¿Es efectivo el entrenamiento en Neurofeedback para el tratamiento del TDAH? Resultados a partir de una revisión sistemática

Is Neurofeedback training an efficacious treatment for ADHD? Results from a systematic review

Juana Gaviria Loaiza¹, Liliana Calderón Delgado², Mauricio Barrera Valencia^3
1,2 Universidad CES, ³Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia

¹ Psicóloga, Universidad CES. Estudiante de Doctorado en Desarrollo Humano y Estudios Familiares, Universidad de Delaware, E.U. Medellín, Colombia
² Psicóloga, Especialista en Salud Mental del Niño y del Adolescente, Universidad CES, Doctora en Psicología con Orientación en Neurociencia Cognitiva Aplicada. Docente e investigadora, Universidad CES, Medellín, Colombia. lcalderón@ces.edu.co
³ Psicólogo. Magíster en Neuropsicología, Universidad De San Buenaventura, sede Medellín. Doctor en Psicología con Orientación en Neurociencia Cognitiva Aplicada. Coordinador Línea de Neurodesarrollo y Neuropsicología Grupo de Investigación en Psicología Cognitiva, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

Forma de citar: Gaviria, J., Calderón Delgado, L. & Barrera Valencia, M. (2014). ¿Es efectivo el entrenamiento en Neurofeedback para el tratamiento del TDAH?: Resultados a partir de una revisión sistemática. CES Psicología, 7(1), 1634.

Resumen

Palabras claves: Neurofeedback, Trastorno por Déficit de Atención Hiperactividad, TDAH, Neuropsicología, Niveles de Eficacia.

Abstract

Based on a systematic review of empirical articles published between 2001 and 2011, this study aims to establish the viability of using Neurofeedback training as a technique to reduce the symptoms of attention deficit hyperactivity disorder in children and teenager. 88 articles were identified and based on the defined inclusion criteria, and 11 articles were selected. Evaluation of efficacy was based on the criteria defined by the Association of Applied Psychophysiology and Biofeedback (Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback AAPB ). The results point to a level of efficacy located between level two (potential effectiveness) and level three (probable effectiveness), therefore, it is necessary to conduct a research with a higher level of control of variables and larger samples. Related clinical uses and methodological aspects are discussed for future studies.

Keywords: Neurofeedback, Attention Deficit Disorder with Hyperactivity, ADHD, Neuropsychology, Efficiency Levels.

Introducción

El trastorno por déficit de atenciónhiperactividad (TDAH) es una alteración de la conducta, con base neurobiológica, caracterizada por presentar dificultades en la atención, impulsividad e hiperactividad, que afecta a nivel mundial entre el 4.1 y el 5% de la población infantil y adolescente (American Psychological Association [APA], 2000; Polanczyk, De Lima, Horta, Bierderman & Rhode, 2007; Word Health Organization [WHO], 2011). En Colombia, las tasas de prevalencia reportadas van desde el 3.1% (Torres, Berbesi, Bareño & Montoya, 2010) hasta el 15,86% de los niños en edad escolar (Cornejo et al., 2005); cifras que evidencian una problemática que impacta de forma negativa no solo el desarrollo adecuado, sino también el desempeño escolar, familiar y social (TrujilloOrrego, Ibáñez & Pineda, 2012) de esta población y la de adolescentes.

Desde el punto de vista neuropsicológico, las alteraciones más estudiadas del TDAH han estado relacionadas con fallos a nivel ejecutivo, tanto en las pruebas aplicadas en consulta como en las escalas que miden el efecto de las funciones ejecutivas en la vida cotidiana de los pacientes (Shimoni, EngelYeger & Tirosh, 2012). Sin embargo, Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone y Pennington (2008), a partir de un meta análisis realizado con 83 estudios, concluyen que la hetereogeneidad del TDAH no permite generalizar dichos fallos ejecutivos a todos los pacientes diagnosticados con éste, motivo por el cual se ha realizado una serie de esfuerzos por conceptualizar el TDAH a partir de la formulación de diferentes perfiles cognitivos asociados al mismo.

En esta línea, SonugaBarke, Bitsakou y Thompson (2010) llevaron a cabo un estudio para establecer empíricamente la plausibilidad de un modelo explicativo a partir de dos vías: una dorsal fronto estratal, que produciría una desregulación en los procesos inhibitorios y otra en la que se comprometería los circuitos ventrales fronto estratales que afectaría la habilidad para identificar señales de mayor latencia, lo que se traduce en dificultades para posponer mayores recompensas a favor de recompensas inmediatas. En sus resultados confirman la posibilidad de estas dos vías e identifican un tercer componente asociado a fallas en el procesamiento temporal, probablemente vinculado con alteraciones en los ganglios basales.

Ahora bien, en el desarrollo de nuevos tratamientos no farmacológicos, el Neurofeedback (NF) ha surgido como una técnica de intervención que está siendo investigada como alternativa para la atención de diversos trastornos neuropsiquiátricos. Aunque la mayoría de los estudios publicados se han enfocado en establecer su utilidad en el tratamiento del TDAH, muchos de estos trabajos han empleado metodologías que dificultan extrapolar sus resultados a la práctica clínica. De ahí la importancia de abordar los aspectos conceptuales y metodológicos del uso del NF en el tratamiento del TDAH, con el fin de establecer posibles líneas de investigación a futuro y recomendaciones para su uso clínico.

El participante produce una señal registrarla, transformarla, ampliarla y fisiológica y el equipo se encarga de convertirla en un patrón que pueda ser presentado al participante con el fin de que reciba una información directa de los cambios que se producen en la señal fisiológica y de esta forma “aprender” a modificarla, mediante procesos de condicionamiento clásico y/o operante (Gráfico 1. elaborado con base en Carrobles & Godoy, 1987).

Dentro de los principales objetivos que se pretenden alcanzar con el uso del NF, se encuentran: controlar un sistema de respuestas fisiológicas a través del entrenamiento, mantener estas respuestas controladas en ausencia de la retroalimentación y generalizar y mantener dicho autocontrol aprendido (Conde & Menéndez, 2002).

El NF o Biofeedback electroencefalográfico, busca que el paciente, por medio del condicionamiento operante, aprenda a controlar la actividad eléctrica cerebral, la cual constituye una función fisiológica inconsciente, aumentando la frecuencia de ondas cerebrales deseadas y suprimiendo las no deseadas (Friel, 2007). El NF ha sido muy estudiado para el tratamiento de trastornos de epilepsia, ansiedad, depresión, trastornos del aprendizaje (Fernández et al., 2007), Asperger (Thompson, Thompson & Reid, 2010) y, particularmente, se encuentran una gran variedad de estudios relacionados con el TDAH (Masterpasqua & Healey, 2003; Heinrich, Gevensleben & Strehl, 2007; Legarda, McMahon, Othmer & Othmer, 2011; Gruzelier & Egner, 2005; Thompson &Thompson, 2005).

Dichos estudios parten de hallazgos del electroencefalograma -EEGen niños con TDAH, los cuales han permitido identificar una mayor proporción de ondas Theta/Beta, un nivel alto de ondas Theta y un nivel bajo de ondas Betha (Loo & Barkley, 2005; Othemer & Kaiser, 2000; Butnik, 2005), lo que al parecer se relaciona con las conductas de inquietud motora y falta de concentración. De igual forma, el EEG en niños con TDAH ha mostrado una correlación positiva con los niveles de perfusión cerebral asociado a una hipoperfusión en el lóbulo frontal que está relacionada con una alteración en el ritmo de las ondas Theta (Gunkelman & Johnstone, 2005).

Estos resultados han servido de apoyo al desarrollo del NF como una técnica que pudiera modificar los patrones electroencefalográficos típicos del TDAH y ayudar así a mejorar la sintomatología del mismo. Si bien, la medicación ha sido uno de los tratamientos que mayor efectividad ha mostrado junto con la terapia cognitivoconductual, se ha planteado que cerca del 20% de los niños no responden adecuadamente o presentan efectos secundarios que dificultan su uso (Diaz, 2006), motivo por el cual esta técnica ha cobrado especial importancia en los últimos años (Baydala & Wikman, 2001; Meisel et al., 2011; Rossiter, 2004;), sin presentar hasta el momento efectos adversos relevantes (Gevenselebel, et al. 2009; Henrich et al. 2007; Bakhtadaze, Janelidze, & Khachapuridze, 2011).

Hallazgos preliminares indican que enseñar a los individuos a controlar su actividad electrocortical puede tener efectos benéficos para reducir los síntomas del TDAH (Masterpasqua & Healey, 2003; Butnik, 2005). Para ello, se han desarrollado diversos protocolos, entre los cuales se puede mencionar el Theta/Betha, que está basado en incrementar las ondas Betha, mientras se reducen las ondas Theta, con lo cual se logran efectos positivos en la concentración y en la disminución de los síntomas de la hiperactividad (Harvard Mental Health Letter, 2010). Otro de los protocolos se basa en el entrenamiento en potenciales corticales lentos (Slow Cortical Potential Training –SCP), en los cuales se busca regular la actividad cortical fásica, más que la tónica.

Un aspecto de especial interés es la efectividad en la modificación de las ondas cerebrales luego de 20 sesiones de entrenamiento en más del 30% de los pacientes con TDAH y la permanencia de sus efectos, la cual se estima de uno a diez años, con la consecuente disminución de los síntomas de impulsividad e hiperactividad (Fox, Tharp & Fox, 2005). Asimismo, varios estudios reportan una mejoría significativa en los niveles de atención, en el Coeficiente intelectual (CI) y en las calificaciones en las escalas de conducta realizadas por padres y profesores (Gevensleben, Holl, Albretch, Vogel, et al., 2009; Gevensleben, Holl, Albretch, Schlamp, Kratz, Studer, Wangler, et al., 2009; Leins et al., 2007; Strehl, et al., 2005). Sin embargo, algunos de estos estudios han sido controversiales, en especial por su poca rigurosidad científica y por limitaciones como ausencia de grupo control, tamaños de muestra pequeños y muestreos no probabilísticos (Harvard Mental Health Letter, 2010; Heinrich et al. 2007; Drechsler et al. 2007).

Para lograr una mayor efectividad, se plantea que el NF debe formar parte de una terapia multimodal que combine algunos de los siguientes aspectos: psicoeducación, medicación, intervención del comportamiento, entrenamiento de padres y/o apoyo escolar, entre otros (Campbell, 2004; Hoekstra, 2010; Lansbergen, DongenBoomsma, Buitelaar & SlaatsWillemse, 2011). El apoyo escolar y de los padres ha resultado ser determinante en el tratamiento, por lo que la mayoría de estudios han procurado tenerlo en cuenta (PopJordanova, MarkovskaSimoska & Zorcec, 2005; Roman, 2010).

Método

El presente trabajo es una revisión sistemática en la que se tomaron como unidades de análisis los artículos encontrados sobre NF y TDAH en niños y adolescentes en las bases de datos Pubmed, Ebsco (Psychology and Behavioral Sciences) y PsyARTICLES, tomando un margen temporal de 11 años, entre 2000 y 2011.

En un primer momento se realizó la búsqueda empleando los términos: Neurofeedback y Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), la que arrojó un total de 88 artículos. De estos se seleccionaron 44 que abordaron el tema en niños y adolescentes cuyo diagnóstico principal fuera el TDAH y en los que se tomara el NF como técnica principal de intervención. Finalmente, se descartaron los artículos de tipo teórico con lo cual, la selección final estuvo constituida por 11 artículos. Así, los criterios de inclusión fueron:

- Artículos empíricos en los que la muestra estuviera constituida por niños y/o adolescentes.

- Artículos cuyo criterio de selección de la muestra presentaran como trastorno principal TDAH, y la técnica principal de intervención empleada fuera el NF.

Para el análisis, se organizó la información en las siguientes categorías: título, autores, país y año, muestra, protocolo usado, diseño, grupo control, resultados y cuales identifican cinco niveles (Moss & conclusión. Finalmente, se asignó a la Gunkelman, 2002), que permiten clasificar evidencia encontrada en cada estudio un los estudios que se han realizado en torno nivel de eficacia de acuerdo con los al tema y guiar futuras investigaciones parámetros establecidos por la AAPB y la (Yucha & Gilbert, 2004) (Ver tabla 1.) Sociedad de Regulación Neuronal, las

Resultados

En cuanto a la producción de conocimiento entre 2000 y 2011 sobre el NF y el TDAH en niños y adolescentes, se registró un volumen reducido de artículos en las bases de datos, es notoria la ausencia de estudios en Latinoamérica y la mayoría de los provenientes de esta región son artículos de revisión.

En todos los estudios los niños y adolescentes debían tener un diagnóstico previo de TDAH o (trastorno hiperkinético para el estudio de Bakhshayesh, et al., 2011), el cual fue confirmado por entrevistas y/o cuestionarios para verificar que cumplieran con los criterios del DSMIV para TDAH.

Los trabajos de Gevensleben et al. (2010), Wangler et al. (2011) y Gevensleben, Holl, Albretch, Schlamp, Kratz, Studer, Wangler, et al. (2009), tomaron sus muestras finales de un grupo de 102 niños correspondientes al trabajo de Gevensleben, Holl, Albretch, Vogel, et al. (2009), compartiendo así las características demográficas de esta muestra, de tal forma que en estos estudios se excluyeron niños y adolescentes con trastornos comórbidos, emocionales, tics o dislexia. Por su parte, Leins et al. (2007) no incluyeron participantes con trastornos psiquiátricos o neurológicos en general, a diferencia de Lansbergen et al. (2011), quienes si excluyeron de su estudio, participantes con cualquier tipo de trastorno comórbido. Drechsler et al. (2007), en cambio, solo contaron con muestras que no tuvieran trastornos comórbidos ni daño neurológico conocido, mientras que Strehl et al. (2005), al igual que Bakhshayesh et al. (2011), buscaron participantes en este grupo etáreo que no tuvieran trastornos neurológicos adicionales. Finalmente, los trabajos de Fuchs et al. (2003) y PopJordanova et al. (2005) no especificaron si los trastornos neurológicos o psiquiátricos comórbidos formaban parte de los criterios de exclusión.

En segundo lugar, el CI formó parte de la evaluación inicial y en varios estudios se consideró como criterio de inclusión aquellos participantes que tuvieran un CI mayor de 80 (Bakhshayesh et al., 2011; Drechsler et al., 2007; Fuchs et al., 2003; Lansbergen et al., 2011; Leins et al., 2007; Strehl et al., 2005).

De igual forma, se presentaron discrepancias con respecto a la inclusión o no de niños y adolescentes con medicación o tratamiento alterno. En los estudios de Gevensleben, Holl, Albretch, Vogel, et al. (2009); Gevensleben, et al. (2010); Wangler et al. (2011) y Gevensleben, Holl, Albretch, Schlamp, Kratz, Studer, Wangler, et al. (2009), los participantes no debían estar tomando medicamentos ni haber asistido a psicoterapia por lo menos durante las seis semanas previas al estudio. Por su parte, en el estudio de Fuchs et al. (2003) quienes conformaron la muestra no debían estar vinculados a ningún tipo de tratamiento ni antes ni durante el estudio. En cambio, los estudios de Lansbergen et al. (2011), Drechsler et al. (2007) y Bakhshayesh et al. (2011) no excluían niños y adolescentes que estuvieran tomando medicación en el momento del estudio, siempre y cuando la dosis fuera controlada sin variaciones en la misma a lo largo del estudio; lo anterior basado en la concepción de que el NF debe hacer parte de una terapia multimodal. Finalmente, PopJordanova et al. (2005) no especificaron este criterio.

Protocolos de NF Utilizados

Los protocolos de NF más empleados en los estudios fueron el Entrenamiento Theta/Beta y el entrenamiento denominado Slow Cortical Potential Training (SCP) [Entrenamiento en potenciales corticales lentos], siendo utilizados en el 73% de los estudios analizados. Algunos estudios han trabajado únicamente con el entrenamiento SCP (Drechsler et al., 2007; Strehl et al, 2005) y un estudio con el Entrenamiento Theta/Beta (Bakhshayesh et al., 2011). Sin embargo, hay estudios que han utilizado ambos protocolos, ya sea aplicándolos en bloques independientes a un solo grupo (Wangler et al., 2011; Gevensleben et al., 2010; Gevensleben, Holl, Albretch, Schlamp, et al., 2009; Gevensleben, Holl, Albretch, Vogel, et al., 2009) o uno de estos por grupo experimental (Leins et al., 2007). Otro protocolo muy usado, empleado en el 27% de los estudios, es el Ritmo Sensorio Motor [Sensoriomotor Rhythm (SMR)] (Fuchs et al., 2003; Lansbergen et al., 2011; PopJordanova et al., 2005). Otra forma de realizar el entrenamiento en NF es la propuesta de Lansbergen et al. (2011), en la que se utilizaron protocolos individuales de NF, basados en la inspección visual y en la comparación que realizaron los investigadores entre el EEG inicial de los niños evaluados y el electroencefalograma cuantitativo (QEEG) del NeuroGuide database que contiene registros EEG de 625 niños saludables para contar con heterogeneidad electrofisiológica.

Grupo control

Con respecto al grupo control, todos los estudios, a excepción de los realizados por Leins, et al. (2007), PopJordanova et al. (2005) y Strehl et al. (2005), emplearon esta estrategia metodológica, con el fin de comparar la efectividad del NF con otras intervenciones. Dichas intervenciones incluyeron entrenamiento en habilidades de atención, entrenamiento en biofeedback electromiográfico o terapia cognitivo conductual, entre otros.

Principales hallazgos reportados

En referencia al entrenamiento Theta/Betha se puede observar un impacto positivo, ya que mediante éste se logró o bien reducir la tasa Theta/Beta (Bakhshayesh et al., 2011) o bien disminuir la presencia de ondas Theta y aumentar las ondas Betha (Gevensleben, Holl, Albretch, Vogel, et al., 2009; Gevensleben, Holl, Albretch, Schlamp, et al., 2009; Leins et al., 2007), lo cual estuvo asociado a reducciones significativas de los síntomas reportados de TDAH.

En cuanto a los resultados del entrenamiento con SCP se encontraron resultados positivos en varios estudios. Un aumento en la línea media central de la actividad alfa que se correlacionó con una mejora en la escala del TDAH (Gevensleben, et al., 2010), al igual que un incremento en el CNV (Contingent Negative Variation) [Variación Negativa Contingente] específico para el SCP que estuvo asociado a una reducción de los síntomas del TDAH (Wangler et al., 2011) y un aprendizaje en la regulación de los SCP negativos (Strehl et al., 2005). Sin embargo, Drechsler et al. (2007) encontraron que menos de la mitad de los participantes que recibieron entrenamiento SCP lograron diferenciar su activación cortical en ensayos de transferencia, por lo que los efectos no pudieron ser completamente atribuidos al entrenamiento electrofisiológico.

El entrenamiento con protocolo SMR, por su parte, también logró reducir los síntomas del TDAH en todos los estudios en los que fue utilizado (PopJordanova et al., 2005; Lansbergen et al., 2011; Fuchs et al., 2003) (Ver tabla 2.).

En la tabla 3 se incluyen los principales criterios consideradas por la AAPB y la Sociedad de Regulación Neuronal para definir los niveles de eficacia de los estudios con NF.

Tabla 3

Discusión y Conclusiones

De acuerdo a la revisión de los factores que permiten definir el nivel de eficacia del NF como una técnica alternativa para el tratamiento del TDAH, se puede establecer que los estudios seleccionados presentan niveles de eficacia entre II y IV (ver tabla 3), lo cual sugiere que el NF pudiera ser una técnica efectiva para el control de algunos de los síntomas del TDAH. En la misma tabla puede observarse que existen tres estudios clasificados en el nivel IV, lo cual pudiera sugerir que el NF es una técnica realmente efectiva. Sin embargo, de acuerdo a la clasificación propuesta por la AAPB y la Sociedad de Regulación Neuronal, para considerar que un estudio presenta el máximo nivel de eficacia, es necesario que sea realizado por grupos independientes y este no es el caso de los tres estudios clasificados con nivel IV, dado que fueron realizados en el mismo centro de investigación. Adicionalmente, existen varios factores que merecen ser considerados.

En primer lugar, la mayoría de estudios que utilizaron la técnica de entrenamiento en NF para el tratamiento del TDAH, plantean la importancia de controlar los efectos inespecíficos como la relación terapéutica, el tipo de refuerzo, la inmediatez del feedback y el entrenamiento sistemático, entre otros, con miras a clarificar el papel de dichos factores en la mejoría de los síntomas (Thompson & Thompson, 2005; Leins et al, 2007; Wangler et al, 2011; Lansbergen, 2011). Además, otras variables mediadoras como el apoyo parental o escolar han demostrado ser cruciales (PopJordanova et al. 2005). El tamaño de la muestra y el momento y tipo de medición siguen siendo una limitación en muchos estudios. De ahí, por ejemplo, la importancia de tener una línea de base del registro EEG y una medida post NF con el fin de conocer y controlar fluctuaciones de las ondas (Vernon, 2005; Dempster & Vernon, 2009).

Arns, M. de Ridder, S. Strehl, U. Breteler, M. y Coenen, A. (2009) expusieron en un metaanálisis que el tratamiento de TDAH utilizando la técnica de NF mejora el comportamiento en ensayos abiertos con tamaños medianos de muestra comparados con grupos de control activo o pasivo, y concluyeron que el tratamiento con NF puede ser considerado en nivel de eficacia 5: eficaz y específico.

Según Román (2010), el cuerpo de evidencia con el que se cuenta hasta el momento se encuentra clasificado en su mayoría en “eficacia probable”, ya que se han hecho estudios a corto plazo en los que la eficacia ha resultado similar a la del tratamiento farmacológico, y a largo plazo, cuyos efectos han sido positivos.

Sin embargo, un estudio publicado en 2013, en el cual se empleó un protocolo de entrenamiento placebo, basado en la presentación aleatoria de los cambios electroencefalográficos, señala que no obtuvo diferencias estadísticamente significativas con el grupo sometido a entrenamiento con NF (Vollebregt, DongenBoomsma, Buitelaar & SlaatsWillemse, 2013).

En segundo lugar, es importante tener en cuenta la diferencia entre efectividad y eficacia. Rossiter (2004) explica que los estudios de efectividad dan un mayor énfasis a la validez externa, mientras que estudios de eficacia se centran en la validez interna.

En esta línea, Pine (2009) plantea que hasta que los efectos no logren ser replicados de manera convincente y no haya más resultados que comparen la eficacia de diferentes ensayos, no se podrá recomendar el NF como un tratamiento alterno para el TDAH.

Si bien las investigaciones realizadas presentan algunos hallazgos que favorecen el uso de las técnicas del NF en el tratamiento de TDAH, se considera que éste aún no puede ser recomendado como única opción terapéutica. No obstante, dada la cantidad de factores que intervienen en el trastorno y la heterogeneidad de patrones neuropsicológicos reportados, se sugiere que su uso pudiera ser un excelente complemento, cuando se acompaña de intervenciones orientadas a desarrollar patrones de crianza más eficaces en los padres para el manejo de los niños y adolescentes y un mayor acompañamiento en la escuela. En general, favorecer aquellas intervenciones que promuevan el reconocimiento de la alteración y provean de estrategias de tipo ambiental, pudieran ser un complemento ideal al trabajo con técnicas de NF. Su uso no parece ser incompatible con el acompañamiento farmacológico, aunque quedaría por establecer si la combinación de estas dos estrategias pudiera ser mejor que el uso exclusivo del medicamento.

Finalmente, para la realización de estudios posteriores, es importante tener en cuenta el nivel de control de variables y seleccionar muestras más amplias, así como también, realizar un adecuado diagnóstico y establecer grupos de participantes de acuerdo a patrones de desempeño neuropsicológico, por cuanto algunos pacientes pudieran beneficiarse de mejor manera del uso del NF debido, principalmente, a los circuitos que pudieran estar afectados y no tanto a la técnica en sí misma.

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Recibido: Febrero 3-2014 Revisado: Abril 4-2014 Aceptado: Abril 30-2014