el caso de los adultos, se debe evaluar la opción de adaptar una estrategia equivalente de acuerdo con las características de cada institución.

Definición de los niveles de atención

En adultos

¿Cuáles son los criterios de observación en cualquier nivel y de hospitalización en el primer nivel?

Manejo en primer nivel. Medidas para evitar la transmisión. Hidratación (oral o solución salina normal si no tolera la vía oral). Oxígeno por cánula nasal hasta 2 L/minuto. Acetaminofén. Control de los signos vitales cada 4 horas. Remitir en caso de evolución desfavorable. Egreso hospitalario con tolerancia de la vía oral, desaparición de la fiebre, ausencia de disnea y saturación mayor de 85% al aire ambiente.

¿Cuáles son los criterios de hospitalización en el segundo nivel? Pacientes que requieren atención médica y presentan evolución desfavorable en el primer nivel, dificultad respiratoria dada por retracciones supraclaviculares o intercostales, uso de músculos accesorios, cianosis, saturación de O2 menor de 90% con oxígeno por cánula nasal a un fIujo de 2 litros por minuto, en adultos. Presencia de sepsis grave, definida por dos o más de los siguientes signos: taquicardia (frecuencia cardíaca mayor de 90 latidos por minuto), taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones por minuto), leucocitosis (más de 12.000 leucocitos por μl) o leucopenia (menos de 4.000 leucocitos por μl), fiebre (temperatura mayor de 38ºC) o hipotermia (temperatura inferior a 36ºC). Disfunción de un órgano que puede corresponder a uno de los siguientes: hipotensión, alteraciones neurológicas (obnubilación, confusión, etc.), falla renal (oliguria o elevación de la creatinina), falla cardiovascular. Radiografía de tórax que muestre lesión lobar. Paciente con enfermedad concomitante de base (EPOC, diabetes, falla cardíaca, cardiopatía).

Manejo en el segundo nivel. Medidas para evitar la transmisión. Solución salina normal según las necesidades por nivel de deshidratación. Oxígeno por cánula nasal o Ventury de acuerdo con la saturación. Acetaminofén. Control de los signos vitales cada 4 horas. Tomar muestra para virus de la influenza en casos sospechosos. Tomar hemograma, radiografía del tórax, pruebas de función renal. Remitir en caso de evolución desfavorable. Egreso hospitalario con tolerancia de la vía oral, desaparición de la fiebre, ausencia de disnea y saturación mayor de 85% al aire ambiente.

En niños

¿Cuáles son los criterios de hospitalización en el primer nivel?

Paciente que no reúne los criterios del segundo ni del tercer nivel, pero que presenta dificultad respiratoria de leve intensidad y requiere oxígeno por cánula nasal a, máximo, 1 litro por minuto, y que no logra controlarse dentro del esquema de manejo de las Salas ERA.

Manejo en el primer nivel. Medidas para evitar la transmisión. Hidratación (oral o solución salina normal, si no tolera la vía oral). Oxígeno por cánula nasal hasta 1 L/minuto. Beta-2 inhalados en IDM, con cámara de inhalación, en esquema de exacerbación si hay componente broncoobstructivo. Acetaminofén. Antibióticos, si tiene la indicación para su uso. Control de signos vitales cada 4 horas. Remitir en caso de evolución desfavorable. Egreso hospitalario con tolerancia de la vía oral, desaparición de la fiebre, ausencia de disnea y saturación mayor de 88% al aire ambiente.

¿Cuáles son los criterios de hospitalización en el segundo nivel? Niño entre 3 y 12 meses con cuadro de componente broncoobstructivo o neumonía. Todos los niños con los diagnósticos definidos previamente, que requieran oxígeno a más de 1 litro por minuto con cánula nasal, para lograr saturación de oxígeno mayor de 90%. De reunir criterios de manejo en Salas ERA, aquél que teniendo estas condiciones no responda rápidamente al manejo definido para las mismas.

Manejo en el segundo nivel. Medidas para evitar la transmisión. Solución salina normal según las necesidades por nivel de deshidratación, vía oral según la tolerancia. Oxígeno por cánula nasal o Ventury de acuerdo con la saturación. Beta 2 inhalados en IDM, con cámara de inhalación, en esquema de exacerbación si hay componente broncoobstructivo. Acetaminofén. Control de signos vitales cada 4 horas o tomar muestra para virus de la influenza en casos sospechoso. Tomar hemograma, radiografía del tórax. Antibióticos, si tiene indicación para su uso. Remitir en caso de evolución desfavorable. Egreso hospitalario con tolerancia de la vía oral, desaparición de la fiebre, ausencia de disnea y saturación mayor de 88% al aire ambiente.

¿Cuáles son los criterios de hospitalización en el tercer nivel? Cualquier niño que presente alguno de los siguientes indicadores de gravedad, debe ser remitido a una institución de tercer nivel: 1. idealmente, todo menor de tres meses con necesidad de oxígeno, o niño de cualquier edad con necesidades de oxígeno con cámara cefálica, a más de 35% de FIO2 (fracción inspirada de oxígeno). De reunir criterios de manejo en Salas ERA, aquél que teniendo estas condiciones no responda rápidamente al manejo definido para las mismas; 2. imposibilidad para beber líquidos; 3. vómito persistente; 4. estridor en reposo; 5. letárgico o inconsciente; 6. paciente con cuadro clínico de sepsis o aspecto tóxico; 7. paciente con enfermedad pulmonar crónica de base o cardiopatía; 8. niño menor de seis meses de edad cronológica con antecedentes de prematuridad extrema, y 9. episodios de apnea durante la enfermedad actual.

Manejo en el tercer nivel. Según las características de cada caso en particular, en protocolos acordes a las condiciones de la situación presentada para los casos que ameriten manejo de tercer nivel con cuidados intensivos o sin ellos.

Manejo antiviral (oseltamivir)

Profilaxis

Pacientes inmunosuprimidos con contactos, convivientes de casos probables o confirmados, evidenciado con base en copia de la historia clínica.

Otras medidas farmacológicas

¿Qué medicamentos no se deben administrar?

El siguiente medicamento está contraindicado: aspirina en menores de 18 años.

Manejo de antibióticos. El manejo antibiótico recomendado se realizará en los siguientes pacientes adultos o pediátricos que presenten: diagnóstico de síndrome de neumonía (taquicardia, taquipnea, estertores localizados, y en niños, retracciones, con compromiso radiográfico lobar o multilobar). Pacientes con mejoría del episodio febril respiratorio inicial que presenten complicación (nuevo episodio de síntomas y hallazgos sugestivos de neumonía). En adultos y niños que no hayan recibido previamente antibióticos, se administrará ampicilina/sulbactam. Se administrará tratamiento dirigido, de acuerdo con la identificación microbiológica. En pacientes con uso previo de antibióticos, el uso se hará de acuerdo con la epidemiología local de las infecciones respiratorias hospitalarias. Se hará tratamiento dirigido, de acuerdo con la identificación microbiológica. A juicio del médico, se debe estar atento a la necesidad de requerir en un caso dado, antibióticos de mayor nivel de complejidad, idealmente con apoyo de valoración por infectología y neumología.

tabla 4

gráfica 1