Análise do processo de trabalho dos gerentes no terrítório da Estratégía Saúde da Família*
Análisis del proceso de trabajo de los gerentes en el territorio de la Estrategia de Salud de la Familia
Analysís of the Workíng Process of Famíly Health Strategy Terrítory Managers
Francisco Rosemiro Guimaráes-Ximenes Neto**
José Jackson Coelho-Sampaio***
* Artigo de pesquisa resultante da dissertação de Mestrado intitulada "Gerenciamento no Territòrio da Estratégia Saúde da Familia: análise do processo de trabalho dos gerentes" do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública, da Universidade Estadual do Ceará-UECE/Fortaleza/Brasil, com financiamento da Funcap.
** Enfermeiro Sanitarista. Mestre em Saúde Pública. Docente do Curso de Enfermagem da Universidade Estadual do Vale do Acaraú-UVA. Secretário da Saúde de Cariré-Ceará. E-mail: rosemironeto@gmail.com
*** Médico. Doutor em Medicina Social. Consultor da Política Nacional de Humanização-PNH do Ministério da Saúde do Brasil. Professor Titular e Pró-Reitor de Pesquisa e Pós-Graduação da Universidade Estadual do Ceará-UECE.
Fecha de recepción: 20-02-12 Fecha de aceptación: 20-04-12
El estudio tiene como objetivo analizar el proceso de trabajo de los gerentes de la Estrategia Salud de la Familia (ESF), desde de la perspectiva del concepto de territorio como el espacio de relaciones de poder y producción de individuos. La investigación es de tipo exploratorio-descriptivo, con abordaje cualitativo. El estudio fue realizado en Sobral-Ceará, con 28 gerentes del territorio en ESF, en el periodo de noviembre de 2006 a junio de 2007. Los datos fueron recolectados a partir de la técnica de grupo focal y se analizaron con base en el discurso del suj eto colectivo. El proceso de trabajo de los gerentes se basa en los modelos directivos de Taylor, Ford y Toyo, a pesar de ser la gestión participativa, la práctica priorizada por la administración municipal sanitaria. La mayoría de los gerentes actúan como ayudantes de enfermería de su territorio. Los gerentes deben buscar organizar su proceso de trabajo en una lógica usuario-centralizada y, de manera colectiva, deben administrar el territorio con el equipo, a partir de las herramientas directivas apropiadas para el ESF.
Palabras clave autor: Atención Primaria de Salud, Programa Salud de la Familia, gestión en salud, trabajo, práctica profesional, políticas públicas de salud.
Palabras clave descriptor: Atención primaria de la salud, salud de la familia, políticas públicas de salud, médicos - práctica profesional.
Abstract
The study aims to analyze the working process of Family Health Strategy managers from the perspective of the concept of territory as a space of power relations and production of individuals. The research is exploratory-descriptive with a qualitative approach. The study was conducted in Sobral-Ceará, with 28 FHS territory managers, from Novêm ber 2006 to June 2007. Data were collected using the focus group technique and analyzed based on the collective subject discourse. The working process of the managers is based on the management models of Taylor, Ford and Toyo, even though the municipal health administration gives priority to the practice of participative management. Most managers act as nursing assistants in their territory. Managers should seek to organize their working process with a logic focused on the users and should collectively manage the territory with the team, using FHS-appropriate management tools.
Keywords author: Primary Health Care, Family Health Program, health management, work, professional practice, public health policies.
Keywords plus: Primary health care, Family Health, Health Public Policy, Doctors - Professional Practice.
Resumo
O estudo teve como objetivo analisar o processo de trabalho dos gerentes da Estratégia Saúde da Família (ESF), desde a perspectiva do conceito de território como espaço de relações de poder e produção de indivíduos. A pesquisa foi de tipo exploratório-descritivo com abordagem qualitativa. O estudo foi realizado em Sobral, Ceará, com 28 gerentes de território na ESF, no período de novêm bro de 2006 a junho de 2007. Os dados foram coletados a partir da técnica de grupo focal e analisados com base no discurso do sujeito coletivo. O processo de trabalho dos gerentes é baseado nos modelos de gestão de Taylor, Ford e Toyo, apesar da gestão participativa ser a prática priorizada pela administração municipal sanitária. A maioria dos gerentes atuam como auxiliares de enfermagem em seus territórios. Os gerentes devêm procurar organizar seu processo de trabalho numa lógica de utilizador-centralizada, e coletivamente, devêm administrar o território com a equipe, a partir das ferramentas diretrizes adequadas para o FSE.
]]> Palavras chave autor: Cuidados de saúde primários, Programa Saúde da Família, gestão em saúde, trabalho, prática professional, políticas públicas em saúde.Palavras chave descritor: Cuidados de saúde primários, saúde da família, políticas públicas de saúde, médicos - prática profissional.
Introdução
No território sanitário, o agir dos gerentes da Estratégia Saúde da Família-ESF caminha pelas práticas assistenciais, de organização comunitária, e pelas gerenciais, no ensino e na pesquisa, em busca da qualidade de vida, com ênfase na promoção da saúde, sem seguir um referencial teórico formal na construção de saberes e práticas de como gerir o território.
A prática do gerenciamento de território na ESF é algo recente, não tendo ainda definição canônica para as equipes da ESF, mesmo sendo política emanada com a NOB - SUS 01/1996. Sabe-se que gerenciar território necessita de profissionais com a sensibilidade de compreender os processos sociais, políticos, culturais, epidemiológicos, ecológicos e históricos. A prática de gerenciamento deve agregar saberes e práticas próprias das Ciências Sociais, da Saúde e Humanas.
Vanderlei afirma que, para a construção do SUS, e conseqüente a descentralização dos servicos de saúde, a gestao e a gerência entra na pauta das discussões, como prioridade da agenda política (1). Para Campos, a gerência exige uma urgência de ser repensada criticamente (2). No entanto, no tocante à gerência de território, a ESF vive dilemas administrativos que envolvêm um quadrilátero contextual:
Enfim, o gerenciamento da ESF vive con-flitos ideológicos entre as práticas a que se destina a política e o desenvolvimento sócio-econômico. Tais aspectos situam os gerentes numa delicada posição administrativa, tendo o mesmo que agir de forma sobressaltada, para prover uma estrutura mínima e um processo de trabalho adequa-do às necessidades de saúde e às diferentes realidades. Assim, o estudo objetiva analisar o processo de trabalho dos gerentes da ESF, na perspectiva do conceito de território como espaço de relações de poder e de produção de sujeitos.
Sujeitos e Método
Pesquisa exploratório-descritiva, com abordagem qualitativa; realizada em Sobral-Ceará, no período de novêm bro de 2006 a junho de 2007, com 28 gerentes de território da ESF, sendo 14 na zona urbana e igual número na zona rural.
A coleta de dados foi realizada utilizando a técnica de grupo focal; sendo os sujeitos divididos em dois grupos, um com o coletivo de gerentes da zona rural e outro da urbana, ocorrendo um encontro com cada grupo, tendo comparecido apenas quinze gerentes. Os dados foram analisados a partir do Discurso do Sujeito Coletivo-DSC (3).
O protocolo foi aprovado pelo Comitè de Ética e Pesquisa-CEP da Universidade Estadual do Ceará-UECE, com o parecer N° 06312626-5.
Resultados
Analisar os processos de trabalho em saúde, sejam eles individuais ou coletivos, nos leva a adentrar numa seara, que sofre influências, direta ou indiretamente, de diversas políticas, inclusive as sociais e econômicas, permitindo-nos impedir que a influência do capitalismo nas dinâmicas e nuances deste, levêm-no a degradação.
Processo de Trabalho dos Gerentes no Território
A análise da organização do processo de trabalho dos gerentes no território foi sistematizada a partir das subcategorias descritas a seguir:
]]> Acolhimento da comunidade no Centro de Saúde da Família-CSFOutro papel da gerência é justamente a recepção das pessoas que vêm. Elas saem de casa com a intenção de falar com a gerente para resolver algo, desde um mau atendimento, uma demora de exame, um problema mais complexo de muito tempo. Então é assim, nosso contato com a própria comunidade é feito diariamente também. [...] A comunidade fica procurando e você tem que dar um retorno. Na verdade as demandas vêm da comunidade, algumas vezes a gente resolve na unidade, mas são coisas do território, por exemplo, as agentes de saúde quando estão com problema de encaminhamento, para o Bolsa Família, elas trazem os problemas da comunidade para a gente intervir, se a família está nos critérios e como fazer. Há relação da gerente ou da unidade com as associaqòes do bairro, com as escolas, com o conselho local, com o grupo de idosos.
O DSC aponta que, durante a produção sanitária diária, parcela do tempo é dispensada para a acolhida da clientela, com o intento de resolver os problemas individuais ou derivados da organização do processo de trabalho da equipe no território ou do próprio modelo de atenção à saúde.
O acolhimento, segundo a Política Nacional de Humanização-PNH, é "[...] uma ação tecno-assistencial que pressupõe a mudança da relação profissional/usuário e sua rede social por meio de parâmetros técnicos, éticos, hu-manitários e de solidariedade, reconhecendo o usuário como sujeito e participante ativo no processo de produção da saúde [...]. É um modo de operar os processos de trabalho em saúde de forma a atender a todos que procuram os serviços de saúde, ouvindo seus pedidos e assumindo no serviço uma postura capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas aos usuários" (4).
O acolhimento é mais que uma ferramenta tecno-assistencial que inclui a subjetividade. O fato de o gerente acolher os sujeitos e suas famílias nas demandas e necessidades leva-o a um empoderamento das relações e ao fortalecimento político da gerência e, conseqüentemente, da gestão sanitária no território.
O agir sanitário de maneira acolhedora permite um encontro de subjetividades entre equipe e clientela, proporcionando uma re-significação do processo de trabalho em saúde, e, com isso, levando a equipe a uma responsabilização para com os problemas e às necessidades coletivas e individuais no território. Assim, a prática do acolhimento, desenvolvida coletivamente pela gerência, com sua equipe da ESF, permite o desenvolvimento de um sentimento de pertencimento ao território, de vínculo com a comunidade assistida e a construção de um cuidado mais holístico e humanizado.
Merhy, ao escrever sobre as necessidades de saúde e o 'Mundo-Objeto' das ações de saúde, aponta como uma das necessidades, "[...] ser acolhido e ter vínculo com um profissional ou equipe - sujeitos em relação", podendo este "[... ] acessar e ser recebido e bem acolhido em qualquer serviço de saúde que necessitar, tendo sempre uma referência de responsabilização pelo seu atendimento" (5).
O sentido e a prática do acolhimento devêm estar presentes em todos os momentos do processo de produção em saúde, desde a acessibilidade e o acesso ao CSF, até as diversas fases ou seguimentos da atenção à saúde, permitindo aos trabalhadores de saúde e clientela, a construção de compromissos e de relações produtivas e melhoria da qualidade de vida, com consequente satisfação de ambos.
Resolução de problemas do território e da comunidade
Os problemas mais difíceis de ser resolvidos no território, sempre chegam ao gerente pra tentar desenrolar alguma coisa, por mais que tenha a enfermeira da área, mas o gerente sempre tem que estar a frente da resoluqào desses problemas mais críticos. O problema é de determinada área, mas se o gerente nào souber acaba ficando perdido. E muitas vezes a própria colega enfermeira chega para gente e diz: Ajuda-me nisso? O tempinho que a gente tem, quando nào estou atendendo, estou vendo os problemas, as pessoas que chegam. É muito corrido e dispensa muito tempo se está no telefone, fala com um, fala com outro, liga mais tarde, liga outra hora às vezes, se é uma coisa mais urgente então o gerente também tem essa prática de tá ajudando a equipe a dar soluções aos problemas da comunidade. Dentro da unidade a gente pode está identificando os problemas que tem, pode ser sanitãrio, quais são as ruas que não tem esgoto, quais são as ruas que não há coleta de lixo, identificando junto com as agentes de saúde, justamente onde estar o foco, das doenças maiores, das diarréias, das doenças e aí tendo contato com outros setores tipo, habitação, setor de saneamento da prefeitura pra ver alguma solução, o setor de transporte, essa coisas assim por exemplo.
]]> O gerenciamento baseado em problemas é uma prática no território da ESF. Problema, de acordo com Silva Júnior e colaboradores é uma "brecha entre um aspecto da realidade e um valor ou desejo sobre como deveria ser essa realidade para um determinado observador - individual ou coletivo" (6). Os problemas são, necessariamente, "subjetivos porque são produtos da percepção das pessoas individualmente ou de coletivos de pessoas" (6). No processo de gerenciamento de problemas na ESF, o poder de decisao é fundamental para o agir dos gerentes e de toda a equipe de saúde. Nesse sentido, Pinheiro afirma que o gerente deve ser um tomador ou agente de decisão, responsabilizando-se pela execução individual ou coletiva das ações. O autor afirma ainda, que o gerente de UBS, destina a maior parte de seu tempo ao exame crítico de questões, à resolução de problemas e à tomada de decisões (7).Cuidado de familias, sujeitos e comunidades
Eu faço o gerenciamento e também atendimen-to. Eu que fico com a maior parte dos grupos, por exemplo: grupo de gestantes, grupo de hi-pertensos e diabéticos, o grupo de adolescentes, [...] os demais enfermeiros ficam mais na área. Eu tenho os meus agendados, tem o dia prénatal, prevenção e puericultura. [...] Outros atendimentos não tem dia do adolescente, por que eu não tenho tempo, nem horário. Temos que ser também responsáveis pelos grupos, de estar prestando conta com o trevo. O gerente tem que saber por que aquele paciente da hanseniase está com a dose atrasada, porque que aquele paciente de tuberculose abandonou o tratamento.
No DSC, fica evidente que a maioria não atua somente no gerenciamento do território, mas também no cuidado de enfermagem de fa-mílias, sujeitos e comunidade. É notório que em qualquer forma de produção sanitária, o cuidado deve ser à base do trabalho, seja no agir em saúde no dia a dia dos territórios da ESF, ou na ação gerencial das equipes gestoras municipais.
Quanto ao processo de trabalho em enfer-magem, Sanna afirma existir várias formas: o processo de trabalho administrar, o processo de trabalho ensinar, o processo de trabalho pesquisar, o processo de trabalho participar politicamente e o processo de trabalho assistir. Segundo a autora, o processo de trabalho assistir ou cuidar em enfermagem "[... ] tem como objeto o cuidado demandado por indivíduos, famílias, grupos sociais, comunidades e coletividades. Algumas pessoas entendem que o objeto de trabalho é o corpo biológico desses in-divíduos, mas a Enfermagem é uma ciència e uma prática que se faz a partir do reco-nhecimento de que o ser humano demanda cuidados de natureza física, psicológica, social e espiritual durante toda a vida, que sao providos por seus profissionais" (8). É importante registrar que o processo de trabalho em enfermagem, assim como o do gerente do território da ESF, é integrante do processo de trabalho em saúde, seja ele individual ou coletivo.
Quanto à lógica de organização do processo de trabalho dos gerentes, Fracolli e Egry afirmam que neste ocorre um "[...] duplo movimento, de um lado, a execucao de práticas gerenciais que tomam como seu campo de ação o território de formulacao e decisao política e, de outro lado, o território de práticas gerenciais que enfrentam o fabricar 'bens' do trabalho em saúde" (9).
O DSC apresentado traz um dado importante, que é a responsabilidade que os gerentes têm em estar cuidando dos grupos, ou seja, a responsabilidade parcelar da promocao da saúde no território da ESF, que deveria ser de responsabilidade de todos, não de um profissional isolado. Quanto a essa prática, Franco e Merhy afirmam que a "[...] a solidariedade interna da equipe, a sinergia das diversas competências, pré-requisitos para o desafio desta equipe, fica desestimulada pelo deta-lhamento das funções de cada profissional. [... ] O PSF, com seu caráter prescritivo, não contribui para a superação deste problema, e pode propiciar aos profissionais assumirem a atitude que predominantemente assumem hoje: isolar-se em seus núcleos de competência [...]" (10).
Tal situação é de extrema delicadeza e preocupação, devido aos gerentes estarem trabalhando a promoção da saúde, numa perspectiva disciplinar de núcleo, e não de campo, e, insistentemente, verbalizarem que não possuem tempo, pela sobrecarga de trabalho, pois a cada dia aumentam as atribuições. Então, como deixar as ações de promoção da saúde sob a responsabilidade do gerente de território, se eles já apresentam sobrecarga em suas produções sanitárias?
É sabido que, o gerente não deve estar enclausurado no espaço do CSF, vinculado apenas às demandas gerenciais internas, ou atuando no território, vinculado às ações de saúde, porém não pode prescindir de nenhuma delas. Gerenciar um território da ESF exige muitas competências e responsabilidades, sem dúvida alguma.
Outra ação desenvolvida pelos gerentes é o cuidado a partir de ações programáticas ou pelo modelo da oferta organizada, a exemplo de se ter um turno de atendimento exclusivo para a consulta de pré-natal, de puericultura, aos portadores de tuberculose, hanseníase, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, para visita domiciliar dentre outros. A ESF ainda não conseguiu subverter essa lógica de organização do modelo de atenção , que muitas vezes reprime a demanda espontanea, e configura sua organização em ações curativistas do tipo enfermeiro-centrado, médico-centrado ou dentista-centrado.
]]> Quanto a essa lógica organizativa, Merhy a destaca como maior ponto atual de tensões dos processos de produção em saúde, afirmando que a "[...] lógica da producto de atos de saúde como procedimentos e a da produção de procedimentos como cuidado, como por exemplo, a tensão nos moldes médicos centrados em procedimentos, sem compromissos com a produção da cura. [... ] A lógica da produção de atos de saúde como resultado das ações de distintos tipos de trabalhadores para a produção e o gerenciamento do cuidado e as intervenções mais restritas e exclusivamente presas as competências específicas de alguns deles, como por exemplo: as ações de saúde enfermeiro-centradas ou médico-centradas, sem ações integralizadas e unificada em torno do usuário, ou a clínica restrita do médico e procedimento centrada e os exercícios clínicos de todos os trabalhadores de saúde" (11).Por conta do crescimento geométrico das necessidades e demandas e dos gastos com o setor saúde, urge a mudança em tal prática assistencial; sendo o processo de trabalho das equipes de saúde um dos marcos inicial para a respectiva mudança.
Segundo Paim, é a "[... ] organização social das práticas de saúde que vai explicar um dado modelo de atenção, contemplando necessidades sociais do conjunto da população ou demandas individuais de consumo médico, pelas leis do mercado ou socializadas pela ação estatal [...]" (12). O Ministério da Saúde aponta como um dos principais desafios institucionais da ESF a "[...] contínua revisão dos processos de trabalho das equipes de saúde da família com reforço às estruturas gerenciais nos municípios e estados [...]" (13).
O gerente, durante seu processo de produção, tem a responsabilidade de cuidar das famílias, sujeitos e comunidades, da equipe, de si, do CSF, e, principalmente, do território sanitário; e com sua equipe, devêm buscar abrir-se para as diferentes maneiras de cuidar, e atentar para a responsabilidade de estar cuidando não somente dos seres humanos, mas também de suas relações e subjetividades, e desenvolver, com a participação das comunidades, o cuidado ecológico.
A gerência, segundo Vanderlei e Almeida, no caso da ESF, deve utilizar-se "[... ] mais de tecnologias leves - das relações - e considera os profissionais de saúde e os usuários como atores em potencial na produção das ações de saúde, inclusive compreendendo-os como co-responsáveis do trabalho em saúde, se contrapóe à racionalidade gerencial burocratizada, normatizada e tradicional" (14).
Gerenciamento de pessoas
Elaborar escalas de motorista, escala de enfermeiro, escala de zeladores, todas as escalas de funcionarios. A questão de estar cuidando, cobrando das pessoas, as responsabilidades de cada um. As rotinas dos auxiliares administrativo, do auxiliar de servço, que lá a gente já implantou foram as primeiras que a gente fez. Uma coisa que é muito difícil, que dói muito é a parte dos Recursos Humanos. Primeiro porque a gente se sente muito despreparado, depois porque é uma "autonomia". A gente ver aquele problema, repassa, mas muitas vezes fica impotente em relação, diante de uma situação em que os colegas cobram do gerente certas soluções que não estar no nosso dominio de jeito nenhum. E outra coisa que pega muito é a demora na solução dos problemas que a gente leva, quer seja de recursos humanos, quer seja estrutural, então a gente tem sempre que está pedindo várias vezes a mesma coisa [...].
O DSC aponta que as ações acerca do gerenciamento de pessoal que os gerentes exercem estao centradas na elaboracao de escalas, controle sobre os trabalhadores e em está sistematizando o processo de trabalho dos mesmos, sendo esta uma das principais dificuldades apontadas por estes. Que segundo Campos, "[... ] na verdade, termina-se atribuindo à gerência o grosso da função de controle sobre os processos de trabalho.
No entanto, sabe-se que há uma tradição brasileira em gerenciar o trabalho em saúde segundo regras tayloristas, normalização burocrática, supervisão direta e controle de horário e de produtividade" (15).
O gerenciamento do território na lógica da gestao participativa, a gestao de pessoas não se restringe ao controle dos trabalhadores com o ditar de ações que comporao seu processo de trabalho, mas sim agregálos como parceiros numa lógica horizontalizada, em que o coletivo de trabalhadores de saúde tenha como principal objetivo a melhoria da qualidade de vida da clientela, com a conse-qüente satisfacao da mesma.
]]> É importante reforcar que os trabalhadores, em geral, e os trabalhadores de saúde, em particular, não sao insumos, deste modo sendo inadequado denominá-los de recursos. Pinheiro afirma que um sistema de saúde é formado, principalmente, por pessoas, que atuam no processo de criacao, organização, comando e controle das atividades. A autora afirma ainda que, na ESF, o gerenciamento compreende o processo de trabalho com sujeitos (8).A gestao de pessoas na ESF tem uma sin-gularidade muito própria, devido o cuidado estar centrado, principalmente, na família. Com isso, os gerentes e demais trabalhadores de saúde devêm apropriar-se de práticas de organização do trabalho referenciados aos princípios éticos e aos elos subjetivos que regem as famílias. Os gerentes necessitam rever suas práticas de gerenciamento de pes-soal, no sentido de centrar-se politicamente na lógica da democracia participativa. Pois, assim como a família é o principal patrimó-nio da ESF, os trabalhadores de saúde sao o principal património das instituicóes públicas de saúde.
Manutenção e organização do Centro de Saúde da Familia
Dou uma olhada, primeiro na qualidade da limpeza, uma das coisas que eu mais olho, se o posto está muito sujo, e por mais que você limpe não tem aquela aparência de limpo. Ver a organização das salas. Ver se todos os apa-relhos de ar condicionado estão funcionando, as lámpadas, os banheiros, [...] as cadeiras não estão quebradas, manuteção, arquivos. Ver como está a organização dosprontuários, a organização do SAME, os agendamentos. Na organização do serviço vêm os a sala de curativo, todas essas salas que tem risco de contaminação, tanto para o paciente quanto para o profissional. Visita a todos os setores de uma forma geral, odontologia, vacinação, a parte dos exames. Abastece os setores. A preocupação de ver a medicação, porque a dinámica da Central de Abastecimento Farmacêutico tem que condensar todos os pedidos, não ficar mandando todo dia. Outra coisa que a gente faz muito também, f...] passar na unidade pra ver f...] como está a sala de vacina, pra ver se a geladeira está na temperatura correta, como é que estão os mapas do preenchimento do dia, se está correto, a temperatura do isopor, se está ficando limpo, [...] como é que ficou a vacina do dia pro outro; o acondicionamento, se está ade-quado, tanto os imunobiològicos que estão em uso e os que já estão desuso, o estoque de vacina, o atendimento em si. Dou uma olhada na farmácia. Criei nos setores pessoas responsáveis. Lá na sala de aerossol f...] o que estiver quebrado a auxiliar de enfermagem que é responsável de lá, f...] me avisa f...]. Tanto a do TRO, quanto a da copa. De acordo com que elas foram me dizendo eu vou tentando agilizar. Normalmente, na semana eu tiro um dia para dar uma geral nesses setores e tá vendo com elas, o que é que estar quebrado para agilizar. Faço testagem de equipamentos, ver se a balança tá tarada ou não . A gente é responsável por todo o serviço.
O cuidado com a organização, higienizacáo e manutencáo do CSF, tem sido considerado uma grande responsabilidade, apresentada no DSC. Os gerentes referem que, constantemente, visitam os diversos setores do CSF para supervisáo da organização e higienizacáo, e para avaliar equipamentos e estruturas que necessitem de manutencáo ou reposição.
Durante as vivencias do pesquisador nos territorios, como preceptor de Enfermagem, tem-se presenciado que o tempo do gerente para o cuidado com o CSF, seja na organização ou na manutencáo, é extremamente limitado, aproveitando os parcos momentos para o desenvolvimento de tal acáo, quase sempre absorvida pelos os auxiliares de enfermagem.
A organização e a supervisáo dos services existentes no CSF, sob a responsabilidade administrativa do gerente, podem ter sua responsabilidade técnica delegada a ter-ceiros, a exemplo do que historicamente vêm acontecendo, em que os enfermeiros são responsáveis pela organização das salas de vacina, dispensacáo de medicamentos, TRO, esterilizacáo, curativos, aerosoltera-pia, dentre outros. Tais responsabilidades técnicas foram sendo assumidas pelos enfermeiros a partir da institucionalizacáo de políticas, programas e servicos de saúde, como os dos Servicos Especiais de Saúde Pública-SESP, em 1942, dos Programas de Saúde Pública, a partir do modelo de atencáo das Acóes Programáticas de Saúde, na década de 1970, do Programa de Interiori-zacáo das Acóes de Saúde e Saneamento-PIASS, em 1976, das Acóes Integradas de Saúde-AIS, em 1984, do Sistema Único e Descentralizado de Saúde-SUDS, em 1987, do SUS, em 1988, por conseguinte, das normas resultantes do processo de institucionalização das Estratégias de ACS e Saúde da Família.
No caso de Sobral, em que 100% dos gerentes dos territórios sao enfermeiros, muitas destas ações que poderiam ser delegadas, estao sendo naturalmente absorvidas pelos mesmos, o que vêm sobrecarregando e os levando a uma grande sobreposicao de ati-vidades no processo individual de produção sanitária, não permitindo a realizacao de uma supervisão mais criteriosa, tanto do servico, quanto do processo de trabalho dos trabalhadores que atuam nesses espaços.
Transporte sanitário e da equipe
A questão dos transportes, que é uma coisa a mais, que o gerente da sede não tem que é o controle dos transportes. Agendamento de quem vai hoje [...]. No caso de emergencia, o carro que tem que ajeitar para as pessoas que tem que vir fazer exames em Sobral, uma consulta, [...] você já tem que programar a questão do carro. Temos que ficar indo atrás dos transportes. Temos que prestar conta de gastos com almoxarifado, transportes.
]]> O cuidado com o transporte seja a ambuláncia nas urgèncias, o carro que desloca a equipe para o território ou a clientela quando no agendamento de exames especializados, por exemplo, faz parte do processo de trabalho dos gerentes da zona rural; eles controlam agendamento de atividades e escala de motoristas, encaminham veículos para manutencao, requisitam reparos aos setores competentes e analisa os gastos com veículos alugados.A responsabilidade pelos transportes, conforme o DSC parece ser uma responsabilidade a mais para os gerentes. O transporte da equipe, desde a implantação do PSF em 1994, tem sido uma exigência fundamental do programa. A equipe que possui um transporte, principalmente na zona rural, tem facilitado seu planejamento e a organizacao do processo de trabalho, permitindo o deslocamento para micro-áreas distantes ou de difícil acesso.
Pesquisa realizada em municípios do Ceará, sobre a qualidade da ESF, identificou que os transportes utilizados pelas equipes da ESF são de propriedade da Prefeitura, alu-gados de locadoras prestadoras de serviços, ou adquiridos por meio do Programa de Apoio as Reformas Sociais para a Criança e Adolescente-PROARES. Sendo que a maio-ria desses carros encontrava-se em péssimo estado de consenção (16).
A partir de vivências nos territórios da ESF, em vários municípios do Ceará, percebe-se que muitas equipes deixam de visitar e prestar cuidados às puérperas, aos RN, aos idosos acamados, portadores de doenças crònicas, e sujeitos em situação de risco ou vulnera-bilidade, devido à inexistência de transporte exclusivo. Tal situação vêm levando, cada vez mais, as equipes, principalmente, enfermei-ros e médicos, seja da zona urbana ou rural a centrarem seu processo de trabalho nas de-pendências do CSF, com açôes assistenciais, formal; assim, reduzindo as práticas sanitárias de preveção de doenças e promoção da saúde em todo o território sanitário. Então, como exigir uma maior produtividade e re-versão do modelo assistencial pelas equipes, sem os instrumentos necessários à efetivação do processo de trabalho? A resposta fácil é: quase impossível! Não se pode exigir que os trabalhadores de saúde pintem um arco-íris sem que disponham de instrumentos necessários para tal, como pincéis, tintas e o conhecimento sobre a classificação e a ordem das cores.
Vigilância epidemiológica do território
A questão da vigiláncia epidemiològica, dos casos de notificação, [...] se tiver um caso de Tb [tuberculose], se não notificar, não tem medicação. Então, se de repente estoura um caso, ai ligam lá para unidade e perguntam: Cade a gerente? [...] Um dia desses foi um caso de leishmaniose, que era de uma área vizinha a minha, [...] ai eu tive que articular com a outra equipe e depois passar para a epidemiologia, que não era minha.
O processo de trabalho dos gerentes, conforme o DSC encerra também a vigilancia epidemiológica. Sao funções da vigilancia epidemiológica, segundo o Ministério da Saúde: coleta de dados; processamento dos dados coletados; análise e interpretacao dos dados processados; recomendacao das medidas de controle apropriadas; promocao das ações de controle indicadas; avaliação da efi-cácia e efetividade das medidas adotadas; e divulgacao de informações pertinentes (17).
Em cada uma das fases da vigilancia epidemiológica sao emanados esforcos de um processo de trabalho parcelar ou coletivo. No caso da ESF, atualmente, por seu caráter coletivo, é praticamente inaceitável a vigilancia epidemiológica ser realizada no território por apenas determinado trabalhador de saúde, pois sua característica processual agrega os diferentes trabalhadores da equipe, exigindo responsabilidade sanitária no cuidado atento ao território. A vigilancia epidemiológica constitui ação transversal, não especializacao. O gerente, por sua vez, tem papel fundamental no gerenciamento das informações e controle das ações, além do provimento de insumos necessários à vigilancia epidemiológica do território.
Consolidação e análise de mapas dos Sistemas e Informação em Saúde-SIS
Quase todas as semanas nós temos os mapas, que tem que enviar para vários setores, tem uns que são semanais que muitas vezes nós não fazemos, mas temos que revisar, e tem outros que são mensais, que coincidentemente, quase toda semana a gente tem que está enviando os mapas, as notificagòes. Eu ajudo a está consolidando o SIAB, tanto da equipe que eu faqo parte [como enfermeiro assis-tencial], quanto da segunda equipe [...], e o BPA [Boletim de Produqào Ambulatorial]. Além de eu também está olhando e confe-rindo o mapa de vacinas, se está indo certo, os mapas que sào enviados para zoonoses, de anti-rábico, [...] está conferindo para ver se está mandando certo, porque o mapa de vacina é feito pela auxiliar de enfermagem. Semanalmente estou conferindo o mapa e enviando [...] o mapa das IRA e diarréias, os das doenqas de notificagáo. Todos esses mapas tem que passar pela gente. Mapas também da medicaqào. Tem que ser preenchido o Sis-Pré-Natal. Eu delego muitas funqòes nessa parte de mapas. Essa alimentaqào das informaqòes desses dados vai gerar recursos, e que vai manter a unidade.
]]> Uma das responsabilidades do processo de trabalho dos gerentes, a vigilancia epidemiológica, o que exige a conseqüente alimen-tagáo dos SIS. Para isso, os gerentes tèm a tarefa de estar preenchendo, conferindo e consolidando uma infinidade de impressos e mapas dos diversos SIS.Pinheiro afirma que os SIS constituem-se numa ferramenta suporte a organização e gestáo dos servicos de saúde, integrando a estrutura organizacional dos mesmos, con-tribuindo para o cumprimento dos objetivos institucionais e técnico-operacionais, além de oferecer subsidios para o planejamento do cuidado aos sujeitos e/ou coletividades. Para autora, o processo de trabalho dos gerentes durante o gerenciamento de UBS deve possuir como base os SIS, contribuindo conseqüentemente, para a construcao de conhecimento local e colaborando direta-mente para a implantacao de um modelo assistencial que tenha por base os principios e diretrizes do SUS (8).
No território da ESF, existem formulários referentes aos: mapas de atendimentos diários de toda equipe, que geram os Bole-tins de Producto Ambulatorial-BPA para alimentagáo do Sistema de Informacáo Ambulatorial-SIA; Sistema de Informacáo da Atencáo Básica-SIAB; Sistema de Controle do Cáncer do Colo Uterino-SIS-Colo, que gera as informac,óes das consultas e exames de prevencáo do cáncer de mama e de colo uterino; Sistema de Informacáo Laboratorial da Tuberculose-SILTB; Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos-SINASC, com formulários referentes aos eventos de nascimento que ocorreram no território; Sistema de Informacáo sobre Agravos de Notificacáo-SINAN por meio das fichas de investigacáo epidemiológica e de notificacáo compulsória; Sistema de Informacáo sobre Mortalidade-SIM - for-mulários - declarações de óbitos - referentes aos eventos de morte que ocorreram no território; SIS-Pré-natal, com formulá-rios de cadastro e acompanhamento das mulheres durante o pré-natal, parto e puerpério; HIPER-DIA - formulários de cadastro e acompanhamento mensal dos portadores de hipertensáo arterial sistémica e diabetes mellitus; SIS-PNI do Programa Nacional de Imunizacáo - consolidados das doses de imunobiológicos administradas no território; Sistema de Vigiláncia Alimentar e Nutricional-SISVAN, que coleta informações acerca da situacáo alimentar e nutricional e seus fatores determinantes de grupos específicos; Notificações de imuni-zacáo com a vacina anti-rábica; Censo dos cartóes das criancas menores de um ano de cada território; Bolsa Família, Bolsa Escola, Vale Gás, Fome Zero, além dos cadastros de novas demandas de programas e políticas governamentais oriundos da assisténcia social, educacáo, agricultura, pecuária dentre outros, quase sempre realizado pelo ACS, acompanhado pelo enfermeiro da área, com supervisáo final do gerente.
Apesar da equipe de saúde e, principalmente, o gerente dispor de inúmeros SIS, vè-se nos territórios a grande dificuldade da utilizacao dos mesmos, devido à falta de tempo e de habilidade para a interpretacao das informações geradas a partir destes. Os mais expressivos, para o território, alimen-tam a sala de situacao em saúde. Os demais, raramente sao analisados pela equipe, não por irresponsabilidade da mesma, mas pela inexistència nos territórios de um sistema de gerenciamento de informacao que processe e permita uma análise complexa das informa-cóes geradas pelos diferentes SIS. É comum ouvir de gestores e demais trabalhadores de saúde que os "SIS não conversam entre si", fato que dificulta seu uso.
Seria de grande importancia que o Ministério da Saúde, por meio do DATA-SUS, provesse os municípios de ferramenta gerencial infor-matizada, que permitisse à equipe gestora municipal e dos territórios da ESF utilizar mais facilmente as informações, e, a partir destas, subsidiar as discussóes nas Rodas dos Territórios para um melhor planejamento do processo de trabalho.
Coordenação de rodas e reuniões
Eu comego sempre a semana me reunido com os agentes de saúde, a gente faz um resumo do final de semana, se aconteceu alguma no-vidade e o que ficou para ser feito, tá sempre cobrando, porque mesmo tendo acontecido a reunião na quinta-feira, mas é impressionante como ninguém anota nada, é tudo na cabega. Se a gente não estiver cobrando, lembrando, não vou nem dizer cobrando, sim lembrando, as ciosas passam pela gente também e acaba atropelando. Diariamente se tem reunião com as agentes de saúde, [...] se não ficar cobrando aquelas coisas pendentes, cai no esquecimento. A gente faz uma reunião todo dia de manhã depois da triagem, com as enfermeiras para está repassando alguma coisa importante que a gente recebeu na reunião de gerente e tam-bém para elas estarem repassando para mim, algum fato da área delas que a equipe toda precisa está intervindo. Na unidade a gente realiza as mini-rodas, só com os auxiliares de enfermagem, só com os zeladores, [...]só com os enfermeiros, só com os ACS. De acordo com os problemas da unidade e os problemas que vão passando aqui para gente ou então, alguns informes que são passados pra gente na Reunião de Gerentes a gente organizar uma roda certo. Eu aproveito muito lá na unidade, o momento das mini-rodas não sópra reclamar, mas também, ma para a gente fazer a capacitação. Terga a gente está na educação permanente, quarta na reunião de gerentes e, na quinta nas rodas [dos territórios]. Então, a gente também está conferindo, organizando a roda. E na reunião de roda é que a gente junta todo mundo [...], e repassa todas as informações. Faz uma reunião semanal. [...]participo da reunião do Conselho Local de Saúde, que é mensal. Naprogramação anual um dos nossos encontros é a reunião de pais e mestres.
O reunir-se, o encontrar-se e o planejar é um agir em saúde próprio do processo de trabalho dos gerentes. O DSC mostra que o gerente atua no planejamento, controle e avaliacao do processo de trabalho da equipe a partir das Rodas do Território, rodas setoriais e reunióes parcelares. O encontro de subjetividades entre diferentes atores do processo de trabalho em saúde na ESF é comum nas Rodas dos Territórios ou outras. A tomada de decisóes coletivas, com base na gestao participativa, favorece a democratiza-cao do processo de trabalho.
Quanto à prática do planejamento em deci-sóes coletivas, com base na democracia parti-cipativa, Cecílio afirma que o mesmo garante a flexibilizacao do processo de trabalho em saúde, permitindo a participação não somen-te da equipe, mas também da comunidade e de liderancas políticas, o que contribuirá com mudanças no agir em saúde no território (18). Miranda aponta ainda, que as relaçôes harmoniosas entre trabalhadores de saúde e gerente devêm ser priorizadas, com o intuito de melhorar a qualidade do serviço. Na co-gestão segundo a autora, está a chave para essa forma de gerenciar (19).
O processo de democratização dos serviços de saúde, conforme Campos, "pressupôe [uma] certa concentração de poder político suficiente para abrir canais de participação ou, pelo menos, para garantir espaço aberto, de baixo para cima, pelas bases". As rodas no processo de organização e planejamento do território representam importante ferramenta de gestão (15).
]]> Negociação com a Central de Marcação de ConsultasUm exame que [...] não consegue marcar, a gente vai e ligar para a central, fala com a pes-soa responsável para ver se tem como adiantar ou se consegue esse. A menina da central, ela já sabe que alguns exames quando nòs gerentes pedimos a resposta vêm mais rápido. Acontece. Acontece! Mas, é verdade isso. Quando não é a comunidade que acha que está demorando demais e ela vêm querendo resposta e ai a gente vai ver o que está acontecendo se realmente foi um descuido ou se não está acontecendo [...] tendo o mesmo procedimento [na Central de Marcação de Consultas].
A Central de Marcação de Consultas de Sobral é um complexo regulador de abrangên-cia macrorregional, em que os municípios, a partir de um terminal telefònico, e tendo por base a Prograrrção Pactuada Integrada-PPI estadual, negociam agendamento de consultas e exames especializados, além de cirurgias eletivas ou de urgência.
No caso da pactuação interna pelos CSF, ocorre da mesma maneira. Cada território possui um trabalhador de saúde responsá-vel pela realizacao do agendamento. Após a triagem, ou consulta médica, consulta de enfermagem ou atendimento odontológico, quando necessário, o cliente se dirige para local especificado, deixando requisicao de encaminhamento ao servico especializado para posterior agendamento. Ao consolidar o agendamento, o responsável pelo setor encaminha, pelo ACS da área do cliente, o informe da data, horário e local de realização.
Quando na Central de Marcacao há um excesso de demanda para agendamento, o gerente, conforme o DSC, busca articulacao pessoalmente com as videofonistas, para agilizar determinados procedimentos. É uma espécie de fura fila, com o intuito de dá respostas mais rápida às demandas da clientela, instruída pela idéia da classificacao de risco.
Responsabilidade sanitária pelo território
O gerente é responsável pelo território todo, embora às vezes a gente não tenha área. Sei que é muito pior quando você tem é claro, sem dúvida. Mas você acaba também, sendo responsável pelo território todo, porque quando acontece algum óbito infantil, algum problema com a gestante eles [outros seto-res da Secretaria da Saúde] sempre ligam pra unidade se referenciando ao gerente. O gerente tem que está percebendo como é o perfil da sua comunidade, como é o perfil do seu território, para poder saber como é que vai trabalhar.
O DSC demonstra que a visao que os gerentes tèm do território constitui parte integrante de seu processo de trabalho e da responsabilizacao sanitária para com o mes-mo. O Conselho Nacional de Secretários de Saúde-CONASS estabelece que "[...] a ESF é a estratégia organizativa da APS no SUS, [...] reafirmando a necessidade de tornar a prática assistencial no Saúde da Família uma prática integral, por meio da responsabili-dade clínica e territorial, isto é, uma prática integral na atenção às necessidades em saúde dos individuos e na co-responsabilidade pela saúde da população no seu território [...]" (20).
Os gerentes tèm um papel fundamental durante o seu agir, que é a responsabilizacao pelo território, o controle sobre o processo saúde-doenca ali desenvolvido, na vigilancia, na territorializacao sanitária como ferramenta constituinte do planejamento do processo de produção em saúde.
Considerações Fináis
]]> O gerenciamento dos territórios, apesar da institucionalizacao das rodas, em que sao analisados os indicadores e planejadas as ações a serem desenvolvidas de maneira participativa e crítica, em diversos momentos sao guiados por opinióes espontaneas de seus gerentes. Mesmo com a introducao da práxis da gestao participativa na ESF, vêm os que o trabalho dos gerentes vivencia práticas comuns a diversos modelos gerenciais, como segue: Taylorista - com práticas próprias do trabalho morto, burocratizadas e com excesso de normalização, comuns à ESF e com a presenca, ainda, de práticas e pensamento hegemónico comum ao modelo de gerèn-cia clássica. Fordista - apesar da gerência não apresentar uma superespecializacao, o processo de trabalho em determinados momentos ocorre em série, a exemplo de reu-nióes/rodas, triagens, cuidados com grupos, dentre outros. Toyotista - principal modelo utilizado, por apresentar a produção em saúde vinculada a uma população adscrita; ter como referència o trabalho em equipe de modo flexível; utilizar-se da co-gestao, com práticas horizontalizadas.A organização do processo de trabalho da equipe é planejada de maneira coletiva, durante as Rodas dos Territórios, mas nem sempre, em sua execucao, segue essa lógica, compreendendo um processo de trabalho parcelar. Ao início da pesquisa, parte significativa dos gerentes tinha acabado de assumir a gerência do território. Percebemos que cada gerente, imprimia seu modelo de gestao na lógica do planejamento do processo de trabalho da equipe e na prática diária do CSF. Mas do que isso ficou claro que ao assumir um novo território, o gerente realiza uma micro-reforma sanitária, fato percebido sob dois aspectos: o primeiro, acerca da quebra de processos evolutivos da organização sanitária do território que está em pleno desenvolvimento, devido o atual gerente não concordar ou compreen-der o mesmo, tendo às vezes conflitos com a equipe; o outro aspecto que a micro-reforma proporciona sao as mudanças significativas na lógica da organização sócio-sanitária do território, na potencializacao do processo de trabalho da equipe, no planejamento comunitário e na análise epidemiológica, imprimindo uma pràtica gerencial própria da Saúde Coletiva.
Os gerentes, durante o desenvolvimento de seu processo de trabalho, poderao: construir junto com a equipe a organização da atenção com base em malhas de cuidados ininterruptos. Construir coletivamente a sala de situacao. Disponibilizar tempo para a supervisão e organização do CSF. Reduzir o tempo com demandas emergentes e burocracia, deixando tempo para a organização do CSF. Delegar aos enfermeiros do território a responsabilidade técnica de supervisão, organização e controle de servicos como sala de vacina, de aerosolterapia, TRO, de curativos e retiradas de suturas, de procedimentos, de material e esterilizacao, com o intuito de reduzir a burocratizacao e as atribuicóes gerenciais, possibilitando os gerentes atuar em processos gerenciais mais complexos. Assumir a gestao participativa, a co-gestao, como desenho de uma práxis gerencial, não só para com os trabalhadores de saúde, mas também com a clientela do território. Organizar seu processo de trabalho com base em tecnologias leves - relacionais - e influir suas equipes para que faca o mesmo, com o intuito de ampliar as ações de promocao da saúde e os cuidados coletivos à família e não tao exclusivamente individualizado, aos sujeitos. Utilizar ferramentas potentes de gestao, no dia-a-dia, em seu território.
A Secretaria Municipal da Saúde poderá: prover o gerente de mais autonomia, com caráter de responsabilidade sanitária, para uma tomada de decisóes no gerenciamento do território é de fundamental importancia. Sabendo que a autonomia é necessária para a priorizacao das ações a serem desenvolvidas pela equipe durante o cuidado às famílias, sujeitos e comunidades. Estabelecer uma nova política gerencial de apoio aos gerentes, no que concerne ao provimento de insumos, equipamentos e manutencao, com a redução de níveis hierárquicos e de burocracia. Dar exclusividade de trabalho gerencial ao gerente, nos territórios em que os indicadores epidemiológico-sociais sejam críticos, com densa lista de necessidades sócio-sanitàrias e elevada populacáo adscrita. Buscar de ma-neira pactuada, com o coletivo de gerentes e suas equipes desconstruir a visao de que o processo de trabalho é Centro de Saúde-centrado, mas sim território-centrado.
Um dos grandes dilemas contemporaneos da ESF, quanto à sua operacionalizacao e desenvolvimento, está no processo de tra-balho de suas equipes e gerentes. Uma das causas está no fato de os trabalhadores não se deixaram interpenetrar pelo território sanitário, pelo acolhimento humanizado e ci-dadao, pelas demandas das famílias, de seus sujeitos e comunidades, no viver da cultura local, das subjetividades e das histórias. O tomar café no banco de madeira. O contar história no alpendre. O sentar na cozinha das tantas Marias, Anas, Sebastianas, Teresas e outras. A calcada da boa prosa. Os "causos" dos pecadores e cacadores. Os mistérios que cercam a comunidade. As festividades que embalam sonhos e esperancas. ESF é tudo isso e mais! Nao somente normalização, burocracia, rigidez. É construir sonhos com a comunidade.
Referências
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