ORIGINAL
http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2014.11.008
Infecciones oportunistas en pacientes con VIH en el hospital universitario de Neiva, Colombia. 2007-2012
Stefany Agudelo-Gonzaleza,+, Felix Murcia-Sancheza, Diego Salinasb y Johanna Osorioa,b
a Universidad Surcolombiana, Neiva, Huila, Colombia
b Unidad de Infectología, Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, Neiva, Huila, Colombia
Recibido el 20 de septiembre de 2014; aceptado el 21 de noviembre de 2014
Disponible en Internet el 1 de febrero de 2015
Resumen
]]> Introducción: Desde el inicio de la pandemia del VIH, las infecciones oportunistas (IO) han marcado su pronóstico. El acceso a la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) supone cambios significativos en la historia natural de la enfermedad.Objetivo: Describir las características de la IO en los pacientes con VIH internados en el Hospital Universitario de Neiva (HUHMP).
Materiales y métodos: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo. Se incluyeron pacientes adultos hospitalizados con diagnóstico de VIH/SIDA e IO durante 2007 a 2012; se excluyeron gestantes. Un total de 286 pacientes cumplieron los criterios de selección. Los datos se procesaron en Epi info7.
Resultados: El promedio de edad fue de 38,6 años; el 72,7% fueron hombres; el 76,5% tenían diagnóstico de VIH previo al ingreso y el 45,6% no recibían TARGA. Al ingreso, el 39% de los pacientes presentaban leucopenia, el 15%, falla renal, el 70%, conteos de linfocitos TCD4+ < 200 cel/mm 3 , y el 64%, viremia > 100.000 copias/mm 3 . Los diagnósticos de egreso más frecuentes fueron toxoplasmosis cerebral (52%), candidiasis mucocutánea (35%) y tuberculosis (31%). La mortalidad hospitalaria fue del 13%.
Conclusión: A pesar de los avances en el manejo del VIH/SIDA, en la región surcolombiana la mayoría de pacientes se hospitalizan en estadios avanzados por IO y no reciben TARGA. La IO más frecuente fue toxoplasmosis cerebral.
PALABRAS CLAVE Infecciones oportunistas; VIH; Sida
© 2014 ACIN. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Opportunistic infections in patients with HIV in Neiva´s University Hospital, Colombia.2007-2012
Abstract
Introduction: Since the beginning of the HIV pandemic, opportunistic infections (OI) have determined the prognosis. Access to antiretroviral therapy (HAART) led to significant changes in the natural history of the disease.
]]> Objective: To describe the clinical characteristics of patients with HIV and OIs admitted to the Universitary Hospital of Neiva (HUHMP).Materials and methods: An observational, descriptive, retrospective study of hospitalized adults with HIV/AIDS admitted due to OIs during 2007-2012; pregnant women were excluded. The data were processed using Epi info7.
Results: A total of 286 patients met the selection criteria. The mean age was 38.6 years and 72.7% were men. 76.5% were diagnosed with HIV prior to entry, 45.6% were not receiving HAART.On admission 39% of patients had leukopenia, 15% renal failure, 70% CD4 + lymphocyte counts< 200 cells/mm 3 and 64% viremia > 100,000 copies/mm 3 . The most common discharge diagnoseswere cerebral toxoplasmosis (52%), mucocutaneous candidiasis (35%) and tuberculosis (31%). Hospital mortality was 13%.
Conclusion: Despite improvement in the management of HIV/AIDS in the southwestern region of Colombia, most HIV patients are hospitalized at advanced HIV-stages due to OIs, and are not receiving HAART. The most common OI was cerebral toxoplasmosis.
KEYWORDS Opportunistic infection; HIV related; AIDS© 2014 ACIN. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CCBY-NC-ND license ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).
0123-9392/© 2014 ACIN. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Las infecciones oportunistas (IO) son una complicación frecuente en los pacientes que se hospitalizan por infección con VIH, especialmente en países de escasos recursos. Aunque en el mundo el uso de terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha reducido la incidencia de gran parte de las IO 1 , estas continúan siendo un importante problema en todos los pacientes VIH positivos que tienen bajo conteo de linfocitos T CD4 (CD4) y no la reciben 2 .
En Colombia se requiere actualmente contar con información sobre las causas de hospitalización de los pacientes con VIH y el comportamiento de las IO que permita mejorarla práctica médica a través del diagnóstico temprano y del tratamiento apropiado de esta condición y sus complicaciones.
Materiales y métodos
]]> Estudio observacional descriptivo y retrospectivo. Se revisaron 390 registros de los pacientes que ingresaron al Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo(HUHMP) durante el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2007 al 31 de diciembre de 2012. Se incluyeron los pacientes mayores de 18 años hospitalizados con infección por VIH y al menos una IO. Se excluyeron gestantes.La información se ingresó en una base de datos en el programa EPI Info7, en donde se analizaron variables sociodemográficas, clínicas, paraclínicas y de tratamiento. Se determinaron medidas de tendencia central, frecuencias y porcentajes según la naturaleza de las mismas.
El comité de ética e investigación del HUHMP aprobó el presente estudio. Acta de aprobación 003-013 del 09-04-13.
Resultados
Se revisaron 390 registros clínicos de pacientes, de los cuales 62 (16%) no presentaban IO, 15 (4%) correspondían a gestantes, 15 (4%) fueron historias clínicas ilegibles y 12 (3%) eran de menores de edad. En total, 286 (73%) registros de igual número de pacientes cumplían con los criterios de selección.
Características sociodemográficas
En la población estudiada predominó el sexo masculino. El77,2% de los pacientes procedían de un medio urbano, el 81%se encontraban en edad productiva y el 73% pertenecían a los estratos socioeconómico 1 y 2.
El 76,5% de los pacientes ya tenían diagnóstico de infección por VIH al momento del ingreso; los restantes fueron diagnosticados durante la estancia hospitalaria. De los 219 pacientes con diagnóstico previo, el 45,6% no recibían TARGA. El 39% tenían hasta un año de diagnosticados al llegar a la institución, y el 3% de ellos, más de 12 años de diagnosticados.
Signos y síntomas
El 58% presentaban fiebre al ingreso, el 42%, síntomas constitucionales (malestar general, pérdida de peso, diaforesis y anorexia entre otros); también se destacaron cefalea(38,4%), tos y secreciones respiratorias (35,3%) y lesiones algodonosas en orofaringe (25,8%). Los sistemas más afectados al ingreso fueron el neurológico, el respiratorio y el gastrointestinal. Por otra parte, los síntomas oftalmológicos (6%), otorrinolaringológicos (5%) y cardiovasculares (3%) fueron los menos frecuentes (fig. 1).
]]>Paraclínicos de ingreso
Cuadro hemático. El 39% de los pacientes estaban leucopénicos y el 21% tenían leucocitosis. El 12% de los pacientes presentaron neutrofilia, con recuento absoluto de neutrófilos mayores a 10.000 cel/mm 3 , mientras que el 11% estaban neutropénicos, por debajo de 1.500 cel/mm 3 . El 39% tenían anemia, y el 4% de ellos con valores de hemoglobina debajo de 7 g/dl. El 23% presentaron trombocitopenia, el 6% con menos de 50.000 cel/mm 3 .
Pruebas de función renal. El 15% tenían valores de creatinina mayores a 1,2 mg/dl; el 22%, nitrógeno ureico en sangremayor a 20 mg/dl.
Perfil infeccioso. El 50% de la población a estudio tenía registro de proteína C reactiva, la cual a su vez fue elevada en la mitad de los casos. El 63,6% de la población tenía reportado VDRL, el 12% poseían una serología reactiva. Se realizó antígeno de superficie de hepatitis B al 47,2% de la poblacióny el 4% fueron positivos.
Pruebas para estadificar infección por VIH. Solo el 28% de los pacientes tenían información sobre el recuento de linfocitos T CD4; el 70% tenían cifras menores a 200 cel/mm 3 , y el 26%, cifras por debajo de 50 cel/mm 3 . El 23,4% de los pacientes tenían registros de carga viral, de los cuales el 64% fueron mayores a 100.000 copias/mm 3 .
Agentes etiológicos
Se documentó etiología oportunista mediante pruebas imagenológicas, microbiológicas, serológicas y de biología molecular (tabla 1). La infección por Toxoplasma gondii fue diagnosticada una vez por aspirado de médula ósea y15 veces por reacción en cadena de polimerasa (PCR) en líquido cefalorraquídeo (LCR). Se hallaron 115 tomografías computadas (TC) cerebrales y 17 resonancias magnéticas nucleares (RMN) con patrones de lesión atribuibles a estemicroorganismo. La infección por micobacterias se determinó en 16 ocasiones con baciloscopias de esputo, 10 en lavado broncoalveolar (LBA), 5 por valores elevados de adenosina deaminasa (ADA) de LCR, 3 por PCR, 2 en cultivos y una en biopsia de colon. Adicionalmente se encontraron 18 TC y 37 radiografías de tórax con patrones radiológicos compatibles con tuberculosis; Cryptococcus sp. fue identificado en 46 casos por látex en LCR, y en 2 TC cerebrales se encontraron lesiones cuya impresión diagnóstica inicial fue criptococoma.
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Infecciones oportunistas y característicasinmunológicas
Se dividió la población entre aquellos con diagnóstico de novo de infección por VIH (23,5%), el grupo A (tabla 2), y aquellos diagnosticados previamente que consumían TARGA(54,3%), como grupo B, de los cuales el 19 y el 22%, respectivamente, tenían conteos de LT CD4 y carga viral (tabla 3).
TARGA
El 35,4% no recibieron TARGA durante la hospitalización, el 13,3% debido a posibilidad inminente de muerte. A los restantes se les continuó o inició TARGA durante la estancia hospitalaria.
Lamivudina fue usada por el 68,2% de la población total,efavirenz por el 45%, y lopinavir/ritonavir fue la combinación de inhibidores de proteasa más usada (21,2%). Las combinaciones de análogos nucleósidos más empleadas fueron: zidovudina/lamivudina (43%), abacavir/lamivudina(27%) y tenofovir/emtricitabina (2%) (tabla 4).
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Diagnósticos de egreso
La toxoplasmosis cerebral fue la IO más frecuente (52,4%). También se reportaron toxoplasmosis diseminada (1%) y toxoplasmosis ocular (0,7%). La candidiasis mucocutánea fue la segunda IO más importante (35,3%): se encontraron 3 casos de infecciones diseminadas por Candida (1,0%). La tuberculosis pulmonar fue el diagnóstico de egreso en el21,3% de los casos. Dentro de las formas extrapulmonares se halló: tuberculosis meníngea (3,8%), intestinal (2,4%), miliar(2,1%), ganglionar (1%), peritoneal y diseminada, cada una con 0,7% (tabla 5).
Mortalidad
Un total de 39 personas (13,6%) fallecieron durante la hospitalización por IO: toxoplasmosis (18%), pneumocistosis(15%), tuberculosis (9%), criptococosis (8%), histoplasmosis (6%) e infección por CMV (3%). Solo 2 pacientes tenían medición de conteos de LT CD4: 159 y 67 cel/mm 3 , con diagnóstico de toxoplasmosis cerebral y tuberculosis pulmonar, respectivamente.
Discusión
La infección por VIH/sida es un problema de salud mundial 3,y para un país de medianos ingresos como Colombia 4 es un problema de salud pública, de gran impacto económico. La incidencia de IO ha disminuido en las últimas décadas entodo el mundo 5 ; sin embargo, estas infecciones fueron responsables del 73% de los ingresos de pacientes con VIH/sida a los servicios de mediana/alta complejidad de la institución de salud de referencia de la región surcolombiana.
]]> Las IO, al igual que la infección por VIH, son más frecuentes en hombres que en mujeres, en una relación 2,7:1, similar a otros reportes que han descrito una razón hombre/mujer de 2,8:1 2,3,6,7. No obstante, estas son cada vezmás prevalentes en mujeres y adolescentes, hasta casi igualar en algunas regiones la relación 8,9. En nuestra serie, la edad de los pacientes es similar a lo que ocurre en Honduras, Venezuela y algunos países de Europa, donde varía entre los 33 a los 40 años 10-13.De manera análoga a otras series latinoamericanas y africanas, en donde cerca del 40% de los pacientes se diagnostican con SIDA, la detección de los casos de infección por VIH en nuestra región es tardía 9.
La infección por VIH a nivel mundial se considera crónica;en series latinoamericanas al menos el 5% de la población fue diagnosticada con más de 8 años de anterioridad, similar anuestra serie 14.
El 41% de la población en nuestro estudio recibía TARGA antes del ingreso a la institución, cifra inferior si se compara con el consumo que mantienen poblaciones europeas, que alcanza el 85% 12,15. No obstante, al 65% de los pacientes se les administró TARGA durante la estancia hospitalaria, siguiendo un esquema general con 2 análogos nucleósidos de la transcriptasa reversa y un análogo no nucleósido, de manera semejante a otras series 3 y en concordancia con las guías internacionales de manejo antirretroviral 16,17.
Los métodos imagenológicos (Rx, TC), microbiológicos (Gram, tinta china, látex para criptococo, ZN, cultivos), serológicos (VDRL), enzimáticos (ADA), histopatológicos y moleculares (PCR) permitieron el diagnostico del 83% de las IO, similar a otras series colombianas 6,18,19. Los diagnósticos restantes fueron clínicos.
La coinfección de tuberculosis y VIH e histoplasmosis y VIH en nuestra serie es mayor que la encontrada en la literatura colombiana previa, en donde se reportan tasas de incidencia del 9,1 y del 6,2%, respectivamente 20-22. El diagnóstico de tuberculosis se confirmó en el 6,4% de los casos por cultivo, y su presentación más frecuente fue pulmonar, similar a nuestros resultados 20,21.
El espectro de IO varía poco en Colombia y Latinoamérica 6,18-23. En Honduras las IO más frecuentes son candidiasis oral, toxoplasmosis cerebral y criptococosis cerebral 11; sin embargo, encontramos diferencias con las IO de países desarrollados, donde la toxoplasmosis cerebral no es frecuente y las infecciones por citomegalovirus (CMV) juegan un papel preponderante 12,24. Precisamentela primera causa de hospitalización de pacientes conVIH en nuestra región siguen siendo las IO 3,6,11,25-27, y las manifestaciones neurológicas, el principal motivo de consulta.
Conclusiones
A pesar de los avances en el manejo de la infección por VIH/sida, las IO continúan siendo la principal causa de hospitalización en los pacientes de la región del sur de Colombia; toxoplasmosis cerebral, candidiasis mucocutánea y tuberculosis son las condiciones patológicas más frecuentes. Por tanto, es necesario mejorar los programas integrales de atención en nuestro país y garantizar el acceso de los pacientes a la terapia antirretroviral con el fin de disminuir las complicaciones y mejorar la calidad y la expectativa de vida de esta población.
Responsabilidades éticas
]]> Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos depacientes.
Financiación Recursos propios.
Conflicto de intereses Declaramos no tener conflictos de intereses ni fuentes externas de financiación del estudio.
* Autor para correspondencia. Correo electrónico: stefyagudelo92@hotmail.com(S. Agudelo-Gonzalez).
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