1 Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia
]]> 2 Centro Médico Imbanaco, Cali, Colombia3 Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C., Colombia
4 Clínica General del Norte, Barranquilla, Colombia
5 Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
6 Programa de Terapias Extracorpóreas en UCI, Fresenius Medical Care, Bogotá, D.C., Colombia
7 Clínica Universitaria Colombia, Bogotá, D.C., Colombia
8 Pontificia Universidad Bolivariana, Medellín, Colombia
9 Hospital Universitario Mayor Méderi, Bogotá, D.C., Colombia
Resumen
Un número creciente de pacientes críticamente enfermos son atendidos por sepsis secundaria a infecciones bacterianas o micóticas. En este grupo de pacientes la sepsis per se es un factor de riesgo para el desarrollo de falla renal, la cual implica un mayor riesgo de mortalidad. Un panel de expertos en las áreas de infectología, cuidado crítico y nefrología prepararon un consenso basado en la información actual (“evidencia”) sobre el uso de antimicrobianos (antibióticos y antifúngicos) en pacientes críticamente enfermos con falla renal o en riesgo de padecerla. Se identificó la literatura científica relevante mediante un proceso de búsqueda sistemática y se generaron recomendaciones por medio del método presencial Delphi. Se propone que las recomendaciones de este consenso sean utilizadas por los trabajadores de la salud que manejen este grupo de pacientes,con el fin de identificar aquellos en mayor riesgo de progresión a falla renal y establecer las estrategias terapéuticas que tengan el mayor beneficio con la menor probabildad de efectos secundarios serios sobre la función renal. Se adicionó una estrategia para la implmentación de estas recomendaciones.
]]> Palabras clave: Agentes antibacterianos, agentes antifúngicos, insuficiencia renal, lesión renal aguda, consenso, toxicidad de drogasAbstract
A growing number of critically ill patients are being taken care with sepsis secondary to bacterial or mycotic infections. In this group of patients, sepsis per se is a risk factor for the development of renal failure, which has been related to an increased risk of hospital mortality. An expert panel in infectious diseases, critical care and renal diseases prepared an evidence based consensus over the use of antimicrobials (antibacterial and antifungal agents) in critically ill patients with renal failure or at risk of suffering it. A sytematic review of the scientific literature was performed and recommendations were established by means of a consensus using the Delphi method. Recommendations proposed by this consensus are intended to be use by healthcare workers who are in charge of this kind of patients with the aim to identify the group of patients with higher risk of developing renal failure and to establish the therapeutic measures theat have the best outcome and lower frequenc of severe side effects in renal function. An implementation strategy was added with the recommendations.
Key words: Antibacterial agents, antifungal agents, acute renal failure, acute renal injury, consensus, drug toxicity
Introducción
Se ha observado un incremento del número de camas disponibles para cuidados intensivos en nuestro medio, satisfaciendo así las necesidades de una sociedad creciente. En Colombia, la sepsis representa la tercera causa de ingreso a las unidades de cuidados intensivos y explica el 9% de las hospitalizaciones, después de la enfermedad cardiovascular y la cirugía (1). Además, en nuestro medio la frecuencia de infecciones intrahospitalarias es comparable a la de los países en desarrollo y mucho más elevada que la de los países desarrollados (2).
Una complicación frecuente en este grupo de pacientes es la falla renal, la cual, a su vez, aumenta las probabilidades de desenlaces adversos (mortalidad, estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos, altos costos) (3).
De hecho, uno de los factores de riesgo para la falla renal es la sepsis (4). Por ello, el uso de medicamentos antimicrobianos adquiere una gran importancia en el contexto de las posibilidades de falla renal en los pacientes críticamente enfermos con sepsis.
Objetivo
El objetivo de este consenso fue formular recomendaciones para el uso de antibióticos y antifúngicos en pacientes adultos críticamente enfermos con falla renal aguda o en riesgo de padecerla.
]]> Aspectos clínicos y población objetivoLas recomendaciones se refieren al uso de antibióticos y antifúngicos disponibles en la práctica clínica para su uso en adultos con sepsis (sospechada o confirmada) que se encuentren críticamente enfermos. Se refiere a aquellos pacientes con sepsis en la unidad de cuidados intensivos o que, fuera de ella, tengan indicación para su ingreso o se encuentren en sepsis grave (sepsis más disfunción de un órgano), falla multiorgánica (sepsis más disfunción de dos o más órganos) o choque séptico. El aspecto más importante que se debe tener en cuenta para estas recomendaciones es el impacto del uso del medicamento sobre aspectos de la seguridad renal del paciente, es decir, la posibilidad de desarrollar falla renal (cuando esté ausente) o de su progresión (cuando se encuentre en la evaluación inicial del paciente).
Estas recomendaciones no modifican las indicaciones de los medicamentos, solamente afectan las decisiones en las que hay otras opciones terapéuticas.
En ausencia de este tipo de alternativas, se debe buscar minimizar el efecto nefrotóxico de los medicamentos y disminuir el uso concomitante de otros fármacos con efectos deletéreos sobre la función renal.
Los usuarios de estas recomendaciones incluyen médicos generales o especialistas (urgencias, medicina interna, cuidado crítico, cardiología, cirugía, anestesiología, infectología) que valoren y manejen pacientes con sepsis (sospechada o confirmada), así como quienes trabajan en urgencias, salas de hospitalización y de cuidados intensivos.
Métodos
Las recomendaciones se formularon mediante dos procesos:
•revisión sistemática de la bibliografía, y
•consenso Delphi en tiempo real.
Revisión sistemática de la bibliografía ]]>
Se hizo una revisión sistemática de la bibliografía, en la que se sintetizó la información correspondiente a estudios experimentales y observacionales analíticos, relacionados con la evaluación del daño renal secundario al tratamiento antibiótico y antifúngico en pacientes críticamente enfermos.Se diseñó una estrategia sensible de búsqueda para tratar de identificar todos los estudios relevantes publicados en inglés o en español. Para la base de datos Medline (enero de 1966 a mayo de 2010), se empleó la estructura reportada en el anexo 1. Estos términos fueron adaptados a las bases de datos Embase (de enero de 1980 a mayo de 2010), Lilacs (enero de 1982 a mayo de 2010) y Cinahl (enero de 1960 a mayor de 2010). De igual manera, dos de los colaboradores seleccionaron los reportes en dos etapas, así: selección de títulos a partir de las referencias de las búsquedas para evaluar la publicación en su totalidad, e inclusión de reportes usando los criterios preestablecidos de selección.
Se eliminaron las duplicaciones de estudios entre las bases de datos.
Las diferencias entre los evaluadores fueron dirimidas por un tercer revisor.
Criterios de inclusión
Se seleccionaron todos los reportes que hubieran comparado adultos críticamente enfermos (pacientes de unidades de cuidados especiales o con necesidad de soporte vital avanzado, según los autores), con infecciones sistémicas o localizadas por bacterias u hongos –confirmadas clínica y microbiológicamente–, sin importar el origen hospitalario o extrahospitalario de la infección.
Se excluyó la población neonatal e infantil debido a las particularidades biológicas, farmacológicas y epidemiológicas de este grupo etario.
No se descartaron reportes que incluían pacientes inmunosuprimidos o con daño renal registrado antes del inicio del tratamiento, mientras se pudiera evaluar el efecto del tratamiento en el daño posterior. Se consideraron las intervenciones terapéuticas con los siguientes grupos de antimicrobianos: aminoglucósidos, betalactámicos, glucopéptidos, polimixinas, lipopéptidos, anfotericina B, azoles y equinocandinas.
Desenlaces
Como desenlace principal, se evaluó el daño renal, o nefrotoxicidad, atribuible al uso del tratamiento antimicrobiano. Se identificaron de manera cruzada otros estudios usando la lista de referencias de los seleccionados. Se hizo una búsqueda de referencias secundarias que condujeran a guías o revisiones de la literatura que pudieran remitir reportes primarios relacionados a través del sitio web www.tripdatabase.com. Se indagó a expertos en el tema que eran participantes en el estudio, sobre otras referencias o fuentes de información que no se habían incluido.
]]> Evaluación de calidadSe evaluó la calidad de los artículos seleccionados por medio de las herramientas de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (5). El grupo revisor se encargó de evaluar la información usando las plantillas disponibles.
Extracción y síntesis de información
La información se consolidó en tablas de resumen, que incluían las características del reporte (autores, fecha de publicación, lugar de realización, país de origen, diseño de estudio calidad, según SIGN o autores) de los sujetos de investigación (número de pacientes, desenlaces de interés, gravedad de la condición de base, estrategias de diagnóstico, efectos secundarios, en especial el daño renal), tipo de infección (estrategias de diagnóstico de la infección, tipo de microorganismo causante, otras infecciones, gravedad y afectación multisistémica) y características de tratamiento antimicrobiano (tipo de antibiótico o antifúngico y posología, duración promedio, intervenciones simultáneas).
Los autores evaluaron diferencias y similitudes acordes con el tipo de intervención, el tipo de infección y los desenlaces. Se evaluó la presencia de daño renal relacionado con el tratamiento y se resumieron las medidas de efecto cuando éstas estuvieron disponibles, especificando el grupo de comparación del que partía la estimación. Una síntesis narrativa de información se construyó a partir de los resultados principales.
Para la preparación de este reporte, se adaptaron los estándares de reporte de revisiones sistemáticas PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (6). Además, se dio la opción a los expertos de identificar en la bibliografía otros artículos que hicieran evaluaciones de seguridad de los medicamentos utilizados, así como exploraciones de los resultados de seguridad de los estudios clínicos de fase 3 con los que se llevó a cabo la aprobación de las indicaciones de uso de los antimicrobianos, siempre y cuando refirieran o identificaran el grado de gravedad del paciente incluido en el estudio.
Consenso Delphi en tiempo real
En un segundo momento, y con base en los resultados de la revisión sistemática, se desarrolló el método Delphi en tiempo real (7), en dos etapas:
1. Conformación y preparación del grupo de expertos y
2. Reunión de los expertos.
]]> Los objetivos de la conformación del grupo fueron los siguientes: garantizar la presencia de todos los profesionales involucrados en la toma de decisiones; identificar los problemas en la práctica clínica de las recomendaciones emitidas por la revisión de la literatura científica, e identificar los problemas de la puesta en práctica de las indicaciones derivadas de la revisión.El grupo elaborador, liderado por un especialista en enfermedades infecciosas y un médico cirujano epidemiólogo con experiencia en cuidado crítico, seleccionó e invitó a los infectólogos a participar en la reunión de consenso.
Por intermedio de la Asociación Colombiana de Infectología (Capítulo Central) se invitó, externamente, a la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo a enviar cuatro representantes, y a la Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial a enviar un representante.
El grupo elaborador formuló las preguntas que fueron puestas a consideración del grupo de expertos como la base de las recomendaciones.
El método Delphi en tiempo real se llevó a cabo en la fecha acordada por el grupo elaborador. Conforme a las indicaciones de RAND/UCLA, se utilizó una escala ordinal de nueve categorías para calificar cada una de las preguntas (figura 1). (8). Teniendo en cuenta lo anterior, cada una de las preguntas propuestas se calificó como recomendada (apropiada), contraindicada (inapropiada) o dentro de un nivel de incertidumbre, según el valor de la mediana de las respuestas de los expertos. Además, se presentó la información del grado de concordancia (consenso) con los resultados de los rangos de respuesta a cada una de las preguntas.
Esta calificación se basó en el método descriptivo propuesto por Sánchez et al. (8). De acuerdo con este método, primero se recopilaron cada una de las respuestas de los expertos de forma anónima, se calcularon las medianas y se ubicaron los puntos extremos del rango de respuestas. Si estos últimos se ubicaban dentro de alguna de las tres regiones de la zona de escala (1 a 3; 4 a 6, o 7 a 9), se consideró que existía concordancia fuerte y se declaraba que había consenso. Si los puntos extremos del rango se ubicaban dentro de dos regiones consecutivas (1 a 3 y 4 a 6, por ejemplo), se consideraba que había concordancia relativa. Si los puntos extremos del rango se encontraban dispersos entre dos regiones no consecutivas (1 a 3 y 7 a 9), se consideraba que no había consenso. En los casos en que no hubo consenso o había una concordancia relativa, se realizó una segunda ronda de calificación, durante la cual se formularon preguntas con la estructura que se presenta en la figura 2.
Revisión de los resultados y recomendaciones
En la figura 3 se presentan los resultados de la búsqueda sistemática de la bibliografía.
Resultados del consenso
La figura 4 muestra los resultados del consenso para las preguntas formuladas.
• Factores de riesgo y clasificación de la falla renal ¿Considera usted necesaria la evaluación de factores de riesgo para la presentación de falla renal en pacientes críticamente enfermos que requieran tratamiento antimicrobiano?
]]> • Teniendo en cuenta los resultados y su propia experiencia en cuanto a la definición de nefrotoxicidad, ¿cuáles de las siguientes recomendaciones aconseja usted utilizar para determinar la falla renal?•Propuesta de la red de daño renal agudo (AKIN, Acute Kidney Injury Network).
•Propuesta de la conferencia de consenso de ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) (criterios RIFLE, Risk, Injury, Failure, Loss, and End-Stage Kidney Disease).
Se hizo una revisión de las diferentes clasificaciones disponibles para la evaluación de la falla renal aguda (9), su relación con la mortalidad (10) y las definiciones actuales (11). Las más importantes son el sistema de criterios RIFLE (12, 13) y el sistema AKIN (14-16). La escala se muestra en la tabla 1.
Los estudios epidemiológicos han identificado múltiples factores de riesgo para insuficiencia renal aguda, los cuales están relacionados con las condiciones de salud previa del paciente, las situaciones clínicas agudas y el uso de fármacos, sea para fines diagnósticos o terapéuticos (tabla 2).
Recomendaciones
]]> •Evaluar el riesgo de falla renal en pacientes críticamente enfermos para quienes se considera el uso de antibióticos o antifúngicos (B2++).•Usar la clasificación de la AKIN para la clasificación de la falla renal en pacientes críticamente enfermos (C2+).
ANTIBIÓTICOS
Aminoglucósidos
•Teniendo en cuenta los resultados y su propia experiencia en cuanto al riesgo de falla renal, ¿recomendaría usted los aminoglucósidos para el tratamiento de infecciones bacterianas en pacientes críticamente enfermos?
Con la estrategia de búsqueda se seleccionaron veinte estudios, de los cuales se excluyeron once: ocho por no cumplir con los requisitos de inclusión, dado que no contaban con diseños metodológicos adecuados para responder a la pregunta planteada (estudios de casos y controles, cohortes o experimentos clínicos), un estudio por estar duplicado, y dos por no responder directamente a la pregunta propuesta, cuyo objetivo era diferente de evaluar la nefrotoxicidad.
Los estudios realizados con diversos aminoglucósidos coinciden en mostrar una gran frecuencia de nefrotoxicidad en pacientes tratados con gentamicina, amikacina o tobramicina (17-21). Se utilizaron diversas definiciones de falla renal y diferentes planteamientos metodológicos. La frecuencia de falla renal puede superar el 30% de los pacientes expuestos a estos antibióticos. También se evidencia una menor frecuencia de falla renal con dosis administradas una vez al día (22, 23). Los estudios sugieren que la frecuencia de falla renal es inferior con tobramicina frente a amikacina y gentamicina (24), y que se requieren otros factores nefrotóxicos para favorecer el desarrollo de insuficiencia renal aguda (25, 26).El uso de aminoglucósidos se ha correlacionado con una mayor probabilidad de nefrotoxicidad, especialmente cuando se asocia con otros factores de nefrotoxicidad. El uso de dosis diarias únicas podría disminuir la nefrotoxicidad, aunque no es claro su impacto sobre la eficacia. A pesar de esto, parece haber menor nefrotoxicidad asociada con el uso de tobramicina, en comparación con el de gentamicina y amikacina.
Recomendación
Evitar el uso de aminoglucósidos en pacientes con falla renal o riesgo de falla renal en presencia de otras opciones (A1+).
Glucopéptidos
]]> •Teniendo en cuenta los resultados y su propia experiencia en cuanto al riesgo de falla renal, ¿recomendaría usted los glucopéptidos para el tratamiento de infecciones bacterianas en pacientes críticamente enfermos?•Teniendo en cuenta los resultados y su propia experiencia en cuanto al riesgo de falla renal, ¿recomendaría usted las mediciones de los niveles de vancomicina en el manejo de pacientes críticamente enfermos?
La tasa reportada de nefrotoxicidad por vancomicina oscila entre 7 y 16% (27), pero puede llegar a ser tan alta como 35% si este antibiótico se combina con aminoglicósidos u otros medicamentos, principalmente cuando los niveles de vancomicina superan los 30 μg/ml (28, 29).
Teniendo en cuenta el mecanismo farmacodinámico de acción de la vancomicina, y que los valores de la concentración inhibitoria mínima (CIM) parecen haberse incrementado, requeriríamos dosis nefrotóxicas para lograr los niveles necesarios para tratar este tipo de bacterias (30-32).
Se dispone de información que sugiere una menor nefrotoxicidad de la teicoplanina, en comparación con la vancomicina (33-35).
Los niveles de vancomicina se pueden medir en el suero; sin embargo, la mayoría de las metodologías no diferencia entre la forma activa (factor B) y la forma inactiva (CDP-1) (36, 37). Se han intentado diferentes estrategias de dosificación para disminuir el riesgo de nefrotoxicidad (38-40) y se ha evaluado la cinética de la vancomicina en pacientes en hemofiltración (41) y otras formas de reemplazo renal (42, 43), lo que ha mostrado tener limitaciones para identificar la mejor forma de administración, especialmente en pacientes con falla renal grave.
De acuerdo con los resultados, es claro que los glucopéptidos siguen siendo herramientas valiosas para tratar diversas infecciones en pacientes críticos. Los estudios corroboran que la nefrotoxicidad por vancomicina oscila entre 5 y 15% según la dosis, y que esta toxicidad es independiente de si administra en infusiones o en bolos; además, se resalta la utilidad de tener en cuenta el factor B, así como los CDP-1, los cuales pueden falsear las mediciones séricas de los niveles de vancomicina, sobrestimarlas y llevar a subdosificar a los pacientes, con las consecuencias obvias que esto puede acarrear en cuanto a morbimortalidad y selección de resistencia.
Por otro lado, se evaluó también la forma como la hemofiltración venovenosa afecta los niveles de vancomicina y logra determinar la disminución de sus niveles hasta en 60%, lo que haría necesario utilizar mayores dosis que las que usualmente se usan en pacientes críticos con falla renal. Se identificaron varios artículos sobre teicoplanina, que demuestran que es un antibiótico igualmente efectivo, menos depurado por la hemofiltración venovenosa y, al parecer, menos nefrotóxico, todo esto en comparación con la vancomicina.
Recomendaciones
Evitar el uso de vancomicina en pacientes con falla renal o riesgo de falla renal en presencia de otras opciones (A1+). Disponer de niveles séricos basales de vancomicina para seguimiento (C2+), en caso de usar vancomicina.
]]> Polimixinas•Teniendo en cuenta los resultados y su propia experiencia en cuanto al riesgo de falla renal, ¿recomendaría usted la polimixina para el tratamiento de infecciones bacterianas en pacientes críticamente enfermos?
Esta clase de antibióticos consiste en cinco compuestos químicamente diferentes, polimixinas A, B, C, D y E (colistina). Solamente las polimixinas B y E son utilizadas en la práctica clínica. Su efectividad en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias Gram negativas, incluyendo Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii, no ha sido cuestionada. Sin embargo, su uso fue abandonado debido a los reportes de nefrotoxicidad y neurotoxicidad asociadas.
Debido a la emergencia de bacterias Gram negativas resistentes a casi todos los antibióticos disponibles, especialmente P. aeruginosa y A. baumannii, y a la falta de disponibilidad de nuevos antibióticos con actividad contra estas bacterias, se está utilizando de nuevo esta clase de antibióticos.
De los artículos encontrados, se seleccionaron aquellos que reportaban el riesgo de falla renal asociado a la utilización de las polimixinas. Después de revisar los resúmenes, se seleccionaron nueve artículos. En una revisión sistemática de la toxicidad de las polimixinas (44), se concluyó que los datos de los últimos estudios publicados sugieren que la incidencia de toxicidad asociada con las polimixinas es menor que la reportada en los estudios antiguos. Se consideró que estas diferencias pueden deberse a que, antaño, la fórmula disponible de colistimetato sódico para uso intramuscular se administró por vía intravenosa antes de prepararse una nueva fórmula.
Los estudios muestran un incremento en el riesgo de falla renal (razón de probabilidades (OR) de 3,3) (45) y riesgos de falla renal cercanos a 15% (46-50), aunque también se han identificado frecuencias mayores (51).
Recomendaciones
Evitar el uso de polimixinas en pacientes con falla renal o riesgo de falla renal en presencia de otras opciones (B2+).
Betalactámicos
•Teniendo en cuenta los resultados y su propia experiencia en cuanto al riesgo de falla renal, ¿recomendaría usted los carbapenémicos para el tratamiento de infecciones bacterianas en pacientes críticamente enfermos?
]]> En la búsqueda del compromiso renal asociado a carbapenémicos, los tres estudios seleccionados no fueron útiles para responder esta pregunta. El primero (52) correspondía a una revisión de tema, mientras que el segundo estaba relacionado con el riesgo de neurotoxicidad asociada a imipenem (53) y, el tercero, al ajuste de dosis de ertapenem en pacientes sometidos a diálisis (54). No había suficiente información de que los carbapenémicos se asociaran con mayor o menor riesgo de falla renal en pacientes críticamente enfermos (55, 56).Recomendaciones
Usar carbapenémicos en pacientes con falla renal o riesgo de falla renal en presencia de otras opciones.
•Teniendo en cuenta los resultados y su propia experiencia en cuanto al riesgo de falla renal, ¿recomendaría usted el cefepime para el tratamiento de infecciones bacterianas en pacientes críticamente enfermos sin falla renal establecida?
•Teniendo en cuenta los resultados y su propia experiencia en cuanto al riesgo de falla renal, ¿recomendaría usted el cefepime para el tratamiento de infecciones bacterianas en pacientes críticamente enfermos con falla renal establecida?
Hay información limitada sobre la nefrotoxicidad asociada a este medicamento (57-59); sin embargo, sí se documentó (60) una serie de casos relacionados con la neurotoxicidad del cefepime.
En conclusión, no se ha observado una mayor frecuencia de progresión de la falla renal con el uso de cefalosporinas. El uso de cefepime en pacientes con falla renal parece asociarse con una mayor probabilidad de neurotoxicidad asociada a los niveles del medicamento.
Recomendaciones
Usar cefepime en pacientes sin falla renal (a pesar de tener riesgo) en presencia de otras opciones (B1-).
Evitar el uso de cefepime en pacientes con falla renal en presencia de otras opciones (D3).
]]> •Teniendo en cuenta los resultados y su propia experiencia en cuanto al riesgo de falla renal, ¿recomendaría usted la piperacilina-tazobactam u otros betalactámicos no mencionados previamente para el tratamiento de infecciones bacterianas en pacientes críticamente enfermos?Los estudios encontrados no respondieron la pregunta planteada con respecto a la toxicidad renal relacionada con el uso de piperacilina-tazobactam o factores de riesgo relacionados con este desenlace (61, 62, 63, 64).
Otros betalactámicos
Los pacientes con falla renal aguda tenían una mayor probabilidad de haber recibido posteriormente el tratamiento antimicrobiano que aquellos que no presentaron falla renal aguda y, a su vez, la presencia de choque séptico se asoció con la mayor probabilidad de desarrollar falla renal (65). No hubo datos que mostraran asociación de piperacilina-tazobactam u otros betalactámicos con el desarrollo de falla renal.
Recomendaciones
Usar piperacilina-tazobactam en pacientes con falla renal o riesgo de falla renal en presencia de otras opciones (D4).
Lipopéptidos
•Teniendo en cuenta los resultados y su propia experiencia en cuanto al riesgo de falla renal, ¿recomendaría usted los lipopéptidos para el tratamiento de infecciones bacterianas en pacientes críticamente enfermos? La información encontrada no permitió relacionar el uso de daptomicina con una mayor frecuencia de falla renal (66-71). En el estudio de endocarditis (69) (SIGN 1+), se observó una disminución de la función renal, considerada superior a 10 ml por minuto durante el tratamiento, de 11% en el grupo de daptomicina frente a 26% en el grupo de comparación.
Recomendaciones
Usar lipopéptidos para el tratamiento de infecciones bacterianas en pacientes críticamente enfermos (B1+).
]]> Otros antibióticos•Teniendo en cuenta los resultados y su propia experiencia en cuanto al riesgo de falla renal, ¿recomendaría usted el linezolid, el trimetoprim- sulfametoxazol, la tigeciclina o las quinolonas para el tratamiento de infecciones bacterianas en pacientes críticamente enfermos?
En general, no se encontró información específica sobre la seguridad de estos medicamentos en pacientes con falla renal. En un metanálisis se encontró que el uso de linezolid frente a vancomicina se asociaba con un riesgo reducido de falla renal (OR=0,31; IC95%: 0,13-0,94) (72). Sin embargo, no se encontraron marcadores de la gravedad de la infección que permitieran extrapolar esta información a los pacientes críticamente enfermos.
En la búsqueda realizada no se encontraron pruebas de falla renal con otros antibióticos.
Se encontró que el trimetoprim-sulfametoxazol puede asociarse con una elevación en los valores de creatinina no asociada con una disminución de la tasa de filtración glomerular, especialmente en individuos con falla renal crónica (73).
Recomendaciones
•Utilizar linezolid para el tratamiento de infecciones bacterianas en pacientes críticamente enfermos (B1+).
•Usar trimetoprim/sulfamexotazol para el tratamiento de infecciones bacterianas en pacientes críticamente enfermos (D3).
•Utilizar tigeciclina para el tratamiento de infecciones bacterianas en pacientes críticamente enfermos (D4).
•Usar quinolonas para el tratamiento de infecciones bacterianas en pacientes críticamente enfermos (D4).
]]> ANTIFÚNGICOSAnfotericina B
•Teniendo en cuenta los resultados y su propia experiencia en cuanto al riesgo de falla renal, ¿recomendaría usted la anfotericina B para el tratamiento de infecciones micóticas en pacientes críticamente enfermos?
Las definiciones de nefrotoxicidad en los estudios de anfotericina B son múltiples; la más utilizada es la duplicación del valor basal de la creatinina sérica. La incidencia de nefrotoxicidad de la anfotericina B depende de la definición utilizada. La frecuencia de nefrotoxicidad por el deoxicolato de anfotericina B varía de 8 a 80% en pacientes de alto riesgo (74-76). El tiempo promedio para desarrollar nefrotoxicidad desde el inicio del tratamiento hasta la elevación de la creatinina es de siete días (77). El uso simultáneo de otros nefrotóxicos aumenta el riesgo de presentar falla renal aguda (74, 78), así como la estancia en la unidad de cuidado intensivo. La necesidad de hemodiálisis por la nefrotoxicidad de la anfotericina B puede ser superior a 10% y depende de la población estudiada (75, 76, 77). Las presentaciones liposómicas se asocian con menor frecuencia de nefrotoxicidad (79-81).
Recomendaciones
No usar deoxicolato de anfotericina B para el tratamiento de infecciones micóticas en pacientes críticamente enfermos cuando haya otras alternativas (B2+).
Azoles
•Teniendo en cuenta los resultados y su propia experiencia en cuanto al riesgo de falla renal, ¿recomendaría usted los azoles para el tratamiento de infecciones micóticas en pacientes críticamente enfermos?
La información disponible puede ser difícil de interpretar debido a la gran frecuencia de uso previo o concomitante de anfotericina B (82). Sin embargo, los estudios que comparan períodos diferentes y estudios de asignación aleatoria han demostrado que el cambio de anfotericina B por voriconazol, se asocia con una menor frecuencia de falla renal (83, 84). En varios estudios de asignación aleatoria en los que se que comparó el fluconazol con la anfotericina, se observó una baja frecuencia de falla renal (79, 85).
No es claro si hay diferencias entre los diferentes azoles en la presentación de falla renal en pacientes críticamente enfermos (86). Se ha observado que la presencia previa de falla renal en pacientes a los cuales se les administran este grupo de medicamentos es un factor importante (87). Los fabricantes no recomiendan el uso de infusiones intravenosas de itraconazol o voriconazol en caso de falla renal, debido al riesgo de toxicidad por el vehículo (ciclodextrina).
]]> Recomendaciones Abstenerse de recomendar o no recomendar la administración de azoles en pacientes con falla renal o riesgo de falla renal, para el tratamiento de infecciones micóticas invasivas, en los cuales existen otras opciones.No utilizar voriconazol o itraconazol en casos de infección fúngica invasiva por vía parenteral, en pacientes con falla renal aguda instaurada, por el riesgo de nefrotoxicidad relacionado con la acumulación del vehículo de dichas presentaciones, que sirve como solvente para la administración por vía endovenosa (sulfobutil éter betaciclodextrina) (D4).
Equinocandinas
•Teniendo en cuenta los resultados y su propia experiencia en cuanto al riesgo de falla renal, ¿recomendaría usted las equinocandinas
para el tratamiento de infecciones micóticas en pacientes críticamente enfermos? Las equinocandinas han sido usadas con éxito en pacientes con falla renal, en los que se ve disminución de la creatinina sérica (80, 81), en tanto que, en los estudios clínicos de asignación aleatoria se ha observado una frecuencia menor de elevación de la creatinina, que puede encontrarse entre 2 y 5%, dependiendo del producto utilizado y de los criterios de falla renal (88-91).
Recomendaciones
Utilizar equinocandinas en pacientes con falla renal o riesgo de falla renal para el tratamiento de infecciones micóticas invasivas en los cuales existen otras opciones (A1+).
Actualización
Se plantea actualizar las recomendaciones cada tres años.
Barreras para la implementación de las recomendaciones
]]> ¿Considera usted necesario hacer estudios de costo-efectividad para determinar la utilidad de diferentes moléculas antimicrobianas en pacientes con falla renal o en riesgo de padecerla?Existe información limitada sobre la relación costoefectividad de las alternativas disponibles para el uso de antibióticos y antifúngicos. Un análisis del uso de linezolid frente a la vancomicina en nuestro medio en pacientes con neumonía asociada a la asistencia respiratoria mecánica (92), recientemente actualizado (93), demostró que el uso de linezolid es costo-efectivo. De igual forma, la administración de anidulafungina parece ser costo-efectiva al compararla con la de caspofungina y anfotericina en el caso colombiano (94).
El panel consideró que era importante hacer estudios farmacoeconómicos en nuestro medio, para tomar decisiones económicas en relación con las recomendaciones. De acuerdo con los datos mostrados, el uso de productos con menor incidencia de falla renal es costo-efectivo.
Recomendaciones
Hacer estudios de costo-efectividad para determinar la utilidad de diferentes moléculas antimicrobianas en pacientes con sepsis y con falla renal o en riesgo de padecerla (D3).
Formato para aplicación de recomendaciones y auditoría
Se desarrolló un formato para implementar las recomendaciones. Está basado en los factores de riesgo para el desarrollo de falla renal más frecuentemente identificados en pacientes en la unidad de cuidado intensivo (95), y en la clasificación AKIN de falla renal. En la tabla 2 se muestra el formato propuesto y, en las tablas 3 y 4, el manejo de acuerdo con los hallazgos de la tabla. Se propone también un indicador de evaluación de los pacientes en la unidad de cuidado intensivo y una tasa de incidencia de aquéllos con falla renal asociada a medicamentos:
indicador tabla 11 de pacientes en riesgo de falla renal (PRIFAR).
El desarrollo del consenso contó con un apoyo educativo de laboratorios Pfizer hecho al Capítulo Central de la Asociación Colombiana de Infectología, sin apoyo directo a ninguno de los participantes. Los intereses o puntos de vista del patrocinador no influyeron en las recomendaciones aquí plasmadas.
Se hizo una declaración de conflicto de interés por charlas, asesorías, apoyo educativo o proyectos de investigación, de cada uno de los miembros participantes. Rubén Darío Camargo, Carlos Hernando Gómez, Gustavo Roncancio y Juan Guillermo Vargas, declararon no tener conflictos de interés. Los siguientes participantes declararon conflictos de interés: Jorge Alberto Cortés, Pfizer, Merck, Abbott y Janssen; Rodolfo Soto, Pfizer y Novartis; Carlos Arturo Álvarez, Novartis, Merck, Pfizer y AstraZeneca; Giancarlo Buitrago, Wyeth; Juan Carlos Cataño, Bristol Myers Squibb, Jannsen, Bayer, Merck; Patricia Reyes, Abbott.
Correspondencia: Jorge A. Cortés, oficina 510, Departamento de Medicina Interna, Edificio Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia. Teléfono: (571) 316-5000, extensión 15011. jorgecortes@yahoo.com
Referencias
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