Jorge Miranda, Salim Mattar, Katya Perdomo y Luis Palencia
Instituto de Investigaciones Biológicas del Trópico, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia. Universidad de Córdoba. Montería, Colombia. jorgemire@hotmail.com, mattarsalim@hotmail.com, kapeca63@hotmail.com, Luispa849@hotmail.com
RESUMEN
Objetivo El objetivo de este estudio fue el de establecer la seroprevalencia de enfermedad de Lyme en trabajadores del agro. ]]>
Material y métodos La población la constituyeron 152 sujetos de los municipios de Montería, Cereté, Lorica y Cotorra, del Departamento de Córdoba, Colombia. La presencia de anticuerpos IgG específicos anti-Borrelia burgdorferi se estableció por ELISA y confirmados por Western blot. RPR (rapid plasma reagin) para Treponema pallidum (sífilis) y ELISA para leptospirosis IgM se utilizo para descartar reacciones cruzadas.Palabras Clave: Borrelia, enfermedad de Lyme, estudios seroepidemiológicos, exposición profesional, Colombia (fuente: DeCS, BIREME).
ABSTRACT
Objective Establishing the seroprevalence of Lyme disease in workers from Cordoba.
Material and methods Representative serum samples (152) were taken from the cities of Montería, Cereté, Lorica and Cotorra in the Córdoba department in Colombia. Borrelia burgdorferi antibodies were detected by ELISA and confirmed by western blot anti-Borrelia blot assay. RPR (rapid plasma regain) test for Treponema pallidum (syphilis) and ELISA for leptospirosis IgM were carried out to discard cross-reactivity.
Results A total of 152 serum samples were tested; 30 (20 %) were positive by ELISA. The 30 positive sera were RPR negative. Seven sera were confirmed by western blot; seroprevalence was 4.6 %. Reactivity against p41, p58, p75, OspA, p30, OspC, p17, VLsE and p83/100 were detected.
Conclusions Our results revealed antigenic evidence of Borrelia in the rural area of Cordoba. Identifying clinical, ecological and serological cases, linked to searching for Borrelia burgdorferi in infected tick vectors must be carried out in rural parts of Colombia.
Key Words: Borrelia, Lyme disease, seroepidemiologic studies, risk, Colombia (fuente: MeSH, NLM).
La Enfermedad de Lyme está ampliamente distribuida en el hemisferio norte especialmente en EEUU y Europa; en el primero es la enfermedad infecciosa más prevalente transmitida por artrópodos (6). También se han notificado algunos reportes de casos en países sudamericanos y centroamericanos como Perú (6), Brasil (7), Chile (8), Argentina (9), Bolivia (10), Venezuela (11) y México (12).
En Colombia, existen pocos estudios sobre esta enfermedad y de otras enfermedades transmitidas por picaduras de garrapatas y se desconoce su verdadero impacto en salud pública. Una de las estrategias para detectar la circulación de agentes infecciosos desconocidos, es buscar la respuesta humoral en los individuos expuestos, de alto riesgo o susceptibles como los trabajadores rurales.
El objetivo de este estudio fue establecer la seroprevalencia de la enfermedad de Lyme en un sector de trabajadores del agro.
Tipo de estudio y muestreo. Se llevo a cabo un estudio descriptivo transversal, no probabilístico con un muestreo por conveniencia que pretendió determinar la seroprevalencia de anticuerpos para Borrelia burgdorferi en el departamento de Córdoba. La población la constituyeron 152 sujetos procedentes de los municipios de Montería, Lorica, Cereté y Cotorra, seleccionados de forma secuencial no probabilística, de un total de cerca de 100 000 personas que conforman la población de trabajadores rurales estratificados en el Departamento (13).
Aspectos demográficos, climáticos y ecológicos del sitio de estudio. El departamento de Córdoba posee una población total de 1 472 699 habitantes (13), se encuentra localizado en la costa caribe colombiana, posee una temperatura anual promedio de 35°C y una humedad relativa del 95 %. Su extensión agro-ecológica hace parte de las sabanas o praderas tropicales y sus tierras son utilizadas principalmente en la producción extensiva de ganado bovino y cultivos tropicales.
Población de riesgo ocupacional y aspectos epidemiológicos. A todas las personas del área de estudio se les aplicó una encuesta epidemiológica que indagó sobre algunos aspectos como edad, sexo, antecedentes clínicos, sintomatología y los factores de riesgo asociados a la transmisión de estos microorganismos como convivencia permanente con animales domésticos, picaduras por garrapatas, ocupación y viajes al exterior durante los últimos años. Se invitó a participar a trabajadores del área agropecuaria, zonas rurales y personal de mantenimientos de redes de aguas servidas y personal de aseo del departamento quienes laboraban en el sector desde hace más de 10 años y que habían estado en contacto con animales domésticos. Ciento cincuenta y dos sujetos aceptaron participar (100 % de los contactados). Se les entrevistó mediante un cuestionario y se les extrajo 10 mL de sangre venosa para la detección de anticuerpos.
Entrevista ocupacional. Se aplicó un cuestionario a la población de riesgo que laboraba en el campo, se les solicito información demográfica, actividad ocupacional y antecedentes epidemiológicos de exposición a garrapatas como posibles factores asociados a infección. Se incluyeron las siguientes variables: tipo de trabajo en el campo (vaquería, ordeñadores, oficios varios en las malezas) y antecedentes por picaduras de garrapatas. ]]>
Métodos serológicos. Todas las muestras fueron procesadas en el Laboratorio del Instituto de Investigaciones Biológicas del Trópico, Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de Córdoba. Se estableció la presencia de anticuerpos séricos IgG específicos anti-Borrelia burgdorferi por la técnica de ELISA (Ridascreen® Borrelia IgG. R-Biopharm AG, Landwehrst, Germany). Las muestras de suero fueron diluidas 1:100 y el resto de procedimiento se realizo de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Un suero se considero positivo cuando la densidad óptica fue mayor a 14 u/ml. La sensibilidad esperada del ensayo es del 100 % y la especificidad del 97,4 %, en cada prueba se usó un control negativo y uno positivo. Para la confirmación de los sueros positivos se utilizó western blot anti-Borrelia Blot IgG (DRG Diagnostics, Marburg, Germany). El criterio usado para considerar una muestra positiva a Borrelia burgdorferi fue el recomendado por el fabricante así: western blot IgG positivo si existían anticuerpos que reaccionaron al menos con dos de las proteínas: p83/100, p58, p43, p39, p30, OspC, p21, p17 y VlsE. Con el fin de descartar reacciones cruzadas, a todos los sueros positivos por ELISA se les realizo la técnica de RPR (rapid plasma reagin) para Treponema pallidum (sífilis) y ELISA para leptospirosis IgM (Panbio limited, Australia ref. E-LEP01M).Análisis de los resultados. Los datos fueron recolectados mediante un formulario estandarizado y tabulados en una hoja electrónica de MS Excel®. Adicionalmente, se utilizaron las herramientas de análisis de datos de este programa para elaborar la estadística descriptiva.
Aspectos éticos. Este proyecto se rigió de acuerdo a las normas técnicas, científicas y administrativas para la investigación en salud, del Ministerio de Salud de Colombia, Resolución 8430 de 1993 y la declaración de Helsinki, refrendada del año 2004. A todos los pacientes incluidos en el estudio se les explico el tipo de estudio y se obtuvo su consentimiento oral y escrito.
Se estudiaron un total de 152 sueros de trabajadores de las zonas rurales expuestas del departamento de Córdoba. La edad media de la población estudiada fue de 40,6 años, (16 a 70 años). En el Tabla 1, se describen las características sociodemográficas, la ocupación y la referencia de síntomas de todas las personas analizadas.
Por ELISA se detectaron 30 (20 %) sueros con anticuerpos IgG para Borrelia. De las cuales 17 (56,6 %) fueron procedentes de Montería, 7 (23,3 %) de Lorica, 5 (16,6 %) de Cereté y 1 (3,3 %) de Cotorra. La mediana de la edad de los sujetos seropositivos por ELISA fue de 45 años. La mayor prevalencia se dio en personas de 41-50 años (33,3 %), seguido por un 30 % de personas entre 31-40 años. Solo una mujer presento anticuerpos IgG para Borrelia.
En cuanto a la ocupación de los sujetos seropositivos, 16 (53,3 %) fueron carniceros, 7 (23,3 %) personal de mantenimiento de redes de aguas servidas y personal de aseo y 7 (23,3 %) eran trabajadores del agro.
]]> Los sujetos seropositivos fueron clasificados según la sintomatología clínica que presentaron, el (45,9 %) de ellos presentó fiebre, (36,6 %) cefalea, (33,6 %) dolores musculares y (23,3 %) artralgia, ninguno reportó eritema migratorio.Los 30 sueros positivos a ELISA para Borrelia burgdorferi fueron RPR negativos, lo que descarto una posible reacción cruzada o coinfección con Treponema pallidum. En uno de ellos se detectó reacción positiva frente a ELISA para leptospirosis y 3 se encontraron cerca del punto de corte para esta prueba.
Para la confirmación por western blot se escogieron al azar 25 sueros positivos por ELISA, el 100 % de estos reaccionaron contra la proteína 41 Kda; mientras que la reacción contra las proteínas 58 y 75 Kda se observo en 68 % y 36 % respectivamente. Se detectó reacción contra OspA (proteína de membrana altamente específica) en 7 (28 %) de los sueros; mientras que un 8 % reaccionaron contra otras proteínas tales como, p30, Osp C, p17 y VLsE. La proteína p83/100 se presento en un 4 %. De estos 25, siete se confirmaron como positivos para Borrelia burgdorferi (seroprevalencia de 4,6 %) de acuerdo con las especificaciones del fabricante para considerar un western blot positivo.
En cuanto a relación con el vector de los 30 sujetos seropositivos por ELISA, la Tabla 2, muestra la tasa de población que tuvo contacto con animales que pudieron actuar como reservorios de la garrapata. Entre los sujetos que resultaron positivos por Western blot, 6 reportaron la presencia de roedores ya sea en su casa o el trabajo, 5 en contacto permanente con perros y bovinos y 3 contacto con cerdos.
La borreliosis de Lyme es una zoonosis de distribución mundial, y es la enfermedad más común transmitida por vectores en los estados Unidos con mas de 20 000 casos reportados anualmente, el 93% de estos casos se diagnosticaron en 10 estados. B. burgdorferi sensu stricto es la única genoespecie que causa la enfermedad de Lyme en Norte America y Europa (14,15). En Europa, aunque la borreliosis de Lyme no se encuentra entre las enfermedades de declaración obligatoria, se estima que las mayores tasas de incidencia se alcanzan en Alemania, Austria, Eslovenia, Suecia y Escandinavia, pudiendo llegar a los 155 casos por 100 000 habitantes por año. También se han descrito casos en Rusia, China y Japón. La enfermedad de Lyme no se considera endémica para Australia, África, América del Sur, así como el sur de Estados Unidos (16).
Los estudios de seroprevalencia en humanos son importantes ya que demuestran hasta qué punto una infección está presente en una población. En este estudio, la seroprevalencia hallada fue de 4,6 % (7/152) lo que indica la presencia de borrelia en esta región. Aunque otros estudios realizados en Colombia no demostraron la seroprevalencia y se enfocaron al estudio de pacientes con síntomas dermatológicos asociados con la enfermedad de Lyme, estos trabajos evidenciaron la circulación de B. burgdorferi. Palacios (4), en Cali, utilizando western blot encontró que el 12 % (4/30) de los sujetos con manifestaciones clínicas asociadas a la enfermedad presentaron evidencia serológica de infección por borrelia. En otro estudio Muñoz (3), utilizó inmunofluorescencia indirecta y encontró un paciente con morfea localizada con reactividad serológica para B. burgdorferi, otros siete pacientes con morfea localizada y tres con cuadros reumáticos presentaron reactividad serológica débil.
]]> Por otra parte, los criterios para considerar un western blot positivo han sufrido modificaciones en EEUU y Europa; (17-20) lo anterior está relacionado con la heterogeneidad genética de la bacteria y su área geográfica. En este estudio se incluyeron los criterios del fabricante de la técnica pero también fueron tomados en cuenta las proteínas establecidas por el CDC, en EEUU, y la Unión Europea de Acción y Concertación de la Borreliosis de Lyme (European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis) (EUCALB).Según la técnica utilizada en este estudio para considerar positivo un western blot IgG al menos dos de las proteínas p83/100, p58, p43, p39, p30, OspC, p21, p17 y VlsE, son necesarias para confirmar el diagnóstico, lo que fue encontrado en las muestras positivas. Esta técnica reconoce las proteínas de Borrelia usadas en el diagnostico para cepas aisladas en Europa donde las borrelias son diferentes a las aisladas en EEUU. Una de estas es la proteína flagelar de 41 kDa que Dressler, (16) utilizo en los criterios de CDC para diagnostico en casos con enfermedad de Lyme temprana. En este trabajo 100 % de los sujetos presentaron la banda p41kDa. Sin embargo, el fabricante de la técnica utilizada no tienen en cuenta la p41kDa para diagnostico por western blot. Cabe anotar que otras proteínas recomendadas por el CDC no son tomadas como proteínas de diagnostico por la técnica utilizada en el estudio y es probable que los sujetos de este estudio presentaran reactividad contra estas proteínas.
Otras proteínas de criterio diagnostico utilizadas por el CDC y el fabricante de la técnica son; la proteína OspC (p23kDa proteína de membrana externa), reportada por Dressler, (16) como indicadora de enfermedad temprana, en este estudio dos personas (28,5 %) presentaron anticuerpos para esta proteína. Magnarelli (21), reportaron las proteínas p93 (p83/100) y p39 conocidas por ser antígenos específicos de Borrelia burgdorferi. Dos sujetos analizados presentaron anticuerpos frente a estas proteínas, lo que indica infección por B. burgdorferi. Aunque el western blot es el método recomendado como prueba confirmatoria para la Enfermedad de Lyme, la interpretación del diagnostico por laboratorio de esta entidad no es fácil, debido a la heterogeneidad genética de la bacteria en cada área geográfica, por tal razón seria necesario establecer la diversidad de cepas en cada área.
En lo que refiere a la exposición ocupacional, un 42,8 % (3/7) de los sujetos con western blot positivos a Borrelia realizaban labores del campo, actividad en la que se tiene mayor riesgo de ser picado por el vector de la enfermedad (22). En actividades en las que se requiere manejo de tejidos animales 42,8 % (3/7) de los sujetos presentaron western blot positivo, se desconoce la relación entre esta ocupación con la infección por borrelia que es transmitida por picaduras de garrapatas y no por contacto directo con tejidos de animales infectados. Sin embargo, la mayoría de estos sujetos viven cerca de zonas rurales y en contacto permanente con animales domésticos.
Ninguno de los sujetos analizados en el estudio, presentaron sintomatología compatible de enfermedad de Lyme. La aparente discrepancia entre la serología positiva y la ausencia de síntomas clínicos ha sido bien documentada (22). Los individuos con anticuerpos a Borrelia burgdorferi por ELISA y western blot, sin evidencia clínica de la enfermedad, podrían ser el resultado de una exposición repetida a borrelia y consecuentemente a una revacunación natural.
Los estudios epidemiológicos de enfermedades infecciosas presentan grandes dificultades. Esto es notable en las zoonosis transmitidas por vectores debido al gran número de factores implicados en su transmisión. La ocurrencia de borreliosis en humanos en Córdoba posee importantes implicaciones epidemiológicas. Debido a que los vectores conocidos de las borreliosis, como Ixodes scapularis o Ixodes ricinus, aun no se ha documentado su existencia en esta región del país. Un diagnóstico de borreliosis en humanos en esta región significaría que se ha desarrollado un nuevo tipo de asociación huéspedparásito no descrito. La definición de este aspecto requerirá de una apropiada investigación epidemiológica y entomológica. Caso similar al nuestro es el descrito en Papua New Guinea en donde el 57 % de las muestras fueron positivas por western blot pero el vector de la enfermedad de Lyme se desconoce (23).
En conclusión, este estudio sólo permite presumir la existencia de infección por Borrelia burgdorferi en Córdoba, poco se conoce a cerca de los vectores, los reservorios, prevalencia, incidencia, distribución geográfica y la existencia de casos y seguimiento de aquellos sujetos que presenten manifestaciones clínicas de la enfermedad y de antecedentes de picaduras por garrapatas. Los datos aquí presentados muestran evidencia de la circulación antigénica de Borrelia en la población rural estudiada. Se deben realizar futuros estudios clínicos, serológicos y sobre todo ecológicos que determinen la presencia de ADN de Borrelia burgdorferi en las garrapatas de nuestra región §
1. Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF, Benach JL, Grunwaldt E, Davis JP. Lyme disease-a tick-borne spirochetosis?. Science 1982;216:1317-1319. [ Links ]
2. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, Halperin JJ, Steere AC, Klempner MS, et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis 2006;43:1089-1134. [ Links ]
3. Muñoz A, Orrego JJ, Salazar M, Jaramillo D, Montoya F, Uribe O, et al Reactividad humoral contra Borrelia burgdorferi en pacientes con enfermedades dérmicas y reumáticas. Acta Med Colomb 1995;20:257-261. [ Links ]
4. Palacios R, Osorio LE, Giraldo LE, Torres AJ, Philipp MT, Ochoa MT. Positive IgG western blot for Borrelia burgdorferi in Colombia. Mem Inst Oswaldo Cruz 1999;94:499-503. [ Links ]
5. Mattar S, Lopez G. Searching for Lyme disease in Colombia: a preliminary study on the vector. J Med Entomol 1998;35:324-326. [ Links ]
6. Glenny M, Mendoza L, Falcón E. Detección de anticuerpos contra Borrelia burgdorferi e identificación de garrapatas Ixodidas en Piura y Amazonas, Perú. Rev Perú Med Exp Salud Pública 2004;21: 23-27. [ Links ]
7. Costa IP, Yoshinari NH, Barros PJL, Bonoldi VL, Leon EP, Zeitune AD, et al. Lyme disease in Mato Grosso do Sul State, Brazil: report of three clinical cases, including the first of Lyme meningitis in Brazil. Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo 1996;51:253-257. [ Links ]
8. Neira-Quiroga O, Cerda AC, Alvarado GM, Palma CS, Abumohor GP, Wainstein GE, et al. Enfermedad de Lyme en Chile: Estudio de prevalencia en grupo seleccionado. Rev Med Chile 1996;124:537-544. [ Links ]
9. Stanchi NO, Balague LJ. Lyme disease: Antibodies against Borrelia burgdorferi in farm workers in Argentina. Rev Saúde Pública 1993;27:305-307. [ Links ]
10. Ciceroni L, Bartoloni A, Guglielmetti P, Paradisi F, Gamboa H, Roselli M. et al. Prevalencia de anticuerpos contra Borrelia burgdorferi, Borrelia parkeri y Borrelia turicatae en poblados de la provincia cordillera, Bolivia. J Trop Med Hyg 1994;97:43-47. [ Links ]
11. Arocha SF, Anesty VA, Urbina M, Durango AI, Vargas MH. Detección de anticuerpos contra Borrelia burgdorferi en una muestra poblacional del Estado Zulia en Venezuela. Invest Clin 1994;35:91-104. [ Links ]
12. Gordillo-Pérez G, Torres J, Solórzano-Santos F, Garduño-Bautista V, Tapia-Conyer R, Muñoz O. Estudio seroepidemiológico de borreliosis de Lyme en la Ciudad de.México y el noreste de la República Mexicana. Salud Pública de México 2003;45: 351-355. [ Links ]
13. Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas [Internet]. Disponible en: http://www.dane.gov.co/files/censo2005/censo_1964.pdf. Consultado Mayo de 2007. [ Links ]
14. Qiu WG, Bruno JF, McCaig WD, Xu Y, Livey I, Schriefer ME, et al. Wide distribution of a high-virulence Borrelia burgdorferi clone in Europe and North America. Emerg Infect Dis. 2008;14(7):1097-1104. [ Links ]
15. Centers for Disease Control and Prevention. Lyme disease - Unite States, 2003-2005. Morbid Mortal Wkly Rep 2007;56:573-576. [ Links ]
16. Escudero R, Guerrero A. Enfermedades producidas por Borrelia. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23:232-240. [ Links ]
17. Dressler F, Whalen JA, Reinhardt BN, Steere AC. Western blotting in the serodiagnosis of Lyme disease. J Infect Dis 1993;167:392-400. [ Links ]
18. Centers for Disease Control and Prevention. Recomendations for test performance and interpretation from the second nacional conference on serologic diagnosis of Lyme disease. Morbid Mortal Wkly Rep 1995;44:590-591. [ Links ]
19. Norman GL, Antig JM, Bigaignon G, Hogrefe WR. Serodiagnosis of Lyme borreliosis by Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii, and B. afzelii western blots (immunoblots). J Clin Microbiol 1996;34:1732-1738. [ Links ]
20. Hauser U, Lehnert G, Wilske B. Validity of interpretation criteria for standardized Western blots (immunoblots) for serodiagnosis of Lyme borreliosis based on sera collected throughout Europe. J Clin Microbiol 1999;37:2241-2247. [ Links ]
21. Magnarelli LA. Current status of laboratory diagnosis for Lyme disease. Am J Med 1995;98:10-12. [ Links ]
22. Cinco M, Barbone F, Grazia-Ciufolini M, Mascioli M, Anguero-Rosenfeld M, Stefanel P, et al. Seroprevalence of tick-borne infections in forestry rangers from northeastern Italy. Clin Microbiol Infect 2004;10:1056-1061. [ Links ]
23. Burkot TR, Schriefer ME, Larsen SA. Cross-reactivity to Borrelia burgdorferi proteins in serum samples from residents of a tropical country nonendemic for Lyme disease. J Infect Dis 1997;175:466-469. [ Links ] ]]>