PATRICIA TOVAR
INVESTIGADORA DEL ICANH
ptovar@mincultura.gov.co

Resumen

EL ARTÍCULO EVALÚA EL IMPACTO SOCIAL DE LA MEDICINA EN LOS CUERPOS DE LAS mujeres y construye un panorama sobre la salud tan cercano como sea posible a la realidad social. Muestra cómo los desarrollos de la medicina afectan a las mujeres de forma diversa, lo cual apenas comienzan a tener en cuenta quienes investigan, practican la medicina o diseñan las políticas públicas. Contiene un recuento de los estudios realizados desde la antropología médica en Colombia y cómo han visto el género y la reproducción. Continúa con una crítica de la medicina, no cómo una historia de éxito que nos llevará a la cura de todas las enfermedades, sino desde su lado oscuro, que en vez de beneficiar afecta a las mujeres de manera negativa. Se refiere, específicamente, al caso de la medicina cosmética con ánimo de lucro. El análisis termina con una mirada a la violencia, doméstica y social, y a su impacto en la salud pública.

Palabras clave: género, salud reproductiva, violencia, medicina, belleza.

Abstract

Key words: Gender, reproductive health, body, violence, medicine, beauty.

EN EL AMPLIO ABANICO DE LAS PROBLEMÁTICAS ESTUDIADAS POR LA antropología médica en Colombia, es posible ver el aumento de trabajos que abordan la salud con perspectiva de género^*, y, dentro de éstos, los estudios sobre mujeres y salud. Sin embargo, excepto por la atención exclusiva y a veces esencializante que se presta a la reproducción, son pocos los trabajos con una mirada crítica o que liguen las diferentes realidades que se inscriben en el cuerpo de las mujeres.

El reconocimiento de la importancia de la categoría "salud de la mujer" es reciente y se debe a iniciativas y prioridades de entidades como las Naciones Unidas, que pasaron del interés general centrado en el control de la población, propio de los años 1950 y 1960, a un nuevo marco conceptual y teórico enmarcado en los derechos humanos, la creación de mejores condiciones de vida para los grupos en desventaja y la promoción de las mujeres como actoras y gestoras con capacidad de decidir sobre sus cuerpos.

En el ámbito internacional, muchos aspectos han recibido atención en relación con el género y la salud, como la crítica feminista de la ciencia, las enfermedades de transmisión sexual, el VIH/sida, el cáncer de seno y el de cuello uterino, la nutrición, la anorexia, las manipulaciones quirúrgicas del cuerpo, los diferentes tipos de violencia y su efecto sobre la salud de las mujeres y los aspectos relacionados con la salud ocupacional. Dentro del análisis de la reproducción se resaltan la menstruación, el parto, la lactancia y la menopausia, el control de la natalidad, el aborto y el impacto de las nuevas tecnologías reproductivas.

Dentro de la antropología médica confluye una amplia gama de perspectivas teóricas y metodológicas, algunas de ellas reñidas entre sí. Esta reflexión parte del cuestionamiento de la visión humanitaria de la medicina y la salud pública, que no tiene en cuenta cómo los intereses capitalistas, sexistas y racistas influyen en la situación de salud y redefinen los propósitos de los servicios de salud. En este caso, me refiero a la biomedicina, es decir, al sistema médico dominante, basado en el conocimiento científico occidental que se imparte en universidades y se ratifica en medios académicos. Este sistema ha sido criticado, entre otras razones, por centrarse en los aspectos biológicos, sin casi tener en cuenta los sociales, especializándose en un solo órgano o parte del cuerpo y olvidándose de la persona afectada. Existen también algunos eventos en el desarrollo de la medicina y la salud pública del siglo veinte que han afectado directamente a las mujeres, maltratando incluso sus derechos humanos, como el control poblacional forzado, que reflejan intereses políticos y económicos globales basados en las desigualdades sociales.

La antropología médica analiza también aspectos como la organización social, el género, el parentesco, los sistemas de matrimonio, la etnia, la clase social y la religión, y su contribución al estudio del bienestar y las desigualdades en la salud. Es claro que las mujeres se enfrentan a ciertas condiciones que son exclusivas o más notorias en ellas y que tienden a ser ignoradas (Doyal, 1995). La salud, como sabemos, está profundamente ligada al contexto familiar, comunal y social, al grupo étnico y al estrato social; de ahí la importancia de diseñar programas apropiados a las necesidades de cada grupo. El género cumple un papel muy importante en la posibilidad de tener una vida saludable, de sufrir ciertas enfermedades, de sobrevivir a los primeros años de vida o de llegar a la vejez. También hay condiciones específicas que llevan a patrones de enfermedad diferenciados, como en el caso de las afecciones coronarias o los traumas de la violencia social, que afectan más a los hombres; o las complicaciones del parto, que hasta hace medio siglo eran la principal causa de muerte en las mujeres.

La modernización de la salud trajo consigo una revolución demográfica que cambió los patrones de mortalidad y aumentó la esperanza de vida de las mujeres. Globalmente, esto ha modificado aspectos como las percepciones sobre el ciclo de vida, lo que tiene también gran impacto en la organización de los sistemas de salud y seguridad social, que repercuten en el dilema del cuidado institucional de los ancianos frente al cuidado en la casa, hecho por las mujeres sin remuneración alguna. Esto afecta la idea de vejez, las relaciones entre generaciones, la naturaleza de la vida familiar, la estructura de las comunidades y el presupuesto de las naciones.

En la historia de la antropología médica en Colombia abundan los materiales sobre chamanismo, curanderismo, plantas medicinales, enfermedades tropicales, mal de ojo y medicina tradicional, los que, por lo general, no cuentan con enfoque de género y han ignorado el papel de la mujer como chamana, curandera, conocedora de plantas, es decir, como agente en el proceso de sanar, con conocimientos y experiencias diferentes a las de los hombres. Tampoco se le ha prestado atención suficiente como usuaria de los servicios médicos, no se ha examinado su papel como trabajadora de la salud -en su desempeño como enfermera, auxiliar o médica- ni el impacto que tienen en ellas las condiciones económicas, políticas y culturales, en particular la legislación reciente sobre salud.

Examinaré luego las ideologías, manipulaciones y violencias que hay sobre el cuerpo femenino como respuesta de la medicina a la moda, y la imposición de imágenes y sus efectos sobre la salud, como en el caso del abuso de cirugías estéticas y sus consecuencias nefastas; y, relacionado con lo anterior, los problemas de desnutrición como la anorexia, para pasar al impacto de la violencia en la salud. En el caso del conflicto armado se reportan problemas diferentes asociados para cada género, como el abuso

sexual en el caso de las mujeres y las lesiones corporales en el de los hombres. En las zonas de confrontación surgen afecciones comunes en hombres y mujeres, como, por ejemplo, el estrés postraumático.

Pongo sobre la mesa estos aspectos con la intención de brindar elementos para una discusión más profunda, que sirva de guía de investigación sobre la dimensión de género y su intersección con la salud, la cultura, los grupos étnicos y la clase social, llamando la atención sobre los efectos deletéreos del sexismo, el racismo y la pobreza. Se trata de ir más allá de describir cómo se practica la medicina en zonas urbanas o en los diferentes grupos étnicos, y de mostrar las creencias que existen alrededor de la salud, para examinar de qué manera se construye el conocimiento médico, el impacto de la medicina con ánimo de lucro y los dilemas éticos que se entrecruzan con las políticas estatales y la producción social de la salud.

PARTO DE LA IDEA DE QUE LOS CONCEPTOS DE SALUD Y ENFERMEDAD son históricos y han sido claramente diferenciados según el género; más aún, están conectados a procesos políticos y hacen parte de la cultura y la manera como ésta enmarca las relaciones sociales. Las miradas críticas a la medicina han resaltado la retórica sobre las metáforas masculinas y militaristas características del lenguaje de la ciencia, en el que proliferan exageradamente términos como "invasión, ataque, enemigos, agresión, y defensas", por nombrar sólo algunos. Susan Sontag (1989) habló del lenguaje de la paranoia política y de las metáforas utilizadas para describir las enfermedades, y de cómo contribuyen éstas a estigmatizar y aterrorizar a quienes las padecen, como en el caso de la lepra, el cáncer y, más recientemente, el sida.

Por otra parte, el lenguaje de la ciencia y la medicina se discute desde un marco sexista, en el que lo femenino se asocia a lo natural, al mundo de las emociones y del cuerpo, y es visto, por tanto, como inferior a lo masculino, que, además, asume su control (Haraway, 1991; Merchant, 1989). Una de las contribuciones de estas críticas es el hecho de que la ciencia y la medicina ya no son consideradas como si estuvieran libres de prejuicios, no tuvieran una fuerte carga cultural y fueran ajenas a los juicios de valor, ni tuvieran el peso de los significados culturales. En otras palabras, el mito de la "neutralidad" de la ciencia se ha rebatido.

El lenguaje, como se sabe, moldea la percepción de la realidad, afecta nuestras reacciones y sirve de puente entre la sociedad y el individuo. Con esta idea en mente, Martin (1987, 1990) ha trabajado la epistemología y el lenguaje de la biomedicina y ha criticado la manera negativa en que los textos de medicina representan el cuerpo y los procesos biológicos femeninos. Muestra, por ejemplo, de qué manera en la visión del cuerpo como máquina se enfatizan aspectos como el control, las jerarquías y la producción. Términos tan comunes como el "trabajo de parto" implican eficiencia y, por oposición, la menstruación y la menopausia se ven como fallas y deficiencias. Los procesos masculinos, entre tanto, se describen como grandiosos, activos y maravillosos (Martin, 1996). Todo esto ha permeado el lenguaje cotidiano. Así, por ejemplo, una revista muy vendida describe las experiencias de un donante de semen en Profamilia: "Armado con un frasco parecido al de las muestras de orina, pero destinado a depositar el brioso material genético, entro y cierro la puerta (énfasis mío)"¹.

Los avances de la medicina que permitieron comprender el proceso de la concepción fueron lentos y reflejan también la posición de la mujer en la sociedad. Así, por ejemplo, es considerada como la parte pasiva de la reproducción (Uribe, 2002). Durante muchos siglos se creyó que el hombre contribuía con el elemento más importante para la formación del ser humano. Los de ella eran, apenas, un aporte, informe y sangrante, que se expulsa mensualmente cuando no hay fecundación, frente al del varón, que contribuye con la semilla, donde se creía radicaban las características humanas más esenciales. Según Martin (1996), en lo textos médicos la concepción se presenta no como un evento en el que interactúan mutuamente un óvulo y un espermatozoide, sino como la conquista por parte de un agente activo y agresivo, que penetra, perfora y lucha después de una competencia y un peligroso recorrido hasta "invadir" o "colonizar" una célula que está esperando ese momento, pasivamente.

Se ha escrito bastante sobre la medicalización y comercialización de los procesos biológicos de la mujer, como en el caso de la controvertida terapia de reemplazo hormonal (TRH), anunciada como el remedio apropiado que nos ofrece la ciencia moderna para "curar" el problema de la menopausia. La industria farmacéutica se ha lucrado enormemente y ha desempeñado un papel importante en infundir ideas y crear necesidades en las mujeres sobre el uso de hormonas desde la pubertad hasta la vejez. Tanto las pastillas anticonceptivas como la TRH se mercadean con la ilusión de la belleza y de la eterna juventud, ocultando en letra diminuta los riesgos colaterales - sobre los cuales hay bastante discusión- y enfatizando propiedades para las que no fueron diseñadas. La menopausia es vista como un problema de deterioro, prácticamente como una enfermedad, que requiere de terapia, por lo que la TRH se promociona como la panacea para la osteoporosis, los problemas del corazón y, en general, los efectos "desagradables" de la vejez. Sin duda, es posible hablar de explotación de las mujeres por parte de la industria farmacéutica cuando se promociona un examen casero, como el de la prueba de embarazo, para determinar si ya se ha entrado en la menopausia². Todo esto dentro de un contexto cultural en el cual decirle a una mujer "menopáusica" es un insulto.

La medicina ha representado a las mujeres de maneras diferentes según el momento histórico. Así, como dice Uribe (2002), la ginecoobstetricia aparece en el siglo dieciocho, cuando "se inventa la mujer" como un ser con derechos, con un cuerpo, parte del "binomio indispensable para la reproducción humana". Antes se la veía como un hombre defectuoso e incompleto, y sus órganos reproductivos como correspondientes, análogos o complementarios a los del hombre (Schiebinger, 2004). Con los avances en el estudio de la anatomía se encontró que el útero no tenía nada análogo en el cuerpo masculino, pero no por eso ha dejado de ser calumniado, descrito como una animal, como lo hizo Platón en la antigüedad, o responsabilizado por problemas psicológicos como la histeria. Entre sus muchas representaciones, aún se describe en libros de medicina como un órgano análogo a las frutas, por ejemplo, del tamaño de una pera; los ovarios se muestran como ciruelas o almendras y los médicos advierten que no sirven para nada, excepto para producir miomas o para su función primordial, la reproducción (Tovar, 2004).

Lo anterior nos lleva a plantear la discusión existente sobre el uso de tecnologías en el proceso reproductivo como la ecografía y la amniocentesis, procedimientos prenatales rutinarios en muchos países (Rapp, 1990). La ecografía da a la experiencia del embarazo una dimensión diferente de pertenencia y de relación con el feto, al permitir observar su desarrollo y, sobre todo, su sexo. Aun cuando útil para detectar complicaciones, este, como otros procedimientos, contribuye a crear jerarquías y distancias que refuerzan la autoridad del médico basada en la tecnología y disminuyen la importancia del conocimiento de la mujer sobre su propio cuerpo (Sargent y Brettell, 1996). Por otra parte, la amniocentesis, un procedimiento riesgoso de análisis del líquido amniótico, permite detectar anomalías genéticas graves como el síndrome de Down, lo que daría a la madre el conocimiento suficiente para tomar la decisión de practicarse un aborto terapéutico. Obviamente, esta tecnología no ha tenido impacto en un país como Colombia, donde el aborto no es legal, pero en otros como India y China tiene efectos perversos, pues el interés primordial de la prueba es abortar el feto si es de sexo femenino, lo que ya ha producido desbalances demográficos (Browner, 1995; Hubbard, 1985).

En cambio, otras tecnologías de fertilidad sí han llegado al país, como puede constatarse en la prensa, donde, de vez en cuando, aparecen solicitudes de "alquiler de úteros", con ofertas de compensación económica para la joven, educada y de buena presentación personal, que se requiere para llevar a término un embarazo a partir de la implantación de un embrión que genéticamente pertenece a otras personas. En el país ya nació la primera bebé que se formó a partir de un óvulo congelado. Las posibilidades se han abierto y asuntos como el de las células madre se discuten en el congreso de la república. El folleto de promoción de la Compañía Record de Colombia, que maneja el banco nacional de células madre dice: "Algún día [las células que están dentro de la placenta y el cordón umbilical de su bebé] podrán salvar la vida de su hijo o la de otro miembro de su familia". Y, por un pequeño "costo/beneficio, la inversión es muy accequible (sic)". Un uso más para la placenta humana que cruzó de otra manera la línea de lo simbólico a lo lucrativo, lejos ya de sus connotaciones rituales, y que sale de las mujeres y regresa a ellas también en forma de costosos productos para la belleza, para reducir el proceso natural de envejecimiento de la piel, para tratar heridas y quemaduras y para fortalecer el sistema inmunológico⁴.

Nuestra tarea es, por tanto, proponer alternativas de conocimiento con caminos epistemológicos y categorías científicas diferentes, que tomen en cuenta el análisis del poder, incluyan la crítica de la dominación, explotación y exclusión de las mujeres y el monopolio masculino de la estructura social y la producción y práctica del conocimiento científico. Esta propuesta permite identificar los sesgos que aparecen en el estudio de la salud y la enfermedad, la práctica médica o la respuesta social a la enfermedad y el saber médico. Es decir, cómo se percibe y define el bienestar, que en el caso de las mujeres se complica, como veremos más adelante, cuando entran en juego las categorías de belleza y edad.

La crítica de la ciencia muestra los sesgos de género en la literatura científica, que se asume como objetiva y con validez universal. Por ejemplo, existe la tendencia a considerar a la mujer como "más frágil", a pensar que la afectan más las tensiones emocionales mensuales y diarias, que percibe el dolor de diferente manera e, incluso, que sufre de inferioridades, no comprobadas, de orden biológico; es decir, se asume que la composición genética de las mujeres y los hombres es distinta. De ahí surgen varios cuestionamientos: ¿hasta qué punto estos supuestos afectan la calidad de los servicios médicos recibidos por las mujeres? Dentro del análisis de las dinámicas de poder se ha cuestionado también la interacción entre la persona que practica la medicina y la que consulta. ¿Cuántas mujeres dejan de ir a una consulta ginecológica porque les afecta que las examine un hombre? ¿Ocurre lo mismo a los hombres cuando los examina una uróloga, en los pocos casos en que aparezca alguna, pues son muy escasas las que escogen esa especialidad?⁵. ¿Qué pasa cuando el pediatra es un hombre y regaña, desautoriza o culpabiliza a la mamá delante de sus pacientes?

LA REPRODUCCIÓN HA SIDO LA BANDERA DE LOS MOVIMIENTOS FEMINISTAS del siglo veinte, encontrándose, por una parte, la lucha por el derecho a decidir cuándo y cuántos hijos desean tenerse y, por otra, cómo quisieran tenerse (Petchesky, 1998). En los medios académicos colombianos, los diversos momentos de la reproducción -menstruación, fecundidad, parto, menopausia, aborto- y el crecimiento humanos -lactancia y nutrición- empezaron a recibir atención tardía, luego de que en algunos otros países latinoamericanos ya hubiera estudios históricos al respecto, como los de Cosminsky (1977) y Vargas y Matos (1973) sobre la partería indígena.

Estudios más recientes continúan examinando los saberes populares sobre el parto, así como conocimientos sobre las prácticas abortivas, las relaciones de género en la pareja, las enfermedades de transmisión sexual y la violencia sexual en un marco de construcción de identidad cultural (Bailey et al., 1988; Leal Garza et al., 1995; Li, 1992; Viveros, 1997; Wartenberg y Salcedo, 1997; Zamudio et al., 1992). Se ha trabajado, además, sobre las posibilidades económicas y la disminución en la cobertura de los servicios de salud apoyados por el estado (Tabares, 1994), y acerca del embarazo, el parto y la lactancia, como en el caso de la mujer ingana (Guevara, 1997).

Por otra parte, muchos trabajos sobre salud sexual y reproductiva reseñan críticamente los diferentes factores que determinan la salud de la mujer no indígena, urbana o campesina. Dentro de esta área se examinan aspectos como el crecimiento o disminución de la población, cambios en los patrones matrimoniales, el tamaño de la familia, los métodos de control natal, el embarazo juvenil (Rico de Alonso, 1986), los procesos de decisión masculinos (Viveros y Gómez, 1998) y el aborto (Wartenberg, 1999). Como parte de este tipo de análisis caben también la situación general de las mujeres y sus derechos en cuanto a la educación y al trabajo, los cambios en el estilo de vida y las creencias religiosas.

La menstruación

LA ANTROPOLOGÍA HA EXAMINADO LA MENSTRUACIÓN, SOBRE TODO, DESDE el punto de vista simbólico (Buckley y Gottlieb, 1988) y de los tabús asociados a ella (Douglas, 1977; López, 1945). No obstante, ésta ha sido muy poco estudiada en Colombia. Aunque hay referencia a rituales femeninos de pubertad casi desaparecidos ahora, como la majayura en La Guajira, el ritual de "la pelazón" en el Amazonas y el suruwa, documentado por Ortiz y Pradilla (1987) en los llanos orientales. Gálvez et al. (2002), por su parte, muestran el papel del ritual de iniciación para socializar a la joven en sus labores de adulta⁶ -al recibir consejos y conocimientos de las mujeres mayores-. Analizan también datos sobre la edad de la primera menstruación en niñas de poblaciones indígenas, en algunos casos, en promedio, a los once años.

Por otra parte, en medios urbanos se habla de aspectos como el síndrome premenstrual (Davis, 1996), sosteniéndose que la cultura y la política afectan y determinan la menstruación, el parto y la menopausia, y que cada vez están más medicalizados.

El parto

A PARTIR DE LA DÉCADA DE 1980 COMENZÓ A EXAMINARSE EL PARTO EN comunidades indígenas, resaltándose los aspectos culturales que lo rodean dentro de un sistema "etnomédico" de creencias, prohibiciones y prescripciones en la dieta de la gestante y la descripción del ciclo vital (Mckee, 1982; Gutiérrez de Pineda, 1985; Alcaraz, 1993; Gutiérrez y López, 1999).

Es importante referirse también al control sobre el proceso del parto y a la crítica hecha a la manera como se lleva a cabo dentro de la medicina institucional, en la que casi siempre son hombres quienes lo atienden, en camillas rígidas e incómodas, utilizando arneses, en un proceso hospitalario despersonalizado, sin que los padres se involucren. Por otra parte se cuestiona la alta tasa de cesáreas, la cirugía que más se hace a las mujeres, y la frecuencia con que se realizan histerectomías (Tovar, 2004).

La fecundidad y la reproducción

EN ESTE CAMPO, Y RELACIONADO CON LOS SABERES POPULARES, ES DE destacar el estudio ya mencionado, de Gálvez et al. (2002), sobre la vivencia de la fecundidad entre las mujeres indígenas del departamento de Antioquia. En este trabajo se reporta la coexistencia de métodos tradicionales basados en la botánica regional con el acceso y apropiación de anticonceptivos occidentales, en un marco de presión en el cual la fecundidad se valora y la anticoncepción se sanciona como una agresión más a grupos que tienen amenazada su continuidad, por lo que en caso de transgresiones existen tensiones y se castiga a las mujeres con el encierro o la privación de la libertad. La fecundidad, se concluye, es de gran importancia en el sistema indígena de prestigio, en el que prima la maternidad y sus funciones derivadas de tareas en el ámbito doméstico. Esta investigación resalta los dilemas en relación con el cuerpo y la fecundidad en las comunidades indígenas, donde existen altos porcentajes de mujeres multigrávidas con problemas de salud reproductiva y con pocas opciones.

En cuanto a la reproducción en relación con la fecundidad, cabe anotar que ha sido más estudiada en zonas urbanas (Arango, 1992; Puyana, 1985) y desde el punto de vista de la relación médico-paciente (Ramírez, 1983).

AUN CUANDO LA LACTANCIA TAMBIÉN HA RECIBIDO POCA ATENCIÓN DE los estudiosos de la antropología en Colombia, investigaciones hechas en el país muestran que la salud y la calidad de vida de las mujeres indígenas son, por lo general, desoladoras, y aunque describen los principales problemas de salud, las propuestas se centran en la cultura y la utilización de una alimentación más balanceada. Existen, por fortuna, críticas a las deficiencias del sistema de salud nacional, negligente frente a la precaria situación de la salud en los grupos étnicos minoritarios (Castañeda, Billings y Blanco, 2003; Alcaraz 1993).

En el estudio publicado por Gálvez et al. se incluyen los periodos de lactancia, las demandas nutricionales, la ingestión de alimentos, la actividad física y el uso de lactógenos entre las mujeres indígenas del departamento de Antioquia. Desde una perspectiva global, Baumslag y Michels (1995) cuestionan a las compañías fabricantes de leches para bebés, con énfasis en las políticas que se mueven en esta industria.

Otro aspecto de la salud relacionado con la maternidad es la nutrición y sus aspectos culturales y políticos. Se sabe que cuando hay hambrunas quienes mueren primero son los bebés, luego las mujeres y, finalmente, los hombres, pues en muchas culturas tienen el privilegio de comer primero y mejor que el resto de los integrantes de la familia (Lindenbaum, 1979; Merchant y Kurz, 1993). Esta cuestión de la comida y el hambre nos remite a los costos y los beneficios de tener hijos, lo que debe verse en el marco de indicadores de mortalidad y morbilidad infantil y su relación con la salud de la madre y su situación económica (Schaller y Nightingale, 1992).

Gálvez se refiere también a "los controles demográficos ocultos", mediante los cuales, por ejemplo, el suministro de alimentos a los ancianos se reduce, y se "elimina" una parte de la población infantil cuando el jaibaná diagnostica una enfermedad para la que no hay remedio. Observa también cómo se presta menos atención a los niños con malformaciones y cómo en el caso de un parto múltiple uno de los bebés recibe menos cuidados, con lo que sus posibilidades de fallecer se incrementan (Hernández, 1997, citado en Gálvez et al., 2002), situación que examina Scheper-Hughes (2002) en el contexto de la pobreza en el Brasil. Otra práctica es la de la destrucción de género indeseado, por lo general a las recién nacidas, hecho que se considera un grave problema en China e India (Miller, 1997).

El aborto

EL ABORTO EN COLOMBIA ES UN ASUNTO MUY SENSIBLE, Y SU CARÁCTER ilegal y que la iglesia católica -que aún tiene gran influencia- se oponga a su práctica no significa que no exista; por el contrario, su ilegalidad y clandestinidad -que suponen condiciones inseguras- llevan a índices de morbilidad y mortalidad femenina muy elevados, que afectan en proporción considerable a las jóvenes. Según el estudio de Zamudio, Rubiano y Wartenberg (1992), el aborto inducido y sus complicaciones continúa siendo la segunda causa de mortalidad materna en el país, con 16%. Esta investigación muestra también que 26,5% de las mujeres que quedan embarazadas son menores de veinte años; de éstas, casi la mitad (44,6%) se ha practicado un aborto. En consecuencia, existe un problema muy grave de salud pública, del que se sabe su existencia pero que no se asume con la atención requerida.

Según un informe de la Presidencia de la República y del Ministerio de la Protección Social, basado en datos del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, el alto porcentaje de muertes por complicaciones del aborto es preocupante. A lo anterior se añade que poco más de la mitad de los embarazos en Colombia no son deseados⁷. No obstante, para reducir 50% la mortalidad materna se puso en marcha un "plan de choque", pero el gobierno nacional no considera la posibilidad de despenalizar el aborto como una posibilidad de enfrentar este problema. En el informe citado, la directora de salud pública del Ministerio de la Protección Social indicó que, además, una de las situaciones más preocupantes es que en el país están empezando a morir mujeres con edades de entre diez y catorce años por causa de la interrupción del embarazo.

El trabajo de Viveros (1997) examina el aborto desde una perspectiva sociocultural y hace un seguimiento de dos décadas; ella sugiere tratarlo como una cuestión política y, a la vez, religiosa, pues resalta los discursos "antiaborto" de grupos conservadores y la oposición de la iglesia católica a los intentos de modificar la legislación y de plantear excepciones a su prohibición. Según esta investigadora, el problema poco tiene que ver con el aborto en sí mismo, sino que es, más bien, un pretexto para expresar distintas formas de articular lo biológico, lo político y lo social. Es decir, se refiere a otros aspectos fundamentales en la organización social como son las desigualdades en el campo de las relaciones entre hombres y mujeres, la familia, la maternidad y la responsabilidad individual y colectiva. Hace referencia, además, a la doble moral y a las contradicciones que existen entre la amplia oferta de este servicio en las grandes ciudades, incluso en condiciones higiénicas, lo que ayuda en cierta manera a disminuir la mortalidad femenina pero permite multiplicar los establecimientos que practican abortos inescrupulosamente, anunciando de manera abierta sus servicios en la prensa. Viveros muestra cómo la doctrina católica humaniza el feto y deshumaniza a la mujer, quien termina siendo considerada, apenas, como el "receptáculo" o la "incubadora" de otra vida. Por otra parte, no está sobre la mesa la discusión de la violación, el incesto y otros crímenes dirigidos hacia las mujeres, que resultan en embarazos no deseados.

Desafortunadamente, el género no se asume como una parte integral de las agendas de investigación ni de las políticas públicas, no sólo en salud, sino, en general, pues se supone que en Colombia a partir de la constitución política de 1991 las políticas públicas incluyen mujeres y hombres en condición de igualdad (García, 2003).

PARA TERMINAR, LA REFLEXIÓN SOBRE LAS MUJERES Y LA REPRODUCCIÓN no puede dejar de lado la menopausia. El estudio de este proceso en comunidades indígenas o en áreas urbanas no forma parte todavía en las prioridades de la investigación de la antropología médica en Colombia, excepto por menciones pasajeras. Podría argumentarse al respecto que la mayor parte de los trabajos sobre la reproducción son hechos por mujeres, quienes observan y comparan desde su propia condición de salud y edad, pero es posible sostener también que se debe a la carga tan negativa que tiene en nuestra cultura, la cual la hace algo que no se menciona, al oponerse a la sublimación de la maternidad. No se han reportado rituales de transición a esta etapa de la vida ni sus aspectos positivos relacionados con la liberación de los riesgos y las cargas de la maternidad, aun cuando sí se ha hablado del papel positivo que asumen las mujeres mayores en los aspectos públicos de la comunidad, que les estaban vedados previamente (Davis, 1996).

TAL Y COMO SE PRESENTA EN LA ACTUALIDAD, EL ÉNFASIS EXAGERADO EN la belleza femenina y la manipulación del cuerpo tiene repercusiones psicológicas, físicas y políticas en la salud personal y pública. Resulta, además, en opresión, control y disminución del empoderamiento, esclavizando a la mujer y encasillándola en un rol artificial. Esto es, siguiendo a Foucault, una manera de disciplinar el cuerpo hasta tornarlo "dócil" y subordinado.

La presión que existe para obtener un ideal de belleza -que cambia constantemente-, ha resultado en altos costos físicos, psicológicos y económicos para la salud de las mujeres. Los efectos psicológicos relacionados con la búsqueda del cuerpo "perfecto" son bien conocidos, pues además de los casos extremos de la anorexia y la bulimia hay comportamientos obsesivos, confusión, inseguridad, baja autoestima e infelicidad. Hombres y mujeres manejan de manera diferente el ejercicio como una manera de mantenerse en forma: ellos lo hacen para aumentar su masa muscular y fortalecer el sistema cardiovascular, mientras que ellas están interesadas en perder peso y moldear alguna parte del cuerpo para aumentar sus atractivos (Saltzberg y Chrisler, 1995). Los hombres consumen esteroides para aumentar su masa muscular y las mujeres ingieren fármacos y otros productos para no sentir hambre y eliminar la grasa.

Las imposiciones de la moda para realzar alguna parte del cuerpo, como el uso de zapatos de tacón alto y con punta, producen problemas de espalda, callos y juanetes dolorosos que dificultan la movilidad. Los tacones y los trajes apretados y cortos impiden correr en caso de peligro. Las mujeres se han envenenado, han desarrollado infecciones por el uso de sustancias tóxicas, han sufrido quemaduras y laceraciones en la piel por depilarse o tratar de cambiar el color de la piel o la textura del pelo. Incluso arreglarse las uñas en un salón de belleza implica el riesgo de contraer una infección, si la higiene es deficiente en los instrumentos usados, pues hay probabilidad de contacto con sangre.

La historia del vestido femenino y de la decoración corporal está llena de sujeción del cuerpo, acompañada de dolor y hasta de tortura. El corsé impedía respirar y caminar normalmente y era el causante de ahogos, malestares y complicaciones del embarazo. Ninguna otra parte del cuerpo ha sido aplanada, escondida, resaltada, puesta en punta, redondeada, subida, bajada, agrandada o reducida como el seno. Sobre el tema del busto es importante tener en cuenta el aporte de Elías Sevilla (2003), quien detalla su "iconografía", analiza la atención exagerada que este recibe en la ciudad de Cali y ofrece datos etnográficos que muestran la voz de las mujeres que se someten a operaciones para cambiar el tamaño del seno.

La manipulación del cuerpo y su decoración es una expresión muy antigua en la historia de la humanidad. El adorno y la modificación corporal, que puede ser temporal o permanente, se ha utilizado para marcar diferencias étnicas, religiosas, de rango y de género. El repertorio de prácticas es amplio e incluye las perforaciones, hoy llamadas piercing, la escarificación, las mutilaciones, los tatuajes, las modificaciones de los dientes, el estiramiento del cuello, las deformaciones del cráneo, el cuello, las orejas y de muchas otras partes del cuerpo. Obviamente, esto tiene implicaciones en la salud, pues hay un riesgo de infección y transmisión de enfermedades e, incluso, de muerte. No obstante, sus dimensiones e implicaciones van más allá; así, por ejemplo, los "pies de loto" -cómo eufemísticamente se llamó a la práctica china de fracturar y deformar los pies de las mujeres con la idea de que entre más pequeños más eróticos, lo que significaba someterse a un sufrimiento enorme- tenía como resultado el control del cuerpo femenino restringiendo el movimiento. La infibulación⁸ y la clitoridectomía⁹ -o circuncisión faraónica (femenina)-, realizadas en casa, son un grave problema de salud pública y de derechos humanos en muchos países de África y se relacionan directamente con las costumbres matrimoniales (Gordon, 1991). Ambos procedimientos están relacionados y se practican de manera ritual, en diferentes grados de severidad, con el fin de asegurar la castidad y eliminar el deseo sexual de la mujer; las secuelas del daño físico y de las condiciones antihigiénicas en que se practican tienen graves consecuencias.

Las sociedades modernas y urbanas no están exentas de esto y muestran muchas contradicciones al respecto. La medicina, la ciencia y, de nuevo, la industria farmacéutica, han entrado de lleno en el negocio de la belleza. Está, por ejemplo, el caso del Botox® empleado en la "terapia" de arrugas y para "eliminar vicios de expresión". Este producto es una toxina (Clostridium botulinun) que causa el botulismo, enfermedad grave asociada a la ingestión de alimentos en mal estado, que produce parálisis del sistema nervioso y, en muchos casos, la muerte. El Botox® está aprobado en Estados Unidos sólo para su uso médico en el tratamiento de ciertos desórdenes musculares, pero no para su uso cosmético. Es tan popular que grupos de personas se reúnen en cuartos de hotel, en oficinas o en sus casas y realizan una fiesta/ritual en la que un especialista oficia y lo inyecta en la cara a los asistentes con el fin de paralizar las zonas donde hay arrugas¹⁰. No se recomienda a mujeres embarazadas o lactantes. Igual ocurre con el Rogaine®, que se vende de manera separada para hombres y mujeres, por los daños que puede producir en el feto. Este es un producto diseñado inicialmente para tratar la presión arterial alta, pero que entre sus efectos colaterales producía la aparición de pelo corporal. Hoy en día se vende en cualquier supermercado en la sección de cosméticos, para ser aplicado sobre el cuero cabelludo. Al parecer, los hombres son los principales consumidores de este producto y de otros tratamientos promocionados para la calvicie, entre los que se incluyen, también, la cirugía.

Ostentando títulos de prestigiosas universidades, los médicos, casi todos hombres, imponen su estética con el bisturí¹¹, anunciando por todos los medios de comunicación "métodos" correctivos y "soluciones" donde se proponen "cuerpos perfectos" y se ofrecen "milagros", principalmente para las mujeres, para lo que se muestran fotografías de "antes" y "después" y se vende la idea de que tener un busto pequeño es una "enfermedad" que hay que "curar" en el quirófano. Se recomienda la remodelación costal, más conocida como la extracción de costillas flotantes, para  "mejorar el contorno corporal de una mujer que, por razones personales, piense que su cintura no está suficientemente marcada y quiera mejorar su apariencia y su autoestima"¹². La alteración de la figura se describe como una "necesidad" y se compara con imágenes de personajes de Hollywood. Se anuncian combos para el y para ella: "consulta, opérate y disfrútalo en pareja", y se ofrecen "tratamientos" completos simultáneos con odontología cosmética¹³.

Entre los procedimientos cosméticos se incluyen altas cirugías, implantes y el uso de sustancias inyectables, además de la toxina ya mencionada, como el colágeno, la silicona o la grasa de la misma paciente retirada de otro lugar del cuerpo. Las mujeres pobres de Colombia, por no quedarse atrás, han utilizado aceite de cocina o silicona industrial y se han practicado cirugías en sitios inadecuados, con consecuencias fatales¹⁵. La propaganda no habla de los riesgos de los implantes de silicona ni de las demandas que enfrentan las compañías fabricantes por los problemas asociados. Los implantes de silicona han resultado en una serie de problemas que incluyen rupturas, endurecimientos, incapacidad de lactar y de examinar el seno, dificultando la prevención del cáncer. Las revistas vienen atiborradas de fotos digitalizadas de mujeres con cuerpos "perfectos", ofreciendo servicios, como si fuera lo más sencillo y natural del mundo¹⁶. Es tal la proliferación de ofertas en Colombia que ya se ofrecen "paquetes turísticos" que incluyen transporte, alojamiento y, desde luego, la cirugía y la terapia de recuperación a mujeres que vienen de otros países, a menores costos.

Aunque no se cuente con los recursos se hace un esfuerzo por reducir o aumentar el tamaño de los labios, los senos, los glúteos, respingar la nariz, quitar arrugas y rellenar o vaciar muchas partes del cuerpo. Todo esto tiene un efecto negativo muy profundo. Los efectos colaterales de las cirugías incluyen infección, hemorragias, edemas, cicatrices, daño en los nervios, pérdida de la piel y, por supuesto, la muerte.

Las páginas brillantes y coloridas de las revistas dirigidas a las mujeres rara vez hablan de los riesgos o de las muertes resultado de estos procedimientos. En 2000 murieron en Neiva dos hermanas, menores de dieciocho años, durante cirugías cosméticas que les habían dado como regalo de cumpleaños¹⁷. Pocos meses después, en Valledupar fallecieron la esposa del secretario de Educación del departamento del Cesar, y la jefe de impuestos de la gobernación¹⁸. En los primeros días de 2005, en Cali murió otra mujer, y el caso de la madre de la cantante Marbelle aún se recuerda, por mencionar sólo algunos de los pocos que llegan a los medios.

Un reporte del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses (Giraldo, 2002) muestra el caso de una paciente que lleva exámenes previos a una liposucción con resultados aparentemente normales, que le diagnosticaban excelentes condiciones. Después de cuatro horas de la cirugía de liposucción, rinoplastia ambulatoria y plastia de mamas, presentó colapso cardiovascular súbito. Fue llevada a la unidad de cuidados intensivos de una clínica, donde se le diagnosticó muerte cerebral. Los resultados de la necropsia describen:

Sistema muscular presenta grandes hematomas en tejido muscular subcutáneo, donde se realizó el procedimiento de liposucción. Historia de intervención quirúrgica por estética, coagulación intravascular diseminada, conocida como coagulopatía de consumo desencadenada por la intervención de liposucción. La paciente perdió 4.061 cc de sangre, es decir, el 97,6% del volumen sanguíneo. Se sentencia al cirujano plástico y al anestesiólogo por homicidio culposo.

La frecuencia de estos casos ha propiciado denuncias sobre las muchas irregularidades que existen en ese campo, pues hay quienes realizan cirugías estéticas sin la preparación ni el conocimiento necesario, en sitios inadecuados y sin condiciones mínimas de higiene¹⁹. Pero no por esto deja de haber toda clase de aberraciones, como las que fomentan realities como Extreme makeover, donde las concursantes reciben la operación con la que han soñado. En una emisora nacional se creó un sorteo en el que las concursantes enviaban una fotografía señalando la parte del cuerpo que querían modificar, diciendo por qué querían cambiarla. El premio era una cirugía estética. Los eventos de belleza y el modelaje son otros en los que se patrocina el culto por el cuerpo, culto que tiene un lugar central en los noticieros y las propagandas de la televisión colombiana. Hay, incluso, concursos de belleza donde el requisito principal es tener, ¡por lo menos!, una cirugía plástica²⁰.

Es paradójico que el culto a la figura delgada con apariencia joven se note más en países como Estados Unidos, donde la obesidad fue declarada como un problema de salud pública, lo que contrasta con la situación de países en los que aún se muere de hambre. La noción de peso ideal está atada a la de belleza y varía con el tiempo y el género; así, mientras en algunos casos se espera la figura rellena, como en algunas especialidades deportivas masculinas -como el sumo japonés o el fútbol americano-, en determinados momentos de la historia el sobrepeso en las mujeres se ha considerado una cualidad importante, necesaria para la lactancia y la reproducción o, en su defecto, cargada de erotismo.

Los desórdenes alimentarios producidos por las dietas extremas son cada vez más comunes entre las jovencitas, al igual que las dependencias producidas por las anfetaminas y otras sustancias usadas en el control del peso. Muchas jóvenes comienzan a fumar para reducir el apetito y controlar la irritabilidad que les produce la sensación constante de hambre.

Todo esto nos lleva a reflexionar acerca de cómo las ideas sobre el cuerpo, la belleza y la enfermedad deben estar ligadas a agendas políticas y sociales. La medicina y la tecnología se ponen al servicio de quienes, por diferentes motivos, entre ellos el racismo, quieren alterar su imagen corporal disminuyendo los rasgos que acentúan ciertas características fenotípicas, y que van más allá de usar lentes de contacto sólo para aclarar el color de los ojos, como en el caso de orientales que quieren modificar la forma de los ojos o de personas de origen afro que quieren cambiar la forma de la nariz o alisarse el pelo (Kaw, 2003).

Para cerrar la exposición sobre la cirugía plástica hago mención a otros aspectos, muy interesantes también, que se resuelven en el quirófano y que afectan las relaciones y jerarquías de género, como son los cambios de sexo y alteración de características corporales con la intención de modificar la identidad de género.

DE LA VIOLENCIA DEL BISTURÍ PERVERSO PASAMOS A OTROS TIPOS DE violencia y a su efecto en la salud y el cuerpo de las mujeres. Por razones de espacio no me detendré demasiado, sino que me limitaré a resaltar algunos puntos principales. El trauma físico y psicológico resultante de la violencia de género, que ocurre en la casa y a puerta cerrada, es un grave problema de salud pública en muchos países, incluido Colombia, en donde la gran mayoría de víctimas (92%) son mujeres²¹.

El sistema médico tampoco está preparado para apoyar a las víctimas. En los mejores casos se limita a atender el trauma físico, sin que las afectadas puedan expresar sus preocupaciones y miedos y regresen, sin alternativas, a sus casas a enfrentar la misma situación. Es decir que, de nuevo, la mujer desaparece detrás del trauma. La intervención y el apoyo del estado son deficientes y los pocos programas creados con el objetivo de fortalecer la familia han sido víctima de recortes presupuestales.

Por otra parte, la violencia de los conflictos armados afecta también a las mujeres, de diversas maneras. La violación y la agresión sexual es un arma de guerra (Rojnik, Andolsek-Jeras y Obersnel-Kveder, 1995) y tiene entre sus consecuencia embarazos no deseados, enfermedades de transmisión sexual y secuelas emocionales, problemas que apenas comienzan a reconocerse en Colombia (Fiscó, 2004; llsa, 2003). Las mujeres, quienes son la mayoría de desplazadas y refugiadas en el mundo, tienen necesidades especiales en términos de salud y son las que menos disponen de acceso a los servicios de salud. Esto ha hecho que entidades como Amnistía Internacional (1992), y las Naciones Unidas (Consortium for Health and Human Rights, 1998) diseñen propuestas relacionadas con estos problemas. En el caso de América latina se ha llamado la atención sobre las mujeres y la tortura, incluyendo el maltrato doméstico (Bunster, 1997). Por lo general, la salud de las mujeres en los conflictos no se encuentra en las agendas estatales (Heise, 1993; Herman, 1992; Yamim, 1997), a pesar de problemas adicionales como las lesiones dejadas por las minas antipersona, las mutilaciones, los resultados devastadores de los combates, las heridas dejadas por bombas y muchas otras secuelas. La mayor parte de los muertos en combate son hombres, por lo que debe tenerse en cuenta el impacto psicológico en las mujeres que sobreviven a sus compañeros, en los huérfanos y en otros familiares. Por último, es necesario mencionar el problema global del tráfico de mujeres (Skrobanek et al., 1997), la prostitución y el aborto forzados.

DESPUÉS DE ESTE RECORRIDO POR ALGUNOS DE LOS ASPECTOS RELACIONADOS con el cuerpo, la violencia, la subordinación y la salud de las mujeres, se plantean varios interrogantes, muchos de ellos relacionados con los derechos humanos. Se olvida muchas veces que cuando se habla de salud reproductiva, de la cirugía plástica o del impacto de la violencia, deben tenerse presentes los derechos de las mujeres y el lugar en donde se encuentran situadas. Para esto es necesario un cuestionamiento desde la antropología médica, haciendo claras las intersecciones entre el género, la clase social y, en nuestro caso, con los problemas de salud específicos de las poblaciones indígenas y afro y su relación con la seguridad social (Ayora, 1995) y el conflicto armado.

A pesar de que la biomedicina ha solucionado muchos problemas milenarios de salud, ha creado también nuevos problemas y dilemas éticos. El control que tiene sobre procesos como el parto ha traído beneficios, pero ha hecho a las mujeres dependientes por completo de la tecnología, con pocas opciones de cuestionar la imposición de la autoridad, dando menos importancia a la dimensión humana, psicológica o social.

En Colombia se encuentran, coexisten, interactúan y chocan diferentes sistemas de salud con otros factores que contribuyen a la producción social de la mala salud, como, por ejemplo, el conflicto armado, la pobreza, las ideologías de superioridad de género y las políticas estatales que dejan de lado la prevención y la investigación, que cierran hospitales y promueven la atención de la salud desde entidades privadas con ánimo de lucro. Dentro de esto actúan hombres y mujeres, con procesos históricos y culturales diferentes que merecen una mejor atención en la salud y una mayor calidad de vida.

^* Agradezco la colaboración de la antropóloga Mónica Eliana Velasco en la búsqueda de documentación para la elaboración de este artículo.

1. Artículo publicado en la revista Aló. 419. 30 de noviembre-9 de diciembre de 2004. Bogotá.

2. http://www.timegoesby.net/2004/04/the_menopause_i.html

3. Véase la página web de la organización March of Dimes. http://www.nacersano.org/centro/9388_9939.asp

4. http://www.milaskincare.com/timeline.html. Se encontraron más de quince mil sitios web sobre placentas humanas y belleza

5. De acuerdo con la Sociedad Colombiana de Urología, en 2005 había cuatrocientos treinta y seis especialistas registrados, de los cuales cuatrocientos treinta y uno eran hombres y cinco mujeres; es decir, ellas sólo representaban 1,1 %.

6. Es necesario recalcar que mientras existen numerosas y extensas descripciones sobre los rituales masculinos de iniciación, las relacionadas con las niñas son mucho menos.

7. http://www.presidencia.gov.co/sne/2004/agosto/25/17252004.ahtm,

9. Consistente en la remoción o mutilación del clítoris.

10. Véase http://www.fda.gov/fdac/features/2002/402_botox.html. Una búsqueda por internet con la palabra Botox, mostró 2'270.000 sitios.

11. La página web de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica-Estética, Maxilofacial y de la Mano (SCCP) lista entre sus ciento cincuenta y cinco miembros asociados a treinta y una mujeres, es decir, 20%. Este porcentaje es más alto que el de México (16,7%) y Argentina (7,9%). www.cirugiaplastica.org.mx/ www.cirplastica.org.ar/

12. http://www.cirugiaestetica.ws/contorno_corporal/remodelacion_costal.htm

13. Para mayor detalle puede consultarse la revista Cromos de abril de 2004, número especial dedicado a la cirugía plástica. De igual manera, el periódico El Tiempo ha publicado especiales en conjunto con la Sociedad de Cirugía Plástica

14. "Shop, then drop in for surgery. Rodeo drive plastic surgery". Fortune Magazine. Noviembre de 2003.

15. Una inyección de grasa en los glúteos llevó a la muerte a Erlin Ospina, una caleña de veintiséis años, el 16 de enero del 2005.

16. Ernesto Andrade V. "Cómo se hace una teta". Revista Soho. 51. 2004: 137.

17. "La liposucción, entre la estética y la muerte". El Espectador. Sábado 29 de enero de 2000: 4A.

19. Revista Ámbito Médico. Volumen 6 (60). Octubre de 2003. http://www.medilegis.com. "Una cirugía estética no es como ir a la peluquería". El País. Cali. 16 de enero de 2005.

20. http://www.univision.com/content/content.jhtml?cid=516878

21. El Instituto de Medicina Legal registró ciento cuarenta y siete homicidios por violencia doméstica, es decir, un homicidio cada tres días; y se emitieron 36.511 dictámenes a mujeres víctimas del abuso conyugal. Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses. 1999. Lesiones de causa externa, Colombia 1998.

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