En los Estados Unidos y Canadá es actualmente el parásito entérico más prevalente (1). En Colombia la prevalencia es del 12 % en la población general y del 28 % entre niños de 1 y 4 años (6). Según el Instituto Nacional de Salud, en la Investigación Nacional de Morbilidad realizada en 1 980, se estableció que el 81,8 % de las personas en el país se encontraban parasitadas, de éstos el 63 % con parásitos patógenos y 18 % con parásitos no patógenos. Para la zona central, que incluye el departamento del Quindío, en 1980 se reportó una prevalencia de Giardia lamblia del 13,3 % (6) y en el año 2000 en niños de asentamientos temporales post-terremoto se encontró 60,4 % (8) pero se desconoce la frecuencia actual de parasitismo intestinal en la población de niños de guarderías por fuera de estos asentamientos temporales, y su relación con el estado nutricional. La desnutrición parece ser importante en la población menor de 12 años del departamento del Quindío, según aparece en las estadísticas obtenidas a través del Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional –SISVAN- realizado por la subdirección de salud publica del Instituto Seccional de Salud del Quindío (9).

Teniendo en cuenta lo planteado anteriormente, el presente estudio pretende conocer las prevalencias de los diferentes parásitos intestinales, especialmente de Giardia lamblia, en los niños que acuden a los hogares del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) del municipio de Armenia y su relación con el estado nutricional. Se espera que los resultados obtenidos permitan obtener un mejor conocimiento sobre la epidemiología del parasitismo intestinal, dados los cambios reportados recientemente en las frecuencias de helmintos y protozoos como consecuencia del aumento en población urbana y con directas implicaciones en las estrategias de desparasitación en pre-escolares.

MATERIALES Y MÉTODOS

Población estudiada

Se realizó un estudio de tipo descriptivo de corte transversal, en niños en edad preescolar del municipio de Armenia. Se tomó como universo el total de preescolares (1 a 7 años) que asisten a los 309 hogares comunitarios del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) de la Ciudad de Armenia (N= 3 708). Con una frecuencia esperada de 15 % de parasitismo y una peor aceptada de 10% (según estudio de Botero 2002 en Medellín, referencia 7) y que reflejen una confianza del 99 % y un error máximo del 1 %, el tamaño de muestra obtenido fue de 310 niños. Se seleccionaron al azar los hogares visitados (35 hogares), uno por cada sector de la ciudad, y en cada uno se estudió el total de niños que asistían al hogar (12 niños). Del estudio se excluyeron los niños con tratamiento parasitario realizado por lo menos 6 meses antes del estudio, la población de preescolares no permanente y los niños mayores de 7 años de edad.

Encuesta y aspectos éticos

Luego de una charla informativa sobre parasitismo intestinal a los padres o tutores y a las madres comunitarias responsables de cada uno de los hogares, se realizó una encuesta epidemiológica para cada niño. Para esta encuesta se dio información escrita sobre el proyecto a cada responsable y se les invitó a participar de forma voluntaria en el estudio. Se les explicaron los procedimientos a realizar así como los beneficios, en concordancia con la declaración de Helsinki. Se siguieron las normas éticas para trabajos en la comunidad estipuladas en la resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud Pública de Colombia. Una vez obtenido el consentimiento informado se tomó la muestra de heces y se llenó la encuesta. Si las muestras daban resultados positivos los investigadores suministraron el tratamiento específico de acuerdo al parasito detectado (si helmintos, Albendazol en dosis única de 400 mg o si protozoos, Tinidazol 60 mg/kg).

Se tomaron tres muestras seriadas de materia fecal en dias consecutivos, a cada niño. La toma de tres muestras seriadas tiene una sensibilidad del 83 % (10). Las muestras se colectaron en un recipiente estéril, los cuales fueron marcados con el nombre del niño, el centro educativo y la fecha de colección. Las muestras se conservaron refrigeradas hasta su procesamiento. A cada muestra se le hizo un análisis por examen directo con lugol al 1 %, solución salina al 0,83 %, solución salina-eosina y Kato-Katz. Adicionalmente a cada muestra se le realizó la técnica de concentración con sulfato de zinc (tecnica de Ritchie) y una coloración con hematoxilina férrica.

Estudio Nutricional

Para el análisis del estado nutricional se utilizaron las tablas de seguimiento de peso y talla que llevan las madres comunitarias y que se realiza a cada niño de manera trimestral. Se tomó el último dato registrado al momento del muestreo. Se calcularon los indicadores: peso para la edad (P/E), talla para la edad (T/E) y peso para la talla (P/T). Para cada uno de ellos se diagnosticó la situación nutricional de la población estudiada. Se utilizó el sistema de distribución percentilar de la NCHS (National Center For Health Statistic), con una normal de ±2 desviaciones éstandar, como datos internacionales de referencia aceptadas en nuestro medio y determinadas por la Organización Mundial de la Salud (11).

Análisis estadístico

Los datos obtenidos en la aplicación de las encuestas y en el procesamiento de las muestras fueron organizados en tablas electrónicas en el programa Excel (Microsoft), luego se relacionaron las variables frente a los resultados obtenidos y se realizó un análisis estadístico. El análisis estadístico se realizó con el Statcalc del paquete estadístico EpiInfo versión 6 (CDC, 2001).

RESULTADOS

De un total de 35 hogares seleccionados del ICBF del municipio de Armenia, se estudiaron 328 niños entre 1 y 7 años de edad, de ellos 165 (50,3 %) fueron niñas y 163 (49,6 %) fueron niños. Del total de niños evaluados, 155 (47,2 %) presentaron algún tipo de parásito y 56 (17,2 %) tuvieron más de una especie de parásito presente en materia fecal (Tabla 1). Entre los parásitos con importancia medica, el de mayor frecuencia fue Giardia lamblia en forma de quiste (12,8 %). Se encontró también una alta frecuencia de levaduras (28,9 %). Entre los parásitos no patógenos el de mayor frecuencia fue Entamoeba coli (15,5 %).

Se hizo un análisis sobre el rendimiento del seriado para Giardia en el examen directo y no se encontraron diferencias diagnósticas entre los niños que tuvieron una, dos o tres muestras. De 328 niños, 140 tuvieron solo una muestra, de los cuales 21 fueron positivos para Giardia (15 %). En 136 niños se examinaron dos muestras con un lapso de tiempo de 48 horas aproximadamente y en este grupo 18 fueron positivos para Giardia (13 %). En 52 niños se examinaron tres muestras con intervalos de tiempo de 36 horas aproximadamente y se encontraron 3 muestras positivas para Giardia (5 %). Solo un niño entre quienes se examinaron sus tres muestras, fue negativo en su primera muestra y positivo para Giardia en la tercera muestra.

DISCUSIÓN

El parasitismo intestinal constituye uno de los principales problemas de salud pública en países tropicales y en vía de desarrollo; sin embargo este problema ha sido relegado a un segundo plano seguramente por su bajo índice de mortalidad y a que sus efectos son larvados y a largo plazo (4). En Colombia según la Investigación Nacional de Morbilidad realizada entre 1965 y 1980, se reportó el comportamiento de los parásitos patógenos de la siguiente manera: Ascaris lumbricoides, en 1965 se encontraba en un 54 % y disminuyó en 1980 a un 34 %. Trichuris trichiura de un 50 % reportado en 1 965, en 1980 disminuyó a un 37 %. El complejo Entamoeba histolytica/ dispar, en 1965 se reportó con una prevalencia de 24 % y disminuyó al 12 % en 1980. Giardia lamblia, al contrario de los parásitos anteriormente nombrados, se comportó de manera ascendente en el tiempo, aumentando su prevalencia de 9,4 % reportada en 1965 a un 21,4 % en 1980 (6).

En contraste con los helmintos, se encontró una prevalencia de Giardia lamblia de 12,8 %. Estos resultados son similares a los reportados por la encuesta nacional de morbilidad, donde se reporta una prevalencia para la zona central de 10,5 % en 1 965 y 13,3 % en 1980 (6) pero que es baja con relación a lo reportado por Lora en el 2001 (8), donde se encontró una prevalencia de 60,4 % de quistes de Giardia en 217 niños de asentamientos temporales post-terremoto en la ciudad de Armenia. En el estudio post-terremoto, la alta prevalencia se relacionó con el uso de sanitarios comunitarios, las malas condiciones higiénicas del asentamiento y a la utilización de agua de acueducto, pero no de agua de tanque que tenia cloración adicional. En el presente estudio no se pudo comparar entre diferentes fuentes de agua debido a que todos los hogares contaban con suministro de agua de acueducto.

De acuerdo a la presencia o no de síntomas o manifestaciones clínicas, la prevalencia de Giardia lamblia no presentó ninguna asociación estadísticamente significativa para: congestión nasal, fiebre, dolor abdominal, diarrea, o pintas de sangre en las heces. Estos resultados corroboran que la infección por este parásito tiene mayor incidencia en pacientes asintomáticos y por consiguiente se hace más difícil su diagnóstico sin el examen directo de laboratorio (1). En otros estudios, se ha encontrado que el 80 % de los niños de zonas endémicas pobres en Colombia que presentaron quistes de Giardia al examen directo no manifestaron ninguna sintomatología (7). Aunque la presencia de Giardia no se asoció con diarrea, si se encontró asociación, de manera significativa con la presencia de moco en heces, un resultado similar al obtenido previamente en el estudio de Lora et al (8). Se sabe que Giardia crea un efecto de barrera mecánica sobre el intestino delgado, principalmente en el duodeno y yeyuno, llevando a una inflamación intestinal por lesión de las células epiteliales especialmente en las microvellosidades, produciendo un síndrome de malabsorción y en ocasiones ulceración de la mucosa lo cual puede explicar el aumento en las secreciones de moco en el intestino (1).

La prevalencia de levaduras reportada en este estudio (28,9 %) es la más alta con respecto a las prevalencias encontradas por otros autores. En Vietnam se reportó una prevalencia del 6 % la cual fue asociada a brotes de diarrea (15). Ballal en 1996 (16) reportó en la India una prevalencia de 3,98 % asociada también a manifestaciones diarreicas y en Arabia se reportó una prevalencia de 0,5 % de levaduras asociadas a diarrea (17). De otro lado hubo menos giardiasis en los niños con levaduras de manera estadísticamente significativa (p=0,002) lo que posiblemente podría explicarse por una competición por el nicho biológico intestinal.

La variable congestión nasal se asoció de manera significativa con la presencia de Blastocystis hominis (p=0,02). Una posible explicación a este hallazgo, es la respuesta anormal del sistema inmune frente a estímulos procedentes del parásito y que podrían llevar a una reacción alérgica manifestada en este caso por congestión nasal. Blastocystis hominis ya se relacionó antes con reacciones alérgicas cutáneas (18).

Respecto al rendimiento del seriado en el examen directo para Giardia, no se mejoró la sensibilidad de la prueba pesar de aumentar el número de exámenes directos. El no aumento del rendimiento del seriado se pudo deber a que las muestras fueron tomadas en días consecutivos y a la deserción que hubo por parte de los acudientes de los niños para completar el número de muestras que se requería para un mejor diagnóstico. Este procedimiento se recomienda según estudios previos, ya que una prueba seriada, es decir, el examen de tres muestras de días no consecutivos, mejora su sensibilidad de un 50 % al tomar una sola muestra a un 90 % con el seriado en días no consecutivos, ya que la eliminación de quistes y trofozoitos es intermitente (10).

En el análisis nutricional no se encontró ninguna asociación estadísticamente significativa entre la presencia de Giardia y desnutrición. Estos resultados fueron similares a los reportados en Medellín (7) y Bogotá (20), confirmando que esta infección es la mayoría de veces asintomática. Es posible que Giardia tenga un efecto larvado de malabsorcion (evidenciado por la presencia de moco en heces) que afecta la incorporación de oligoelementos, pero no de otros nutrientes, lo que explique que no lleve a desnutrición pero si afectar el desarrollo cognitivo, por ejemplo (2). En comparación con el estudio realizado por Cortés donde la desnutrición crónica fue del 45,8 %, los estados de desnutrición crónica para el total de la población analizada en el presente estudio fueron inferiores (19 %). Este valor resulta al mismo tiempo bajo con relación a los reportados por el Plan Departamental de Alimentación y Nutrición Quindío 2003–2006 (9), donde los promedios de desnutrición crónica para el departamento y el municipio de Armenia en el año 2003 fueron de 41,7 % y 31,6 % respectivamente, del mismo modo se encuentran bajos los valores de desnutrición aguda en esta población (15 %) con respecto a los reportados por el Plan Departamental de Alimentación y Nutrición Quindío, los cuales fueron para el año 2003 en el departamento del Quindío y el municipio de Armenia de 21,4 % y 31,4 %. Sin embargo, el valor para considerar desnutrición en estos estudios previos no fue especificado y en algunas cifras que son presentadas en reuniones de la secretaría de salud de Armenia, se presentan valores de desnutrición basadas en el promedio mas una desviación estándar, lo cual obviamente duplicaría las estimaciones de desnutrición. Los criterios a nivel internacional para determinar desnutrición, se basan en promedios menos dos desviaciones estándar, por ello el presente estudio se basó en esta última definición, con el fin de evitar sobreestimaciones de estados de desnutrición.

En conclusión, se confirmó que el parásito patógeno más prevalente es Giardia lamblia en los niños de los hogares infantiles del ICBF de Armenia. A partir de estos resultados se debe replantear la manera en que se están realizando las desparasitaciones masivas en esta población de preescolares. Estas campañas se realizan con dosis unicas de albendazol, el cual es un antihelmíntico que no es eficaz en dosis única para Giardia. En esta condición de prevalencia lo recomendado por la OMS, cuando existen prevalencias por debajo del 50 %, es el tamizaje inicial (pruebas parasito lógicas en coprológicos) y el tratamiento selectivo de los niños que presenten parásitos (20). Dada su importancia como parásito intestinal más prevalente se hace tambien necesario de una parte, determinar el tipo de cepa de Giardia lamblia que está infectando a la población y definir si existe transmisión por perros o gatos y de otro lado, implementar una vigilancia del agua tratada antes de suministrarse a la población con el metodo EPA 1623, tal como se estableció en un estudio anterior (8) •

Agradecimientos. Al Instituto de Bienestar Familiar, Seccional Quindío, por permitir la realización de este estudio.

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