Para esta investigación, se asumió por criterio del grupo investigador el porcentaje de respuestas afirmativas, para determinar el grado de implementación de acuerdo con la autoapreciación obtenida de la iniciativa IAMI en las instituciones, de la siguiente manera: Alto (más del 75%), medio (entre 50% y 74,9%), bajo (entre 25% y 49,9%) y muy bajo (menos del 24,9%).
Este instrumento evalúa la implementación de la iniciativa, teniendo en cuenta una puntuación de 0 a 10 donde 0 significa que no se implementa ningún paso, de 1 a 3 indica baja implementación, de 4 a 6 una implementación media y de 7 a 9 una alta implementación (13). Este instrumento es una lista de chequeo que permite ver el panorama global de la institución, al ver el grado de implementación cada paso de manera general.
Para determinar el grado de implementación se tuvo en cuenta la autoapreciación, que permitió percibir la implementación de manera institucional, y la lista de chequeo para conocer el panorama general.
Procedimiento y análisis de la información: Luego de recibir respuesta positiva de participación en el estudio por parte de los gerentes de las instituciones, los investigadores se dirigieron a estas y realizaron la verificación de la información documental de los pasos 1 al 10. Utilizaron el instrumento de evaluación del grado de implementación y, posteriormente, se consolidaron los resultados en el instrumento de evaluación del grado de implementación de la iniciativa IAMI (13). Luego, durante una semana, el grupo investigador realizó una visita a las siete instituciones de salud que aceptaron participar y le realizaron al personal de salud las preguntas del instrumento de autoapreciación, previa firma del consentimiento informado. El instrumento de autoapreciación se procesó teniendo en cuenta la ponderación de respuestas por paso, para esto se calcula del total de respuestas positivas (sí) sobre el total de ítems por cada paso de la estrategia, según las diferentes características de las instituciones, con el fin de mostrar el porcentaje alcanzado en cada paso. Posterior a la aplicación del cuestionario de autoapreciación, se realizó la lista de chequeo, la cual buscaba verificar la implementación de cada paso de la estrategia.
Análisis estadístico: Los datos fueron almacenados y analizados en una hoja de cálculo de Microsoft Excel, Windows 7.0, del cual se obtuvieron tablas con porcentajes sobre la población a nivel ambulatorio y hospitalario, se usó la respuesta afirmativa (sí) para hallar los porcentajes de respuestas de cumplimiento sobre cada paso por institución. Estos porcentajes obtenidos por institución se ponderaron para obtener el promedio de las instituciones participantes.
Consideraciones éticas: Les fue enviada una solicitud de invitación a participar en el estudio a los gerentes de las instituciones seleccionadas e, igualmente, al personal de la institución capacitado en la estrategia, a las personas que aceptaron participar voluntariamente se les entregó el consentimiento informado, teniendo en cuenta el respeto a la privacidad de la identificación de las instituciones y las personas, según el Artículo 11 de la Resolución 008430 de 1993.
Resultados
De las ocho instituciones de salud seleccionadas, siete aceptaron participar en el estudio, una de régimen especial no aceptó.
Características de las instituciones: De las siete instituciones participantes solo cuatro informaron aspectos relacionados con la atención al niño y a la gestante.
Para la institución A, 4 partos vaginales, 35 partos por cesárea, 4 recién nacidos de bajo peso al nacer, 1 recién nacido de muy bajo peso al nacer. La institución D, 39 partos vaginales, 14 partos por cesáreas, 3 recién nacidos de bajo peso y 1 recién nacido de muy bajo peso. La institución F, 82 partos por cesárea, 8 recién nacidos de bajo de peso, 1 recién nacido de muy bajo peso. La institución H reporta un promedio de 698 partos, 348 por cesárea, 139 recién nacidos de bajo peso, 70 recién nacidos de muy bajo peso.
La información de las instituciones B, C y E no fue suministrada.
]]> Autoapreciación del personal capacitado en las instituciones de salud durante la atención hospitalaria: La autoapreciación del personal capacitado en IAMI reflejó diferentes promedios de respuestas positivas en cada paso y por institución, la información que se expresa en la tabla 1 es el ponderado de seis instituciones, debido a que el personal de la institución prestadora de servicios que brinda atención en el parto y puerperio es común para las instituciones B, C y D, las demás instituciones manejan personal independiente.En cuanto a disponer de una política explícita sobre LM (paso 1), se observó que en todas las instituciones el promedio de respuestas fue del 63,9%. De este, la institución H obtuvo un 83,3%, seguido de la institución A con 75% y, en menor proporción, la institución C con 37,5%. Respecto del (paso 2), capacitación del personal que atiende al binomio madre - hijo, el promedio fue de 59,3%. De estas, las instituciones A y H obtuvieron el mayor porcentaje con 70,4%, respectivamente, seguido de la institución E con 66,7%.
En relación con brindar educación a la gestante (paso 3), el promedio fue de 81,7%. El personal de la institución que brinda atención del parto y puerperio en un 100% es el que atiende a las instituciones B, C y D, seguido de la institución H con 92,9% y, en menor porcentaje, la institución A con 57,1%. El promedio del (paso 4), garantizar el trabajo de parto con calidad y calidez, fue de 74,4%, aspecto en el que las instituciones B, D y F obtuvieron un 80,0%; seguido de las instituciones A y H con 73,3%, respectivamente, y, en menor porcentaje, la institución C con 60%.
Respecto de la orientación que debe recibir la mujer durante el puerperio (paso 5), se obtuvo un promedio de 93,2%, del cual la institución C logró un 100%, seguida por la institución F con 96,3%. Quienes menos cumplieron fueron las instituciones B, D y E con 88,9%.
En cuanto al apoyo efectivo en la práctica de la LM (paso 6), el promedio fue de 51,6%. Las instituciones B y D obtuvieron 71,4%, seguidas de las instituciones A, E y F con 57,1%, respectivamente, y, en menor proporción, la institución C con un 14,3%. En relación con el alojamiento conjunto (paso 7), el promedio de respuesta fue alto 92,6%.
En cuanto al paso 8, el promedio fue de 88,9%. En este paso, la mayoría de las instituciones cumple con la práctica de LM y, en menor grado, la institución E, con un 50,0%. En relación con la no utilización de biberones o chupos (paso 9), se observó que todas las instituciones cumplen en un 100% con este paso. Mientras que solo el 42,2% cumple con el diseño de estrategias y utiliza mecanismos de apoyo comunitario e institucional a las puérperas, ubicándolas en un grado bajo de implementación (tabla 1). La institución F aplica en un 86,7% el (paso 10), seguida de la institución A, con 53,3% y, en menor porcentaje, las instituciones B y D con 20%, debido a que solo es la institución prestadora.
Los pasos 3, 5, 7, 8 y 9 obtuvieron un grado de implementación alto a nivel hospitalario.
Autoapreciación del personal capacitado en las instituciones de salud durante la atención ambulatoria: No se obtuvo información del personal de las instituciones de la categoría A que brinda atención ambulatoria, debido a que esta no atiende a las usuarias en su control prenatal, sus pacientes son de carácter particular o pertenecen a diferentes regímenes de salud y en la institución B no hubo disponibilidad de los datos. La información reportada está sobre la base de cinco instituciones.
En cuanto al paso 1 (disponer de la política de IAMI), el promedio de autoapreciación en todas las instituciones fue 55%. De estas, las instituciones C, E y F obtuvieron una autoapreciación de 75%; la institución D no cuenta con una política de apoyo a la LM.
]]> El promedio de autoapreciación del paso 2 en todas las instituciones fue 77,8%. De estas, la institución H obtuvo el mayor porcentaje en cuanto a la capacitación del personal que atiende al binomio madre-hijo con 91,7%, seguido de las instituciones C, D y F con 75% y, en menor promedio, la institución E con 72,4%. En relación con brindar educación a las gestantes durante la gestación (paso 3), el promedio fue de 95,2%. Entre las instituciones que cumplen en totalidad este paso, se encuentran las instituciones H y D con el 100% y, en menor promedio, la institución F con 86,7%.En cuanto al cumplimiento del paso 4, garantizar el trabajo de parto con calidad y calidez, se obtuvo un promedio de 62,5%. La institución H obtuvo un 80,0%, seguido de las instituciones C y D con 60,0%. Respecto de la orientación brindada en el puerperio (paso 5) se obtuvo un promedio de autoapreciación de respuestas positivas de 61,3%. Todas las instituciones informaron promedios entre 61,5% y 60,6%. El 79,8% del personal de las instituciones informa que brinda apoyo efectivo en la práctica de la LM (paso 6), aspecto en el cual las instituciones C, D, F y H obtuvieron un 80% de respuestas positivas. En cuanto al fomento del alojamiento conjunto (paso 7), el personal reporta un promedio de auto apreciación de 78,1%; la institución H obtuvo 100% de respuestas positivas, seguida de la institución E con 90,6%, y, en menor promedio, la institución F con 50% del cumplimiento de este paso. En relación con el fomento de la práctica de LM a libre demanda y el apoyo del compañero y familia (paso 8) fue de 76,3% en las instituciones C y H y el menor promedio lo obtuvo la institución F, con 33,3%. El personal de las instituciones C, D y H cumple con el paso 9 en un 85,7%, el cual contempla el no suministro de alimentación con biberones o chupos y, en menor porcentaje, la institución F, con 57,1%. El 70% de las instituciones cumplen con el diseño de estrategias y de mecanismos de apoyo comunitario e institucional a las puérperas. La institución C aplica este paso en mayor porcentaje, 88,9%, seguida de la institución E, con 72,2% y, en menor porcentaje, la institución D con 55,6%. De igual forma, para los pasos 1, 2, 4, 6 y 10 tuvieron un grado de implementación media de la estrategia (tabla 2).
Las instituciones de salud en su atención a nivel ambulatorio no reportaron bajo grado de implementación. En cuanto al grado de implementación general en la ciudad de Cartagena, se encontró que los pasos 3, 5, 7, 8 y 9 tuvieron un alto grado de implementación. Mientras que los pasos 1, 2, 4, 6, 10 tuvieron una implementación media de la estrategia, sin presentarse bajo grado de implementación en ninguno de los pasos (tabla 3).
Discusión
Los resultados de este estudio muestran diversos grados de percepción de la implementación de la iniciativa IAMI en instituciones ambulatorias y hospitalarias, a pesar de que el mantenimiento continuo de los diez pasos de la estrategia es fundamental para aumentar la tasa de LM exclusiva, sobre los índices nacionales (3, 4, 11, 12, 13). La certificación con la estrategia en algunas instituciones es un modelo para otros hospitales (14). Sin embargo, es necesario evaluar en conjunto los diez pasos de IAMI para garantizar que la calidad de la ayuda brindada al binomio madre-hijo sea constante y así obtener resultados positivos (15).
Vale la pena anotar que la discusión se realizó con la información obtenida por parte de las instituciones hospitalarias, debido a que no se encontraron estudios en el área ambulatoria para realizar comparaciones.
Para la transformación de las maternidades, la iniciativa IAMI contempla, como punto de partida, el desarrollo y la publicación de una política escrita sobre LM (6). En este sentido, el estudio presentó un grado de implementación medio (63,9%). Asimismo, Cabrera manifestó que el no tener una política propia y explicita sobre LM en los hospitales indica, claramente, la falta de norte en asuntos clave de la salud materna e infantil, al identificar que ninguna institución de su estudio cumplía con ese paso (13). Las políticas explícitas y escritas son básicas para tomar decisiones, en cuanto a selección de personal, prioridades de entrenamiento y capacitación, así como asignación del recurso humano (13).
En relación con la capacitación del personal que atiende a la mujer y la infancia en este ítem, se reportó un grado de implementación medio (59,3%). Todo el recurso humano del hospital debe estar entrenado y capacitado en las bases científicas del amamantamiento, esta capacitación debe ser continua y, sobre todo, tener en cuenta la existencia de la alta rotación de personal en los hospitales y, en especial, en los universitarios. Al respecto, en un estudio realizado en Teresina, Piauí en Brasil, los profesionales señalaron que el éxito de su acción con las mujeres depende de la realización de cursos regulares sobre el tema (16). Ellos creen que con la incorporación de nuevos conocimientos sobre LM serán capaces de mantener el interés de su público y ampliar la importancia de su acción. La continua adhesión a este paso es importante para asegurar los cambios en las prácticas hospitalarias que tienen como objetivo promover, proteger y apoyar la LM dentro del hospital (15). Los cursos de cinco días o cuarenta horas parecen dar mejores resultados de acuerdo con los reportes de la IAMI, no obstante, se dificultan por situaciones administrativas (17). Es importante recordar que el momento crítico del inicio oportuno de la LM exitosa está en manos del personal hospitalario y en el terreno de las IPS, estos conocimientos resultan básicos para poder desarrollar habilidades cognitivas, verbales y motrices, necesarias para ayudar a madres e hijos a tener un buen comienzo del proceso (18).
]]> Respecto del paso 3 (brindar a las gestantes educación, atención oportuna y prepararse para el parto, puerperio y la LM, fomentando la participación familiar), se halló un alto grado de implementación (81,7%). Igualmente, un estudio realizado en Estados Unidos se destacó en la implementación de este paso (19). Contrario a esto, un estudio realizado en Venezuela mostró que solo el 49,8% del personal manifestó haber orientado a las puérperas (10). La norma técnica para la detección temprana de alteraciones del embarazo establece, entre sus objetivos, brindar educación sobre LM a la gestante (20). Por ello, es importante señalar la necesidad de que las instituciones estén atentas a cualificar los equipos de salud encargados de realizar el control prenatal tanto en hospitales como en las instituciones de primer nivel de atención, puesto que el dar información clara y específica a las mujeres en edad fértil y, principalmente, a las gestantes es fácil de hacer y favorece la práctica de LM (18).En cuanto al paso 4, se obtuvo un grado de implementación medio, el 74,4% del personal manifestó dar apoyo a la madre para iniciar la LM durante la primera media hora después de parto. Contrario a esto, en los hospitales brasileños hallaron baja implementación de este paso (9). Mantener el amamantamiento a corto, mediano y largo plazo será exitoso en tanto el bebé tenga una oportuna experiencia de succión, inmediatamente después de nacer, mientras el seno aún está suave y antes de que otros procedimientos neonatales rutinarios sean realizados dentro de las salas de parto (18).
Otro estudio realizado en Brasil evidenció que la LM en la primera hora de vida se ha visto obstaculizada por las prácticas inadecuadas en los hospitales, especialmente los privados (21). Igualmente, el estudio sugiere que las madres tienen poco o ningún poder de decisión sobre esta alimentación y dependen de las prácticas institucionales. El hecho de que la madre no tenga contacto con el recién nacido en la sala de parto reduce la prevalencia de LM en la primera hora, circunstancia que dificulta la implementación de este paso (18).
El grado de implementación del paso 5 resultó ser alto, el 93,2% del personal manifestó que da consejería respecto de cómo colocarle al niño el seno, extracción y almacenamiento de la leche materna. Datos que difieren de los reportados en un estudio realizado por Mantilla en Venezuela, donde solo el 77% del personal manifiesta dar orientación sobre LM después del parto (9,15). Estos datos dejan en evidencia que esta práctica es realizada de la manera que exige la IAMI, teniendo en cuenta que la iniciativa plantea que, por lo menos, el 80% del personal que atiende a madres e infantes deben manifestar que brinda orientación a la madres, padres y/o familiares para el cuidado de salud y nutrición de los niños; igualmente para mantener el estado de salud de la madre durante el puerperio (15). Es importante informar que en el presente estudio no se indagó acerca de si esta información fue o no suministrada durante las primeras seis horas posteriores al parto.
En cuanto al paso 6, que promueve y facilita a las madres y familiares la práctica de la LM exclusiva a libre demanda hasta los seis meses de vida y educación sobre el amamantamiento y alimentación complementaria, se encontró un grado de implementación medio (51,6%). Sin embargo, un estudio realizado por Rosenberg en Estados Unidos informó que este paso era de los menos implementados conjuntamente con los pasos 1 y 2 (19). Teniendo en cuenta el manual de aplicación de la iniciativa IAMI —el cual expresa que este paso no debe ser aplicado de manera aislada, debido a que la suplementación de LM con sucedáneos está íntimamente relacionada con la implementación incorrecta de los demás pasos—, a menudo se administra alimentación de fórmulas inadecuadas, por lo que resulta necesario una correcta capacitación del personal en cuanto a los riesgos de la alimentación con leches maternizadas, para que sean menos proclives a suministrar alimentación artificial a los bebés al momento de tener alguna dificultad en el amamantamiento (6,15).
En cuanto al alojamiento conjunto (paso 7), se determinó que el grado de implementación de este paso fue alto (92,6%), datos similares a los reportados en el Valle del Cauca (13). De la misma forma, en Brasil este paso presentó gran adherencia en el 99,4% de los hospitales (9). Estar juntos permite a las madres responder rápidamente a las demandas alimenticias y afectivas del bebé. Esta rápida respuesta genera seguridad en el neonato y garantiza el estímulo para el reflejo de producción y eyección de la leche materna (18).
En lo referente al fomento de la LM a libre demanda (paso 8), se obtuvo un alto grado de implementación (88,9%), situación similar a la informada en un estudio realizado en Venezuela, donde el 100% del personal manifestó que no hay restricciones para dar de mamar a los niños dentro del hospital (10). De la misma forma, estudios realizados en Brasil y EE.UU reportan alto grado de implementación en este paso (9,19). Esto tiene gran importancia, debido a que la guía de asistencia profesional al nacimiento y la lactancia indica que la implementación de intervenciones que restringen la LM y el contacto madre-recién nacido han resultado ser perjudiciales para mejorar las cifras de LM (22).
Se obtuvo un alto grado de implementación en el paso 9 (100%), debido a que las instituciones hospitalarias manifestaron tener una política de restricción al uso de biberones y chupos. Resultados similares a los hallados en un hospital en Venezuela, en donde la implementación de este paso se cumple a cabalidad (10). Mientras que Cabrera en el Valle del Cauca encontró que la implementación de este paso era media, situación preocupante debido a que hay razones conocidas que explican la inconveniencia de ofrecer estos elementos a bebés sanos (13). Primero, la succión del bebé en el seno es la manera más eficaz de favorecer el desarrollo completo del proceso de lactación, segundo, experiencias precoces de succión de teteros o chupos generan un patrón reflejo anormal de succión en el bebé (confusión de pezones o disfunción oral) (13).
Respecto de la conformación de grupos de apoyo a la lactancia (paso 10), se halló un grado bajo de implementación (42,2%), de la misma forma, Mantilla señala que el 99,7% de las puérperas desconoce la existencia de estos grupos apoyo (10). La necesidad y el efecto de participar en un grupo de apoyo a la LM están bien sustentados por la liga internacional de la leche y Unicef, es por ello que en países como Argentina se conocen más de cuarenta grupos de apoyo a la LM, cuyo objetivo principal es proporcionar conocimientos prácticos y técnicos para esta práctica (23). Los grupos de apoyo a la LM se perfilan como una alternativa válida en el fomento de esta en el posparto, hecho demostrado por el alto grado de satisfacción de las madres y por la influencia del grupo en la resolución de problemas causantes del abandono de esta práctica (24).
En conclusión, la implementación de la iniciativa IAMI se encuentra en un grado de implementación alto y medio.
]]> Los pasos 3, 5, 7, 8 y 9 fueron los que obtuvieron un grado de implementación alto en el ámbito hospitalario, mientras que los pasos 2, 3, 6, 7, 8 y 9 obtuvieron un grado de implementación alto en el ámbito ambulatorio. Todas las instituciones cumplen con el paso de no suministrar alimentación con biberones o chupos.Los resultados arrojados ratifican la importancia que, particularmente, tiene la adecuada implementación de la Iniciativa IAMI en el fomento, mantenimiento y duración de la práctica de LM, además de proporcionar evidencias a favor de su fortalecimiento y del compromiso que deben asumir los directivos y el personal de las instituciones. Los cuales contribuyen a cambiar las prácticas institucionales e individuales inadecuadas que entorpecen el inicio temprano y oportuno de la LM. Prácticas que podrían ser remplazadas al brindar capacitación oportuna y permanente y apoyo a los padres lactantes y sus familias. De la misma forma, señala la importancia de contar con recurso humano cualificado en todos los aspectos relacionados con la LM .
Las fortalezas del estudio radican en que este se enfoca en la salud pública y muestra una panorámica sobre la implementación de la iniciativa IAMI en Cartagena, además, es el primer estudio sobre este tema que se realiza en la ciudad. Los resultados pueden servir de punto de partida para que las instituciones y el personal conozcan las debilidades que presenta la implementación de la estrategia y, a partir de estas, elaboren un plan de mejoramiento con el fin de lograr un alto grado de implementación. Las limitaciones del estudio son las propias de un estudio descriptivo, además, se presentaron algunas dificultades en la consecución de información por parte de una institución.
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