1Servicio de Dermatología, Hospital para el Niño, Instituto Materno-Infantil del Estado de México. Profesor de Pre- y Postgrado de la Cátedra de Dermatología Clínica. Presidente de la Academia Mexiquense de Dermatología, Universidad Autónoma del Estado de México
]]> 2Profesional independiente, México D.F.3Profesional Independiente, Toluca, Estado de México
Recibido: 07/12/2011; Aceptado: 09/05/2012
Resumen
La esporotricosis es una micosis subcutánea poco frecuente en la población pediátrica, que resulta de la inoculación y penetración del moho del complejo Sporothrix schenckii a través de pequeñas heridas en la piel al entrar en contacto con la tierra, follaje, madera, paja o residuos vegetales contaminados y, algunas veces, por rasguños o mordeduras de animales. Según la cantidad del inóculo y el estado de inmunidad del huésped, se clasifica en esporotricosis tegumentaria fija, cutáneo-linfangítica, diseminada (cutánea y sistémica) y extracutánea (ósea, articular, otros órganos). El diagnóstico de la enfermedad se fundamenta en el aspecto morfológico de sus lesiones, apoyado en el examen directo y el cultivo, el estudio histopatológico o la prueba de intradermorreacción con polisacáridos purificados obtenidos de la fase de micelio del hongo (prueba de González- Ochoa). El tratamiento de elección es el yoduro de potasio por vía oral a razón de 1 a 3 g repartidos en tres dosis; son también de utilidad los imidazoles sistémicos y la terbinafina durante tres a cinco meses. Se presentan dos casos infantiles, enfatizando el reconocimiento clínico de las lesiones tegumentarias y las opciones terapéuticas disponibles.
Palabras clave: micosis subcutánea, esporotricosis, niños.
Abstract
Sporotrichosis is an uncommon subcutaneous disease in children. It is a fungal infection produced by Sporothrix schenckii mold, and it is generally associated with small skin injuries that become exposed to contaminated soil, hay, wood or vegetation, or sometimes by scratches or bites made by infected animals. According to the quantity of the inoculum and the host´s immunity, it is classified in fixed cutaneous form, lymphocutaneous presentation, disseminated (cutaneous and systemic) and extracutaneous form (osteoarticular, other organs). Diagnosis is based on the morphological characteristics of the skin lesions, supported by KOH examination and culture, histopathology analysis and sporotrichin skin test. When possible, the gold standard treatment for this mycosis is potassium iodine, 1-3 g in three doses; oral imidazol and terbinafine are also very effective. We present two cases of infected children, emphasizing its typical clinical course and presentation, as well as different therapeutic options available.
Key words: subcutaneous micosis, sporotrichosis, inespecific, childhood
Introducción
]]> La esporotricosis es la micosis granulomatosa subcutánea más frecuente en el mundo. De curso subagudo o crónico, casi siempre asintomática, es producida por un hongo dimorfo del complejo Sporothrix schenckii. Se considera un padecimiento ocupacional que afecta preferentemente a adultos jóvenes, en especial, amas de casa, alfareros, campesinos, floricultores, jardineros, laboratoristas y mineros.El hongo habita en las zonas templadas con temperatura promedio de 20 a 28 °C y alta humedad relativa, de 80 a 95 %. En forma de moho se encuentra en el follaje, la madera, la paja o los residuos vegetales, y penetra accidentalmente en la piel a través de una solución de continuidad.
Adquiere en los tejidos del huésped su presentación levaduriforme característica. Hay referencia de casos adquiridos por picadura de insectos y mordedura de roedores y mamíferos que actúan como vectores pasivos. En México, se reporta una frecuencia de 25 a 33 % de pacientes pediátricos, sin diferencia significativa de sexo, muchos de ellos con actividad habitual al aire libre en medio suburbano y rural.
El objetivo principal de este trabajo es la presentación de dos casos en adolescentes con la enfermedad, enfatizando el reconocimiento clínico de su aspecto morfológico cutáneo, la identificación del agente causal mediante análisis fúngico y las diferentes posibilidades terapéuticas de una entidad inusual en la práctica dermatológica pediátrica1.
Presentación de casos
Caso 1.
Al Servicio de Dermatología del Hospital para el Niño del Instituto Materno-Infantil del Estado de México, acudió un paciente de sexo masculino de 13 años de edad, procedente del área rural, estudiante y floricultor de ocupación. En el examen físico, se encontró una dermatosis localizada en la extremidad superior derecha, que afectaba el aspecto anterointerno del brazo y el antebrazo. Se caracterizaba clínicamente por la presencia de varias placas circulares y ovaladas bien definidas eritemato-descamativas, de centro ulcerado cubierto por elementos costrosos de tinte amarillento; algunas de ellas correspondían a formaciones nodulares elevadas con fístulas que dejaban salir material seropurulento a la presión manual. Adquirían un trayecto lineal ascendente, sin provocar sintomatología evidente. El paciente refería un tiempo de evolución de ocho semanas, rápidamente progresivo.
El paciente había recibido antibioticoterapia con amoxicilina más ácido clavulánico, y antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno) durante un mes, sin resultados favorables (figura 1).
Tras una semana, experimentó ulceración y escarificación, con aparición de nuevas lesiones tegumentarias isomorfas de menor tamaño, agrupadas y confluentes con distribución lineal hacia el brazo. Su curso asintomático, afebril, sin adenopatías satélites ni ataque al estado general, permitió hacer el diagnóstico presuntivo de esporotricosis linfangítica. Los estudios generales de laboratorio (hemograma completo, química sanguínea de seis elementos, exudado faríngeo y examen de orina), no reportaron anormalidad de importancia.
Se efectúo examen directo con KOH al 20 % sin que se encontraran estructuras fúngicas; sin embargo, en el cultivo en medio de agar Sabouraud sencillo se observó el desarrollo de colonias membranosas de aspecto cerebriforme y coloración blanco-amarillenta hacia el sexto día. Con la microscopía óptica, se observaron hifas delgadas y tabicadas con emergencia de conidióforos y pequeños conidios ovales y piriformes, con el conocido patrón de "durazno en floración", hallazgo confirmatorio de la entidad (figuras 2 y 3).
Se inicio tratamiento con itraconazol por vía oral a razón de 6 mg/kg diarios durante cuatro meses, hasta obtener la resolución de la actividad inflamatoria de las lesiones y la curación de la micosis; quedaron cicatrices atrófico-discrómicas residuales.
Caso 2.
Se trata de un paciente de sexo masculino de nueve años de edad, procedente área rural del sur del Estado de México, estudiante y campesino que colaboraba con el trabajo agrícola de sus padres. Presentaba una dermatosis localizada en la cabeza, que comprometía la región submentoniana, caracterizada por neoformación elevada oval y bien delimitada, eritematosa, parcialmente cubierta por costras adherentes de color marrón oscuro, con salida de material sanguinolento fétido, y asintomática. Tenía una evolución de tres meses, sin antecedentes familiares o personales de importancia; negó intervenciones quirúrgicas y traumatismos previos. Los exámenes de laboratorio se encontraban dentro de parámetros normales. Se sospechó un granuloma a cuerpo extraño o una posible actinomicosis cérvicofacial incipiente (figura 4).
La posibilidad diagnóstica de esporotricosis cutánea fija nos llevó a hacer una prueba de intra-dermorreacción con esporotricina, cuya lectura fue positiva (2 x 2 cm de induración y eritema). No se hizo cultivo de la lesión, ya que se había resecado completamente para la biopsia.
De esta manera, tras la biopsia y la eliminación de la neoformación cutánea, el paciente fue tratado con 500 mg al día de terbinafina, durante tres meses, con curación completa.
Discusión
Descrita por Schenck hace más de 150 años, la esporotricosis es la micosis granulomatosa sub-cutánea más común en el mundo. La mayoría de los casos reportados provienen de Australia, India, México, Perú y Brasil. Se distinguen tres formas clínico-morfológicas de presentación: cutáneo-linfangítica (hasta 64 % de los pacientes), tegumentaria fija y, excepcionalmente, la diseminada, en pacientes inmunodeprimidos. La transmisión ocurre por pequeños traumatismos cutáneos con astillas o espinas contaminadas, aunque se ha señalado que el 20 % de los casos es provocado por rasguños o mordeduras de algunos animales, como ardillas o gatos. Aún se desconocen los factores de virulencia del hongo. Se ha propuesto que su contenido melánico y las proteasas extracelulares inhiben la actividad de monocitos y macrófagos, además de unirse a la fibronectina y al colágeno dérmico de tipo III, lo cual favorece su diseminación en los tejidos (2-5).
Pappas, et al.,2 registraron una zona de endemia en el Perú en la que alrededor del 60 % de sus casos eran en menores de 15 años de edad, en contraste con la publicación de Kusuhara, et al., en la que contabilizaron sólo un 15 % (3).
La distribución lineal en patrón esporotricoide de la forma cutáneo-linfangítica a partir de un chancro inicial, es un dato orientador para establecer el diagnóstico. La presentación tegumentaria fija con elementos nodulares o gomosos con fístulas, solitarios en cabeza o extremidades, para muchos una reinfección, representa una verdadera dificultad diagnóstica (7,8).
La protocolización de la esporotricosis infantil contempla la identificación detallada de las lesiones, su morfología y topografía corporal, los antecedentes de traumatismos cutáneos y contacto con astillas, residuos vegetales, espinas o follaje, sin olvidar la participación de vectores activos o pasivos en su transmisión.
El examen directo con hidróxido de potasio y cultivo del material obtenido, el estudio histopatológico y la intradermorreacción con esporotricina, son herramientas invaluables para establecer el diagnóstico correcto. Sin duda, el tratamiento de elección para los casos fijos y linfangíticos es el yoduro de potasio, sin actividad antifúngica verdadera pero con acción inmunoestimuladora muy eficiente (9).
Los imidazoles orales, ketoconazol, itraconazol o fluconazol, así como la terbinafina a dosis habituales, son alternativas terapéuticas que deben tomarse en consideración, las cuales producen una evolución favorable en término de tres a cinco meses de administración ininterrumpida10.
]]> ConclusiónEs importante considerar la esporotricosis en nuestra práctica médica cotidiana, especialmente, en aquellos niños que laboran en actividades agrícolas y están expuestos a traumatismos en la piel y el contacto con material vegetal contaminado. Tal como aconteció en nuestros casos presentados, la protocolización algorítmica del padecimiento conduce al diagnóstico certero y al manejo terapéutico óptimo.
Correspondencia: Antonio David Pérez-Elizondo. Delegación Miguel Hidalgo; cp 11590. Leibnitz 1, despacho 802 Colonia Anzures, México D.F. Correo electrónico: apederma@yahoo.com.mx, antoniodavid64@gmail.com
Referencias
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