(1) Cirujano general, Universidad Nacional de Colombia; jefe, Departamento de Cirugía General, Hospital San Blas, E.S.E., Bogotá, D.C., Colombia; profesor adjunto, Universidad Nacional y Universidad Antonio Nariño, Bogotá, D.C., Colombia.
(2) Médico cirujano, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia.
(3) Estudiante de Medicina, Universidad Antonio Nariño, Bogotá, D.C., Colombia.
Fecha de recibo: 30 de junio de 2008. Fecha de aprobación: 6 de mayo de 2009.
Resumen
Los cuerpos extraños en abdomen constituyen un grupo de pseudotumores que corresponden a material no absorbible que, a diferencia de otros, no cumple ningún efecto terapéutico. Constituyen una complicación de un procedimiento quirúrgico o una nueva patología para el paciente, que obedece a un suceso iatrogénico de gran morbimortalidad y causan dificultades diagnósticas, sobrecostos y posibles problemas médico-legales. Con el advenimiento de la cirugía por laparoscopia (cirugía mínimamente invasiva), su incidencia ha descendido en forma importante.
Se presenta un reporte de 6 casos cuyos curso clínico, complicaciones, estudios diagnósticos y tratamiento describen ampliamente las características de esta patología.
Palabras clave: tapones quirúrgicos de gaza; reacción a cuerpo extraño; diagnóstico; evolución clínica; complicaciones.
Abstract
Retained foreign bodies in the abdomen represent a group of pseudotumors corresponding to non-absorbent material accidentally left during the operation. They are a complication of a surgical procedure representing a new pathology for the patient, a real iatrogenic event associated with significant morbidity and mortality, which creates difficulties in diagnosis, increased costs, and potential medico-legal problems. With the advent of laparoscopic surgery (minimally invasive surgery) there has been an important diminution in the incidence of retained foreign bodies, in English the so called gossypibomas or textilomas.
We report 6 cases, whose clinical course, diagnostic studies and treatment amply describe the characteristics of this type of pathology.
Key words: surgical sponges; foreign-body reaction; diagnosis; clinical evolution; complications; pseudotumor; gossypiboma; textiloma.
Los cuerpos extraños en abdomen, llamados en la antigüedad corpus alienum intraabdominal y conocidos también como “textilomas”, “compresomas”, “gasomas”, “oblitomas” u “oblitos” (utilizado por Masciotra en Argentina en 1941), constituyen un grupo de pseudotumores causados por material quirúrgico no absorbible sin ningún efecto terapéutico. Su olvido en un procedimiento quirúrgico origina una complicación o, quizás, una nueva patología para el paciente, poco frecuente y no diagnosticada oportunamente, ya que obedece a un suceso iatrogénico que causa gran morbimortalidad, dificultades diagnósticas, sobrecostos y posibles problemas médico-legales (1-6). Con el uso incrementado de la cirugía por laparoscopia (mínimamente invasiva), la incidencia de este tipo de elementos ha disminuido en forma muy importante (7).
Reporte de casos
Se presenta el reporte de casos de seis pacientes observados en un período de 10 años en una institución de Bogotá. Se obtuvo una incidencia de 0,1 por 1.000 casos, cinco de ellos de sexo femenino y con un rango de edad entre 20 y 50 años. Se presentó con mayor frecuencia en cirugía gineco-obstétrica. Cuatro de los seis casos correspondían a cirugías realizadas de urgencia (66,7%).
Casos 1 a 4: en cuatro pacientes de sexo femenino, cuyo síntoma cardinal fue el dolor abdominal persistente, con antecedentes de cirugía gineco-obstétrica (2 cesáreas, 1 histerectomía de urgencias y 1 histerectomía electiva) y luego de la realización de estudios paraclínicos, se sospechó la presencia de un cuerpo extraño, por lo cual fueron llevadas a cirugía, en la que se encontraron “compresomas” encapsulados. La evolución posoperatoria fue satisfactoria.
Caso 5: se trata de un paciente de sexo masculino a quien se le practicó laparotomía por presentar una herida en el abdomen por proyectil de arma de fuego, quien requirió, entre otros procedimientos, suturas vasculares (vena cava inferior y ligadura de la arteria gastroduodenal). Tenía el antecedente de una pancreato-duodenectomía por trauma años atrás. En las primeras 24 horas posoperatorias presentó estado de choque y requirió nueva intervención, en la cual se encontró una compresa olvidada. El paciente evolucionó satisfactoriamente.
Caso 6: se trata de una paciente de sexo femenino de 50 años de edad, que presentaba dolor abdominal constante, de 20 días de evolución asociado a episodios eméticos (de contenido alimentario), melenas, palidez mucocutánea, sensación de llenura y fiebre (40ºC). Tenía como antecedente una colecistectomía realizada por laparotomía supraumbilical 8 meses antes. Además de los exámenes paraclínicos, se le practicaron, en su orden: tomografía y ecografía abdominales, endoscopia digestiva alta y, finalmente, (por interés académico) un estudio radiológico simple de abdomen. En la ecografía hepato-biliar se encontraron cambios posoperatorios de colecistectomía. La tomografía axial computadorizada con contraste fue reportada como normal, con “vesícula y vías biliares sin alteraciones” (contrario al antecedente de colecistectomía) (figura 1).
En la endoscopia digestiva alta se observó lo que podría corresponder a un cuerpo extraño, por lo cual se le solicitó –por interés académico– una radiografía simple de abdomen que mostró una imagen radiopaca plegada en la línea media (material radiopaco de compresa), con lo cual se hizo el diagnóstico de cuerpo extraño. Fue sometida a cirugía (Figura 2).
En cirugía se encontró un síndrome pilórico por “compresoma”, el cual migró a través del duodeno y la pared gástrica distal desde el espacio subhepático, y una ulceración gigante en el antro, penetrada al hígado y a los tejidos vecinos. Se le practicó liberación de abundantes bridas, extracción del cuerpo extraño, antrectomía, gastroyeyunostomía más Y de Roux, duodenostomía con sonda y lavado de la cavidad (figura 3). La paciente evolucionó satisfactoriamente.
Discusión
La incidencia de los cuerpos extraños olvidados en abdomen es variable, aunque se estima entre 0,5 y 1 por 100 y 1 por 10.000 casos intervenidos; es inherente a los procedimientos invasivos cuyo riesgo hay que minimizar en beneficio de los pacientes (2-6,8-11). Aproximadamente, 80% de los cuerpos extraños olvidados en abdomen corresponden a compresas, gasas y campos quirúrgicos (“textilomas”) que contienen fibras de celulosa no asimilables por el cuerpo humano; son menos frecuentes los sistemas de drenaje y los objetos metálicos como tijeras, agujas, pinzas, etc. (figura 4).
Fisiopatología
Los cuerpos extraños olvidados puede causar dos tipos de reacciones: 1) fibrosis aséptica con formación de adherencias y formación de cápsulas que termina en un granuloma, y 2) fibrosis exudativa que forma un absceso con colonización bacteriana o sin ella (26,27,32-34).
La secuencia de eventos que se presenta muestra: a las 24 horas, inflamación exudativa; del octavo al décimo tercer día, inflamación granulomatosa que es un patrón distintivo de inflamación crónica, caracterizado por agregación de macrófagos activados que adquieren un aspecto de células escamosas agrandadas rodeadas por linfocitos, fibroblastos y tejido conjuntivo, cuya función es contener al agente agresor; estas células causan adhesión a los tejidos vecinos. Después de los 5 años, eventualmente pueden desintegrarse, calcificarse y, menos frecuentemente, osificarse (1,12,35,36).
El simple uso de los guantes (por su contenido de talco) o la presencia de materiales de sutura pueden causar reacciones inflamatorias al actuar como cuerpos extraños y producir adherencias (12,37) o granulomas que por suturas se presentan, aproximadamente, en 18% a 37% de los pacientes, según el tiempo de evolución, y se reabsorben en su mayoría con el material. Se han encontrado casos de granulomas intraperitoneales por aceite, cuando era utilizado para prevenir las adherencias y promover el peristaltismo (iniciado por Blake, en 1908); igualmente, granulomas por cálculos olvidados después de colecistectomía por laparoscopia (37-40).
Factores de predisposición
Existen factores que aumentan el riesgo de olvidar un cuerpo extraño en la cavidad abdominal y generan complicaciones para el paciente, los cuales se relacionan con la cirugía, el cirujano, el personal auxiliar y el paciente (6,7,16,41-45).
Relacionados con la cirugía:
- De urgencias
- Prolongadas
- Realizadas en horas de la noche
- Sangrado importante durante la cirugía
- Cambios abruptos de planes o modificación de la técnica quirúrgica
Relacionados con el cirujano:
- Cambios en la exposición de campos quirúrgicos
- Fatiga
- Falta de liderazgo y disciplina del cirujano
- Uso indiscriminado del teléfono celular durante las intervenciones quirúrgicas
Relacionados con el personal auxiliar:
- Cambios de personal durante el acto quirúrgico
- Fatiga
Aspectos éticos y médico-legales
El potencial olvido de un cuerpo extraño es un evento adverso que puede causar muchas complicaciones, prevenibles si se utilizan medidas razonables y culturas de seguridad (7,41-43). Las causas más frecuentes de este tipo de errores médicos son la ausencia de trabajo en equipo, fallas en la comunicación interpersonal, valoración inadecuada del riesgo, ausencia de estándares de procedimientos quirúrgicos y de verificación o listas de chequeo. Igualmente, otras causas pueden ser aquéllas mencionadas previamente en este artículo. Se deben extremar las medidas de prevención para disminuir el riesgo de demandas del orden civil y penal por mala práctica.
Es importante mantener permanentemente una buena relación entre el médico y el paciente; de otra forma, no es posible el entendimiento por parte de éste del eventual suceso, además de nuestra constante preocupación por solucionar el problema. De esta manera, se podría disminuir la posibilidad de demandas al igual que, según las circunstancias en que haya sucedido el caso, los pacientes podrían entender que jamás habría intención de causarle daño, sino que, por el contrario, querer solucionarle su problema médico (44,45).
Presentación clínica
Los cuerpos extraños intraabdominales deben considerarse como un diagnóstico diferencial en algunos pacientes con antecedentes quirúrgicos. Del 6% al 30% de los pacientes pueden estar asintomáticos. Los casos sintomáticos presentan un cuadro variable y poco específico, por lo que se conoce al cuerpo extraño en abdomen como “el gran simulador”; causa dolor abdominal difuso localizado o abdomen agudo, hemorragias digestivas (altas o bajas), fiebre en presencia de abscesos o infección, íleo, náuseas, vómito, hiporexia, diarrea, distensión abdominal y una evolución posoperatoria tórpida (1,4,10,11,16,18,46-48).
El 26% de ellos se detectan después de 60 días; la presentación aguda se relaciona con el desarrollo de abscesos, sepsis intrabdominal o ambos (4,49).
Complicaciones
Los cuerpos extraños olvidados en abdomen pueden presentar complicaciones catastróficas. Aproximadamente, 69% de los pacientes requieren ser intervenidos quirúrgicamente. El 59% presentan reingresos hospitalarios o estancia prolongada y el 43% presentan sepsis o infección (6).
Se ha reportado la migración a través de planos de menor resistencia, recto, luz intestinal, estómago (como uno de nuestros casos), vejiga, vesícula, uretra, vagina, diafragma o a través de trayectos fistulosos, y se presenta más frecuentemente en íleon y colon (1,50). La migración transmural sin signos de peritonitis u obstrucción intestinal es rara, pero puede producirse por el peristaltismo; se encuentra reportada con expulsión del cuerpo extraño por la vía natural o causando obstrucción pilórica o de la válvula ileocecal. Esta complicación dificulta el diagnóstico (15,18,20,22,34,47,51,52). También, el cuerpo extraño puede migrar al exterior a través de la pared abdominal.
]]> En el 68% de los casos se encuentran adheridos al mesenterio; en 67%, a asas intestinales delgadas, en 45%, a la pared abdominal, en 23%, a los órganos femeninos de la reproducción (que pueden causar infertilidad), en 34%, al hígado, en 20%, al estómago, en 14%, al retroperitoneo, en 9%, al bazo y en 41%, al colon (37).En 22% de los pacientes se presenta perforación o erosión visceral, obstrucción intestinal o fístulas entero-cutáneas que pueden requerir medio de contraste para definir su anatomía y extensión (3-6,33).
Otras complicaciones que pueden presentarse son: erosión u obstrucción vascular, efecto de masa y compresión de estructuras adyacentes (síndrome pseudotumoral), abscesos tempranos y tardíos, sepsis abdominal por perforación de asas y peritonitis granulomatosa (irritación peritoneal aguda con células gigantes y cuerpo extraño, rodeado por proceso inflamatorio) (8,10,12,24,26,34,52).
Diagnóstico prequirúrgico
Los métodos más utilizados y eficaces son los procedimientos radiológicos simples, que no representan peligro adicional para el paciente (12), como la radiografía simple de abdomen, que muestra una efectividad de alrededor de 76% a 90%. Se puede identificar el material radiopaco en las compresas (introducido por Cahn en 1929), que se hace difícil de visualizar por pliegues, giros o desintegración después de un tiempo. Se presenta un patrón radiológico de panal de abejas o miga de pan, radiolúcido, moteado, que se debe a la presencia de gas y secreciones; puede confundirse con una colección posoperatoria o una lesión tumoral (1,5,11,27,33,53).
Otro estudio es la ecografía abdominal, cuyos hallazgos pueden ser de tres tipos (1,11,27,28,32,33,36,46,54):
1. área ecogénica (cuerpo extraño retenido), sombra acústica posterior y periferia hipoecoica, producidas por los pliegues del cuerpo;
2. masa quística bien definida con centro ondulado y sombra acústica, o
3. patrón inespecífico con masa hipoecoica y sombra acústica.
En la tomografía computadorizada, según el grado de desintegración, calcificación y osificación, generalmente se observa la presencia de una masa con pared bien definida, contornos nítidos, niveles hidroaéreos (signo frecuente y de alta sensibilidad), en espiral o espongiforme y líquido libre intraabdominal. También pueden verse calcificaciones y realce de la pared con la administración de medio de contraste (signo de la corteza calcificada y reticulada). El cuerpo extraño puede confundirse con las heces fecales, pero se diferencia porque se encuentra por fuera de la luz intestinal. Las burbujas estériles de aire pueden verse hasta 6 meses después y el material radiopaco se puede diferenciar desde el inicio (1,3,5,7,27,29,32-34,36,49,52-55). En los casos de cuerpos extraños olvidados en el tórax (“compresomas”), en la tomografía puede observarse la apariencia de una masa de tejidos blandos o el aspecto de otros pseudotumores, como los aspergilomas (24).
En la resonancia magnética, la intensidad de la señal puede variar de acuerdo con la composición histológica, el estadio y el contenido del pseudotumor. Generalmente, se observa una masa heterogénea de señal baja o intermedia, que se realza con la supresión de grasa (5,25,26,29,33,52,53).
La endoscopia digestiva es excepcionalmente necesaria, la cual se haría en caso de sospecha de obstrucción pilórica o del colon. Permite la visualización directa del cuerpo extraño. En uno de nuestros casos, este examen fue el que permitió el diagnóstico.
]]> La tomografía con emisión de positrones (2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography/computed tomography, FDG PET/CT) es un examen que cuando se realiza en la investigación de recurrencias tumorales puede descubrir un cuerpo extraño, aunque no es un examen que se realice en forma específica para buscar los “compresomas” u otros cuerpos extraños (21).Diagnóstico diferencial
Básicamente debe hacerse el diagnóstico diferencial con otras alteraciones abdominales en pacientes con antecedentes quirúrgicos, dado el cuadro clínico poco específico. Deben tenerse en cuenta alteraciones como abscesos, hematomas organizados, quistes en cualquier localización y dependientes de órganos, lesiones tumorales, masas pseudoquísticas, fecalomas, obstrucción intestinal y tuberculosis intestinal, entre otras (27,36,46,56).
Tratamiento
El tratamiento de elección es la extracción quirúrgica temprana una vez se establezca el diagnóstico, dado el riesgo de desarrollar complicaciones a largo plazo (1). En aquellos casos en los cuales el organismo ha ido expulsando el cuerpo extraño sin aparentes alteraciones orgánicas importantes, debe permitirse su expulsión o retirarse una vez sea visualizado.
Medidas generales de prevención y recomendaciones
Los cuerpos extraños olvidados en cualquier localización son un evento adverso que es posible prevenir utilizando las siguientes medidas generales de prevención.
- Los paquetes deben llevar igual número de compresas, gasas o torundas (en caso de no ser así, deben retirarse de la sala e informar).
- Los recuentos deben ser audibles, ordenados y cuidadosos.
- Si se deja empaquetada la cavidad, debe anotarse claramente.
- Debe hacerse recuento de compresas e instrumental antes de iniciar la cirugía, al cierre de la cavidad operada y al cierre de la piel.
- No debe existir aguja alguna sobre la mesa sin portaagujas.
- Si el recuento de los materiales no coincide, se repite y, si persiste la falta de coincidencia, debe tomarse una radiografía de la cavidad antes de salir del quirófano.
- Se deben establecer normas que garanticen la máxima calidad en la prestación de cuidados al paciente sometido a cirugía.
- Hay que establecer protocolos claros para realizar el recuento de todo el material quirúrgico.
- En los tiempos actuales, no debería utilizarse el teléfono celular durante los procedimientos quirúrgicos, por ser factor de distracción.
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