(1) Médica cirujana; profesora asistente, Departamento de Cirugía, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia. ]]>
(2) Médico cirujano; profesor asistente, Departamento de Cirugía, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia.Correspondencia: Lilian Torregrosa, MD, Bogotá. Correo electrónico: lilian.torregrosa@javeriana.edu.co
Fecha de recibido: 10 de noviembre de 2010. Fecha de aprobación: 1 de marzo de 2011.
Resumen
La porfiria intermitente aguda es conocida, en el ámbito de la cirugía, como una de las causas de abdomen agudo no quirúrgico. No obstante, lo que no se menciona con frecuencia es la posibilidad de que cualquier procedimiento quirúrgico precipite un episodio agudo en pacientes con predisposición genética.
Se presenta un caso florido de porfiria intermitente aguda precipitado por una apendicectomía, el cual complicó el posoperatorio de la paciente hasta el punto de requerir una laparotomía no terapéutica, dado el complejo sintomático de difícil interpretación.
Palabras clave: porfirias; porfiria intermitente aguda; ácido aminolevulínico; porfobilinógeno; dolor abdominal; abdomen agudo.
Abstract
]]> Acute porphyria is an uncommon cause of non surgical acute abdomen. Important is the fact that any surgical intervention could set off an acute attack in particular cases, when the patient has genetical predisposition.We present a case of an acute attack of Intermitent Acute Porphyria triggered by an appendectomy. The patient developed the typical syndrome during the postoperative period, including the abdominal symptoms that imitate an acute abdomen that required a non- therapeutic laparotomy.
Key words: porphyrias; porphyria, acute intermittent; aminolevulinic acid; porphobilinogen; abdominal pain; abdomen, acute.
Introducción
Las porfirias, palabra derivada del término griego porphirius que significa morado, son un grupo raro de alteraciones metabólicas que causan una disminución de la actividad de cualquiera de las enzimas involucradas en la producción del grupo hem. Esta alteración puede ser adquirida, por una toxina que actúa directamente sobre la enzima, o hereditaria, por una alteración genética en la codificación de la enzima.
Estas deficiencias alteran la normal producción de hem, especialmente cuando se aumenta su necesidad en el organismo.
En esta revisión se hace énfasis en la porfiria intermitente aguda, ya que su forma de presentación, y especialmente su sintomatología abdominal, la hacen una de las causas no quirúrgicas de dolor abdominal agudo y, por otra parte, los procedimientos quirúrgicos pueden precipitar también una crisis en pacientes sensibles a ella.
Reporte de caso
Se trata de una mujer de 25 años sin antecedentes médicos relevantes, excepto por el diagnóstico de una neuropatía sugestiva de síndrome de Guillain-Barré, en su madre.
Consultó a urgencias por un cuadro clínico de dolor abdominal sugestivo de apendicitis aguda, por lo cual se le practicó una apendicectomía sin complicaciones; el hallazgo de apendicitis fue confirmado posteriormente por el estudio de histopatología.
]]> La paciente fue dada de alta el primer día posoperatorio por su adecuada evolución clínica. Sin embargo, consultó nuevamente por dolor abdominal generalizado asociado a vómito incoercible. Se practicaron exámenes de hemograma, uroanálisis, función renal y electrolitos, los cuales fueron normales, excepto los electrolitos que mostraron hiponatremia.Dada la persistencia del dolor abdominal, se le ordenó una tomografía computadorizada abdominal, en la que no se encontraron anormalidades fuera de la presencia de gas en la herida quirúrgica, la cual se abrió y exploró sin evidencia de signos de infección local pero se encontró una masa compleja de los anexos izquierdos que se confirmó por ecografía.
Continuó en tratamiento médico por un íleo posoperatorio durante siete días, al cabo de los cuales presentó un nuevo episodio de dolor asociado a taquicardia importante (140 latidos por minuto). En el examen físico aparecía el abdomen muy distendido, con percusión timpánica, sin ruidos intestinales y con signos de irritación peritoneal en los cuatro cuadrantes.
Con el diagnóstico prequirúrgico de obstrucción intestinal secundaria a adherencias y la sospecha de infección intraabdominal, se sometió a laparotomía exploratoria en la que se halló una importante dilatación del colon derecho y transverso, y la lesión de anexos previamente diagnosticada; esta última se envió a estudio histopatológico que reportó un quiste simple sin evidencia de cambios malignos.
En el segundo día posoperatorio presentó hematuria macroscópica súbita y, en el tercero, disestesias, pérdida de fuerza en brazos y piernas, hiponatremia (128 mmol/l), hipocalcemia (6,4 mg/dl), hipopotasiemia (2,3 mmol/l) e hipomagnesemia (0,9 mg/dl). También, presentó agitación, alucinaciones visuales, taquicardia, taquipnea, desaturación de oxígeno, cuadriparesia y arreflexia.
Dados los hallazgos en los exámenes de laboratorio, se sospechó una sepsis originada en una infección intrahospitalaria de vías urinarias. Se inició tratamiento con ceftriaxona por recomendación del Servicio de Infectología y se continuó el soporte en la unidad de cuidados intensivos. Se solicitó una interconsulta al Servicio de Neurología, el cual inició el estudio de una polineuropatía motora aguda.
En el quinto día posoperatorio presentó falla respiratoria hipodinámica que requirió intubación, y una crisis hipertensiva que se manejó con un beta-bloqueador. La orina se tornó oscura al exponerse a la luz solar. Se solicitaron estudios de ácido aminolevulínico y porfobilinógeno en orina, para comprobar una porfiria.
En el séptimo día posoperatorio sufrió un estado convulsivo que se manejó con rivotril y gabapentina, y se inició una prueba terapéutica con hematina. La paciente evolucionó lentamente hacia la mejoría, con involución de la cuadriparesia.
Las pruebas se practicaron en Medellín y los resultados tomaron una semana, confirmando diagnóstico clínico de porfiria intermitente aguda, la cual se trató con hematina endovenosa durante 14 días. La condición clínica y el resultado de los exámenes paraclínicos al egreso fueron satisfactorios, sin déficit ni secuelas neurológicas, con corrección de las alteraciones hidroelectolíticas y sin leucocitosis en el hemograma.
Revisión de la literatura
]]> La porfiria es una alteración metabólica en el cual existe una carencia total o parcial de las enzimas involucradas en la síntesis del grupo hem, lo que causa aumento de precursores tóxicos que se depositan en los tejidos y producen los síntomas (1-5).Se ha estimado una prevalencia de 0 a 5 y hasta 10 por cada 100.000 habitantes (2, 6), con mayor prevalencia en Suecia, Gran Bretaña y España (7). Las mujeres presentan crisis agudas en el 80% de los casos (8). Debido a su baja prevalencia y a sus manifestaciones clínicas similares a las de otras diversas enfermedades, se conoce como “la gran imitadora” (9, 10), y aparece una enfermedad subdiagnosticada (11).
Existen cuatro subtipos de porfiria que causan ataques agudos: la porfiria intermitente aguda, la porfiria variegata, la coproporfiria hereditaria y la porfiria asociada a déficit de la deshidratasa del ácido aminolevulínico (plumboporfiria) (11-15).
Las tres últimas producen ataques agudos asociados con lesiones cutáneas, a diferencia de la porfiria intermitente aguda (1, 2, 16); además, las tres presentan crisis neuroviscerales, aunque menos graves y de presentación menos común (15).
Los ataques agudos son raros antes de la pubertad, son más comunes en personas en la tercera década de la vida y es más frecuente que se presenten en mujeres (2,17-20).
La porfiria intermitente aguda es la más común de las porfirias agudas. Es de transmisión genética autosómica recesiva (2, 10), que produce una reducción del 50% en la actividad de la porfobilinógeno (PBG) deaminasa (13).
El síntoma más común es el dolor abdominal, que puede tener una presentación clínica indiferenciable de un abdomen agudo quirúrgico. Puede estar acompañado de manifestaciones psiquiátricas, debilidad muscular, miopatía de predominio proximal que puede progresar a cuadriparesia y falla respiratoria, e inclusive, puede simular la presentación clínica de un síndrome de Guillan-Barré (1, 2, 9, 14, 19, 21-29).
Otros síntomas que pueden presentarse son náuseas, vómito, hipertensión arterial, taquicardia, hiponatremia secundaria a síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética e hipoestesias en guante o bota (10, 20, 29).
Fisiopatología
Aunque la fisiopatología de los síntomas se encuentra aún en estudio, se cree que durante la crisis aguda de porfiria, los precursores son liberados desde el hígado en forma refleja al estímulo para la síntesis de grupo hem, causando neurotoxicidad mediada por depósitos de ácido aminolevulínico y porfobilinógeno, que además bloquean la unión del ácido gamma-aminobutírico (GABA) que media la inhibición del dolor (14, 15). El sistema nervioso periférico no tiene barrera protectora, lo cual lo hace más sensible al daño por estos precursores tóxicos (2, 10, 15, 22).
]]> En el sistema nervioso central, ocurre un fenómeno parecido en las zonas desprovistas de la protección de la barrera hematoencefálica, como el hipotálamo y el área límbica, las cuales son sensibles al depósito, el daño y la alteración funcional durante las crisis agudas (10, 22, 30-34).La deficiencia de hem en el tejido neural puede llevar a deficiencias de enzimas hemoproteicas, como el citocromo P450 y la sintetasa del óxido nítrico, que son esenciales para el óptimo funcionamiento neuronal.
En el defecto génico, se han descrito hasta 100 mutaciones en la codificación para la deaminasa de porfobilinógeno, localizada en el brazo largo del cromosoma 11 (15).
Factores desencadenantes
Los ataques agudos son desencadenados por exposición a factores extrínsecos o intrínsecos que tienen como fin la estimulación en la producción del grupo hem (15, 34, 35). Entre ellos, se encuentran los listados en la tabla 1.
Medicamentos: por inducción del citocromo P450, destrucción del hem inducido por “sustancias suicidas” producidas por el citocromo P450 o inhibición de la síntesis de hem.
Hormonas: la presencia de ataques en el periodo premenstrual se debe, posiblemente, a estrógenos endógenos, aunque se desconoce el mecanismo; se contraindica el uso de anticonceptivos orales.
]]> Ayuno: induce la hemoxigenasa, que disminuye la concentración del hem hepático, aumentando la ALA sintetasa; por esta razón, parte del tratamiento es el alto consumo calórico.Alcohol: inducción de citocromo P450.
Infección: se asocia a una baja ingestión calórica y por farmacocinética antibiótica específica; además, la fiebre induce la hemoxigenasa.
Cigarrillo: induce el citocromo P450.
Diagnóstico
Ante la sospecha clínica de porfiria, es necesario confirmar el diagnóstico bioquímico. En el caso de la porfiria aguda intermitente, existe una alteración en la enzima que cataliza el paso de porfobilinógeno a hidroximetilbilina, lo que ocasiona un aumento de sus precursores: el porfobilinógeno y el ácido aminolevulínico (6, 25).
El diagnóstico se hace mediante la medición de porfobilinógeno, ácido aminolevulínico o uroporfirina, en la orina recolectada en 24 horas (15, 35).
Otra ayuda diagnóstica poco específica, pero menos sofisticada, es exponer la orina a la luz solar para evidenciar el cambio a hacia un color oscuro (6, 24, 28, 36-38).
También, es útil la identificación de la mutación en el ADN en una muestra de sangre periférica, aunque teniendo en cuenta que en 5% de los pacientes, el defecto enzimático se expresa en el hígado y no en los eritrocitos (15).
Manejo durante la crisis aguda
]]> El tratamiento se debe iniciar en el momento en que haya sospecha clínica, eliminando el factor desencadenante de la crisis (infección, medicamentos, etc.) y administrando hematina (análogo sintético del grupo hem) (6, 25, 27).El tratamiento sintomático se basa en lo siguiente:
líquidos intravenosos y ondansetrón, en caso de vómito;
garantizar el aporte calórico oral o parenteral (dextrosa);
opioides para el dolor;
colocación de sonda vesical, si hay disminución de la función del esfínter;
betabloqueadores, en caso de taquicardia, hipertensión o arritmias;
lactulosa, para tratar el estreñimiento;
fisioterapia temprana, para la polineuropatía motora;
terapia de lenguaje y sonda nasoentérica, si hay paresia bulbar, la cual es de pobre pronóstico; ]]>
Ya hay reportes que describen el uso de hemina parenteral, la cual inhibe la ALA sintetasa de tipo 1, que disminuye la excreción urinaria de porfobilinógeno y ácido aminolevulínico, y produce mejoría clínica dentro de los primeros cinco días de tratamiento (35).
Es necesario hacer una tamización familiar y hay que evitar los factores desencadenantes ya descritos previamente.
Discusión
La porfiria es una de las causas de dolor abdominal no quirúrgico que un cirujano debe tener en cuenta al momento de evaluar un paciente con dolor abdominal atípico; aunque su incidencia y prevalencia son muy bajas, no se debe subestimar. Hay ciertos signos y síntomas que deben orientar al médico hacia el diagnóstico (tabla 2).
Dadas las múltiples formas de presentación de la enfermedad y la variedad de los síntomas, que en esta paciente en particular fueron muy floridos, el diagnóstico se realizó en forma tardía y al iniciar el tratamiento, su estado clínico estaba en una etapa avanzada.
]]> La posibilidad de recuperación total de esta paciente es muy baja, pues en ella se presentan varios criterios de mal pronóstico, como son la polineuropatía grave, la falla respiratoria hipodinámica, las convulsiones y el diagnóstico tardío. Referencias1. Albers JW, Fink JK. Porphyric neuropathy. Muscle Nerve. 2004;30:410-22. [ Links ]
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