A diabetes mellitus causa deterioro cognitivo em idosos?
Um estudo de revisão*
Is diabetes mellitus associated with poor cognitive performance in the elderly?
A revision study
¿La diabetes mellitus causa deterioro cognitivo en la vejez?
Un estudio de revisión
REGINA MARIA FERNANDES LOPES**
ROBERTA FERNANDES LOPES DO NASCIMENTO*** ]]>
* Endereço para correspondência: Regina Maria Fernandes Lopes, Av. Assis Brasil, 3532, Conj. 516/513, Bairro: Jardim Lindóia, Cidade: Porto Alegre, Estado: Rio Grande do Sul, País: Brasil, CEP: 91010-003, Telefone: (+55) (51) 3350-5042/3350-5033,
e-mail: regina@nucleomedicopsicologico.com.br / reginamlopess@gmail.com
** Psicóloga, Doutoranda em Psicologia (PUCRS), Mestre em Psicologia (PUCRS), Especialista em Avaliação Psicológica (UFRGS), Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Brasil. Apoio CAPES.
E-mail: regina@nucleomedicopsicologico.com.br.
*** Psicóloga, Mestre em Psicologia, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Brasil.
E-mail: roberta@nucleomedicopsicologico.com.br.
**** Psicólogo (PUCRS), Mestrando em Psicologia Clínica (UNISINOS, bolsista CAPES). Pontificia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Brasil.
Email: guilhermewwendt@gmail.com
Para citar este artículo: Lopes, R. M. F., Nascimento, R. F. L., Wendt, G. W., & Argimon, I. I. L. (2013). A diabetes mellitus causa deterioro cognitivo em idosos? Um estudo de revisão, 31 (1), pp. 131-139.
Fecha de recepción: 1° de agosto de 2012
Fecha de aceptación: 12 de octubre de 2012
Resumo
A Diabetes Mellitus (DM) refere-se a uma síndrome metabólica, com prejuízos físicos, sociais e psicológicos naqueles que a possuem. A doença tem um forte componente genético, e é subdividida em Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1), e Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2). A DM2 está associada a déficits funcionais e também cognitivos. Pesquisas revelam que as funções executivas dos idosos com DM encontram-se mais prejudicadas do que naqueles sem DM. Com o objetivo de aprofundar esta temática, esse estudo realiza uma revisão sistemática da literatura, através de publicações indexadas nos últimos oito anos, que abordam a relação entre DM2 e aspectos do deterioro cognitivo em idosos (flexibilidade cognitiva, flexibilidade mental e do pensamento e funções executivas). Nos estudos revisados, a maioria mostrou um grau de comprometimento relacionado com as funções cognitivas: flexibilidade do pensamento, atenção, memória de trabalho, sugerindo, inclusive, que a DM2 acelera o processo de deterioro, aumentando a possibilidade de desenvolvimento de demência. A prevalência de depressão é mais elevada em idosos com DM2, com comprometimento em muitas funções, além de outras complicações físicas identificadas. Os achados apontam para funcionamento cognitivo prejudicado em idosos com DM2, o que enfatiza a necessidade de desenvolvimento de programas de prevenção e intervenção.
Palavras-chave: Diabetes Tipo 2, idosos, deterioro cognitivo, flexibilidade cognitiva, funções executivas
Diabetes Mellitus (DM) refers to a metabolic syndrome, with physical, social and psychological damages for those who had it. The disease has a strong genetic component and is subdivided into Diabetes Mellitus Type 1 (DM1) and Diabetes Mellitus Type 2 (DM2). The DM2 is associated with cognitive deficits and also with functional deficits. Previous research showed that the executive functions in elderly with DM are more impaired than those without this disease. For this reason, this study aimed to conduct a systematic literature review of indexed publications in the last eight years that addressed the relationships between DM2 and poor cognitive function in the elderly (cognitive flexibility, mental flexibility, deterioration and executive functions). The studies reviewed showed a degree of impairment related to cognitive functions, mainly in thought flexibility, attention, working memory, suggesting that DM2 accelerates the cognitive deterioration, increasing the chances to develop dementia. The prevalence of depression is higher in elderly patients with DM2, affecting many functions and occur also in addition to other physical complications. These findings indicate impaired cognitive functioning in elderly patients with DM2, which emphasizes the urgency to develop prevention and intervention programs.
Keywords: Type 2 diabetes, elderly, cognitive deficit, cognitive flexibility, executive functions
Resumen
La diabetes mellitus (DM) se refiere a un síndrome metabólico que conlleva cambios físicos, sociales y psicológicos en quienes lo padecen. La enfermedad posee un fuerte componente genético y se subdive en tipos 1 (DM1) y 2 (DM2). La DM2 está asociada a déficits funcionales y cognoscitivos. Las investigaciones revelan que las funciones ejecutivas de los adultos mayores con DM se encuentran más perjudicadas en comparación con adultos mayores que no padecen esta enfermedad. Con el objetivo de profundizar este tema, este estudio realiza una revisión sistemática de la literatura, a través de publicaciones indexadas en los últimos ocho años que abordan la relación entre DM2 y aspectos del deterioro cognoscitivo en ancianos (flexibilidad cognoscitiva, flexibilidad mental y del pensamiento en funciones ejecutivas). En los estudios revisados, la mayoría mostró un grado de compromiso relacionado con las funciones ejecutivas: flexibilidad del pensamiento, atención o memoria de trabajo, sugiriendo incluso que la DM2 acelera el proceso de deterioro, aumentando la posibilidad de desarrollo de la demencia. La prevalencia de depresión es más elevada en ancianos con DM2, con el compromiso de múltiples funciones y otras complicaciones físicas identificadas. Los hallazgos muestran un funcionamiento cognoscitivo perjudicado en ancianos con DM2 lo que enfatiza la necesidad del desarrollo de programas de prevención e intervención.
Palabras clave: diabetes tipo 2, ancianos, deterioro cognoscitivo, flexibilidad cognoscitiva, funciones ejecutivas
A Diabetes Mellitus (DM) refere-se a uma síndrome metabólica, ocasionando prejuízos físicos, sociais e psicológicos com forte componente genético, sendo subdividida em Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1), e Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2). A DM1 distingue-se pela destruição celular autoimune do pâncreas, ocasionando a deficiência do hormônio insulina. E na síntese de carboidratos, acumulando índices prejudiciais de glicose na corrente sanguínea. É mais frequente durante os períodos da infância e adolescência, ainda que possa surgir em todas as fases do ciclo vital. Em geral, o seu diagnóstico ocorre ainda em idade precoce, normalmente antes dos 30 anos de idade (Lopes & Argimon, 2009; 2010).
A DM2, caracteriza-se por ser de maior prevalência em idosos, sendo a forma mais comum da doença. Esta apresenta diferentes graus de deficiência e resistência à atuação da insulina. Em idosos acima de 60 anos, a prevalência oscila entre 15% a 20%, com elevações nestes percentuais em idosos com mais de 75 anos. Mais de 50% do total de pessoas com DM mostram estar acima dos 60 anos; é uma doença que está associada ao aumento de lesões macro e microvascular (Freitas et al., 2006; Mello, Lopes, Nascimento, Sartori, & Argimon, 2010).
]]> Um estudo de prevalência de DM no Brasil, realizado no ano de 1987, evidenciou uma taxa de incidência na casa dos 7.6%, sendo o Rio Grande do Sul o estado com maior taxa, com 12.1%. Em termos globais, a prevalência da doença está aumentando, sendo que se estima que o número de diabéticos deverá aumentar em de 50% até o ano de 2025 (Ferreira et al, 2005; Foss-Freitas & Foss, 2003; Lerário et al, 2008).Estima-se o aumento da incidência de DM ocorra em conseqüência de inúmeros fatores, como o aumento da proporção de pessoas idosas, das infrequentes práticas físicas e da ociosidade, bem como em decorrência dos maus hábitos alimentares, da maior incidência da obesidade e do aumento de vida dos diabéticos (Freitas, Py, Cançado, & Gorzoni, 2006). Assim, entendendo a possível presença de prejuízos cognitivos, este estudo objetiva verificar características dos principais estudos empíricos, indexados no período de 2004 a 2011, que tenham como foco a análise da flexibilidade cognitiva e funções cognitivas em idosos com DM.
Método
O delineamento metodológico deste estudo caracterizou-se por uma revisão sistemática da literatura. Conforme Coutinho (2003), esse tipo de estudo visa sintetizar o conhecimento científico produzido e consolidado em temáticas variadas. Assim, a busca bibliográfica foi realizada nas seguintes bases de dados: PsycINFO, PubMed, Biological Abstracts, Medline, Web of Science, Science Direct e Biblioteca Virtual em Saúde. Foram escolhidas estas bases por serem as principais sobre o assunto pesquisado. As palavras-chave utilizadas foram: Diabetes Tipo 2, idosos, flexibilidade cognitiva, funções executivas, prejuízos cognitivos, deterioro cognitivo, déficits cognitivos (Diabetes Type 2, old or older, diabetes cognitive functions, diabetes type 2 elderly, cognitive flexibility).
Além disso, com o propósito de consolidar a busca por estudos relevantes sobre o tópico, outra estratégia utilizada foi a busca manual em listas de referências dos artigos identificados e selecionados. A busca foi conduzida desde 2004 até 2011 e a seleção dos artigos obedeceu aos seguintes critérios de inclusão: (a) estudos longitudinais e ou do tipo caso-controle (grupo experimental e grupo controle), abertos (grupo experimental) e de coorte; (b) amostras constituídas por indivíduos acima de 60 anos e com diagnóstico clínico DM2; e (c) estudos contendo funções cognitivas como variável de desfecho. De exclusão: (a) terem sido publicados fora do período de interesse; e (b) estudos compostos por amostras heterogêneas quanto à patologia ou com que não tinham como objetivo verificar o impacto da DM2 nas funções executivas em idosos. Por fim, foram avaliadas as referências dos artigos encontrados, tendo como objetivo identificar estudos pregressos.
Resultados
A busca bibliográfica resultou em 3676 artigos, dos quais se verificou que 3557 não atendiam aos critérios anteriormente descritos, restando 19 artigos. E são descritos a seguir ilustrados na tabela 1.
]]> Com o objetivo de investigar os efeitos de comorbidade da DM2 com outra importante doença crônica, a hipertensão, e seus efeitos no declínio da cognição, Petrova et al. (2010) conduziram um importante estudo. A pesquisa contou com uma amostra de cento e treze pacientes com diabetes tipo 2. Todos os participantes eram do sexo feminino, com idade média de 56 anos (DP=7.4). Os instrumentos utilizados para avaliar a performance cognitiva foram o Mini Exame do Estado Mental (MMSE), um teste do desenho do relógio (CDT) e Bateria de Avaliação Frontal (FAB). Foi avaliada, ainda, a história de DM e hipertensão arterial por meio de uma entrevista estruturada. Os pesquisadores verificaram que 87% das mulheres com diabetes e hipertensão e 70% dos diabéticos normotensos tinham comprometimento cognitivo, em intensidades suaves. A freqüência de alterações, verificadas pela Bateria de Avaliação Frontal, foi maior em indivíduos com diabetes e hipertensão (48%) em comparação com normotensos diabéticos (26%) (Ryan & Geckle, 2000).Outros achados mostraram que, quando a DM2 é combinada com hipertensão arterial, a prevalência de comprometimento cognitivo sobe para 87.6%. Este resultado está de acordo com outros estudos que relataram altos níveis de declínio cognitivo em pacientes diabéticos (Kod & Seaquist, 2008).
Na avaliação dos padrões de déficits cognitivos em idosos com DM, Qiu et al. (2006) apresentam um estudo em 290 sujeitos, sendo 40% destes com DM. Os resultados mostraram que as funções executivas dos idosos com DM estavam mais prejudicadas do que naqueles sem DM. Na avaliação da memória, os idosos com DM também mostraram declínio, sugerindo deficiências frontais orgânicas, que podem estar associadas à doença microvascular.
Um estudo realizado em idosos com mais de 70 anos com DM, utilizando o Mini-Exame do Estado Mental (MMSE) e o Inventário de Depressão Geriátrica (GDS), concluiu que idosos com DM apresentam risco de desenvolver problemas cognitivos. Em relação ao grupo controle, os diabéticos participantes do estudo mostraram alteração em suas capacidades executivas (Munchi, Grande, Hayes, & Ayres, 2006).
Dentre os prejuízos mais evidenciados nos estudos, destacam-se o funcionamento cognitivo prejudicado, lesões e atrofia cortical (Brands, Biessels, Haan, Kapplle, & Kessels, 2007; Tiehuis, Vincken, Van Der Berg, Hendrikse, Manschot, & Mali, 2008). Javier, 2007).
Do mesmo modo, há registros de problemas no hipocampo, que encontra-se prejudicado nestes pacientes, ocasionando danos na memória declarativa (Bruehl, Rueger, Dziobeck, Sweat, Tirsi, &
Estudo de Wattari et al. (2006), com amostra de 20 participantes com DM2, 34 controles, de 30 a 80 anos de idade com instrumento WCST. Os achados mostraram que diabéticos deprimidos mostram resultados menores em atenção, informação e velocidade do executivo.
Já a pesquisa realizada por Seyfaddini (2006), com uma população de 50 sujeitos com DM e 48 Controles não diabéticos, de 25 a 65 anos de idade, utilizando o WCST, MMSE, concluíram que os problemas cognitivos eram oito vezes maiores em sujeitos com DM.
Do mesmo modo, a DM pode afetar o sistema nervoso central, resultando em deficiências cognitivas. Em pesquisa realizada por Brands et al. (2007), o impacto negativo na cognição, em decorrência da DM2 foi comprovado. Este estudo envolveu extensa avaliação neuropsicológica focalizando o raciocínio abstrato, memória, atenção e funções executivas, visuoconstrução, processamento e rapidez da informação. Os pacientes com DM1 apresentaram um melhor desempenho ao serem pareados com pacientes com DM2 com apenas sete anos de DM.
]]> Outro estudo realizado com idosos com mais de 70 anos com DM, utilizando Mini Exame do Estado Mental (MEEM) e a Escala de Depressão Geriátrica (GDS), mostrou que idosos com DM apresentam maior risco de desenvolver problemas cognitivos em relação ao grupo controle (Munchi, Grande, Hayes, & Ayres, 2006).O estudo de Harten, Osterman, Loon, Scheltens e Weisntein (2007), envolvendo idosos com idade média de 73 anos, mostrou que a DM é um fator de risco para diminuição da função cognitiva.
O aumento de atrofia cerebral, redução do hipocampo, déficits cerebrais, de velocidade de processamento, memória, inteligência, atenção, além de reduzida velocidade psicomotora e velocidade de processamento verbal também foram identificados em pacientes com DM quando comparados a grupos controles (Gold, Dziobek, Sweat, Tirsi, Rogers, & Bruehl, 2007; Hayashi et al., 2011; Verdelho, Madureira, Ferro, Basile, Chabriat, & Erkinjuntti, 2007).
Idosos com DM tendem a apresentar prejuízos significativos, sustentando a hipótese da existência da relação entre DM e deficiência orgânica. As deteriorações cognitivas caracterizam-se, especialmente, por diminuída velocidade mental e flexibilidade mental. No WCST, um dos instrumentos neuropsicológicos mais sensíveis para o rastreio de prejuízos cognitivos, os diabéticos mostraram menores resultados desempenho (Seyfaddini, 2006).
Watari et al. (2006) buscou avaliar as funções executivas em adultos com DM2 e depressão maior. Os participantes foram adultos de 30 a 80 anos de idade, com DM e depressão (idade média 57.90; DP=11.14), com DM sem depressão (idade média=58.90; DP=9.20) e grupo controle (idade média 61.03; DP=14.76). Os resultados apontaram diferenças significativas no funcionamento cognitivo global, mostrando deficiência cognitiva maior que nos controles.
Também utilizando o WCST, Lopes e Argimon (2009) buscaram comparar o desempenho de idosos com e sem DM. As autoras argumentam que, por ser um teste neuropsicológico muito sensível no rastreio de alterações cognitivas, os indicadores do WCST podem ser considerados, inclusive, enquanto preditores de comprometimento futuros. Assim, o estudo contou com a participação de 254 idosos, com idades entre 60 e 88 anos (M=69.34; DP=6.13). O teste t de student comprovou que, em quatro indicadores do instrumento (número total de acertos, número total de erros, respostas perseverativas e erros perseverativos), os idosos com DM2 diferiram significativamente do grupo de idosos sem a doença.
Finalizando, um estudo utilizando o MEEM e GDS (Munschi, Grande, Hayes, Ayres, Kuzuya, & Shimokata, 2006) em idosos com idades entre 70 e 93 anos com DM2, encontrou déficits nas áreas de eficiência psicomotora, memória semântica, episódica e de trabalho, assim como anormalidades nas funções executivas relacionadas a comportamentos complexos, como a resolução de problemas, planejamento, organização, perspicácia raciocínio e atenção.
Em suma, Mello, Lopes, Nascimento, Sartori e Argimon (2010) também identificaram que, em comparação com sujeitos sem DM2, os idosos que possuem diagnóstico da doença apresentaram diferenças estatisticamente significativas de ansiedade e sintomas de depressão, mas não no exame do estado mental (MEEM).
Com o propósito de sintetizar os principais achados da revisão realizada, os estudos foram reunidos na tabela a seguir.
É importante destacar algumas limitações metodológicas do presente estudo, onde muitos artigos são recuperados sem que estejam relacionados com a DM2, idosos e cognição. As características das publicações sobre o desempenho cognitivo, em idosos com DM2, são de natureza, sobretudo, empírica. Contudo, tomados em conjunto, os estudos apontaram para a manutenção da ideia de um prejuízo naperformance cognitiva em idosos com DM2. Os achados apontam para um funcionamento cognitivo prejudicado em estudos envolvendo a DM2, sendo a maioria, quanto ao comprometimento relacionado às funções executivas. Dentre estas, a flexibilidade do pensamento, a atenção e a memória de trabalho destacaram-se. Além disso, as pesquisas mostram, inclusive, que a DM2 pode contribuir para acelerar o processo de deterioro cognitivo associado ou não a demências. Também se constatou que a prevalência de depressão é mais elevada em idosos com DM2, com comprometimento em muitas funções, além de outras complicações físicas identificadas.
Desta maneira, é preciso ter como foco, na formulação de políticas públicas voltadas à promoção integral da saúde do idoso, não somente a detecção destes prejuízos, mas também um olhar voltado à prevenção e reabilitação de idosos com DM2.
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