TEORÍAS DE ENFERMERÍA PARA LA INVESTIGACIÓN Y LA PRÁCTICA EN CUIDADO PALIATIVO*

NURSING THEORIES FOR RESEARCH AND HEALTH CARE PRACTICE IN PALLIATIVE CARE

TEORIAS DA ENFERMAGEM PARA A PESQUISA E A PRÁTICA EM CUIDADOS PALIATIVOS

• Ser teorías de rango medio de acuerdo con la definición propuesta por Fawcett y Desanto (2013).
• Incluir dentro de sus conceptos fenómenos relacionados con cuidado paliativo.
• Se contemplaron, posteriormente, los siguientes pasos:
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- Análisis de teorias de rango medio de acuerdo con los criterios establecidos por Fawcett y Desanto (2013), que incluyen alcance, contexto y contenido de la teoria. Artículos relacionados y capítulos de libro fueron incluidos como soporte de documentación.

- Búsqueda y análisis de artículos que reportaran el uso de las teorías seleccionadas en la investigación y práctica de cuidado paliativo. Para ello, se realizó una revisión de literatura entre 1990 y 2015 en idiomas inglés y español, bajo los descriptores de teorías de enfermería, cuidado paliativo, confort, final tranquilo de la vida, autotrascendencia e incertidumbre. Se seleccionaron, además, 25 estudios, en los cuales predominan los descriptivos publicados en idioma inglés (tabla 1).

Sintesis integrativa

A partir de los hallazgos se consolidaron los componentes centrales que han orientado el abordaje del cuidado paliativo como guía para la investigación y la práctica, y así se identificaron las ventajas y las potencialidades que tienen para generar nuevo conocimiento.

Resultados

Análisis de teorias de rango medio

En la tabla 2 se presentan los componentes de las teorias seleccionadas, teniendo en cuenta los criterios propuestos por Fawcett y Desanto (2013) para el analisis de teorias.

A continuación, se detallan los principales hallazgos de cada teoría seleccionada

La teoría de confort se considera un referente fundamental para la práctica del cuidado paliativo. Kolcaba (1994) describe el confort como un estado que experimentan los receptores de las intervenciones. Se reconoce que una de las necesidades centrales de atención de los enfermos en cuidado paliativo y objetivo de la terapéutica es el confort. Visto desde esta perspectiva teórica, implica valorar cuatro contextos: el físico (cualquier comodidad que pertenezca a las sensaciones del propio cuerpo); el psico-espiritual (conciencia interna de este, incluyendo autoestima, autoconcepto, secualidad, significado de la vida); ambiental (factores externos incluyendo el entorno), y el sociocultural (perteneciente a relaciones interpersonales, familiares y sociales) (Kolcaba, 1995, 2001). Una forma de expresar el arte de enfermería es con el cuidado de alivio (Kolcaba, 1995); el confort implica un proceso de acciones reconfortantes y el producto de una mayor comodidad.
]]> El constructo cuidado de alivio designa una fusión necesaria en la investigación del confort como proceso y producto. Vendlinski y Kolcaba (1997) señalan que el marco teórico de confort es integral y coherente en la evaluación y el diseño de intervenciones para mejorar la comodidad de los pacientes y las familias. El dominio de contenido de comodidad holístico se conceptualiza como partes interrelacionadas (tipos y contextos), ya que se experimentan simultáneamente.

El marco de la atención de confort, que incluye el dominio de contenido y la teoría de la comodidad, se explica y se aplica a través de la presentación de un estudio de caso en un Hospice.

Esta teoría ha sido utilizada como marco de referencia de investigaciones en cuidado paliativo. Al respecto, Novak et al. (2001) midieron los niveles de confort de pacientes en fase avanzada de enfermedad, incluyendo a cuidadores familiares y utilizando el instrumento de confort total, reportando además las propiedades psicométricas de la escala para su uso, tanto en el paciente como en el cuidador. En el mismo sentido, Paiva et al. (2015) realizaron la adaptación transcultural y determinaron las propiedades psicométricas de la versión portuguesa del cuestionario confort holístico-cuidador (HCG-caregiver), en una muestra de cuidadores familiares de pacientes con cáncer en cuidado paliativo; a partir de esto, concluyeron que la escala es válida y confiable para su uso en Brasil.

Hansen et al. (2015) exploraron las relaciones familiares al final de la vida y determinaron las asociaciones entre confort percibido, relaciones y cierre de vida mediante un estudio descriptivo con 30 cuidadores. Señalan, además, que existe una estrecha asociación entre el confort percibido y las interacciones con el cierre de la vida. Sin embargo, indican la necesidad de profundar en estudios sobre las percepciones de las relaciones tanto al paciente como en los miembros de la familia.

Por otro lado, esta teoría ha sido marco orientador de investigaciones que han explorado la eficacia de intervenciones en la práctica. Kolcaba et al. (2004), mediante un ensayo clínico controlado, determinaron la eficacia de los masajes para aumentar el confort y disminuir los síntomas más angustiantes en pacientes cercanos al final de la vida. Dentro de sus hallazgos destacan que los masajes manuales aumentan el confort con el tiempo; no obstante, no evidenciaron cambios en el efecto de estos masajes sobre los trastornos sintomáticos. Por su parte, Magill y Berenson (2008) abordaron los beneficios de la musicoterapia y reflexología como terapias complementarias que pueden calmar y proporcionar comodidad en pacientes al final de la vida, a través de estudios de casos.

Correa y Pereira (2015) verificaron la aplicación de la teoría del confort en las visitas de enfermería realizadas a pacientes en cuidado paliativo con base en la sistematización del cuidado de enfermería, usando taxonomías nandanic- noc. Aplicaron el cuestionario de confort al final de la vida y el noc estado de confort a 20 pacientes en cuidado paliativo en la primera, tercera y sexta visita de la consulta de enfermería. Identificaron, asimismo, tres diagnósticos de enfermería: disposición para mejorar la comunicación, preparación para la toma de decisiones mejorada, preparación para la gestión de la salud mejorada, y dos intervenciones de enfermería relacionadas con mayor comodidad para el paciente. Seis diagnósticos de enfermería se asociaron con bajo confort: exceso de volumen de líquidos, fatiga, intolerancia a la actividad, ansiedad ante la muerte, resiliencia deteriorada e impotencia. 12 intervenciones de enfermería se relacionaron con el aumento del confort. Concluyen las autoras la pertinencia de incluir los postulados de la teoría de Kolcaba (1994) en la atención de pacientes que se encuentren en cuidado paliativo.

Brown et al. (2010) estudiaron el impacto de un programa educativo de enfermería sobre el final de la vida para disminuir la ansiedad relacionada con la muerte y el conocimiento del proceso de esta, utilizando los principios de la teoría y práctica propuestos por Kolcaba (1994). Estos autores determinan que la teoría es un referente clave para consolidar estrategias educativas.

La teoría de autotrascendencia, de Pamela Reed (Reed et al., 2008), plantea entender el bienestar, la trascendencia y la vulnerabilidad del ser humano al final de la vida. En cuidado paliativo, la teoría de autotrascendencia postula que las intervenciones de enfermería fomentan el bienestar y los esfuerzos terapéuticos se dirigen hacia la autoconciencia y la sanidad interior.

En la revisión de literatura acerca de la aplicación de la teoría de autotrascendencia de Reed, en el contexto del cuidado al final de la vida, se aborda el concepto de autotrascendencia desde: 1) la perspectiva personal del participante; 2) los cambios sucedidos a causa de la autotrascendencia; 3) las situaciones desencadenantes de procesos complejos de autotrascendencia, y 4) los factores que la favorecen o no, reconociéndose como un proceso fluido y no como un estado estático u objeto alcanzado.

De forma general, los artículos de abordaje cuantitativo incluyen la autotrascendencia como una variable medible. Iwamoto et al. (2011) determinan el nivel de autotrascendencia entre pacientes con enfermedades incurables y personas de una población sana. Los resultados del estudio muestran que los pacientes que atraviesan eventos importantes o que marcan un antes y un después en su vida aumentan su nivel de autotrascendencia; en este caso, el tener una patología incurable aumenta dicho nivel. Los investigadores comprueban con estos resultados lo planteado en la teoría de Reed, haciendo énfasis en que eventos significativos en la vida como las enfermedades pueden aumentar el nivel de autotrascendencia de la persona. En otro estudio, Norberg et al. (2015) midieron la autotrascendencia en una población de 203 adultos mayores (>85 años), durante cinco años, para describir la asociación entre esta y los eventos negativos en la vida de los participantes. Con esto encontraron que a mayor cantidad de eventos negativos en la vida de las personas, se reportan niveles más bajos de autotrascendencia; adicionalmente, identificaron niveles más altos de autotrascendencia después de cinco años de seguimiento a los participantes.

]]> Desde esta misma línea, Kim et al. (2014) diseñaron un modelo que explicara la relación entre la depresión en adultos mayores y su asociación con variables espirituales (autotrascendencia) y propósitos de vida. Dentro de este modelo, incluyeron al cuidador familiar y su influencia en la depresión de los adultos mayores. Los investigadores prueban las tres hipótesis del modelo y establecen que existe una asociación positiva entre la autotrascendencia y el propósito de vida; que el propósito de vida del adulto mayor y del anciano se relacionan positivamente y que existe una relación inversa entre el propósito de vida del anciano y sus síntomas depresivos; sin embargo no evidenciaron asociación entre el propósito de vida del cuidador y la depresión del adulto mayor.

Otros estudios identificados aplicaron intervenciones para aumentar los niveles de autotrascendencia en los participantes, como es el caso de Wasner et al. (2005), quienes evaluaron el efecto que tiene en profesionales de la salud una intervención de entrenamiento en cuidado espiritual. Los resultados documentan que mejora significativamente el nivel de compasión hacia los pacientes y describe la autotrascendencia como una característica inmersa en el cuidado espiritual del paciente, la cual puede ser objeto de intervención. McCarthy et al. (2015), realizaron una intervención piloto para aumentar los niveles de autotrascendencia en adultos mayores. En sus resultados encuentran que, a pesar de existir diferencias entre los grupos muestra y control después de la intervención, estos cambios no son estadísticamente significativos.

En el campo de los artículos cualitativos, los estudios describen desde la perspectiva de los participantes el concepto de autotrascendencia. Mayan (2010) refieren desde la percepción de los pacientes y cuidadores los conceptos de autotrascendencia y autoreformulación; señalan, además, que los participantes al pasar por un momento difícil en su vida experimentan la autoreformulación y autotrascendencia, lo que los lleva a reordenar sus prioridades en la vida, a valorar su experiencia o, como lo describieron los participantes, a valorar su sufrimiento. Hermann (2001) después de realizar 19 entrevistas semiestructuradas a pacientes terminales concluye que la espiritualidad comprende el componente de relación con Dios y una parte de su existencia total. Encuentra asimismo seis necesidades espirituales al final de la vida, que se vinculan estrechamente con el propósito y significado de la vida.

En resumen, los estudios mencionados anteriormente abordan la autotrascendencia desde diversas perspectivas, usan la teoría de Reed para realizar sus planteamientos o comparar sus hallazgos. Es importante resaltar que en varias de estas investigaciones se utilizó como instrumento de medición central la escala de autotrascendencia de Reed.

En cuanto a la teoría del final tranquilo de la vida de Ruland y Moore, a diferencia de lo esperado, la revisión de literatura arrojó una baja cantidad de artículos que muestren la aplicación o referencia de esta en personas al final de la vida o con enfermedad avanzada. Esta revisión reportó solo cuatro estudios, dos de los cuales utilizaron un abordaje cualitativo, y los restantes hicieron una revisión de literatura sobre el final tranquilo de la vida y conceptos relacionados con el tema.

Dentro de los abordajes cualitativos se encuentra el estudio de Kongsuwa y Locsin (2009), quienes exploraron la forma como las enfermeras de cuidados intensivos en Tailandia promovían la muerte tranquila de sus pacientes; adicionalmente, se describe desde la perspectiva de la práctica asistencial el concepto de muerte tranquila. En los hallazgos del estudio, se mencionan tres dimensiones que surgen a partir de la información recolectada: conciencia de la muerte, creación de un ambiente de cuidado y promoción del cuidado al final de la vida.

Los autores de la investigación señalan la similitud de las categorías de este estudio con lo propuesto en la teoría del final tranquilo de la vida. Por ejemplo, comparan la creación de un ambiente de cuidado y el promover el cuidado al final de la vida con los conceptos de no sentir dolor, estar cómodo y tener dignidad y respeto. En otro estudio fenomenológico, Kongsuwan et al.(2012) describen los conceptos de la muerte tranquila en unidades de cuidado intensivo desde la perspectiva de familias budistas. Los hallazgos exponen cinco cualidades centrales para el morir tranquilamente en una uci: 1) saber que la muerte es inminente; 2) preparación de un estado tranquilo de la mente; 3) no sufrimiento; 4) estar acompañado, y 5) familiares sin remordimientos. Cuatro de las cinco cualidades para morir en paz, descritas desde la perspectiva de los familiares, se encuentran en concordancia con lo dicho por diferentes autores a través de diversos contextos, entre ellos Ruland y Moore.

La revisión de Shih-Yi et al. (2009) describen las características de los pacientes en una unidad de cuidados intensivos y determina las principales barreras que no permiten practicar un buen cuidado al final de la vida. Son varias las características que se deben tener para dar un final tranquilo a la vida del paciente, como la autonomía, el cuidado paliativo, la ética y la justicia, que se relacionan estrechamente con las descritas por Ruland y Moore en su teoría. Por otra parte, con un objetivo similar y en el mismo tipo de población, Kirchhoff (2002) describe a través de una revisión cómo un paciente en cuidados intensivos, catalogado como terminal, puede tener un buen cuidado al final de la vida. En su revisión la autora establece que la muerte tranquila es sinónimo del buen morir y la describe como aquella que es libre de estrés y sufrimiento para el paciente y la familia, lo que va en concordancia con los deseos del paciente y es consistente con los estándares éticos, clínicos y culturales.

En general, de esta revisión se puede ver cómo el concepto de final tranquilo de la vida ha sido abordado en mayor medida en las unidades de cuidados intensivos, donde la complejidad del cuidado y la gran cantidad de cuidado técnico e instrumental puede ir en contra de lo que es el final tranquilo de la vida. En cuanto a las revisiones de literatura expuestas aquí, se puede ver la necesidad que existe de detallar más claramente lo que es y no es el final tranquilo de la vida y los cuidados relacionados a esta fase. Como conclusión, es importante reflexionar sobre las ventajas que la teoría de Ruland y Moore podría traer en su aplicación a pacientes en cuidados paliativos y al final de la vida.

Por su parte, la teoría de incertidumbre ha sido usada ampliamente como referente para describir la incertidumbre ante la enfermedad y su relación con diversas variables, tanto en los pacientes como en sus cuidadores. De la misma forma, se ha consolidado como una guía para la investigación sobre procesos de adaptación y afrontamiento en enfermedades crónicas y agudas (Reed, Smith, y Liehr, 2008). Existen instrumentos que miden la percepción de las personas acerca de la incertidumbre ante la enfermedad; sin embargo, son limitados los estudios que se reconocen específicamente en el área de interés, lo que hace llamativo este hallazgo. En general, los autores identifican la incertidumbre con un abordaje psicosocial que comprende un marco de estímulos que pueden desencadenar la vivencia de incertidumbre; en este sentido, el cuidado paliativo es un escenario donde se tienen estímulos negativos y positivos que pueden influir en la incertidumbre y, por tanto, requieren ser abordados en la adaptación de la diada persona enferma-cuidador familiar.

]]> En situaciones de enfermedad crónica, los estudios de Gómez et al. (2015) y Bailey et al. (2010) indican que la incertidumbre está influenciada por un conjunto de estímulos que no siempre tienen una connotación negativa. Cuando la incertidumbre es concebida como una oportunidad, las personas avanzan hacia una reestructura cognitiva y en la búsqueda de alternativas para sentirse apoyados afrontando la enfermedad; por el contrario, cuando la incertidumbre se percibe como una condición negativa, en la mayoría de estudios incluidos en el presente artículo, se asocia la incertidumbre con síntomas que afectan a la persona como la fatiga, la depresión, ansiedad, estrés, el dolor. Torrents et al. (2013), a partir de una revisión de literatura, señalan que la incertidumbre puede ser la mayor fuente de ansiedad y estrés, aspecto que provoca reactividad fisiológica y aumenta la emocionalidad del paciente. Concluyen las autoras que es importante que las enfermeras desarrollen habilidades para diagnosticar y tratar la incertidumbre con el fin de disminuir su impacto negativo en el estado, psicológico y filosófico. En el mismo sentido, Trejo (2012) indica que la incertidumbre provocada por la enfermedad puede hacer que las personas evalúen inadecuadamente una situación estresante; la aplicación de la teoría de Mishel conduce al profesional en la identificación de los primeros datos de incertidumbre para realizar un plan de cuidados que permitan al paciente y a la familia afrontar la enfermedad.

Lin et al. (2010), mediante un estudio correlacional en Taiwán con una muestra de 205 madres y 96 padres de 226 niños con cáncer, encontraron que aunque la incertidumbre tiene un impacto negativo para los padres, también es una oportunidad de aprendizaje de estrategias de afrontamiento, de mayor interacción con los miembros de la familia y de encontrar significado en la vida.

Desde abordajes cualitativos, se identificó el estudio realizado por Peñaloza et al. (2013) quienes exploraron la percepción de la muerte en personas portadoras del vih en situación de sida en etapa terminal. La mayoría de participantes definieron su enfermedad como una maldición que solo se cura con la muerte, y una minoría considera que su condición es una lección de vida. Asimismo, las personas perciben que evitar pensar en la muerte los aleja de ella, los hace reflexionar ante esta y pensar en las cosas materiales y los seres queridos que abandonarán. Concluyen los autores que la incertidumbre frente a la enfermedad y la fase final de esta es un tema central para ser manejado en los pacientes portadores de VIH.

En cuanto a estudios de intervención, se reconoció el de Latimer et al. (1998), quienes mediante un ensayo clínico controlado durante un periodo de dos años de seguimiento determinaron eficiencia del Patient Care Travelling Record (PCTR) (herramienta para transmitir información clínica importante acerca del paciente de cuidados paliativos) en el nivel del dolor, el estado de ánimo, la satisfacción con el cuidado, la utilización de los servicios de salud y el nivel de incertidumbre. Los autores señalan la eficacia de esta herramienta en la reducción de la incertidumbre del paciente; sin embargo, plantean el reto que representa este tipo de investigaciones en cuidado paliativo teniendo, en cuenta la alta vulnerabilidad de los participantes, las dificultades de reclutamiento y la alta deserción debido al fallecimiento.

Conclusiones

El análisis de cuatro teorías de rango medio y su relación con el cuidado paliativo ratifican la importancia de contar con marcos de referencia que orienten la práctica clínica y la investigación en enfermería. No obstante, a pesar de lo esperado, se encuentra limitada la producción científica que evidencie el alcance de estas teorías con indicadores de impacto para el paciente o su familia en el campo del cuidado paliativo. Por otro lado, los reportes son en su mayoría de otros contextos, siendo nulos los hallazgos para Colombia.

Se reconoce literatura que invita a la reflexión sobre la oportunidad que representa apropiarse de teorías de enfermería, siendo la mayor parte de esta revisiones o estudios descriptivos. De igual manera, se identifican instrumentos que han sido validados para cuidado paliativo, tanto en pacientes como en cuidadores familiares, aspecto fundamental para consolidar indicadores empíricos que den cuenta de los fenómenos de cuidado propuestos en cada una de las teorías.

Por otro lado, se identifican diversas ventajas de las teorías, ya que reconocen y abordan fenómenos centrales en cuidado paliativo: bienestar y calidad de vida; manejo de síntomas y confort; la vinculación de la familia y allegados y derechos del enfermo, respeto y dignidad. Aportan además en componentes teóricos y conceptuales que facilitan la comprensión de los fenómenos y se constituyen en soporte para argumentar las intervenciones y validar escalas e instrumentos relacionados.

La teoría de confort promueve el confort en el receptor de cuidado, determinando los tipos y los contextos necesarios a saber: físico, psicoespiritual, ambiental y sociocultural. Los estudios identificados revelan el uso de la teoría como base para la validación y adaptación de la escala de confort, la caracterización de necesidades de los enfermos y sus cuidadores la generación de intervenciones de enfermería.

La teoría de autotrascendencia aporta en la comprensión del bienestar, la trascendencia y la vulnerabilidad del ser humano al final de la vida. Se explora el concepto de trascendencia desde la perspectiva del participante, de los cambios sucedidos, de las situaciones desencadenantes y de los factores que la favorecen o no; de esta forma, se reconoce como un proceso fluido y no como un estado estático u objeto alcanzado. Asimismo, algunos estudios ilustran el efecto de intervenciones de enfermería desde esta perspectiva.

]]> La teoría del final tranquilo de la vida de Ruland y Moore expone la necesidad de proporcionar el mejor cuidado posible mediante el uso juicioso de la tecnología y de las medidas de bienestar, para aumentar la calidad de vida y lograr una muerte tranquila, lo que enfatiza en los componentes de ausencia de dolor, experiencias de bienestar, dignidad y respeto, estado de tranquilidad y proximidad de los allegados.

La teoría de incertidumbre permite la comprensión del estado cognitivo de incertidumbre que se genera ante la experiencia de enfermedad, es un referente central para estudios descriptivos, explicativos y predictivos en los que se ha explorado el fenómeno.

Finalmente, se considera determinante abordar las teorías de enfermería para su uso en cuidado paliativo desde la docencia a partir de la cualificación del recurso humano en estas y del acercamiento a la práctica clínica con el diseño de intervenciones que evidencien su impacto en el paciente, su familia, allegados y el mismo equipo de salud.

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NOTAS

¹ Definidos como aspectos concretos del bienestar de los seres humanos, vinculados a la vida y a las condiciones que la hacen digna, cuyo alcance está determinado por la cooperación entre las personas. Estos bienes están contenidos en los derechos humanos y poseen naturaleza colectiva y carácter inviolable (Albuquerque, 2010). La alusión a los bienes éticos en instrumentos normativos internacionales de bioética se manifiesta en la Declaración universal sobre Bioética y derechos Humanos (dubdh), especialmente en su Artículo 14, que trata sobre la responsabilidad social y la salud, caracterizándola como un "bien social y humano" (p. 7) (Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura Unesco, 2005). Volver

² El contenido normativo está previsto concretamente en el artículo 12.1 de la Observación 14, que incorpora la definición del derecho a la salud y en ella, sus determinantes sociales; este artículo también abarca sus elementos constitutivos. Volver

³ Denominación alterna al Derecho a la Salud; en el presente artículo, serán utilizadas las dos terminologías. Volver

⁴ Enfermedad inflamatoria de los tejidos de soporte de los dientes, causada por microrganismos específicos y que resulta en la destrucción progresiva del ligamento periodontal y del hueso alveolar, con formación de bolsa, retracción gingival, o ambas (Lindhe y Niklaus, 2015). Volver

⁵ Existen dos tipos de mal nutrición: el primero está asociado a las deficiencias nutricionales y el segundo, a los excesos dietarios, que llevan a enfermedades como la obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares y enfermedades bucodentales. En este artículo son considerados estos dos tipos de mal nutrición (Petersen, World Health Organization, 2003). Volver

⁶ Tejido inerte, duro y acelular que cubre la corona anatómica de los dientes (Infante, 2009). Volver

]]> ⁷ Enfermedad crónica que aparece como resultado de la disolución mineral de los tejidos dentales, consecuencia de los ácidos producidos por las bacterias, las cuales metabolizan carbohidratos, particularmente sacarosa proveniente de la dieta (Infante, 2009). Volver

⁸ Reconocido como uno de los mayores sistemas públicos de salud del mundo, instituido en 1988, por la Constitución Federal Brasilera, fundamentado en la universalidad, integralidad, participación social y equidad (Portal da Saúde, 2012b). Volver

⁹ Movimiento teórico-político originado a partir de la Reforma Sanitaria Brasilera; tiene la pretensión de generar una ruptura epistemológica con la odontología y rechaza la odontología del mercado, cuya práctica se centra en la asistencia odontológica al individuo enfermo y realizada por un sujeto individual (Narvai, 2006). Volver

¹⁰ Géneros de habla; esta expresión se refiere a las formas estables del habla que posibilitan la comunicación y son influenciadas por la expresividad propia de la cultura. Volver

¹¹ Caracterizada como instancia de producción bioética integrada al Sistema das Naciones Unidas, que cuenta con oficinas específicas con competencia en esta área del conocimiento. Esta denominación es basada en la perspectiva de la bioética institucional, propuesta por Albuquerque (2010), que tiene como objeto el estudio de los órganos de la ética ligados a la medicina, ciencias de la vida y tecnologías asociadas, su formación y actividades. Volver

¹² Consiste en la primera etapa del proceso de análisis de material empírico en la pesquisa cualitativa; equivale a lectura en profundidad, la cual orienta al dominio del contenido del texto (Crevelim y Peduzzi, 2005). Volver

¹³ Representan desvíos de la normalidad de los arcos dentarios, del esqueleto facial o de ambos, que se reflejan en las funciones del sistema estomatognático, en la apariencia física y autoestima de los individuos afectados (Suliano et al., 2007). Volver

¹⁴ Reconocida científicamente como fisura labio palatina y considerada como una de las anomalías congénitas orofaciales más frecuentes. Esta malformación compromete el tercio medio de la cara y es ocasionada por la falta de fusión de los huesos maxilares, durante la sexta y décima semana de vida intrauterina. Puede ser un hallazgo aislado o presentarse en asociación con otros disturbios, como componente de un síndrome (Cymrot et al., 2010). Volver

¹⁵ Sustancia o combinación de sustancias, naturales o no, que se integran armónicamente con los sistemas biológicos, sin causarles daño alguno y sin ser rechazados; su objeto es tratar, aumentar o sustituir tejidos, órganos o funciones (Villegas, Naranjo y Gómez, 2008). Volver

¹⁶ Condición producida por el efecto tóxico del flúor, originada por la exposición del germen dental a este compuesto, durante su periodo de formación; consecuentemente aparecen defectos de mineralización del esmalte, caracterizados por manchas opacas o amarillas, que predisponen a la caries, sensibilidad dental y mal oclusiones (Cangussu et al., 2002). Volver

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