Marco epistemológico de la enfermería

María Mercedes Durán de Villalobos*

* Profesora Titular y Emérita, Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia. Asesora Facultad de Enfermería, Universidad de La Sabana.

El marco epistemológico de la enfermería pretende mostrar, de manera panorámica, la evolución del conocimiento de la enfermería. En primera instancia, se parte de una clarificación del significado de disciplina profesional y de los componentes de la disciplina: perspectiva, dominio, definiciones y conceptos y patrones del conocimiento. A partir de la definición de la disciplina de la enfermería como "el estudio del cuidado de la experiencia o vivencia de la salud humana", se analiza su inmersión en los paradigmas alternos de la ciencia y se definen las visiones (paradigmas) propias de la disciplina. Asimismo, se comparan dentro de este contexto los elementos disciplinares y de la práctica, de acuerdo con la jerarquía estructural del conocimiento. Para aclarar las expresiones del conocimiento de la enfermería, se analizan los patrones de conocimiento de Carper: empírico, ético, personal y estético.

La segunda parte del artículo explica la necesidad de la relación de la teoría, la práctica y la investigación, como base fundamental del desarrollo de la práctica, y se discuten los tipos de teoría que se trabajan en enfermería, para, finalmente, detenerse en la teoría de mediano rango, o rango medio, y analizar su utilidad para la práctica y la investigación. Al final se muestra un cuadro, tomado de Liehr y Smith, en donde se muestran las teorías de rango medio de la enfermería y sus posibilidades de aplicación práctica.

PALABRAS CLAVE

The epistemologic frame of nursing pretends to show, panoramically, the evolution of nursing knowledge. The first aspect is a clarification of the meaning of a professional discipline and its components: perspective, domain, definitions, concepts and models of knowledge. From the definition of nurse's discipline as "care study of the experience of human health", its inmersion in alternated paradigms of science and the definition of discipline's visions (paradigms). Likewise, the elements of discipline and practice are compared, according to the structural hierarchy of knowledge. To explain the nursing knowledge terms, the carper's models of knowledge are analyzed: empirical, ethical personal and esthetical.

The second part of article explains the necessity to relate theory, practice and research, as fundamental basis for the development of practice, and nursing theories are also discussed, to analyze finally the utility of medium range theory for practice and research. At the end, a figure taken from Liehr and Smith, wich contains medium range theories of nursing and its possibilities for practical application, helps to clarify concepts.

KEYWORDS

Professional discipline, nursing worldviews, nursing knowledge models, conceptual model, medium range theory.

De acuerdo con Newman, Sime y Corcoran- Perry (26), "una disciplina se distingue por un área o propiedad específica de indagación, que representa una creencia compartida entre sus miembros y que está relacionada con su razón de ser. Es decir, una disciplina puede identificarse por una definición o concepto nuclear, que en general se expresa con una frase sencilla, la cual especifica su área de estudio particular. Por ejemplo, la fisiología es el estudio de las funciones de los sistemas vivientes, la sociología es el estudio de los principios y procesos que gobiernan las sociedades humanas...".

Una disciplina profesional, adicionalmente, se define por su relevancia social y la orientación de sus valores. El núcleo se deriva del sistema de creencias y valores acerca del compromiso social de la profesión, de la naturaleza de sus servicios y del área de responsabilidad para el desarrollo del conocimiento particular. Estos requisitos requieren expresarse de forma nuclear, clara y precisa, y parte fundamental del crecimiento de la disciplina radica, entonces, en el crecimiento de las teorías que dan sustento al conocimiento de la enfermería, pero, más que todo, a aquel conocimiento que permita ser la base de una práctica fundamentada y autónoma. Es decir, un conocimiento que exprese el tipo de conocimiento que maneja la enfermería (4, 11, 26).

La perspectiva está definida por cuatro características: la naturaleza de la enfermería como una ciencia humanística, los aspectos de la práctica de la enfermería, las relaciones de cuidado que se desarrollan entre los clientes y las enfermeras/os y la perspectiva de salud y bienestar (22).

El dominio de la enfermería no solamente engloba los resultados de la investigación, sino también el conocimiento de la enfermería para la práctica, el cual está sustentado en la filosofía e historia de la enfermería, la práctica pasada, el sentido común, los resultados de la investigación, las teorías y una genealogía de ideas, congruentes con metodologías, procesos de enfermería y otros procedimientos, que son esenciales para el desarrollo del conocimiento (25). En resumen, se puede decir que el dominio de la enfermería lo integran: los conceptos y problemas más importantes del campo de interés; procesos de valoración, diagnóstico e intervención; instrumentos para la valoración, diagnósticos e intervenciones; diseños y metodologías de investigación congruentes con el conocimiento de la enfermería (22).

Meleis (22) sugiere que las definiciones y conceptos aceptados por la enfermería se relacionan con el manejo de los fenómenos del dominio que, a su vez, se sustentan en teorías de enfermería, cuyas fuentes fundamentales son: la práctica de la enfermería en su extensión total, el paradigma biomédico, la experiencia de las enfermeras(os), los roles, las ciencias básicas, la práctica ideal de la enfermería, el proceso de la enfermería y los diagnósticos e intervenciones de la enfermería.

Por último, la misma autora (22) propone como patrones de conocimiento (formas de conocer) o sintaxis de la disciplina los siguientes aspectos: patrones de comprensión; perspectivas del conocimiento (empírica, de orientación de género feminista y teórico-crítica); patrones de teorización (teorías clínicas, teorías conceptuales y teorías empíricas), y formas de conocer propias y modelos metateóricos.

A pesar de que la disciplina profesional recibe marcada influencia de las creencias y valores que la sustentan y de su razón social, es el núcleo de la disciplina y su desarrollo, a través de la indagación científica, lo que la distingue de otras áreas del conocimiento afines, y ello se convierte, entonces, en su marco epistemológico. Por esta razón, podemos decir que el marco epistemológico de la enfermería es el conocimiento que se genera, a partir del desarrollo del propio núcleo disciplinar, en respuesta a las necesidades de la práctica profesional.

La enfermería funciona integrada al desarrollo científico general, y por ello, el desarrollo del conocimiento de la enfermería y la indagación científica reciben influencias de los paradigmas generales que han marcado el desarrollo de la ciencia. El cuadro 1 deja ver las claras diferencias que existen entre estas posiciones.

Este contraste de opinión puede radicar en el tipo de abordaje filosófico que sustentan estas dos enfermeras. Fawcett, con una posición postpositivista y Newman fenomenológica (constructivista), pero aun así, está claro que las dos concuerdan en la esencia fundamental del núcleo de la disciplina de la enfermería, y asimismo concuerdan en proponer que los conceptos que lo conforman deben mantener neutralidad interpretativa. Igualmente, el núcleo nos determina que es el cuidado de las experiencias de salud, miradas desde un punto de vista contextual, lo que constituye el dominio de indagación, y que, por lo tanto, el cuerpo del conocimiento de la enfermería se relaciona con el cuidado, las experiencias o vivencias de salud contextualizadas, y todo aquello que no apunte a solucionar los interrogantes que estos conceptos plantean no es conocimiento de enfermería.

El acuerdo metaparadigmático de neutralidad se rompe a medida que las teóricas, con sus filosofías personales, imprimen en sus planteamientos conceptuales y teóricos sus visiones o interpretaciones de la realidad. Este hecho puede aparecer como una inconsistencia con lo mencionado anteriormente, pero la verdad es que la indagación de la enfermería y las propuestas teóricas (conocimiento de enfermería) se han desarrollado con una orientación hacia tres visiones de la realidad. Estas visiones o paradigmas guían el qué y el cómo se deben comportar los miembros de la disciplina en lo referente a la naturaleza del ser humano y a la meta de la disciplina (13).

Newman y col. (26) y Fawcett (14) coinciden en que estos puntos de vista ontológicos y epistemológicos se pueden agrupar en tres visiones o paradigmas, en su orden: visión particular-determinística o de reacción, visión integrativa- interactiva o de reciprocidad y visión unitaria-transformativa o de simultaneidad.

Estas visiones conducen a diferentes conceptualizaciones de los conceptos del metaparadigma, a distintas definiciones sobre la naturaleza de las relaciones entre los conceptos y a diferentes abordajes para la producción y prueba del conocimiento; es decir, de los fenómenos de la enfermería. De igual forma, los paradigmas reflejan el cambio de enfoque desde lo físico hacia lo social y humanístico. Un ejemplo de estas diferencias en las formas de indagación, según Newman y Col. (26), sería: el conocimiento generado desde la perspectiva particular-determinística incluye comportamientos que caracterizan el cuidado, aspectos físicos y psicológicos de la salud humana y reglas no contextuales relacionadas con comportamientos de cuidado de la salud con resultados observables. Este mismo aspecto, mirado desde la visión integrativa-interactiva, incluye la naturaleza recíproca de las interacciones enfermera-cliente, las respuestas culturalmente determinadas y específicas al cuidado en los procesos vitales que interrumpen aspectos de salud y reglas relacionadas con la influencia que ciertos comportamientos de cuidado tienen sobre determinados grupos de clientes. El conocimiento de la visión unitaria- transformativa es más difícil de caracterizar, pero podría ser la comprensión de la sincronía y mutualidad de los encuentros que trascienden en la relación cliente-enfermera y las limitaciones de tiempo y espacio que presenta esta situación.

Cualquiera de estas propuestas paradigmáticas es apropiada para el desarrollo del conocimiento de la enfermería, y es importante y deseable que se mantengan estas diferencias, ya que cada una de ellas puede dar claridad a fenómenos particulares, dadas ciertas circunstancias y de acuerdo con las consistencias que se requieren para que el conocimiento que se genere o pruebe tenga la suficiente validez y sirva de base para la reconstrucción o creación del nuevo conocimiento.

El marco epistemológico de la enfermería se puede resumir en el gráfico 1, denominado por Fawcett (14) "Jerarquía estructural del conocimiento", que muestra la manera como se derivan los aspectos básicos de la disciplina, a partir de los elementos filosóficos generales, y se llega hasta definir los elementos más empíricos y operativos de la misma. Cada escalón de la jerarquía señala el nivel de abstracción y generalidad del conocimiento, a partir de los conceptos básicos y neutros del metaparadigma ("persona, salud, ambiente y cuidado de enfermería", de acuerdo con Fawcett, o "cuidado de las experiencias o vivencias de la salud de las personas", de acuerdo con Newman (26), y se dice que en la medida que estos reciben la influencia de las visiones de la realidad o filosofía de cada teórico particular, se van tornando en elementos más concretos, matizados y únicos.

El papel de los modelos conceptuales y su relación con la teoría lo expresa Fawcett (14) de la siguiente manera: el modelo conceptual ofrece una perspectiva profesional, es decir, que la práctica sustentada en un modelo se desarrolla bajo ciertas premisas básicas, que le imprimen características específicas a esa práctica. Y la enfermera/o que se identifica con el modelo acepta que la realidad del cliente y la suya propia se comportan de acuerdo con esos supuestos o guías paradigmáticas filosóficas y teóricas (sistemas, adaptación, desarrollo, interacción simbólica, etc.). Por ejemplo, si un o una profesional acepta las propuestas de adaptación de Roy, su práctica, que está respaldada por el conocimiento pertinente, tendrá como meta buscar la adaptación del ser adaptativo (paciente o cliente), según las condiciones propuestas por Roy. Pero si su preferencia es por el modelo de Orem, su meta buscará generar la capacidad de autocuidado. Si, por el contrario, prefiere a Neuman, su meta profesional buscará reforzar las líneas de defensa, para que los estresores no logren penetrar la línea de la estructura básica del sistema. O sea, que el trabajo se orientará a la prevención de estresores que interfieran con la integridad de esas líneas de defensa. A su vez, si desea imprimir una nota de unitariedad y energía y helicidad a la práctica, optará por Rogers y trabajará promoviendo la salud del cliente y tratando de que este crezca hacia sistemas y procesos de vida más complejos y sincrónicos.

Como se puede observar, el modelo genera una intencionalidad a las acciones, dentro de una serie de presupuestos que dan soporte a esa intencionalidad.

Por su parte, la teoría, y sobre todo la teoría de rango medio o de mediano alcance, instrumentaliza la acción de la práctica y hace que las intervenciones de enfermería se generen de acuerdo con una comprensión mucho más operativa del fenómeno en ocurrencia y no meramente como una forma espontánea y coyuntural, que responda de manera aleatoria a las necesidades del sujeto receptor del cuidado de enfermería. Adicionalmente, se debe aclarar que es posible ligar los modelos conceptuales con teorías de rango medio, siempre y cuando estas últimas se articulen paradigmáticamente con el modelo.

Los indicadores empíricos son los elementos observables y medibles o cualificables, que se traducen en la práctica de la enfermería. Cuando sucede este fenómeno, el indicador se transcribe en documentos, que facilitan su manipulación e interpretación inequívoca.

Desde 1978, Bárbara Carper propuso cuatro formas de conocer, propias de la enfermería: empírica o ciencia de la enfermería, cuyas expresiones son la teoría científica, los modelos para la práctica, la explicación y predicción de hechos; ética o conocimiento moral de la enfermería, caracterizada por expresiones de teorías éticas, códigos, normatividades y estándares; de conocimiento personal, expresado por ser sí mismo y ser, y estética o el arte de la enfermería, que se manifiesta por el acto artístico, a las cuales denominó patrones de conocimiento de enfermería (6) . Estos patrones, al igual que las teorías, representan conocimiento y se constituyen en los fundamentos ontológicos y epistemológicos de la disciplina de la enfermería. Por lo tanto, el conocimiento acumulado a partir de ellos debe generarse y probarse, congruentemente, por diversos medios de indagación científica.

El cuadro 2 nos señala que el conocimiento de la enfermería no puede nutrirse, con exclusividad, de teorías empíricas o de evidencias derivadas de las mismas, ya que estaríamos perdiendo ámbitos de descubrimiento como los que nos ofrecen los otros tres tipos de conocimiento. Es por esto que la indagación de enfermería debe formalizar la integralidad del conocimiento, enfatizando en el desarrollo de teorías éticas, estéticas y de conocimiento personal, que darán claridad a estos patrones y que emergen de la comprensión de una enfermería que se comporta como ciencia humana (15).

En este orden de ideas, Silva y col. (28) adicionan dos conceptos a los patrones de Carper: lo inexplicable y lo desconocido. Es así como surgen las siguientes preguntas, que debemos hacernos: ¿Cómo conozco lo desconocido y qué significado tiene lo desconocido?, y ¿cómo conozco lo inexplicable y le encuentro sentido? Aparentemente, estas cuestiones tan abstractas no son de fácil indagación, pero, en realidad, la enfermería está en capacidad de resolverlas a medida que conoce y profundiza en los conceptos paradigmáticos y utiliza las metodologías apropiadas para satisfacer estos interrogantes.

¿Por qué cuando se habla de la epistemología de la enfermería se debe, forzosamente, mirar la triada teoría - práctica - investigación? La respuesta es simple, y cuando comprendemos la relación entendemos por qué debemos manejar el desarrollo del conocimiento bajo la perspectiva de ella.

La razón de ser de la enfermería es la práctica profesional e, idealmente, todo conocimiento de enfermería debe tender a solucionar los problemas de la práctica. Por esta razón, la misión de la investigación que genera, redefine o produce nuevo conocimiento es desarrollar teorías que describan, expliquen, predigan y prescriban el comportamiento de los fenómenos de la enfermería. La investigación que genera datos relacionados con hechos aislados no es de mayor utilidad. La investigación que genera datos para otras disciplinas no es investigación de enfermería. Los productos de la indagación se deben poder ligar a la base del conocimiento de la enfermería e incorporarse al desarrollo y formación de teorías propias o adaptadas. Las teorías, a su vez, explican el significado de los resultados de la investigación y, asimismo, estos deben probarse, para que refuercen su utilidad para la solución de los problemas de la práctica. Concordando, finalmente, con lo propuesto por Blegen y Tripp-Reiner (2), que estos tres aspectos del conocimiento se pueden mantener separados, pero en una relación cercana que permita crear puentes entre ellos, de manera que sean aporte sustantivo para la estructura del conocimiento de la disciplina.

Como se deduce de lo descrito, la investigación, el desarrollo teórico y la práctica basada en el conocimiento obtenido, a través de los dos primeros, son los ejes alrededor de los cuales gira la epistemología de la enfermería, y por ese motivo debemos poner énfasis en este tipo de desarrollo teórico.

Existen numerosas definiciones de teoría, pero la más simple y común es que la teoría científica es un intento organizado de dar sentido y organizar la realidad.

De acuerdo con Chinn y Jacobs (6), De Villalobos (7) y Chinn y Kramer (5), se pueden identificar varios tipos de definiciones de teorías:

Una de ellas tiene que ver con la estructura de la teoría (19). Esta definición habla de la teoría asimilándola a "una serie de hipótesis relacionadas" y, por lo tanto, incorpora la investigación como elemento fundamental en el desarrollo teórico y elimina las conceptualizaciones derivadas de procesos mentales. Otro tipo de definición se refiere a las metas de la teoría (10), y propone que "la teoría es un sistema conceptual o marco de referencia que se ha inventado con algún propósito". Esta definición elimina las diferencias de abstracción entre lo conceptual y teórico, y deja abierta la puerta a la invención de realidades mentales y la construcción de las mismas. El tercer tipo de definición hace alusión a la naturaleza tentativa de la teoría. Este tipo lo describe Barnum (1) como "una definición que da a entender o caracteriza un fenómeno". La autora pone énfasis en que los recursos de teorías para enfermería no son "lo que es", sino lo "que debe ser", y que las conceptualizaciones actuales son, en verdad, teorías de enfermería, porque las discusiones y distinciones entre teoría, conceptos, marcos de referencia y otros términos, conducen más a mirar las etiquetas y no la sustancia de una tesis dada. Esta definición es significativa en una serie de aspectos, porque reconoce que la teoría está siempre en un proceso de desarrollo, y que las conceptualizaciones, que se dan en un momento específico, tienden a ser teóricas y son compatibles con la investigación, ya que tanto la conceptualización como la indagación pueden convivir en la misma arena del desarrollo epistemológico.

Chinn y Jacobs (6) proponen una cuarta forma de interpretar el concepto "teoría", y hacen una síntesis de las tres propuestas anteriores, así: "la teoría es un grupo de conceptos, definiciones y proposiciones, que proyectan una visión sistemática de un fenómeno, designándoles relaciones específicas (a los conceptos, definiciones…) con el propósito de describir, explicar, predecir o controlar fenómenos de enfermería". De acuerdo con esta definición, cuando los conceptos están definidos y relacionados, formando un todo coherente, con algún propósito, se tiene una teoría. Esta definición es explícita en plantear la utilización de la teoría en la práctica y la investigación, no la restringe a la verificación de proposiciones de investigación y ejemplifica los múltiples usos de la misma.

Finalmente, está la definición propuesta por Fawcett en 1995, la cual se enfoca a los fenómenos de la enfermería. "Las teorías están conformadas de conceptos y proposiciones y están destinadas a explicar los fenómenos con mucha más minuciosidad que los modelos conceptuales y explican los fenómenos del metaparadigma: persona, entorno, salud y cuidado de enfermería, explicando las relaciones derivadas de estas cuatro variables". Este tipo de descripción agrega una nueva dimensión a la definición de teoría de la enfermería: lo específico de los conceptos delimitantes de la disciplina enfermería.

Esta es una respuesta que amerita detenimiento, porque la claridad que se tenga al respecto va a promover o detener el avance del conocimiento de la disciplina. En 1968, Dorothy Johnson escribió que es sumamente peligroso hacer diferencias profundas sobre la teoría propia de la enfermería y las teorías prestadas, porque no hay nada más arbitrario y artificial que las divisiones entre disciplinas, y porque estas divisiones no son constantes, como lo confirma el desarrollo científico actual. Además, porque el conocimiento no pertenece de forma innata a ningún campo de la ciencia. Mirando las cosas desde este punto de vista, lo propio o lo prestado no mantienen una permanencia real y, por lo tanto, hacer este tipo de discusión carece de sentido.

Es importante hacer estas aclaraciones, por los riesgos que se corren al permanecer aferrados a ciertas tradiciones que han sido comunes en enfermería y que se relacionan con su desarrollo epistemológico. Pero también se debe tener en cuenta que, a pesar de lo mencionado en el párrafo anterior, en el mundo de las disciplinas y las profesiones sí se espera y anticipa lo que cada una de ellas puede generar y a qué se debe dedicar. Por lo tanto, esto nos permite ubicar y concentrarnos en los problemas específicos de cada área del conocimiento. Además, porque esta diferenciación sustenta el hecho de que la enfermería puede ganar conocimiento propio, y no solo desarrollar su conocimiento a partir de otras disciplinas, en especial del conocimiento biomédico.

Entonces, la diferencia radica en que la teoría propia es aquella que apunta al conocimiento de los fenómenos específicos de la enfermería y su práctica. Tal es el caso de las teorías de autocuidado y déficit de autocuidado (27) o la de transiciones (23). La teoría prestada es la que se desarrolla en el ámbito de otras disciplinas, pero que en un momento dado ha sido utilizada para solucionar los problemas de la práctica de la enfermería; por ejemplo, teorías de psicología, administración o educación, como soporte referencial teórico de investigaciones. Y otra forma de mirar el fenómeno es cuando se utiliza la teoría de otras disciplinas, pero esta evoluciona, se transforma y aplica de manera específica para solucionar los problemas de la enfermería, lo que la convierte en propia, como sucede con la teoría general de sistemas, aplicada en los modelos conceptuales de adaptación de Callista Roy y de sistemas de salud de Betty Neuman.

Debemos pensar, entonces, que la perspectiva de la enfermería guía la reconceptualización de la teoría existente, y que para el desarrollo del conocimiento de la enfermería es perfectamente irrelevante solucionar la discusión semántica, ya que, de cualquier manera, el desarrollo teórico continuará.

Ahora bien, para comprender mejor esta relación es necesario entender los diferentes tipos de teoría y determinar cuál es la teoría que sirve a la enfermería para promover una práctica segura y autónoma.

Las teorías se clasifican, de acuerdo con sus características de aplicación, en grandes teorías o macroteorías, teorías de mediano rango o rango medio y microteorías.

Las macroteorías son aquellas que cubren áreas amplias de preocupación dentro de una disciplina. Son construcciones sistemáticas sobre la naturaleza de la enfermería, la misión de la enfermería y las metas del cuidado de enfermería.

Estas teorías, cuando se asocian con una disciplina profesional, como la enfermería, mantienen un papel formativo y de socialización dentro de la comunidad profesional; sin embargo, su papel dentro de la evolución y desarrollo del conocimiento disminuye una vez que una masa crítica de realización científica se produce, a partir e independientemente de estas teorías o modelos conceptuales, y se abren paso las teorías de rango medio (17).

Merton (24) define las ideas de la teoría de rango medio como relativamente simples, en el sentido de que estas ideas proponen aspectos "funcionantes" de la disciplina. Las ideas son simples, pero generales, y son mucho más que generalizaciones empíricas. Son abstractas, y permiten extenderse más allá de una sola situación, lugar o tiempo. Asimismo, son lo suficientemente cercanas a los datos empíricos, de modo que permiten generar y probar cuestionamientos distintivos de estudio y específicos para la práctica (17).

Durante los años ochenta, AfafMeléis (20) propuso e hizo claridad sobre la necesidad que tenía la enfermería de desarrollar teorías sustantivas, que generaran fundamentos para la práctica de la enfermería relacionados con conceptos específicos del quehacer. De acuerdo con las observaciones derivadas de la práctica de la enfermería, la autora planteó la importancia de las teorías de amplio rango para generar parámetros generales de la práctica, y al mismo tiempo expresó que se requerían otro tipo de teorías, que generaran guías más específicas para esa misma práctica, y que deberían ser producidas en la forma de teoría empírica, o sea, la teoría que da respuesta a las relaciones de los conceptos de la práctica. Este tipo de teoría, que a su vez daría respuestas a los requerimientos de la práctica, se podría utilizar para la investigación.

El florecimiento de la literatura empírica de la enfermería evidencia el proceso de legitimación de la disciplina, y lo que se verá en el futuro es un proceso acelerado de atención a la investigación detallada y delimitada de los fenómenos específicos del núcleo disciplinar. Desde la década de los años noventa se ha visto el incremento de la teoría de rango medio, como se verá a continuación.

Generar teorías de rango medio requiere, como paso inicial, el desarrollo preciso de descriptores, para hacerlas mensurables u objetivamente codificables. Luego se requiere determinar las regularidades de estos descriptores y, por supuesto, de manera tan precisa que sean capaces de guiar la práctica de la enfermería.

A continuación se presenta el cuadro 3, tomado de Liehr y Smith (18), que presenta las teorías de rango medio de la enfermería, caracterizadas por su nivel de abstracción. Para lograr esta recopilación, las autoras realizaron un estudio del estado del arte entre 1988 y 1998; por lo tanto, es seguro que otras teorías que fueron publicadas con anterioridad no aparezcan relacionadas, lo mismo que aquellas que aparecieron en años posteriores, como es el caso de la teoría de transiciones deMeléis , Sawyer, Im, Messias y Schumacher (23).

Como aspecto final de este resumen, se puede anotar que las teorías de rango medio son propuestas articuladas que requieren refinamiento, el cual debe lograrse a través de la investigación y la práctica. Su gran ventaja radica en que trabajan aspectos vividos del ejercicio profesional y de las características singulares de la práctica de la enfermería, dentro de un contexto mucho más objetivo, pero que de ninguna forma proponen estereotipos o prácticas inmodificables. De igual manera, estos planteamientos teóricos no señalan específicamente las intervenciones de cuidado que las enfermeras deben generar al utilizarlas como marcos de su quehacer. Por lo tanto, es al utilizarlas sistemáticamente, en la práctica, que se podrán proponer intervenciones de cuidado, de acuerdo con la creatividad de las enfermeras y de su propia característica para enfocar y explicar un fenómeno determinado.

Hasta aquí he tratado de hacer un resumen de lo que, a mi juicio, puede ser un marco epistemológico de la enfermería. Se requiere aclarar que cada aspecto de estos debe ser objeto de estudio más profundo, si se desea comprender el verdadero alcance y significado del conocimiento de la disciplina de la enfermería. Y no olvidemos que la disciplina de la enfermería debe sustentarse, para su desarrollo, en tres principios fundamentales: la pluralidad, que significa dar cabida a múltiples interpretaciones de la realidad y del cuidado, la evolución contextualizada y el soporte a través de la indagación científica rigurosa.

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