Estudio preliminar del retardo mental en la población de Rovira (Tolima, Colombia)
Preliminary study of mental retardation in Rovira (Tolima, Colombia)
Luis Gustavo Celis,1 Adriana Moreno,2 Lina Marcela Trujillo,3 Lygna Margareth Cubides-Gutiérrez,4 Humberto Ossa,5 Natalia Blackburn,6 Paula Villarreal7, Martha Bermúdez,8 Ignacio Briceño Balcazar9
1. MSc. Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana. Correspondencia: Universidad de La Sabana, Campus Universitario del Puente del Común, Km 21 Autopista Norte de Bogotá, Chía, Cundinamarca, Colombia. Fax: 861 5555 / 861 6666. Ext. 2626. Correo electrónico: luis.celis@unisabana.edu.co
2. MSc. Programa de Bacteriología, Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca.
3. Bact. Programa de Bacteriología, Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca.
4. Bact. Programa de Bacteriología, Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca.
5. MSc. Laboratorio de Genética y Biología Molecular, Centro Médico Country.
6. MD. Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana. ]]>
Recibido: 13 de noviembre de 2007 Aceptado: 24 de julio de 2008
Resumen
El retardo mental se caracteriza por limitaciones en el desempeño como resultado de significativas deficiencias de la inteligencia y la conducta adaptativa. En Colombia, la mayor parte de los pacientes con esta alteración no reciben evaluación genética. El objetivo de este trabajo es evaluar y caracterizar el retardo mental en un grupo de personas con esta condición en la población de Rovira (Tolima) e identificar los posibles factores asociados. La metodología consistió en realizar un diagnóstico clínico preliminar de 25 pacientes con retardo mental y realizar la correspondiente toma de muestras de sangre y orina para efectuar los exámenes correspondientes. Se realizaron estudios bioquímicos (cloruro férrico, nitrosonaftol, nitroprusiato de sodio, benedict, cromatografía para la detección de aminoácidos y carbohidratos) y citogenéticos (Bandeo G). Para la detección de plaguicidas, se realizó un muestreo aleatorio en diferentes puntos de todo el recorrido del sistema de distribución de agua y ciertos lugares del centro del municipio de Rovira. Con este fin, se recolectaron 20 muestras de agua y 20 muestras de tomate, elegidas al azar, de los diferentes sitios de distribución y cultivos de la hortaliza. Se identificó una familia de tres hijos afectados (dos mujeres y un hombre) con retardo mental, lo cual sugiere un componente genético en este caso. Las pruebas metabólicas fueron negativas y los cariotipos normales. Se plantea la necesidad de realizar pruebas moleculares que incluyan el síndrome de X-frágil para complementar el estudio y realizar consejería genética. En cuanto a los resultados y el análisis pertinente de las muestras para organofosforados, el 100% de éstas resultaron positivas. Se reportó un 60% de positividad en las muestras de agua y del 100% en las muestras de tomate, para el caso de los carbamatos; sin embargo, para el caso de los organoclorados, el 100% de las muestras estudiadas resultaron negativas.
Palabras clave: retardo mental, citogenética, Rovira, discapacidad, pruebas bioquímicas, plaguicidas.
Summary
Mental retardation is characterized by limitations in performance, significant deficiency in intelligence and adaptative behavior, causing clinical and social disability. Most patients with mental retardation in Colombia do not receive clinical genetics evaluation. The aims of the present study are to evaluate and characterize a group of patients with mental retardation from the population of Rovira. The present study included twenty five patients with mental retardation from Rovira (Tolima) which were studied by clinical examination, metabolic screening (ferric chloride, nitrosonaphtol, silver nitroprusiate, dinitrophenylhydrazine and benedict) and cytogenetics (G-Banding kariotype). Pesticide detection was perfomed by random sampling of water and tomatoes in twenty different places of water distribution, the center of the town and crop fields. A family with three affected sibs (two females, one male) with mental retardation was identified, suggesting a genetic component. Metabolic screening was negative and karyotypes were normal. The analyses performed for organophosphates were positive in 100% of the samples. Carbamates were positive in 60% of the water source and 100% of tomato samples. All the samples tested were negative for organochlorides. Further studies as molecular fragile-X test, will be performed.
Key words: mental retardation, cytogenetics, disability, metabolic screening, Rovira, pesticides.
El retardo mental (RM) es una entidad relevante como causa de discapacidad, que acarrea dificultades clínicas y sociales y que genera grandes costos económicos al sistema de salud. Se caracteriza por limitaciones del rendimiento como resultado de deficiencias significativas de la inteligencia y de la conducta adaptativa.
La comprensión teórica y empírica del retardo mental se ha expandido hacia el reconocimiento creciente de que tanto la naturaleza como la crianza interactúan en el desarrollo del niño; por tal motivo, la visión tradicional, centrada solamente en el aspecto neuropatológicos, se ha ampliado a una evaluación de la interacción de los factores biológicos del niño, las características adaptativas de su familia y el contexto social en el que vive.
El retardo mental se define como la función intelectual general por debajo del promedio con déficit asociado en el comportamiento de adaptación, que tiene lugar antes de los 18 años. Se determina a través de la valoración del coeficiente intelectual (CI) y de destrezas de adaptación, bajo consideraciones fisiológicas, etiológicas, emocionales, consideraciones físicas, de salud y ambientales [1]. Desde el punto de vista médico, el RM se entiende como una manifestación variable y heterogénea de disfunción del sistema nervioso central. De acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM IV, [2] los criterios diagnósticos son:
El RM se clasifica de acuerdo con el coeficiente intelectual que presenta el afectado: en límite (CI=70-85), ligero (CI=50-69), moderado (CI=35-49), severo (CI=20-34) y profundo (CI=<20) [4].
Las observaciones clínicas iniciales permiten inferir que en el municipio de Rovira, Tolima (figura 1), una población pequeña, alrededor de 24.162 habitantes [5], presenta numerosos casos de personas en situación de discapacidad, al parecer por RM, con una frecuencia aproximada de 1/300; se cuenta aproximadamente 80 casos, censados por la Fundación Social por Rovira (Fundar), pero con una evidente insuficiencia de estudios previos que confirmen dicho diagnóstico y clarifiquen los factores asociados al mismo.
Figura 1. Ubicación geográfica del municipio de Rovira, en el departamento del Tolima, Colombia (Cortesía: Fundar).
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El municipio presenta una economía principalmente agrícola, basada en el cultivo de sorgo, arroz, algodón y café (tecnificado) y, en menor proporción, cultivos de subsistencia como el tomate, que tiene un amplio consumo en la población. Se desarrolla, aunque con menor representatividad, actividad minera: explotación de carbón, hierro, mercurio, cobre, oro, plomo, zinc y otros [5], lo cual hace pensar en la presencia de distintos compuestos que pueden tener efectos genotóxicos.
Debido a esta circunstancia, se pretende realizar el abordaje y la profundización de dicha casuística, mediante la investigación, confirmando el diagnóstico previamente y determinando los posibles factores asociados al retardo mental en esta población.
METODOLOGÍA
El presente estudio es de tipo descriptivo, de corte transversal; se realizó en las siguientes etapas:
En primera instancia se identificaron los hogares de niños especiales del municipio de Rovira, Tolima, encontrándose una población total de 50 pacientes. A estos sujetos se les aplicó una encuesta para identificar variables de tipo demográficos como edad y sexo, además de antecedentes ocupacionales (tipo de oficio, tiempo de trabajo en el sector agrícola y algunos antecedentes clínicos derivados del examen físico). Lo anterior con el fin de determinar cuáles de éstas personas pertenecían a la población objeto del estudio: presentar retardo mental, en especial, de origen genético. Ingresaron al estudio 25 pacientes a quienes se les explicó previamente; además se realizó consentimiento informado por escrito, en el cual el acudiente declara que conoce los riesgos y beneficios potenciales de la investigación. Por consiguiente, el muestreo fue por conveniencia. A los 25 sujetos seleccionados se le realizaron los siguientes análisis:
Como segunda medida se realizaron análisis para la detección de plaguicidas en agua y cultivos agrícolas de subsistencia como el tomate. Este estudio anexo se realizó con el fin de identificar un posible factor de riesgo. En este caso, el municipio deberá realizar una intervención, pues no se puede asociar el retardo mental y la presencia de plaguicidas, hasta no realizar un estudio con mayor potencia estadística.
El muestreo para la detección de plaguicidas se realizó tomando los puntos clave de distribución de agua que fueron: el propio municipio, la canal de distribución y los pozos de distribución del agua. De éstos se recolectaron y analizaron 20 muestras en total del líquido, distribuidas así: 8 muestras de los diferentes sitios del municipio, elegidos aleatoriamente. Para el muestreo de la canal, se dividió ésta en tres secciones: inicio, intermedia y final; se tomaron 2 muestras de cada punto. Para el muestreo de los dos pozo de distribución que existen, se tomaron 3 muestras de cada uno, por ubicación de coordenadas y posterior selección aleatoria de la muestra.
]]> En el caso del tomate, se efectuó un muestreo aleatorio a partir de 8 sitios que distribuían este producto cultivado en Rovira mediante agricultura de subsistencia, de los cuales se obtuvieron también 20 muestras. Las muestras de agua y tomate fueron identificadas y almacenadas en neveras a una temperatura entre 2 y 8°C, tendiendo en cuenta el tipo de riesgo (clase I). Las muestras fueron procesadas y analizadas en los laboratorios de la Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca mediante cromatografía en capa delgada. Aunque no es considerada prueba, gold-standard presenta un buen porcentaje de positividad, por lo que sería conveniente corroborar estos datos con técnicas aún más sensibles que permitan cuantificar la concentración de los plaguicidas detectados (carbamatos y organofosforados) en las muestras de agua y de cultivos de tomate tomadas en el municipio [6].Los resultados se expresan en términos de presencia o ausencia de residuos de los mismos, reportándose positividad para organofosforados y carbamatos, tanto en las muestras de agua como en las de tomate.
PLAN DE ANÁLISIS
Todos los datos de los pacientes se ingresaron, procesaron y analizaron en el paquete estadístico SPSS 9.0 para Windows. Para describir características como edad y sexo, antecedentes ocupacionales, tipo de oficio, tiempo de trabajo y algunos antecedentes clínicos. Se calcularan medidas de dispersión como percentiles de cada variable categórica o numérica, según el caso. Para las variables numéricas se realizó un análisis de tendencia central. Los resultados se expresaron en frecuencias relativas y absolutas. En el análisis estadístico de las variables cualitativas para identificar plaguicidas en agua y cultivo de tomate, se utilizó estadística descriptiva para las variables categóricas binomiales obtenidas. Es importante dejar en claro que en ningún momento se pretende hacer asociación entre la presencia de plaguicidas en el municipio y el retardo mental de estos pacientes.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos permitieron identificar en la población de discapacitados una familia de seis integrantes, en la cual, tres presentan retardo mental y braquidactilia MIM: 600430 (figuras 2 y 3), lo cual nos hace suponer que el componente genético es importante. Los estudios citogenéticos de estas personas arrojaron cariotipos normales. Los estudios metabólicos realizados resultaron negativos.
Figura 2. Genealogía de la familia estudiada.
Figura 3. Braquidactilia presentada en los hermanos afectados con retardo mental.
El departamento del Tolima ha realizado distintos estudios sobre la salud mental de sus pobladores. Entre ellos destaca el realizado por la Secretaría de Salud Departamental, en conjunto con el Hospital Federico Lleras de Ibagué [7], en el cual se propuso describir la situación mental de la población urbana del departamento. En esta investigación se pretendió, a partir de la identificación, mediante tamizaje poblacional, de algunos aspectos de la calidad de vida, violencia intrafamiliar, consumo de sustancias psicoactivas y algunos eventos psicopatológicos, orientar las políticas de trabajo y priorizar los planes, programas y proyectos en salud mental a nivel departamental. Este trabajo abarcó 42 de los 47 municipios del departamento, pero los resultados vienen presentados por regiones y en él, de manera que no se aprecia ninguna referencia al municipio de Rovira, al igual que cifras de prevalencia de retardo mental o factores asociados al mismo.
Otro estudio realizado por la Secretaría de Salud del Departamento del Tolima, esta vez en conjunto con el Instituto Cisalva de la Universidad del Valle [8], tenía por objetivo realizar un diagnóstico del estado de salud mental de la población residente en Ibagué, en especial en lo referente al consumo de sustancias psicoactivas; pero, nuevamente, no hay ninguna referencia al retardo mental o a sus factores asociados en el municipio de objeto de esta investigación [8].
En el municipio de Rovira se han realizado informes de discapacidad, dirigidos a suministrar información a las autoridades departamentales sobre la presencia de malformaciones congénitas externas en la población de niños menores de 18 años. En el mismo no existe referencia directa a la población con retardo mental y a los factores asociados con ésta en el municipio [9].
En otros estudios, Salvatierra et al [10], identificaron un grupo familiar oriundo de Rovira, integrado por cinco personas, hijos de padres sanos y no consanguíneos, de los cuales tres (dos varones y una mujer) estaban afectados con proteinosis lipoide, entidad caracterizada por la presencia de pápulas no inflamatorias, disfonía y calcificaciones cerebrales que, aunque no asociadas a retardo mental, demuestran la presencia de enfermedades genéticas en este municipio.
La totalidad de los estudios referidos anteriormente confirman la presencia de individuos con distintas malformaciones [9,10]. La presente investigación ha permitido identificar otros núcleos familiares con malformaciones congénitas, distintos a las ya mencionadas, lo cual sugiere que el componente genético en estas familias es relevante.
En cuanto a las pruebas realizadas para la detección de plaguicidas, se encontró que en el 100% de las muestra de agua y tomate se detectó la presencia de organofosforados (tablas 1 y 2). En las muestras analizadas para carbamatos, se detectó un 60% de positividad para las muestras de agua y de 100% para las de tomate (tablas 3 y 4). En el caso de los organoclorados, el 100% de las muestras estudiadas resultaron negativas (tablas 5 y 6). Éstos, por lo general, se encuentran en el aire y son absorbidos por las plantas, mientras que los que están en el suelo se movilizan mediante el transporte activo de las plantas, lo cual permite su acumulación en semillas [11]. Estos productos son insolubles en agua y solubles en compuestos de baja polaridad; además, son muy estables y su vida media es superior a los diez años; bioacumulables y, muchas veces, sus productos de degradación son más tóxicos o persistentes que el compuesto original. En especial alteran la respuesta inmune del organismo, por lo que sería recomendable realizar pruebas más sensibles y específicas para su detección [12, 13, 14, 15].
Tabla 1. Resultados de las muestras de tomate vs. organofosforados
Tabla 2. Resultados de las muestras de agua vs organofosforados
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Tabla 3. Resultados de las muestras de tomate vs carbamatos
Tabla 4. Resultados de las muestras de agua vs. carbamatos
Tabla 5. Resultados de las muestras de tomate vs organoclorados
Tabla 6. Resultados de las muestras de agua vs organoclorados
Los compuestos organofosforados son ésteres o amidas derivadas de los ácidos: fosfórico, tiofosfórico, ditiofosfórico, fosfórico y fosfónico. Su mayor actividad es como insecticidas, aunque algunos presentan actividad nematicida, fungicida y herbecidas. Estos compuestos son más selectivos que los derivados halogenados, por lo cual se reduce el peligro de eliminación de otros insectos que puedan ser beneficiosos, como los polinizadores; su principal acción es la de inhibir la actividad de la acetilcolinesterasa y, como consecuencia, la paralización del cerebro del insecto; adicionalmente, presentan una baja persistencia y una fácil descomposición. En los vertebrados presentan una toxicidad elevada, lo que hace necesario que su manipulación sea muy cuidadosa. Entre los compuestos organofosforados destacan: parathión, metilparathión y malatión, los cuales, en estudios anteriores, han presentado categorías toxicológicas alta y son moderadamente tóxicos para el hombre [16, 17], reportándose efectos mutagénicos por crossing-over de cromátides hermanas en fibroblastos de pulmones embrionarios humanos. Generalmente ocurre en una sola cadena de DNA; si se da en las dos cadenas, es irreversible [18].
]]> Otros efectos mutagénicos se pueden producir por alquilaciones del DNA. Se han observado efectos mutagénicos por dimetoato en células somáticas y germinales en Drosophila melanogaster. Igualmente, se han observado efectos teratogénicos en ratas albinas con fosfamidón y en trabajadores agrícolas expuestos a diazinón, dichlorvos y malatión, se ha presentado linfoma no Hodgkin, aunque este tema esta aún en discusión [18].Los carbamatos son derivados del ácido carbámico, tiocarbámico y ditiocarbámico, en los que se sustituye un grupo alcohólico por uno amino; los derivados de los ácidos ditiocarbámico se utilizan preferentemente como herbicidas, si bien algunos tienen propiedades fungicidas, como sucede con el aldicarb. El vapán se utiliza por fumigación contra los insectos; los fumigantes penetran en el insecto a través de los estigmas a la traquea e impiden la respiración. Estos plaguicidas presentan algunas ventajas frente a los organofosforados (su eficacia contra insectos resistentes a estos últimos y su mayor seguridad de manejo), pero también presentan desventajas ya que son de difícil producción, más caros y de mayor toxicidad frente a los insectos polinizadores. Su principal modo de acción es el mismo que el de los insecticidas organofosforados [16, 17, 19].
Por tanto, es importante intensificar esfuerzos en acciones dirigidas a la comunidad en vigilancia toxica y prevención en este municipio [19], en especial, fortaleciendo acciones en prevención primaria, orientadas hacia la consulta y el ámbito educativo. Igualmente, es importante que se realicen cursos de asesoramiento a usuarios para que se haga un uso racional y seguro de estos plaguicidas; además, de la capacitación y actualización permanente de los profesionales de la salud, agrónomos y veterinarios. Lo anterior, dado que en este estudio se encontró una alta presencia de pesticidas, presumiblemente causada por la inadecuada fumigación mediante el uso de plaguicidas en la región y la carencia de tratamiento en las aguas distribuidas a la población de Rovira. Adicionalmente, se deben controlar estos compuestos ya que presentan una la toxicidad, en especial, si tienen efectos mutagénicos, en virtud de que éstos pueden estar asociados a distintas patologías asociadas con retardo mental [20].
AGRADECIMIENTOS
Los autores desean agradecer al doctor Dagoberto Barrios, presidente de la Fundación Social por Rovira (Fundar) y a la señor Irene Barbosa de Carrillo, presidente del Comité Local de Fundar por toda la colaboración prestada para el desarrollo de este trabajo.
FINANCIAMIENTO
El financiamiento de este trabajo ha sido realizado con fondos propios de las instituciones participantes y todo lo escrito en el mismo es responsabilidad de los autores. Por otra parte, declaramos no tener ningún conflicto de interés con alguno de los proveedores de los compuestos mencionados en el estudio.
REFERENCIAS
1. Hawkins-Shepard, Ch. Mental Retardation. http://ericec.org/digests/e528s.html. Acceso: May. 3, 2005. [ Links ]
2. American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DMS IV). http://personal.telefonica.terra.es/web/psico/dsmiv/dsmiv1.html#10. Acceso: Oct. 19, 2007. [ Links ]
3. Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatría de Rudolph. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2004, Vol. 1, pp. 843-847. [ Links ]
4. Stefanini L. (2006). El retardo mental. Ministerio de Educación y Ciencia. Centro Nacional de Información y Educación Comunicativa. Educación Especial. Tipología Déficit Psíquico. http://www.capitannemo.com.ar/retardo_mental_1.htm. Acceso: Oct. 29, 2007. [ Links ]
5. Memoria Local y Topográfica del Municipio de Rovira. http://rovira-tolima.gov.co/apc-aa-. Acceso: Oct. 19, 2007. [ Links ]
6. Milla Cotos M, Palomino Horna W. Niveles de colinesterasa sérica en agricultores de la localidad de Carapongo (Perú) y determinación de residuos de plaguicidas inhibidores de la acetilcolinesterasa en frutas y hortalizas cultivadas. Tesis para optar al título profesional de Químico Farmacéutico. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima 2002. http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtualData/Tesis/Salud/Milla_C_O/t_completo.pdf. Acceso: Nov. 5, 2007. [ Links ]
7. Secretaría de Salud del Departamento del Tolima y Hospital Federico Lleras. Diagnóstico de salud mental de 46 municipios del departamento del Tolima 2003. Ibagué; 2004. [ Links ]
8. Secretaría de Salud del Departamento del Tolima e Instituto Cisalva de la Universidad del Valle. Informe de avance del diagnóstico de salud mental en el municipio de Ibagué. Ibagué; 2003. [ Links ]
9. Montaña, R. Informe de población de niños menores de 18 años que presentan malformaciones congénitas externas. Rovira, Colombia; 2003. [ Links ]
10. Salvatierra I, Olmos LM, Merlano C, González M, Barrera L, Osorio G, Escorcia P y Briceño I. Proteinosis lipoide en una familia colombiana. Salud Uninorte 2004;18: 87. [ Links ]
11. Stefan M y Waliszeuski RI. Diferencias en concentracion de plaguicidas organoclorados persistentes en suelo, paja y granos de trigo. Rev Int Contam Ambient 2003; 19 :5-11. [ Links ]
12. Zumbado M, Álvarez EE, Luzardo OP, Sierra L, Cabrera F. y Domínguez-Boada, L. Exposición inadvertida a plaguicidas organoclorados (DDT y DDE) en la población de las Islas Canarias. Rev. Científica y Técnica de Ecología y del Medio Ambiente 2003; 1 :1-8. [ Links ]
13. Stine K. y Brown TM. Principles of Toxicology. New York: Pergamon Press, Raven Press; 2005. [ Links ]
14. Marena G, et al. Marco legal ley 274. Requisitos para solicitar dictamen técnico ecotoxicológico, 1998. [ Links ] 1.
15. Dario C. Toxicología. 2ª ed, Vol. 1, Medellín; 1991. [ Links ]
16. Friedman S, Lindane neurotoxic reaction in nonbullous congenital ichthyosiform erythroderma. Arch Dermatol 1987; 123 :1056-58. [ Links ]
17. Cárdenas O, Morales L. y Ortiz J. Estudio epidemiológico de exposición a plaguicidas organofosforados y carbamatos en siete departamentos colombianos, 1998-2001. Biomédica 2005; 25 :170-80. [ Links ]
18. Organización Panamericana de la Salud, Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente (Plagsalud). Organofosforados y carbamatos. Curso de autoinstrucción en diagnóstico, tratamiento y prevención, de intoxicaciones agudas causadas por plaguicidas. http://www.cepis.org.pe/tutorial2/e/temas.html. Acceso: Nov. 6, 2007 [ Links ]
19. Pose D, De Ben S, Delfino N y Burguer M. Intoxicación aguda por organofosforados. Factores de riesgo. Rev Med Uruguay 2000;16(1):5-13. [ Links ]
20. Emery and Rimoin´s ACLARAR. Principles and practice of medical genetics. 5a ed. Philadelphia; Churchill Livingstone; 2007. [ Links ] ]]>