Hipoterapia como técnica de habilitación y rehabilitación

Hippotherapy as a technique of habilitation and rehabilitation

Lina María López-Roa¹ Efraín Darío Moreno-Rodríguez²

¹ Fisioterapeuta, Mg. en Neurorrehabilitación. Docente Asociada Universidad de San Buenaventura. Cartagena, Colombia. e-mail: llopez@usbctg.edu.co
² Fisioterapeuta, Esp. en Neurorrehabilitación. Subcoordinador de Terapias Fundación ALUNA. Cartagena, Colombia. e-mail: ft.emorenor@outlook.com

Fecha de recepción: Septiembre 11 - 2014 / Fecha de aceptación: Septiembre 18 - 2015

López-Roa LM, Moreno-Rodríguez ED. Hipoterapia como técnica de habilitación y rehabilitación. Rev Univ. salud. 2015;17(2):271-279.

Resumen

Palabras clave: Hipoterapia, rehabilitación, terapia asistida por caballos, personas con discapacidad, fisioterapia. (Fuente: DeCS, Bireme).

Abstract

The habilitation and rehabilitation are processes through which people with disabilities go through to maintain optimal results at physical, sensory, intellectual, psychological and social levels. Despite the existence of different fields of habilitation and rehabilitation in physical therapy, with a wide range of techniques and procedures (Bobath, TFNP, Perfetti, rehabilitation based on assignments and others) for the intervention of these patients, the hippotherapy (therapy with horses) is emerging as a promising option in the restoration of the deficiencies of patients suffering from central and peripheral neurological disorders, where the horse plays a fundamental role. Horses are very perceptive animals which allow them to graduate their behavior and conduct according to the person who rides them, which first shows them as a means to use with people. Horse riding provides physical work, muscle endurance, postural control and straightening body to maintain balance, positions and coordination. It also favors the acquisition of cognitive skills that allow the interaction of the rider/Amazon with its environment as well as the development of the person around all his or her areas (personal, family and social) as it is practiced outdoors. Hippotherapy is a modality assisted with animals, which uses horses as a means of facilitating the rehabilitation or habilitation of people’s deficiencies in their motor, senso- perceptual, cognitive, communicative and social levels by using step, character, the will, the anatomy of the animal and the planning of therapeutic exercises while riding, so that the physical therapist makes them become fundamental elements for the process of restoring the functionality and operation of the patient (rider/Amazon).

Keywords: Hippotherapy, rehabilitation, equine-assisted therapy, people with disabilities, physiotherapy. (Source: DeCS, Bireme).

Introducción

Según el informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Neurological Disorders: Public health challenges, los trastornos afectan en todo el mundo a unos mil millones de personas. Entre los trastornos neurológicos figuran la enfermedad cerebrovascular, la epilepsia, la cefalea, los traumatismos craneoencefálicos, las infecciones neurológicas, la esclerosis múltiple, y la enfermedad de Parkinson Los trastornos neurológicos pueden llegar a generar grados de discapacidad de moderados a severos en quienes los padecen._1,2

Según el censo del DANE 2005, en Colombia 2,3% de la población sufre de discapacidad con una prevalencia del 6,4%; esta situación contiene importantes diferencias regionales, es decir, mientras en el promedio nacional por cada 100 colombianos 6,4 presentan limitaciones permanentes; en los departamentos de Cauca, Nariño, Boyacá, Huila, Quindío, Caquetá y Tolima, este promedio es más alto. En efecto, por cada 100 personas de estos departamentos entre 7,8 y 9,5 tienen limitaciones permanentes, lo que hace una demanda considerable de posibles usuarios para los servicios de rehabilitación.₃

Desde hace algún tiempo se ha venido conociendo que la utilización del caballo puede ser un elemento importante en la rehabilitación de pacientes, en especial aquellos con secuelas de origen neurológico en aspectos tan importantes como la marcha, equilibrio/balance y coordinación entre otras. En los últimos años se ha trabajado en investigación para establecer los efectos de la hipoterapia en los diferentes sistemas y su correcta utilización, para lo cual se ha realizado esta revisión que busca dar un acercamiento a la técnica, sus aplicaciones clínicas y sus resultados basados en evidencia. Para ello, es importante y fundamental conocer la hipoterapia desde sus raíces, comprender como actúa y cuales son sus beneficios; para ello se describe la hipoterapia como técnica de habilitación y rehabilitación.

Historia
La palabra hipoterapia proviene del griego "hippos" que significa caballo. Este término es usado para describir las estrategias de tratamiento que utiliza el movimiento del caballo para mejorar el control postural y/o balance y la movilidad.₄ Su utilización data desde el año 460 A.C donde Hipócrates utilizó la monta terapéutica como la mejor terapia para combatir el insomnio y mejorar la tonicidad muscular.₅ Posteriormente en el año 130 D.C Galeno médico personal del emperador Marco Aurelio, recomendó la práctica de la monta terapéutica como una manera para que el emperador se desempeñará con rapidez, debido a su lentitud para tomar decisiones, ya en 1800 el escritor y científico alemán Johann Wolfgang Von Goethe escribió sobre la importancia de la utilización del caballo en el tratamiento de trastornos psíquicos y físicos; pero fue en el año de 1953 con las investigaciones del doctor Max Reichenbach, pionero en la investigación científica en hipoterapia, que se empezó a experimentar el tratamiento con los movimientos del caballo en personas con dificultades físicas, lo que da lugar a la creación de centros de hipoterapia en toda Europa, Canadá y Estados Unidos y su implementación en las ciencias de la rehabilitación._6-9

En el año 1970 fue establecida la North American Riding for the Handicapped Association, NARHA en los Estados Unidos, y en 1971 se fundó en Alemania la Asociación para Monta Terapéutica.₁₀ En la actualidad la Federation of Riding for the Disabled International (FRDI) es la organización encargada de facilitar la colaboración entre organizaciones en el campo de la hipoterapia, con representación en 53 países de todos los continentes.₁₁

Para este tiempo, por su gran utilidad y como eje fundamental en el proceso de intervención, se empezó a percibir al caballo como protagonista, debido a que bien el terapeuta era quien poseía el conocimiento, era el caballo quien también tenia un rol importante por sus características y aportes al paciente cuando este permanece sentado sobre el animal, por ello, se empieza a hablar del caballo como co-terapeuta.

Actualmente, se está trabajando para aportar científicamente a la hipoterapia como técnica valida en los procesos de habilitación y rehabilitación. Se comparten los trabajos realizados, primeramente por Herrero Gallego et al.,₁₂ quienes realizaron una revisión sistemática sobre los efectos terapéuticos de la hipoterapia en la parálisis cerebral, encontrando solamente 7 investigaciones con nivel I de evidencia (evidencia científica proporcionada buena a regular) donde los autores manifiestan limitaciones por tamaños muéstrales reducidos, falta de estandarización en las evaluaciones y diversidad en protocolos de tratamiento. Por otro lado, O'Haire ME realizó una revisión sistemática sobre las intervenciones asistidas con animales en pacientes del espectro autista donde reporta que las investigaciones presentan muchas debilidades metodológicas y expresa la necesidad de un mayor rigor científico en estas publicaciones.₁₃

El caballo como coterapeuta
En hipoterapia la persona encargada de evaluar y aplicar los ejercicios sobre el caballo es el terapeuta; como esta es una técnica donde el caballo es fundamental por sus características, se le suele llamar el coterapeuta. La elección del caballo como coterapueta radica en las características que este posee y que lo hacen un animal especial. Por ejemplo, su paso favorece el fenómeno de sostenimiento según el cual su movimiento se asemeja a la manera en que una madre gestante lleva a su hijo dentro del vientre; además, es un animal extremadamente sensitivo y perceptivo lo que permite crear un lazo entre el jinete y el animal; el acercamiento con el caballo permitirá una semejanza al contacto que una madre realiza con su hijo, este efecto es denominado handling._14,15

La elección de un buen caballo como coterapeuta es fundamental en la rehabilitación; primero, por que debe ser un animal manso y entrenado que permita el acercamiento de personas que muchas veces poseen conductas alteradas, movimientos involuntarios o usan algún dispositivo (bastón, silla de ruedas) elementos que suelen asustar a un caballo normal; segundo, es un animal portador, es decir, puede montarse y desplazar a una persona transmitiéndole estímulos sensoriales al caminar y tercero, por que ejerce un estimulo altamente considerable que proporciona información cenestésica y sensorial al sistema nervioso activando procesos de orden superior; entre muchos, las reacciones de control y enderezamientos corporales, la modulación del tono muscular y postural, la coordinación y el equilibrio. Sobre el caballo se trabaja de forma individualizada y se crea una triple acción de estimulación; una, la voz del terapeuta, otra, la guía del ejercicio y la tercera el estímulo del paso constante del caballo, muy diferente a una sesión terapéutica normal, donde muchas veces por las condiciones actuales de atención a los pacientes no cuentan con ningún estímulo.

Es importante aclarar que quien monta a caballo, si es hombre se le llama jinete y si es mujer se le llama amazona; al igual que también es pertinente hacer énfasis en que la práctica de la hipoterapia se da en diferentes espacios, en diferentes formas, con la utilización de diferentes herramientas según sean las necesidades de cada paciente, y con la puesta en prácticas de diversos ejercicios y actividades, por eso, dentro de la aplicabilidad de la hipoterapia se describe una clasificación, que es fundamental revisar.

Clasificación
La hipoterapia se puede clasificar de acuerdo al cuadro clínico de los pacientes y las estrategias terapéuticas que se utilizan: Hipoterapia pasiva, hipoterapia activa y monta terapéutica. _18-22

La hipoterapia pasiva consiste en la utilización del paso del caballo, el paciente no requiere realizar ninguna actividad y es el terapeuta el encargado de realizar los ejercicios de rehabilitación. Adicionalmente, no se utiliza silla para estimular al paciente con la temperatura corporal, el movimiento rítmico y el patrón tridimensional de locomoción del caballo.₁₉

La hipoterapia activa consiste en la realización de ejercicios neuromusculares que van encaminados a estimular el tono muscular, la coordinación, el control postural y el equilibrio.₁₉

Para estos dos tipos de hipoterapia, el paciente debe ir siempre acompañado por los sidewalkers "asistentes laterales" quienes caminan a cada lado del caballo y velan por la seguridad del paciente, así mismo, la técnica requiere de un guía encargado de llevar el caballo.

Por último la monta terapéutica que promueve la enseñanza de la equitación como deporte, en la cual el paciente domina el caballo, interactúa con él y se convertirse en un jinete activo. Se trabaja paso, trote y galope de acuerdo a las destrezas que desarrolle el paciente.₂₃

La hipoterapia como técnica, también obedece a unos principios de rehabilitación, de los cuales se vale el terapeuta para el aprovechamiento de la monta a caballo y convertirla además de una simple experiencia de monta a caballo, en toda una técnica con requisitos y contenidos con aportes a la recuperación funcional de pacientes con deficiencias motoras, cognitivas, comunicativas y sociales.

Principios terapéuticos ]]> Son tres los principios básicos que rigen los argumentos validos de por que el caballo y no otro animal puede aportar a la rehabilitación de pacientes con deficiencias de origen cerebral central o periférico y algunos de tipo cardiopulmonar.

El primero se refiere a la transmisión del calor corporal. El calor que transmite el caballo es aproximadamente de 38^oC y permite relajar la musculatura y los ligamentos, estimular la sensopercepción táctil y aumentar el flujo sanguíneo hacia el sistema circulatorio, de manera que beneficia la función fisiológica de órganos internos.₂₄

El segundo principio se denomina "trasmisión de impulsos rítmicos del lomo del caballo al cuerpo del jinete". Cuando los miembros posteriores del caballo se adelantan alternadamente debajo del centro de gravedad, se provoca una elevación alterna de la grupa y de la musculatura lumbar del caballo. Este movimiento hacia adelante del coterapeuta impulsa el cinturón pélvico del paciente y este último adopta un movimiento basculante. Los impulsos fisiológicos se propagan hacia arriba por medio de la columna vertebral hasta la cabeza, provocando reacciones de equilibrio y enderezamiento del tronco.₂₅

Y por último, el movimiento tridimensional del caballo proporciona ciertos movimientos al jinete en el plano sagital (adelante- atrás), en el plano frontal (arriba- abajo), en el plano horizontal o transversal y movimientos de rotación. Cuando el caballo adelanta los miembros posteriores bajo el centro de gravedad, la grupa y lomo del lado que se encuentra en balance, desciende visiblemente. Este movimiento alternado genera un ritmo de cuatro tiempos mientras se mueve el caballo en paso, y un ritmo de dos tiempos si se mueve en trote. Las elevaciones alternas del lomo del caballo se trasmiten a la pelvis del paciente, lo que origina tres diferentes movimientos pélvicos del paciente al mismo tiempo, los cuales son: anteversión-retroversión, elevación-descenso y desplazamiento lateral-rotación.₂₆ Este principio tiene mucha importancia cuando se tratan disfunciones neuromotoras.₂₇

Caracterización de la población beneficiada con la hipoterapia
La población con discapacidad motriz, cognitiva, del lenguaje y múltiple ha crecido en Colombia en los últimos años, en la actualidad se aprecia la necesidad de intervenciones efectivas que puedan ayudar a mejorar las limitaciones funcionales y lograr la participación de estás personas en la sociedad; particularmente en la Costa Caribe existe una población bastante grande entre niños, jóvenes y adultos con diagnósticos y condiciones médicas variada como lesión medular, síndrome de Down, ECV, autismo; entre estos, la parálisis cerebral infantil, la cual se caracteriza por unos requerimientos funcionales traducidos en deficiencias en la ejecución de patrones de movimientos coordinados, adopción y mantenimiento de posiciones en contra de la gravedad, capacidad de disociación de movimientos funcionales, equilibrio, movimiento y comportamiento motor, evidenciados en una gran necesidad para ejecutar patrones de marcha independientes; por otro lado, existen todas las condiciones médicas clasificadas como trastornos generalizados del desarrollo; quienes en su gran necesidad, se caracterizan por las dificultades en las habilidades cognitivas, procesos de aprendizaje, comunicación, habilidades y destrezas psicomotrices y por ultimo, los síndromes por alteraciones en el sistema nervioso central y periférico que reflejan deficiencias en todos los campos del desarrollo del individuo, partiendo de lo cognitivo y pasando por el aspecto comunicativo, motor y social; los cuales necesitan de una respuesta adecuada a su intervención y la necesidad de tratamientos que cada vez exijan la puesta en macha de técnicas de rehabilitación que aporten a la recuperación de los pacientes, especialmente en el campo de la fisioterapia; por ello, la hipoterapia se proyecta como una técnica para los procesos de habilitación y/o rehabilitación que puede tener influencia significativa en los siguientes componentes del movimiento, la postura y lo cognitivo.₂₈

Efectos terapéuticos de la intervención con el caballo

a. Control postural
El control postural es definido como la capacidad del cuerpo de mantener una alineación correcta del centro de gravedad dentro del eje corporal, de manera que todas las articulaciones y segmentos del cuerpo trabajen de forma óptima y global.₂₉ Entonces se podría decir que el objetivo primordial del control postural es contrarrestar los cambios a nivel de centro de gravedad por medio de ajustes posturales específicos y mantenerlo estable permitiendo realizar con un menor gasto energético cualquier actividad muscular.₃₀ Alteraciones del control postural, pueden ser causadas por un deterioro de los patrones musculares (co-contracción), así como una acción retardada de los músculos antagonistas (coactivacion), especialmente en personas con falta de modulación del tono muscular; tales como: parálisis cerebral infantil, enfermedades cerebrovasculares con secuelas motoras, distrofias musculares, esclerosis múltiple, paresias y plejias.₃₁

La hipoterapia busca efectos en los componentes del control postural, como son el equilibrio y la postura, a través de las adaptaciones musculares que realiza el paciente supeditadas al movimiento continuo del caballo.₃₂ Diversos estudios han encontrado una mejora en la reacciones de equilibrio y enderezamiento, así como beneficios en el aparato locomotor en distintas regiones corporales, al activar gran cantidad de cadenas cinéticas y lograr un mejor alineamiento corporal._33-37 Kwon JY, et al., realizaron un ensayo clínico aleatorizado con 92 niños con diagnóstico de parálisis cerebral a quienes le evaluaron la función motora gruesa, la intervención consistió en 30 minutos de hipoterapia por 8 semanas consecutivas encontrando diferencias significativas para los diferentes niveles de motricidad gruesa y el balance.₃₈

Por su parte, en la hipoterapia se ha observado que la marcha del caballo trasmite unos 90-110 impulsos rítmicos por minuto, en un movimiento que se combina con una anteversión y retroversión pélvica del jinete.₄₂ A lo largo del tratamiento, el jinete va experimentando fuerzas opuestas, centrífugas y centrípetas, de avance y retroceso, elevación y descenso, desplazamientos laterales y rotaciones.₄₃ Estos movimientos son análogos a los realizados por el hombre al caminar, y permiten engramar cerebralmente la automatización de la marcha, hasta convertirla en un patrón funcional, ya que el cerebro interpreta movimientos globales y no individualizados al caminar.₄₄ El andar del coterapeuta es diagonal y permite controlar estímulos en tiempos simétricos con frecuencia constante y cadencia graduable, características que actúan en conjunto con las técnicas de intervención fisioterapéutica como la facilitación neuromuscular propioceptiva, reaprendizaje orientado a tareas, psicomotricidad, terapias de restricción, estimulación eléctrica funcional, retroalimentación miofuncional entre otras.₄₅

Los efectos de la hipoterapia en la rehabilitación de la marcha se han investigado en diferentes poblaciones. En un estudio con 20 pacientes post enfermedad cerebro vascular, se observó que la hipoterapia asociada a la fisioterapia convencional aumentaba la independencia en la deambulación, la cadencia y la velocidad de la marcha.₄₆ En un estudio realizado por Lee CW et al., donde se medían los efectos de la hipoterapia en la recuperación de la marcha y el balance en pacientes post ictus con una muestra de 15 pacientes en el grupo experimental y el grupo control, se encontró una significancia estadística en la velocidad de la marcha, longitud del paso y balance medido con la escala de Berg con un valor p < 0,05, concluyendo que la hipoterapia puede ser un método de tratamiento que puede ayudar en la rehabilitación de la marcha de estos pacientes.₄₇

En niños con parálisis cerebral se ha encontrado un aumento en la velocidad de la marcha, simetría en músculos aductores, aumento en la movilidad escapulo – pélvica, mayor basculación pélvica y aumento en la longitud del paso y altura luego de la intervención con hipoterapia._48-50 Jeong-Yi Kwon et al.,₅₁ encontraron en una muestra de 32 niños con diagnóstico de parálisis cerebral espástica que recibieron hipoterapia durante ocho semanas, un aumento en la velocidad de la marcha, la longitud del paso y la cinemática pélvica, mejorando globalmente la marcha y el balance en estos niños, con un valor p <0,046.

c. Tono Muscular
El tono muscular es definido como una tensión discreta de la musculatura en reposo, que contribuye a una ligera resistencia al desplazamiento pasivo de un segmento corporal.₅₂ Ante la presencia de una lesión de neurona motora superior se encuentra una alteración de tono muscular consistente en una contracción continua de los músculos y se denomina espasticidad.₅₃ Se ha observado que la hipoterapia facilita la normalización del tono mediante el estímulo de co-contracción entre músculos agonistas y antagonistas, y facilita la inervación reciproca durante el proceso de la monta._54-55 En un estudio realizado en 12 sujetos con lesión medular (clasificación A y B, según la Asociación Americana de Lesión Medular ASIA), luego de 15 sesiones de 25 minutos durante cuatro semanas, encontraron una disminución estadísticamente significante p < 0,04, aunque estos cambios fueron de corta duración._56-60

d. Efectos cognitivos, sociales y emocionales.
Montar a caballo supone una serie de emociones, interacciones y procesos cognitivos que parten de la motivación del jinete o la amazona; desde lo cognitivo se pueden citar algunos beneficios tales como, la focalización de la atención, estructuración de actividades de forma secuencial, seguimiento y acatamiento de órdenes, desensibilización a ciertos miedos o temores, imaginación, creatividad, respuestas lógicas, autocontrol, toma de decisiones, resolución de problemas o simplemente el placer y el alcance de un logro no antes contemplado por el paciente que reposa sobre el lomo de un caballo sea cual sea su posibilidad o funcionalidad.₆₁

Desde el aspecto social la hipoterapia abre espacios enriquecedores de experiencias gratificantes que son subjetivas de cada jinete/amazona, las cuales van desde la respuesta de interacción recíproca, la empatía, la inclusión, la responsabilidad, la posibilidad de comunicación, la aceptación en un rol y la participación en las actividades que permiten que el jinete/amazona se sienta querido, comprendido y útil a través de su desempeño independiente o dependiente.₆₁

Conclusiones

La hipoterapia es una técnica que se consolida cada vez más en el campo de la rehabilitación, aunque es claro que a pesar de existir las teorías que sustentan sus beneficios, en cuanto a la investigación falta dar un mayor soporte científico. Se hace también necesario el desarrollo de investigaciones que cuenten con una metodología apropiada y con el mayor rigor científico, para darle la validez que requiere la hipoterapia. En consecuencia, se exhorta a los profesionales de este campo de la hipoterapia a seguir contribuyendo a este aporte.

Pese a lo anterior, en la práctica de la hipoterapia diaria se pueden apreciar resultados y evidencias tangibles que pueden ser valoradas y aceptadas por la misma evolución positiva del paciente neurológico cuando recibe una atención responsable y adecuada a través de un plan de intervención asistido con caballos.

La hipoterapia es una técnica que ha mostrado efectos positivos en la rehabilitación del paciente cuando se utiliza de manera combinada con otras técnicas o se incluye como una técnica coadyuvante al tratamiento inicial planteado por el profesional. Para lograr buenos resultados en su utilización se hace necesario que el profesional implicado en la rehabilitación cuente con el entrenamiento, así mismo con las condiciones para su aplicación. Se debe estudiar muy bien las indicaciones y contraindicaciones y no olvidar que los tratamientos deben ser individuales, puesto que las características varían de persona a persona.

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