Artículo de Revisión / Review Article

Vulnerabilidad al VIH: Revisión sistemática

Vulnerability to HIV: A Systematic Review

Vulnerabilidade ao VIH: Revisão sistemática

Dedsy Yajaira Berbesi Fernández*, Ángela Segura Cardona*

* Mgr. en Epidemiología. Universidad CES. dberbesi@ces.edu.co Doctora en Epidemiología. Universidad CES. asegura@ces.edu.co

Resumen

Introducción: la vulnerabilidad es un concepto utilizado en diferentes campos y disciplinas. La relevancia de este concepto para la salud y la epidemiología, reside en el hecho que la incorporación de esta categoría permite una mejor comprensión de los determinantes individuales y contextuales del proceso salud-enfermedad.

Objetivo: este artículo tiene por objeto la revisión de la aplicación del concepto de vulnerabilidad y su operativización en el tema de VIH.

Conclusión: el paradigma actual intenta superar la perspectiva biológica, reconociendo que para entender el comportamiento de la epidemia de VIH, son fundamentales las condiciones sociales, políticas, económicas y culturales de las personas.

Se identificaron vacíos en la literatura, tales como la falta de unificación al momento de operacionalizar el concepto de vulnerabilidad al VIH. Aunque existen modelos teóricos sobre vulnerabilidad al VIH, no se identifica la unificación de este concepto, y se requiere avanzar en la investigación al respecto.

Palabras clave Vulnerabilidad Social; Vulnerabilidad en Salud; Grupos Vulnerables; Análisis de Vulnerabilidad; Estudio de Vulnerabilidad; Epidemiología (Términos Decs)

Abstract

Introduction: vulnerability is a concept used in different fields and disciplines. The relevance of this concept for health and epidemiology, is the fact that the inclusion of this category allows a better understanding of individual and contextual determinants for the health-disease process .

Objective: the aim's of this article is to review the implementation of the concept of vulnerability and its operationalization in the HIV field.

Methodology: a systematic review was performed. The inclusion criteria were 1) jobs in which the vulnerability to HIV, was analyzed and clearly and specifically operationalized. 2) works which used the vulnerability to HIV as an independent or dependent variable, and 3 ) works which will contibute to original empirical data, discarding theoretical work to appear only in the concept of vulnerability to HIV , the latter were not taken into account systematically for further discussion on the findings of the review. The strategy for search included the following terms : [ "social AND HIV Vulnerability ," " Health Vulnerability AND HIV ," " HIV AND Vulnerable Groups ", " Vulnerability Analysis and HIV ," " HIV and Vulnerability Study "] . [" Vulnerability AND HIV ," " Health Vulnerability AND HIV ," " HIV Vulnerability Analysis AND " " AND HIV Vulnerability Study "] .

Conclusion: the current paradigm attempts to overcome the biological perspective , recognizing that to understand the behavior of the HIV as an epidemy , are fundamental to study the social, political, economic and cultural conditions of the people .

We identified gaps in the literature, such as the lack of unification when operationalize the concept of vulnerability to HIV. Although there are theoretical models of vulnerability to HIV , the unification of this concept is identified, and is required to advance in the investigation.

Resumo

Introdução: a vulnerabilidade é um conceito utilizado em diferentes campos e disciplinas. A sua relevância como conceito para a saúde e a epidemiologia reside no fato de que a incorporação desta categoria permite uma melhor compreensão dos determinantes individuais e contextuais do processo saúde-enfermidade.

Objetivo: este artigo visa a revisão da aplicação do conceito de vulnerabilidade e a sua operacionalidade no tema do VIH.

Metodologia: realizou-se uma revisão sistemática. Os critérios de incluso foram: 1) trabalhos nos quais se analisava a vulnerabilidade do VIH de forma específica e claramente operacionalizada; 2) trabalhos que empregavam a vulnerabilidade do VIH como variável independente ou dependente; e 3) trabalhos que aportavam dados empíricos originais, descartando trabalhos teóricos nos quais aparecesse somente o conceito de vulnerabilidade ao VIH. Estes últimos foram considerados, não de maneira sistemática, para ampliar a discussão sobre as descobertas da revisão. A estratégia de busca incluiu os seguintes termos: ["Vulnerabilidade social AND VIH"; "Vulnerabilidade em Saúde AND VIH"; "Grupos vulneráveis AND VIH"; "Análise de vulnerabilidade AND VIH"; "Estúdio de Vulnerabilidade AND VIH"]. ["Vulnerability AND HIV"; "Health Vulnerability AND HIV"; "Vulnerability Analysis AND HIV"; "Vulnerability Study AND HIV"].

Conclusão: o paradigma atual tenta superar a perspectiva biológica reconhecendo que para entender o comportamento da epidemia de HIV são fundamentais as condições sociais, políticas, econômicas e culturais das pessoas.

Identificaram-se vazios acadêmicos na literatura como a falta de unificação no momento de operacionalizar o conceito de vulnerabilidade ao HIV. Embora existam modelos teóricos sobre vulnerabilidade ao HIV, não se identifica a unificação deste conceito e se requer avançar na pesquisa ao respeito.

Palavras Chave Vulnerabilidade Social; Vulnerabilidade em Saúde; Grupos Vulneráveis; Análises de Vulnerabilidade; Estudo de Vulnerabilidade; Epidemiologia (Termos Decs).

Fecha de recibo: Agosto/2013
Fecha aprobación: Enero/2014

El concepto de vulnerabilidad es utilizado en diferentes campos y disciplinas (1). Su definición hace referencia a una persona que puede ser herida y recibir lesión física o moral (2). Este término es derivado del Latín, del verbo vulnere que significa: "provocar un daño o una injuria" (3) .Vulnerabilidad se ha relacionado con los seres humanos y la afectación que pueden tener a nivel poblacional por una amenaza (4). Las poblaciones vulnerables son grupos de personas que como consecuencia de las condiciones del medio en que viven, están en una situación de mayor riesgo al daño (5).

La relevancia de este concepto para la salud y la epidemiología, reside en el hecho que la incorporación de esta categoría permite una mejor comprensión de los determinantes individuales y contextuales del proceso salud-enfermedad (6), incluyendo aspectos culturales, socio-económicos, cuestiones políticas, de género, origen étnico, es decir, cualquier tipo de situación que se traduce en aumento de la susceptibilidad a la enfermedad (7).

Con relación al VIH, este cambio de paradigma y el riesgo de adquirir la infección, se ha enmarcado en un contexto de vulnerabilidad social (1,8,9). El análisis se concentra cada vez más en la comprensión de la enmarañada red de factores sociales que interactúan constantemente con las conductas de riesgo de VIH (10). Un tema clave en la epidemia del VIH es el vínculo entre la desventaja social y la vulnerabilidad; la propagación de esta infección se ve agravada no solo por factores sociales como la situación socio-económica, la inestabilidad política y la ubicación geográfica, sino también por los comportamientos de riesgo sexual (11).

Los primeros análisis de la situación del VIH partieron del enfoque biológico, centrando su mirada en el comportamiento individual. En esa primera etapa se asociaron algunos comportamientos y prácticas sexuales con personas, clasificados como grupos de riesgo (12,13). De acuerdo con estos criterios, se hicieron encuestas que indagaban sobre conocimientos, creencias, actitudes y prácticas individuales que sirvieron para construir lo que se categorizó como factores de riesgo (14,15).

Intentando superar la perspectiva biológica, y reconociendo que para entender el comportamiento de la epidemia eran fundamentales los contextos sociales, económicos y culturales de las personas (16,17)but lack of access to care and poor treatment adherence remain significant obstacles to HIV treatment. This study investigated the association between education literacy to HIV treatment adherence and barriers to care among African Americans living with HIV/ AIDS. A community-recruited sample of 85 African-American men and 53 women receiving HIV treatment completed measures of health literacy, health status, treatment adherence, emotional well-being, and barriers to care. Nearly one-third (29%, se reconsideraron los factores de riesgo, configurándolos como problemas sociales y se les dio el nombre de comportamientos de riesgo; pero debido a la ausencia de un entendimiento amplio de la población en riesgo para VIH en sus contextos (cultural, político, familiar, formación, habitabilidad, normas sociales e historia, entre otros), los alcances de este enfoque han sido limitados (18).

Se plantearon entonces modelos con los elementos frecuentemente excluidos, y en los últimos años, partiendo de la comprensión del VIH más allá de las condiciones individuales y atendiendo a los contextos sociales y de exclusión descritos, se empiezan a realizar análisis en poblaciones específicas, cuyas características sociales, culturales y de condición individual, pueden aumentar el riesgo de la infección (19).

Desde ese momento se empezaron a definir los grupos vulnerables al VIH/ Sida, como aquellos individuos que practicaban conductas de riesgo, o que no se protegían adecuadamente (20). En sus inicios, los grupos vulnerables lo constituían conjuntos específicos de la población (hombres que tienen sexo con hombres, trabajadoras(es) del sexo, usuarios de drogas inyectables) sin relación clara con las condiciones sociales; pero a medida que la enfermedad se fue propagando, los grupos vulnerables se definieron por la capacidad de protegerse frente a conductas riesgosas, y esa capacidad está estrechamente relacionada con las condiciones socioeconómicas, culturales y demográficas(21). Es decir, se reconoció que la infección por VIH, es una fuente de vulnerabilidad social, con mayores consecuencias en los grupos de menores ventajas, los cuales requieren de intervenciones para reducir el estigma desde una perspectiva social de derechos y dignidad humana (22) characterized by high levels of stigma, discrimination central to the global AIDS challenge, as related to human dignity is described. Stigma is conceptualized as a problem of 'they' and 'us', or interactions perspective. Causes and consequences to enable the varied perspectives in understanding this third epidemic of social impact of HIV/AIDS are described.

In the absence of an effective medical intervention, the social factors like stigma and discrimination attached to HIV/AIDS are a major obstacle in the curtailment of the disease requiring urgent action. The different forms of stigma associated with other diseases are compared. Ignorance about the disease, fear of discrimination and consequent denial for testing and treatment, contribute to spread of the disease. The disease status adds to vulnerability especially in women. The disease is often identified with groups like intravenous drug users (IDUs.

Sin embargo, no se logra identificar en la investigación realizada hasta el momento, una unificación frente al concepto de vulnerabilidad al VIH, y por lo tanto la manera de operativizar este indicador. Nuestro artículo realiza una revisión de la literatura sobre el concepto de vulnerabilidad y de vulnerabilidad al VIH; la aplicación de este término en las investigaciones y la forma de utilizar este concepto.

Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en la Biblioteca Científica Electrónica en Línea Scielo, la National Library of Medicine's Pubmed Database y Google Scholar; se empleó el conector booleano AND. La estrategia de búsqueda en español incluyo los siguientes términos Decs: ["Vulnerabilidad social AND VIH"; "Vulnerabilidad en Salud AND VIH"; "Grupos vulnerables AND VIH"; "Análisis de Vulnerabilidad and VIH"; "Estudio de Vulnerabilidad and VIH"]. ["Vulnerability AND HIV"; "Health Vulnerability AND HIV"; "Vulnerability Analysis AND HIV"; "Vulnerability Study AND HIV"].

La búsqueda arrojó como resultado 86 artículos en español y 130 artículos en inglés, de los cuales 25 fueron trabajos originales. Se seleccionaron artículos que midieran la vulnerabilidad al VIH. Se incluyeron también algunas referencias generales con relación a la vulnerabilidad y el VIH.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

1. Trabajos en los que se analizaba la vulnerabilidad al VIH de forma específica y claramente operaciona lizada. Este criterio permitió descartar todos aquellos trabajos que no dejaba claro la operacionalización del concepto y la forma de medirlo en la investigación realizada;

2. Trabajos que empleaban la vulnerabilidad al VIH como variable independiente o dependiente, a través de cuestionarios estandarizados o preguntas diseñadas;

3. Trabajos que aportaran datos empíricos originales, descartando trabajos teóricos en los que apareciese solamente el concepto de vulnerabilidad al VIH; estos últimos fueron tenidos en cuenta no de manera sistemática, para ampliar la discusión sobre los hallazgos de la revisión.

La búsqueda se realizó entre febrero y junio de 2013. Una vez recuperados todos los trabajos se procedió a su revisión, con el objetivo de analizar cuáles cumplían los criterios de inclusión, y estos fueron revisados de manera exhaustiva, con el objeto de extraer la información pertinente. Los datos obtenidos fueron codificados en una hoja de Excel para su posterior análisis y discusión. De cada uno de los trabajos se extraía la siguiente información: 1) autor/es y año de publicación; 2) metodología del trabajo; 3) forma de medir la vulnerabilidad al VIH.

Resultados

De los 25 estudios incluidos en la revisión, 52% fueron categorizados como investigaciones cuantitativas, no se identificaron estudios de intervención; el 60% de los artículos fueron escritos en inglés. Todos los artículos identificados fueron publicados en los últimos ocho años, aunque no se hicieron restricciones en las fechas de publicación.

El 40% (10) de las investigaciones, consideran que la vulnerabilidad se identifica por la susceptibilidad determinada a través de la percepción o probabilidaddelosencuestadosdecontraer VIH; el 32% (8) de las investigaciones, operativizan la vulnerabilidad al VIH a través del estrato socioeconómico, similar a lo descrito al modelo general de vulnerabilidad; y el 32% (8) lo definen como las intenciones de practicar sexo seguro, el reporte de relaciones sexuales sin protección y no uso del condón.

No se identificó una escala específica diseñada para la medición de la vulnerabilidad al VIH, por el contrario, se describen categorías sociales, económicas y en una mayor proporción relacionadas con comportamientos de riesgos; en especial la toma de decisiones para el uso del condón, la percepción de ser vulnerable al VIH y la negociación de asuntos sexuales.

Discusión

Aproximación al concepto de vulnerabilidad

Desde hace más de treinta años el término vulnerabilidad es ampliamente utilizado bajo distintas perspectivas de interpretación. Gómez (46) lo explica desde la capacidad de la persona o de un grupo, de anticipar, sobrevivir, resistir y recuperarse del impacto de una amenaza, por un evento distinto e identificable de la naturaleza o de la sociedad(47). La categoría medioambiental es bastante amplia y fue una de las primeras que utilizó el término de vulnerabilidad para referirse al riesgo de los individuos y poblaciones por causa de los eventos externos, así como la capacidad del individuo de recuperarse de estos sucesos(48).

En 1981 Amartya Kunar Sen, escribió un documento reconocido mundialmente denominado: "Po-breza y hambruna: un ensayo sobre el derecho y la privación (Poverty and Famines: An Essay on Entitlements and Deprivation)", en el cual demostró que el hambre no es solo consecuencia de la falta de alimentos, sino de desigualdades en los mecanismos de distribución de los alimentos; variables como el estrato socioeconómico, la estabilidad laboral, el sistema de protección social, son factores que pueden variar de una sociedad a otra; y en su conjunto se constituyen en insumos básicos que permiten a los individuos lograr sus metas o quedarse relegados (51).

Una década después, la Comisión Económica para América Latina, CEPAL, realizó una serie de investigaciones en las cuales se hicieron aproximaciones al término de vulnerabilidad(52), así como a los conceptos de vulnerabilidad social y vulnerabilidad socio-demográfica(53). A partir de este análisis la categoría de vulnerabilidad toma fuerza, especialmente en el contexto latinoamericano, caracterizado por condiciones de pobreza que generan a su vez situaciones relacionadas con marginalidad, violencia, desnutrición, analfabetismo, deficientes condiciones de salud física y mental, entre otros. El concepto de vulnerabilidad posibilita una mejor comprensión de situaciones, grupos y personas que se caracterizan por no gozar de condiciones de bienestar general (18). Katzman, propuso un modelo de activos, estructura y oportunidades -AVEO- el cual hace énfasis en la dinámica de la formación de distintos tipos de recursos potencialmente movibles y las relaciones entre estos; así como en los procesos en que hay pérdida, desgaste o factores limitantes para reponer el capital (54).

Operacionalización del concepto de vulnerabilidad al VIH

La comprensión de la vulnerabilidad en salud ha tenido distintos conceptos y modelos (1,8,55,56). El término se ha usado para interpretar susceptibilidad a problemas de salud, daño o abandono, en donde la noción de perjuicio y amenaza está implícita (57)instrumentation, and data collection. Research designs are needed that move beyond descriptive and epidemiological approaches to interventional and outcome studies. Ethical considerations take on special significance with vulnerable populations.","ISSN":"0 02 9-6562","note":"PMID: 9536190","jour nalAbbreviation":"Nurs Res","langua ge":"eng","author":[{"family":"Flaske rud","given":"J H"},{"family":"Winsl ow","given":"B J"}],"issued":{"date-p arts":[["1998",4]]},"PMID":"953619 0"}}],"schema":"https://github.com/citation-style-language/schema/raw/master/csl-citation.json"} ; también para denotar desigualdad en las características biológicas e individuales y en el soporte social, laboral y apoyo social (7,58). La vulnerabilidad está asociada con las características biológicas y psicológicas de las personas, las condiciones sociales y ambientales, el ciclo vital, la estructura, la funcionalidad familiar, el territorio donde viven, la pobreza, la exclusión social, la fragilidad, amenaza y la susceptibilidad a daños en la salud (59).

En una revisión sistemática sobre vulnerabilidad en los servicios de salud, los factores identificados como predisponentes para la vulnerabilidad estuvieron referidos a las características socio-demográficas, el bajo nivel de educación, las comunidades en situación de desventaja, la falta de un seguro médico y la situación de pobreza (37).

Meyer et al., definen la vulnerabilidad como la exposición de las personas a la enfermedad, como resultante de un conjunto de aspectos individuales, colectivos y contextuales que están involucrados con más susceptibilidad al evento y, baja disponibilidad de recursos de protección. Este concepto contiene procesos de exclusión y discriminación de los grupos sociales; por lo tanto, se relaciona de manera inversa con la capacidad de reacción de los grupos en cuanto a la ocurrencia de un evento y a las posibilidades de información y comunicación entre pares (19).

Inicialmente la propagación del VIH no se relacionó con las condiciones socioeconómicas y demográficas, pues avanzó igual en los países desarrollados y en los países en desarrollo; pero la trayectoria para su interrupción perdió ese carácter similar, ya que las comunidades con mayor grado de desarrollo lograron contenerla, pero las más pobres y con menor nivel de educación continuaban sufriendo sus efectos más severos (18). (Figura 1).

Según Tarantola y Mann J., la vulnerabilidad social al VIH se traduce en la prioridad que debe darse a los individuos, comunidades y naciones que son desfavorecidos, marginados o discriminados por razones de género, edad, raza, orientación sexual, situación económica o cultural, filiación política o religiosa (60).

De acuerdo con Ayres, en la dimensión individual se identifican los valores, los intereses personales, las creencias, conocimientos, actitudes, redes sociales, relaciones de pareja, relaciones familiares, salud mental y la salud física; en la dimensión colectiva se ubican las normas sociales, los referentes culturales, las relaciones de género, las relaciones generacionales, el estigma y la discriminación, empleo, ingresos, soporte social, acceso a los servicios de salud y acceso a la educación (1) (61)"container-title":"American journal of public health","page":"674-677","v olume":"86","issue":"5","source":"N CBI PubMed","abstract":"Part I of this paper traced the evolution of modern epidemiology in terms of three eras, each with its dominant paradigm, culminating in the present era of chronic disease epidemiology with its paradigm, the black box. This paper sees the close of the present era and foresees a new era of eco-epidemiology in which the deployment of a different paradigm will be crucial. Here a paradigm is advocated for the emergent era. Encompassing many levels of organization-molecular and societal as well as individual--this paradigm, termed Chinese boxes, aims to integrate more than a single level in design, analysis, and interpretation. Such a paradigm could sustain and refine a public health-oriented epidemiology. But preventing a decline of creative epidemiology in this new era will require more than a cogent scientific paradigm. Attention will have to be paid to the social processes that foster a cohesive and humane discipline","ISSN":"0090-0 0 3 6 " ," not e " : " PMID: 8629718","shortTitle":"Choosing a future for epidemiology","journalA bbreviation":"Am J Public Health"," language":"eng","author":[{"family ":"Susser","given":"M"},{"family":"Susser","given":"E"}],"issued":{" date-parts":[["1996",5]]},"PMID":"-8629718"}}],"schema":"https://github.com/citation-style-language/schema/raw/master/csl-citation.json"}

Respecto ala medición de lavulnerabilidad al VIH, la operacionalización del concepto ha sido muy amplia, desde la percepción de susceptibilidad a contraer la infección, el uso del condón y un gran énfasis a las condiciones socioeconómicas de las personas. No se identificó una escala específica para la medición de la vulnerabilidad al VIH, aunque en la literatura se han publicado modelos teóricos no operacionzalizados.

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