(1) Editor Revista Colombiana de Cirugía. Conferencia Ceremonia de Inauguración XXXIII Congreso Nacional Avances en Cirugía, Centro de Convenciones Gonzalo Jiménez de Quesada, agosto 18 a 21 de 2008.
Correspondencia: José Félix Patiño, MD, FACS (Hon), MACC (Hon.), Bogotá, D.C., Colombia. Correo electrónico: jfpatino@cable.net.co
Fecha de recibo: 18 de agosto de 2008. Fecha de aprobación: 19 de septiembre de 2008.
Este Congreso es una demostración, una vez más, de la eficaz gestión de nuestro Director Ejecutivo, Hernando Abaúnza Orjuela, a quien todos debemos gratitud y reconocimiento.
Presento mi más cordial saludo a los cirujanos asistentes provenientes de todas las regiones de Colombia, a los nuevos miembros de la Asociación y, especialmente, al distinguido grupo de invitados extranjeros, todos figuras de la cirugía mundial. Muchas gracias por estar con nosotros, aquí en Colombia, un pueblo bueno pero que ha sufrido mucho en las últimas décadas. Espero que con su visita a Bogotá, que nos honra sobremanera, ustedes puedan comprobar los valores y la fortaleza de nuestra nación.
Cuando el doctor Martiniano Jaime generosamente me invitó a hablar en esta solemne sesión inaugural, pensé que disertar sobre Hipócrates de Cos, "el padre de la medicina", sería apropiado. Pero de Hipócrates el cirujano. Porque a juzgar por sus tratados, reunidos en el monumental Corpus hippocraticum, Hipócrates, ante todo, fue un cirujano.
En efecto, es universalmente aceptado que lo mejor del Corpus son los tratados quirúrgicos. No muchos tienen la visión de Hipócrates como cirujano.
Profundos cambios en las políticas de asistencia social, principalmente basados en modelos económicos de corte neoliberal, han puesto en jaque la autonomía intelectual y la permanencia de la medicina como profesión y como ciencia. Se ha planteado un nuevo y exótico «contrato social» del médico, que, en última instancia, está llevando a un ominoso proceso de desprofesionalización de la medicina (1).
El médico, pero especialmente el cirujano, enfrenta un gran desafío: preservar los sacrosantos valores éticos, morales y deontológicos que definió Hipócrates de Cos hace 2.500 años, cuando hoy se ve obligado a actuar en el marco de un hondo conflicto de intereses.
El conflicto de intereses se origina en aquellas circunstancias en que el juicio profesional en relación con su interés primario, como es el bienestar del paciente para el clínico, o la validez de la investigación para el científico puro, o el interés educativo para la facultad de medicina, o el deber asistencial para los servicios de salud, se ve influenciado indebidamente por un interés ajeno, como es el económico, el lucro corporativo (2).
La medicina debe a la escuela hipocrática dos contribuciones mayores: la figura del médico y la creación de un método (3).
El médico, el cirujano, debe ser virtuoso, en términos aristotélicos. Aristóteles define la virtud como «una excelencia añadida a algo como perfección» y muestra en su Ética a Nicómaco, o Ética nicomaquea,
]]> "… que la virtud humana no puede ser ni una facultad ni una pasión sino un hábito. Que sea un hábito quiere decir que aparece no por naturaleza sino como consecuencia del aprendizaje (...), llamamos virtud a toda perfección de algo por lo que podemos distinguir virtudes del cuerpo y virtudes del alma".El cirujano no puede ser menos que excelente y perfecto, en cuerpo y en alma, tanto en su propósito como en la ejecución de sus actos.
Hipócrates definió el deber del médico: el beneficio del paciente dándole lo mejor de sus conocimientos, ante todo, por encima de intereses propios o de cualquier otro orden, y se preocupó por sus cualidades y por el decoro y la imagen que debe presentar ante el paciente, la del "médico virtuoso" en el sentido aristotélico del término, respetuoso y guardián de su confidencialidad, alejado de toda explotación económica, merecedor de su confianza y autoridad (4).
La medicina es un método y es un sistema teórico. El vocablo método se deriva del griego, metha, que significa más allá, y odos, que significa camino. Como método se entiende la manera, la ruta, ordenada de acuerdo con la verdad científica, para ir más allá, para llegar más lejos, para lograr un objetivo, que siempre es el beneficio del paciente. El método comprende procedimientos y técnicas. Al intervenir sobre un enfermo se corren riesgos, derivados de la naturaleza compleja y adaptativa del ser humano, cuyo comportamiento es impredecible por las leyes conocidas de la física o las matemáticas. Hace cien años William Osler decía que la medicina es el arte de manejar la incertidumbre; realmente es el arte de manejar el riesgo.
La cirugía es un método, pero en el marco de ser un sistema teórico o sistema conceptual, que es un conjunto ordenado de conocimiento, pensamiento y medios de comunicación. Como sistema, plantea una aseveración teórica y una metodología procedimental (5). La aseveración teórica se deriva de su capital intelectual, que es el conocimiento biomédico, soportado por lo que hoy llamamos "cultura general". La metodología procedimental es la técnica operatoria que, frente al vertiginoso avance de la tecnología, sigue siendo el acto más profundamente humano que existe: intervenir sobre el organismo, sobre la vida misma, de un individuo.
En la era dorada de la Grecia clásica, en el siglo de Pericles, Hipócrates de Cos, el divino asklepiada (porque era del linaje directo del dios de la medicina, Asklepio, o Esculapio, como lo llamaban los romanos), quien vivió probablemente entre los años 460 y 377 a.C, construyó la medicina no sólo como método, sino también como sistema y, además, sentó el marco ético, científico, filosófico y de deberes que gobiernan nuestro ejercicio.
La medicina de la antigüedad integró tres dominios principales: experiencia (observación empírica), religión/magia/teurgia y la especulación de los filósofos naturalistas.
El origen mitológico del arte de curar, como lo afirma Richard A. Leonardo, el gran cirujano historiador (6), se atribuye a los dioses. Apolo, Artemisa, o Diana en la mitología romana, la diosa de la caza, la del arco y la flecha, y otras deidades poseían el poder de causar la enfermedad y también de curarla. En la mitología griega el primer médico fue Asclepio, o Esculapio en Roma, un rey de Tesalia en la Grecia continental, región donde vivió el centauro sabio, Quirón, el educador del mismo Asclepio, de Aquiles, Teseo, Jasón y otros héroes, quien era experto en medicina y cirugía.
Según la mitología y los relatos de Píndaro, poeta del siglo VI a.C., Asclepio era hijo de Apolo y de una mortal, Coronis o Corónide, hija del rey Flegias de Tesalia, a quien Apolo sedujo a la orilla del lago de Beobea, quedando embarazada. La dejó al cuidado de un cuervo blanco, pero ella tuvo amores con Isquis. Pronto el cuervo voló a informar tal infidelidad a Apolo, quien entonces ordenó a su hermana cazadora, Artemisa, matarla, y al cuervo, por traer tan mala noticia, le cambió el color. Desde entonces los cuervos son negros. Cuando Coronis yacía en la pira funeraria, Apolo decidió salvar al hijo y le practicó una operación cesárea.
La mitología dice que Asclepio fue educado por el centauro Quirón, en Tesalia, y que aprendió muy bien acerca de las plantas medicinales y del arte de la medicina y la cirugía. Más tarde logró curaciones que lo hicieron famoso, hasta el punto de que Hades (o Plutón), dios de los muertos y soberano de las profundidades de la tierra, del mundo subterráneo, el mundo de las sombras –lugar que también recibió los nombres de Hades o Averno–, protestó ante Zeus porque Asclepio no sólo curaba a los enfermos, sino que también resucitaba a los muertos y con ello se reducía la población del Averno.
]]> La medicina griega superó a la medicina de otras naciones al iniciar la investigación de las causas reales de la salud y la enfermedad, con lo cual estableció las bases para formular el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento. Hipócrates, el más famoso de los médicos de los tiempos antiguos, realizó la síntesis de las concepciones filosóficas existentes desde el punto de vista del médico y, al estructurar la medicina como ciencia, dividió en dos su historia.Sus escritos han sido preservados en el Corpus hippocraticum, los Tratados hipocráticos, también llamados la Colección hipocrática; es el primer tratado científico que tuvo la humanidad. El Corpus fue escrito por Hipócrates y sus discípulos en los tres últimos decenios del siglo V y los tres primeros del siglo IV a.C. en la isla de Cos, y luego recopilados y ordenados en el Museo de Alejandría. Es la versión que ha persistido y que ha sido traducida a todos los idiomas, incluso el español. Hay consenso en que fue Pólibo, médico yerno de Hipócrates, tal vez su discípulo más distinguido, el verdadero continuador de su obra en la escuela Cos, y que, tal vez, fue él quien primero recopiló y archivó en la biblioteca de la escuela los escritos de su suegro.
El Museo, el Templo o el Lugar de las musas, con su gran biblioteca, todos los sabios y eruditos de la antigüedad enseñando y haciendo investigación y estudiantes agrupados en las diferentes disciplinas, que ya eran escuelas, como la de medicina, fue en realidad la primera universidad, 1.300 años antes que las primeras universidades medievales de Europa (7). Por esa época, la escuela de medicina que funcionaba en el Museo de Alejandría administraba la antigua escuela de medicina de la isla de Cos, la escuela de Hipócrates.
A través de los tiempos los médicos han fundamentado su ejercicio en la ética y en los estándares de práctica definidos por Hipócrates. En la medicina occidental este nombre, Hipócrates, ha significado un ideal ético, el ideal del médico humanitario, discreto y altruista. Su papel fue decisivo en el desarrollo de la ciencia griega contemporánea y en el posterior desenvolvimiento de la medicina racional y del pensamiento científico de Occidente.
Las ideas de Hipócrates en cuanto a luchar contra la enfermedad por medios naturales, el mantenimiento de una vida saludable y la armonía dentro del organismo y el propósito de lograr la comprensión del ser humano y la humanización de la medicina, son plenamente válidas en esta época moderna de una medicina tecnológicamente muy sofisticada (8). Pero tal vez lo más admirable de su obra es la contribución a la cirugía, a la neurocirugía y a la ortopedia.
Pero, ¿quién fue Hipócrates de Cos y cuál su legado quirúrgico?
Hace 2.500 años, el hombre llamado Hipócrates, nacido en la isla de Cos en el mar Egeo, transformó la medicina, dominada entonces por creencias míticas y teurgia, en una ciencia sistemática. Construyó la medicina como pensamiento racional, como disciplina científica, enmarcándola en un riguroso código ético, moral y deontológico que persiste hasta nuestros días. En palabras de Pedro Laín Entralgo, el más sobresaliente historiador médico, tal hazaña es "el acontecimiento más importante de la historia universal de la medicina".
Se reconoce que Hipócrates hizo por la medicina lo que Sócrates hizo por el pensamiento: liberarlo de su adolescencia y animar su conversión en pensamiento racional y que por ello es digno de alinearse entre sus grandes contemporáneos (9).
Hasta la era de la Roma imperial se mantuvo la fama y la influencia de los médicos de Cos, de los médicos hipocráticos. Tal fue el caso, como ejemplo, de Xenofón, el médico personal del emperador Claudio, oriundo de la isla de Cos, un asclepiadeo de la escuela de Cos. La escuela de Cos, que permaneció fuerte durante la era helenística y hasta la era de Roma imperial, fue desapareciendo, especialmente cuando se transfirió la antigua ciudad de Astipalea, ubicada en el extremo sur de la isla –la que conoció y donde posiblemente vivió Hipócrates– al lugar donde hoy se encuentra la ciudad de Cos, en el norte de la isla. Ya en la era helenística de Alejandría, la escuela de Cos perdía importancia en la medida que se desarrollaban las grandes capitales, especialmente Alejandría y Pérgamo, como centros de cultura. Ninguno de los dos grandes médicos de Alejandría, Herófilo y Erasístrato, era nativo de Cos. Pero fue en Alejandría donde se recolectó y ordenó la obra de Hipócrates, el Corpus hippocraticum (10).
El Corpus hippocraticum, o Colección hipocrática, consta de 53 tratados en 72 libros, una obra magna que vino a ser ordenada en Alejandría en los tiempos de Tolomeo I Soter, el más cercano general de Alejandro, también discípulo de Aristóteles en su juventud en Macedonia, quien a la muerte de Alejandro se convirtió en el primer rey no egipcio de Egipto. Fundó la dinastía helenística, la dinastía lágida (su padre fue Lagos, un general macedonio), que convirtió a Alejandría en el mayor centro cultural y científico de la antigüedad, con su Museion (museo: el templo de las musas) y su maravillosa biblioteca. La dinastía lágida termina con la muerte de Cleopatra VII y Marco Antonio, en el año 30 a.C. Entonces, Egipto pasa a ser provincia romana bajo el dominio de Octavio.
]]> El Corpus hippocraticum está redactado en prosa jonia, que era el medio de comunicación intelectual aprestigiado en el que se expresaban los primeros filósofos, historiadores y científicos griegos, aunque en Cos se hablaba un dialecto dórico. Cubre una amplia temática, desde consideraciones generales sobre la profesión y el médico, hasta estudios sobre fisiología y patología, cirugía, dietética y ginecología.Universalmente se reconoce que los tratados quirúrgicos son la parte más sobresaliente del Corpus hippocraticum.
En efecto, lo mejor de los tratados hipocráticos son los referentes a la cirugía. La vasta experiencia de Hipócrates y su escuela llevaron la cirugía a un sorprendente muy alto nivel. Las excavaciones y trabajos arqueológicos han rescatado instrumentos quirúrgicos muy refinados que significan el elevado grado de sofisticación de la técnica quirúrgica de la era hipocrática. Esta sofisticación quirúrgica fue transmitida a la escuela médica de Alejandría: también encontramos instrumentos quirúrgicos aún más sofisticados y delicados provenientes de tal época.
Los tratados quirúrgicos generalmente son calificados, tanto por los médicos como por los filólogos e historiadores, como lo mejor del Corpus hippocraticum, por su precisión y por las admirables descripciones de los tratamientos y de las estructuras anatómicas.
En ellos se presenta una visión muy clara de la calidad que revistió la cirugía griega en la era de Hipócrates, calidad que luego se mantiene en Alejandría durante la época helenística. En el Museo (Museion, el templo de las musas) de Alejandría, con su gran biblioteca anexa, funcionaba una escuela de medicina, donde sobresalieron dos figuras brillantes: Herófilo de Calcedonia, notable anatomista que realizó disecciones humanas, y Erasístrato de Queos, quien desarrolló avanzadas investigaciones fisiológicas.
El volumen VII de los Tratados hipocráticos en la traducción al español publicados por la Editorial Gredos de Madrid en 1993, con introducciones, traducciones y notas por Lara, Torres y Cabellos, contiene:
- Sobre las heridas en la cabeza (Cab).
- Sobre el dispensario médico.
- De officina medici, La oficina (consultorio) del médico (Off). Ésta es más bien la descripción de lo que debe ser un quirófano. Por ello, en la traducción al inglés, por el cirujano de E. T. Withington (1927) de Balliol College, Cambridge, que considero más adecuada, se titula La cirugía o Sobre las cosas que se hacen en la cirugía.
- Sobre las fracturas (Fract). ]]>
Los títulos ya indican la pertinencia e importancia quirúrgica de estos tratados. El médico griego de la antigüedad hipocrática es descrito como más efectivo como cirujano.
En el breve tratado Sobre el médico también aparecen variadas descripciones de las incisiones y la manera de realizarlas, las cauterizaciones, los vendajes, las curaciones de heridas, los instrumentos que deben estar disponibles, el manejo de las llagas, todo esto aparentemente dirigido a los principiantes en el estudio de la medicina. Menciona las heridas de guerra y aconseja a quienes van a ejercer la cirugía "entrenarse" siguiendo a los mercenarios en las batallas.
Parece existir consenso en que el tratado Sobre las heridas en la cabeza es de autoría genuina de Hipócrates, y es el que mayor atención ha atraído, desde la era alejandrina hasta nuestros días, el que ha merecido los mayores elogios y ha sido motivo de estudio permanente por médicos, anatomistas y filólogos en todas las épocas. Clasifica, o tipifica, las heridas del cráneo y propone normas para su manejo, que incluyen exploración, reconocimiento, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Lo más llamativo es lo referente a la trepanación, sobre lo cual dice:
"De entre estos modos de herirse, están abocados a la trepanación la contusión, tanto la que no es perceptible a la vista como la que de alguna manera llega a hacerse visible, y la fractura, tanto la imperceptible a la vista como la que es visible".
Refiriéndose a las heridas infectadas del cráneo se encuentra una magnífica descripción de una sepsis causada por una herida infectada del cráneo.
]]> También se considera genuinamente hipocrático el tratado traducido al inglés como La cirugía, y al español como Sobre el dispensario médico. Withington (11) dice que, según Galeno, el título completo es Sobre las cosas que se hacen en la cirugía. En este breve tratado se describe el comportamiento y actitud del médico frente a su paciente y las condiciones en que debe realizar una intervención quirúrgica.Veamos, en la traducción al español:
"Lo necesario para la cirugía en el dispensario: el paciente, el cirujano, los ayudantes, el instrumental, la luz, dónde y cómo; qué cosas, con cuántas, cómo y cuándo; el cuerpo, los instrumentos para izar; el tiempo, el modo, el lugar.
El cirujano, sea sentado o sea de pie, convenientemente orientado con relación a él mismo, a la parte a operar, a la luz.
De luz ciertamente hay dos clases, la natural y la artificial: la ordinaria no está en nuestras manos, pero la artificial está en nuestras manos; de cada de una de ellas son dobles los usos, o bien en dirección a la luz o bien bajo la luz.
Posición del cirujano con respecto a sí mismo: sentado, con los pies hacia adelante en línea recta con las rodillas; a distancia, dejando un poco; las rodillas, un poco más elevadas que las ingles, y distanciadas según la posición y yuxtaposición de los codos. El manto, de manera bien ceñida, bien dispuesta, igual, semejante en codos y hombros". (Off, 3).
Y, así, Hipócrates detalla en este texto en forma excelente la ergonomía quirúrgica y las posiciones del paciente, las maniobras operatorias, el instrumental, las características de los vendajes que se deben aplicar sobre las diferentes regiones del cuerpo que han sido intervenidas y las tablillas para estabilizar las fracturas; en cuanto a las vendas, hace la distinción entre compresas y vendas de hilos. Éstas van por debajo de las compresas, y son de dos tipos: partiendo del lugar de la lesión, que terminan en vendas en alto, y partiendo de la lesión hacia abajo. Los vendajes deben apoyarse en las partes sanas.
La descripción de los vendajes es detallada; ¡lo único que no alcanzó a inventar fue el VAC!
También se refiere al manejo de las equimosis, magulladuras, hinchazones sin inflamación (probablemente hematomas) y sangrado mediante vendajes de compresión; recomienda una copiosa irrigación. (Off, 22).
El tratado sobre Fracturas comienza con una discusión general sobre cómo el médico frente a luxaciones y fracturas debe hacer las extensiones lo más derechas posible, refiriéndose a la posición que dan al brazo en el vendaje, y menciona los huesos y sus articulaciones con gran precisión anatómica. Luego, clasifica las fracturas y detalla el tratamiento para cada una de ellas.
]]> El tratado Sobre las articulaciones es muy explícito en la descripción de los diferentes tipos de dislocaciones. Los ortopedistas de hoy se refieren a la "maniobra de Hipócrates" para describir uno de los métodos que se detallan en este tratado para reducir la dislocación del hombro. En él aparecen primero los diferentes métodos de reducción y luego la "maniobra de Hipócrates".En este soberbio tratado, uno de los mejores, del Corpus, se encuentra el real origen de la ortopedia científica, con base en sorprendentes conocimientos anatómicos y barnizado, como todo el Corpus, de anotaciones de carácter ético y deontológico.
Muy interesante es el breve tratado sobre los Instrumentos de reducción. Los diversos autores están de acuerdo en que es un resumen del Tratado sobre las articulaciones y que contiene algunos aspectos de Sobre las fracturas.
Así, la cirugía de los tiempos de Hipócrates aparece en sus Tratados como una actividad manual gobernada por la razón, donde prima la inteligencia sobre la práctica manual, y la práctica manual no se puede limitar a la teoría sino también a la experiencia (Sobre las articulaciones) (12).
Hipócrates fue el creador del primer sistema médico que tuvo la humanidad, definió la posición del médico en la sociedad, es la más grande inspiración que ha tenido la medicina a lo largo de toda su historia. Y en su obra magnífica, el Corpus hipocraticum, aparecen los tratados quirúrgicos como los más sobresalientes. Hipócrates, el padre de la medicina, es el verdadero padre de la cirugía.
Referencias
1. Patiño Restrepo, JF. La desprofesionalización de la medicina en Colombia. Acta Méd Colomb. 2001;26:43-9.
2. Ortiz Pommier, A. Conflicto de intereses en la práctica clínica. Rev Chil Neuro-Psiquiat. 2004;42:29-36.
3. Val-Bernal JF, Garijo MF. Hipócrates y su vigencia en la anatomía patológica actual. Rev Esp Patol. 2003;36:95-100.
4. Irving DN. El caos en bioética. I. En: www.conoZe.com 2008: II época No. 104 2008;03-15.
]]> 5. Patiño Restrepo JF. Hipócrates de Cos, creador de la medicina como pensamiento racional y actividad moral. Ceremonia de las Batas Blancas, 6 de agosto de 2008. Universidad de los Andes - Fundación Santa Fe de Bogotá, Facultad de Medicina. Bogotá, D.C., Colombia.6. Leonardo RA. History of Surgery. New York: Froben Press; 1943;27-30.
7. Patiño Restrepo JF. De academia, museo, universitas. Evolución histórica de la universidad. Palabras de José Félix Patiño Restrepo con motivo del título honoris causa conferido por la Universidad de Antioquia. Medellín, 30 de julio de 2007. Medellín: Imprenta Universidad de Antioquia; 2007.
8. Buhalkova M, Straka S, Jureckova A. Hippocrates' humoral pathology in nowdays reflections. Bratisl Lek Listy. 2001;102(10):489-92. (descargado en texto completo de la www por Google Scholar).
9. Inglis B. Historia de la medicina. Barcelona, México: Ediciones Grijalbo SA; 1968.
10. Jouanna J. Hippocrates. Baltimore and London: The Johns Hopkins University Press; 1999.
11. Withington ET. Hippocrates. With an English translation by ET Withington. Vol III. The Loeb Classical Library. London: William Heinemann; New York: G.P. Putnam' Sons; 1927.
12. Pera C. Hipócrates y la cirugía. En: Pera C, editor. El cuerpo herido. Un diccionario filosófico de la cirugía. Barcelona: Ediciones Universitarias de Barcelona; 1998;128.
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