⁽¹⁾ Médico, residente de Ortopedia y Traumatología, especialista en edición de publicaciones, Grupo de Investigación GRINMADE, Servicio de Ortopedia Universidad de Antioquia - Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia.
⁽²⁾ Médico, especialista en Cirugía General, magíster en Epidemiología, Grupo de Investigación en Trauma y Cirugía; profesor titular, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

Correspondencia: Juan Carlos Gómez Hoyos, MD, Medellín, Colombia. Correo electrónico: juancarlosgomezhoyos@gmail.com

Introducción. La fasciotomía es la principal intervención para tratar el síndrome “compartimental”; no obstante, sería ideal prevenir su aparición. El mismo procedimiento quirúrgico, pero profiláctico, se plantea como la mejor opción, aunque para algunos autores su uso puede no ser justificable, debido a que no es un procedimiento inocuo. Se estudió la información disponible para determinar las posibles indicaciones de la fasciotomía profiláctica.

Materiales y métodos. Se hizo una búsqueda en la literatura científica, según la metodología BestBETs, para identificar los estudios que determinaran el impacto de la fasciotomía profiláctica o los factores predictores de riesgo. Los artículos se revisaron con la guía STROBE y se extrajeron los datos, previa evaluación de la validez.

Resultados. Se identificaron cuatro estudios observacionales retrospectivos; tres de ellos hacen referencia a la predicción de la necesidad de fasciotomías y uno, a la determinación de los factores de riesgo. La localización más frecuente fue la pierna (68,4%) y los factores de mayor riesgo para el síndrome “compartimental” y, por ende, predictores de la necesidad de fasciotomías fueron, en su orden: el trauma vascular combinado (41,8%, OR=3,0; IC95% 1,4-6,1), el trauma vascular no combinado (arterial, 27,2%, OR=10,4; IC95% 7,1-15,4; venoso, 23,4%, OR=7,4%; IC95% 4,5-12,4), la fractura asociada a trauma vascular (44% vs. 19%) y la luxación asociada a trauma vascular (10,4%, OR=3,5; IC95% 1,8-6,8).

El riesgo aumenta significativamente cuando el trauma vascular es poplíteo, cuando la fractura es abierta o en tibia proximal, y cuando la luxación es de rodilla. No hay hallazgos concluyentes para catalogar el tiempo de isquemia, la hemorragia o la necesidad de transfusión de hemoderivados como factores predictores de la necesidad de fasciotomías.

Conclusión. Es difícil tomar la decisión de realizar una fasciotomía profiláctica, pero en algunos casos de trauma con un riesgo alto de síndrome “compartimental”, como una lesión vascular combinada –principalmente, de vasos poplíteos–, con fractura o sin ella –principalmente, de tibia proximal– o luxación –principalmente, de rodilla–, hacen pensar que dicha intervención es recomendable. Las consecuencias de un síndrome “compartimental” en curso son más graves que las de una fasciotomía profiláctica innecesaria.

Palabras clave: síndromes compartimentales; fascia; profilaxis; heridas y traumatismos; extremidad.

Abstract

Background. Fasciotomy is the core intervention to treat established compartment syndrome, however the ideal intervention would be one able to prevent is occurrence. Fasciotomy can also be performed as a prophylactic procedure for compartment syndrome, considered by some to be the best option; but other authors consider it unjustifiable because it is not void of complications. We studied and analyzed the available evidence for the possible indications for prophylactic fasciotomy.

Materials and Methods. We performed a literature search following the BestBET methodology, identifying studies that could determine the impact of prophylactic fasciotomy and risk factors for possible complications. The articles were reviewed according to the STROBE critical appraisal criteria.

Conclusion. The decision to perform prophylactic fasciotomy is difficult, but in some cases of trauma with high risk of a compartment syndrome as: combined or simple vascular injury (mainly popliteal vessels), with or without fracture (mainly proximal tibia) or dislocation (especially knee dislocation), prophylactic fasciotomies may be recommendable. The consequences of a compartment syndrome are more significant than the possible complications of an unnecessary prophylactic fasciotomy.

Key words: compartment syndromes; fascia; prophylaxis; wounds and injuries; extremity.

Introducción

El síndrome “compartimental” de las extremidades se define como el aumento anormal de la presión en los compartimentos que produce alteración del flujo sanguíneo distal y potencial daño neuromuscular (1). Se presenta, principalmente, en el sexo masculino, en población joven y laboralmente activa, y casi 70% se asocia con el trauma (2).

Las causas del síndrome son variadas, pero la fisiopatología es similar, ya que la historia natural del síndrome siempre incluye disminución de la presión de perfusión, debido a la compresión mecánica extrínseca del flujo vascular por el aumento del contenido en el compartimiento (por ejemplo, hematoma, edema posterior a isquemia, infiltración), por disminución del continente (por ejemplo, vendaje o yeso compresivo, quemaduras, aplastamiento) o por la coincidencia de ambos mecanismos (3, 4).

Desde 1914, cuando John Murphy describió por primera vez la descompresión quirúrgica del compartimento para aliviar la hipertensión en él (4, 5), la fasciotomía ha sido la intervención que más modifica el pronóstico. Esto ocurre porque, independientemente de la causa, la descompresión detiene el círculo vicioso que empeora progresivamente la isquemia y que, de no tratarse, puede llevar a la pérdida de la extremidad (6).

Es claro en la literatura científica que a todo paciente con síndrome “compartimental” se le debe realizar descompresión quirúrgica como medida terapéutica principal, obviamente asociada al control de la causa del síndrome. Sin embargo, es preferible la prevención en un paciente con alto riesgo mediante la liberación quirúrgica de los compartimientos, en la que se presume que existe gran riesgo de presentarse una elevación anormal de la presión.

Muchos interrogantes surgen ante un procedimiento que tiene una relación riesgo-beneficio no muy favorable en algunos casos, pero, que en otros podría ser la medida terapéutica salvadora para el paciente.

Planteamiento del problema

En otras circunstancias clínicas, algunas intervenciones profilácticas cumplen cabalmente la función, ya que en caso de que no se hubiera requerido, no constituyen un elemento mórbido para el paciente; no obstante, esto no ocurre con la fasciotomía, cuyas complicaciones más frecuentes, aunque leves, pueden afectar la calidad de vida del individuo (7).

A pesar de los riesgos descritos, éstos pueden justificarse cuando la probabilidad de síndrome “compartimental” es tan alta que la viabilidad de la extremidad se encuentra en riesgo. En este aspecto, se ha centrado la discusión y, en consecuencia, el objetivo de este estudio, en responder la pregunta: ¿cuáles son los factores que confieren un riesgo tan alto de síndrome “compartimental” que justifique la realización de fasciotomía profiláctica?

El concepto de fasciotomía profiláctica pura se describe en algunas publicaciones, debido a que muchos autores entienden como profiláctica la fasciotomía en pacientes que presentan síntomas iniciales de síndrome “compartimental”; no obstante, se aclara que este tipo de fasciotomía constituye una intervención terapéutica precoz, no profiláctica. La fasciotomía que se practica cuando la presión en los compartimentos se eleva anormalmente es terapéutica, no precoz, y la que se realiza cuando el compromiso neuromuscular es irreversible, es terapéutica tardía. En este artículo, la fasciotomía profiláctica se refiere a la que se efectúa en pacientes en riesgo que aún no presentan manifestaciones clínicas de síndrome “compartimental”.

Materiales y métodos

Este estudio se basa en la metodología “The best BETs (Best evidence topics)”, desarrollada por el Manchester Royal Infimary Emergency Department del Reino Unido (8).

Se hizo una búsqueda sistemática de la literatura científica en las bases de datos Publindex, LILACS, Scielo, IMBIOMED y Medline, utilizando los términos MeSH “compartment syndromes”, “surgical descompression”, “prevention and control” (o su traducción al español y portugués para bases de datos latinoamericanas) de artículos publicados en idioma inglés, español o portugués, que evaluaran el efecto de la fasciotomía profiláctica en individuos con riesgo de síndrome “compartimental” o que exploraran los factores asociados con la necesidad de fasciotomías terapéuticas.

El término fasciotomy no está en las listas de Medline como término MeSH, pero no es muy preciso el remplazo por la expresión “surgical descompression”, ya que si la fasciotomía es profiláctica, no se está realizando descompresión alguna del compartimento. Debido a ello, y en vista del escaso número de artículos que identificó la primera búsqueda, se hizo una segunda búsqueda usando el término “prophylactic fasciotomy”, con los mismos límites y sin operadores booleanos, cuyos resultados se presentan más adelante en este artículo. Además, se hizo una búsqueda secundaria en la bibliografía de los artículos seleccionados.

Inicialmente, se verificó que cada resumen tuviera relación con el objetivo de este estudio; luego, los artículos seleccionados se evaluaron con la lista de chequeo STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) en su cuarta versión (9), diseñada para evaluar estudios observacionales (descriptivos y analíticos). No fue necesario el uso de otros instrumentos de evaluación de la validez, ya que no se encontraron estudios de intervención, ni metanálisis que se orientaran hacia la pregunta que se plantea en este artículo.

Se presentan los resultados de la evaluación crítica y se discuten las debilidades y fortalezas de los estudios. Además, se describen las conclusiones y se hacen algunas recomendaciones aplicables en la práctica médica.

La primera búsqueda identificó cuatro artículos, pero en ninguno de ellos se hacía alusión a los factores asociados con la necesidad de practicar fasciotomías terapéuticas ni al uso de fasciotomías profilácticas.

La segunda búsqueda identificó 34 artículos, de los cuales se seleccionaron cuatro estudios (todos observacionales y retrospectivos). Tres estudios hacían referencia a los factores predictores de la necesidad de fasciotomía y uno, a la determinación de factores de riesgo para síndrome “compartimental” (tabla 1). No se identificó ningún estudio elegible en un idioma diferente al inglés.

A continuación se presentan los datos disponibles sobre las características más frecuentes entre los individuos que requirieron la práctica de fasciotomías por diversas indicaciones, lo cual podría tomarse como factor predictor de su indicación y, en consecuencia, motivar su realización como intervención preventiva.

Localización del trauma

Este procedimiento, en directa proporción con la presentación del síndrome “compartimental”, se realizó con más frecuencia en la pierna. En el estudio de Branco et al., fue la localización más frecuente entre quienes requirieron fasciotomías (68,4%) (10).

Reconociendo que de manera constante en varios estudios las fracturas asociadas al trauma vascular aumentan la probabilidad del síndrome y, por ende, de fasciotomías, González et al. (11) diseñaron un estudio en el que se exploró la asociación entre la localización del trauma penetrante en la extremidad inferior y la necesidad de fasciotomías. Concluyeron, con significancia estadística, que las lesiones proximales por debajo de la rodilla confieren un riesgo notablemente mayor de síndrome “compartimental” que las lesiones proximales por encima de la rodilla o distales por debajo de ella, y que el riesgo aumenta si se asocia una fractura de tibia proximal.

Mecanismo del trauma

Es constante el hallazgo de la frecuencia predominante que tiene el mecanismo de lesión por proyectil de arma de fuego en los pacientes que requirieron fasciotomías. Los reportes van desde 8,6% entre siete mecanismos explorados en el estudio de Branco et al. (10), hasta 58,6% entre cuatro mecanismos descritos en el estudio de Kim et al. (12).

Tipo de lesión

Tabla de Estudios

El estudio de Kim et al. (12) aporta solidez a algunos desenlaces explorados por Branco et al., ya que encontraron que la lesión vascular combinada (13,8% vs. 2,7%), la fractura asociada a trauma vascular (41,4% vs. 20%) y la fractura abierta asociada a trauma vascular (31% vs. 10%) eran los tipos más comunes de lesión entre quienes desarrollaron síndrome “compartimental”; todos estos resultados, con significancia estadística.

En cuanto a la importancia de las características de la lesión vascular y su localización como factor predictor de la necesidad de fasciotomía, Abouezi et al. (13) no encontraron resultados concordantes con los dos estudios anteriores. En su serie, la naturaleza arterial o venosa de la lesión no influyó en la necesidad de fasciotomía y fue más importante la localización poplítea de la lesión vascular (53%, arterial; 67%, venosa, y 61,5%, combinada) que la lesión vascular combinada en una localización diferente a la poplítea, ya que, de los pacientes con lesiones de este tipo en localizaciones proximales a la rodilla, sólo 19% requirieron fasciotomías. Estos hallazgos, como en los demás estudios, tuvieron significancia estadística.

Tiempo total de isquemia

En el estudio de Kim et al. (12) no se encontró diferencia entre los pacientes que requirieron fasciotomías y los que no, en cuanto al tiempo total de isquemia (433,2 vs. 439,1 minutos, p=0,9). No hay más descripciones de este factor de riesgo en los otros estudios.

Factores predictores independientes

De los estudios incluidos en este artículo, sólo el de Branco et al. (10) y el de Kim et al. (12), ajustaron sus resultados con metodologías de regresión que aislaran las variables de confusión e identificaran factores predictores independientes. En el primer estudio, la lesión vascular combinada (OR=3,0; IC95% 1,4-6,1), la lesión arterial (OR=10,4; IC95% 7,1-15,4), la lesión venosa (OR=7,4%; IC95% 4,5-12,4) y la luxación de codo o rodilla (OR=3,5; IC95% 1,8-6,8), fueron las más importantes. En el segundo estudio, fueron importantes el incremento en la pérdida de sangre total mayor de 100 ml (OR=1,12; IC95% 1,05-1,19), la lesión vascular combinada (OR=5,79; IC95% 0,98-34,24) y la fractura abierta asociada (OR=2,68; IC95% 0,84-8,57).

La calidad de los estudios incluidos fue aceptable, aunque ninguno mencionó con claridad cómo se determinó el tamaño muestral, ni se especificaron con suficiencia las medidas adoptadas para controlar los sesgos potenciales, ni fueron suficientemente claras las indicaciones de fasciotomías terapéuticas y, además, en los estudios que incluyeron fasciotomías profilácticas no se hizo un análisis separado para estos casos.

Discusión

No obstante, si se tienen en cuenta las secuelas de un síndrome “compartimental” aunque se trate con fasciotomías, frente a las secuelas de una fasciotomía profiláctica, es muy probable que la segunda opción sea menos mórbida. En la primera opción, las complicaciones descritas en la literatura son generalmente graves (mayor tasa de infección, parálisis isquémica de Volkman, sepsis, amputación, muerte); en la segunda, son generalmente leves (infección local, alteración de la sensibilidad, dolor crónico, piel seca, prurito, decoloración de la piel, ulceración venosa, entre otras) (7). Este análisis es válido, obviamente, en los casos en los que se considere que la probabilidad de síndrome “compartimental” es tan alta que el paciente seguramente requerirá la intervención en algún momento. El porcentaje de pacientes que en la situación expuesta requiere la fasciotomía como tratamiento es superior a 89%. Claramente, es preferible la morbilidad de una fasciotomía que la de un síndrome “compartimental” en curso más una fasciotomía, aunque ésta sea terapéutica.

El aceptar que la fasciotomía profiláctica es una intervención viable es apenas una parte del camino. Es necesario dilucidar en cuáles casos aporta el mayor beneficio. Para ello existen dos alternativas según el conocimiento actual; primero, realizar ensayos clínicos donde se compare el uso de fasciotomías profilácticas frente a no usarlas, para determinar si tienen un impacto en el pronóstico; y segundo, caracterizar los factores predictores de la necesidad de fasciotomías para identificar los factores de alto riesgo que motiven la intervención.

La primera alternativa no se ha explorado; la definición de caso, las limitaciones éticas relativas y las dificultades para incorporar pacientes obstaculizan la realización de este tipo de investigaciones. En razón de lo anterior, los hallazgos de este estudio se basan en la segunda alternativa.

En la configuración del riesgo, cuando se presentaron cierto tipo de lesiones, un porcentaje importante de los pacientes requirieron fasciotomías terapéuticas, lo cual indica que se pudieron beneficiar de una intervención profiláctica, aunque, obviamente, para un porcentaje de ellos hubiese sido innecesaria.

Las lesiones de mayor riesgo en los estudios evaluados fueron, en su orden: el trauma vascular combinado (arteria y vena), el trauma vascular en miembro inferior con fractura asociada (principalmente, de tibia proximal) y la lesión de vasos poplíteos.

Algunos autores sugieren que la lesión combinada de vasos poplíteos es una de las indicaciones más claras de fasciotomía profiláctica, ya que en sus series un porcentaje importante de pacientes con este tipo de lesión requirió la intervención como tratamiento. A esta recomendación apuntan varios autores, entre ellos los alemanes Scola y Zwipp (14), quienes encontraron en su serie que la fasciotomía terapéutica siempre fue necesaria en pacientes con este tipo de lesión. De igual manera, en el mismo estudio, se sugiere que la fractura asociada a lesión arterial poplítea confiere un riesgo muy alto de síndrome “compartimental”, con una incidencia de 89%.

En general, los textos clásicos de trauma están de acuerdo con el análisis anterior. Sin embargo, aunque, además, mencionan el tiempo de isquemia como un aspecto que se debe considerar, hay pocas pruebas de ello. En las investigaciones incluidas en este artículo, sólo en una se hizo esa medición y no se encontró una diferencia estadísticamente significativa, aunque ello puede corresponder a un error de tipo II; es decir, no se detectó la diferencia porque la muestra pudo haber sido ser insuficiente. Aún así, la tendencia indica que, aunque se corrija el tamaño de la muestra, la diferencia podría no existir o ser clínicamente irrelevante, aunque lo sea desde el punto de vista estadístico.

A pesar de que Scola y Zwipp (14), en el artículo antes citado, encontraron que todos los pacientes con isquemia de más de seis horas requirieron fasciotomías, el tipo de estudio no ofrece la contundencia necesaria para afirmar que eso es cierto. Además, en dicho estudio no se hizo un análisis de regresión que identificara si este factor es un factor predictor independiente.

Concluir que un factor es predictor para la necesidad de fasciotomía no es suficiente. Es indispensable depurar los hallazgos para determinar si es un factor independiente, o si, por el contrario, es una asociación sobrevalorada por la presencia de factores de confusión. Sólo dos estudios de los incluidos en este artículo exploraron factores predictores independientes. Y los hallazgos sugieren, en términos generales, que la lesión vascular combinada, la lesión vascular no combinada, las luxaciones de codo y rodilla, y la fractura asociada, lo son y, por tanto, pueden aportar a la configuración de una situación de riesgo que indique la realización de fasciotomía profiláctica.

¿Qué beneficio adicional aporta ésta, comparada con la realización de una fasciotomía terapéutica precoz? Aunque no se encontraron pruebas contundentes para responderla, la pregunta es importante porque, de ser igual el beneficio, el uso de esta intervención como profiláctica quedaría desvirtuado. Sin embargo, si no se dispone de herramientas objetivas para medir la presión en los compartimentos, es muy difícil que la fasciotomía terapéutica que se realice sea precoz en todos los pacientes.

Los resultados de las investigaciones sobre la utilidad de los hallazgos clínicos para el diagnóstico de síndrome “compartimental” son contundentes. Ulmer (15) encontró que la sensibilidad y el valor diagnóstico positivo de los principales síntomas son muy pobres, con valores, respectivamente, de 0,19 y 0,14 para el dolor, de 0,13 y 0,15 para las parestesias, de 0,19 y 0,14 para el dolor con la extensión pasiva y de 0,13 y 0,11 para la paresia. Esto indica que la presencia de hallazgos clínicos aislados no tiene un buen rendimiento diagnóstico. Además, Shuler et al. (16), al evaluar la habilidad de los cirujanos profesionales y en formación para definir si un compartimiento de una pierna de cadáver con presión controlada estaba tenso, encontraron que sólo 28% de los examinadores recomendaban una fasciotomía cuando la presión en el compartimento estaba en 40 mm Hg (10 unidades por encima del valor recomendado para practicarla) y apenas 60% de ellos, cuando la presión estaba en 80 mm Hg (casi tres veces el valor de corte).

A la luz de estos hallazgos, sólo cuando se disponga de un medidor objetivo de la presión en el compartimento se podrá efectuar la fasciotomía terapéutica precoz en la mayoría de pacientes que inicien un síndrome “compartimental” . Mientras no se disponga de esta herramienta, la elección parece estar, en la mayoría de casos, entre la profiláctica y la terapéutica tardía.

Varios estudios han explorado las consecuencias a largo plazo del síndrome “compartimental” cuando las fasciotomías se realizaron tardíamente, por demora en el diagnóstico o por dificultades en el seguimiento. A este respecto, se pueden citar dos investigaciones. La primera, el estudio de Williams et al. (17), quienes compararon el efecto de las fasciotomías tempranas (menos de 12 horas) frente a las tardías (más de 12 horas) en pacientes con trauma de las extremidades. Encontraron que existe una diferencia significativa en cuanto a la incidencia de infecciones (7,3% para la temprana vs. 28% para la tardía), sin diferencias sustanciales en cuanto a secuelas neurológicas y necesidad de amputación. El segundo, un estudio publicado por Balogh et al. (18), quienes encontraron que de 17 pacientes a quienes se les realizó fasciotomía después de 24 horas de iniciado el síndrome “compartimental”, ocho extremidades requirieron amputación y 13 presentaron necrosis muscular con daño neurológico transitorio o permanente.

En el caso de que la práctica de una fasciotomía profiláctica sea ocasionalmente justificable, tomar la decisión de hacerla parece más fácil en la extremidad inferior que en la superior. Al parecer, el hecho de que la pierna sea el sitio en el que con mayor frecuencia se realice la fasciotomía profiláctica no es sólo porque en esta localización se presente la mayoría de lesiones. Se sugiere que la extremidad superior es menos propensa a presentar síndrome “compartimental” debido a su menor masa muscular y menor carga de volumen sanguíneo. Al respecto, Sanabria y García (19) realizaron un estudio que pretendía comprobar dicha hipótesis. Concluyeron que subsisten algunas características propias de la extremidad inferior que pueden favorecer más el desarrollo de síndrome “compartimental” y complicaciones derivadas, ya que en su estudio sí se presentó este fenómeno, pero que esto debería aclararse con estudios experimentales y comparativos diseñados para tal fin.

La frecuencia con que se retrasa el diagnóstico del síndrome “compartimental” por la poca disponibilidad de instrumentos objetivos de medición de la presión en el compartimento, asociada a las graves consecuencias de una fasciotomía tardía, debería motivar que se le preste más atención a la posibilidad de realizar una intervención profiláctica, como la fasciotomía, en pacientes de alto riesgo.

En conclusión, la decisión de realizar una fasciotomía profiláctica es difícil; sin embargo, es muy claro que algunos casos, aunque no tan frecuentes, presentan un riesgo tan alto de síndrome “compartimental” que, aunque se puede agregar morbilidad, se puede aumentar la probabilidad de salvar la extremidad.

El porcentaje de riesgo de síndrome “compartimental” justificable para una fasciotomía profiláctica es muy subjetivo. Cualquier valor porcentual podría, eventualmente, ser muy alto para algunos y muy bajo para otros; no obstante, teniendo en cuenta la gravedad de las secuelas (amputación, sepsis y muerte, entre otras), debería el cirujano ser más razonable con dicho criterio.

A la luz del conocimiento actual sobre el tema, y aceptando que es aún insuficiente para emitir una recomendación indiscutible, la fasciotomía profiláctica en el contexto de un trauma debería considerarse cuando se demuestre una lesión vascular combinada o no, principalmente de vasos poplíteos, con fractura o sin ella, principalmente de tibia proximal, o luxación, principalmente de rodilla. En estos casos podría aumentarse de manera importante la probabilidad de salvar una extremidad, con lo que ello significa para la calidad de vida de un paciente.

Aunque son necesarios los ensayos clínicos que comparen de manera controlada el uso de fasciotomías profilácticas frente a no usarlas, es poco probable que en el futuro se pueda disponer de estas pruebas por las razones explicadas anteriormente.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores manifestamos no haber tenido ningún conflicto de interés en la realización del presente trabajo de investigación.

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