1 Cirujano general, Hospital Occidente de Kennedy; fellow, Cirugía Vascular, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia.
2 Cirujano general y vascular, Hospital Occidente de Kennedy; director, Programa de Cirugía Vascular y Angiología, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia
Correspondencia: ERNESTO NIEVES, MD Correo electrónico: ernestonieves1@me.com Bogotá, Colombia
Fecha de recibido: 6 mayo de 2011 Fecha de aprobación: 3 de junio de 2011
Las derivaciones portocava marcaron un hito en el devenir histórico de la cirugía para el manejo de la hipertensión portal. El sangrado por várices esofágicas representa una urgencia quirúrgica que demanda intervención inmediata. El tratamiento de las várices esofágicas por abordaje endoscópico o por TIPS y, por otra parte, el advenimiento del trasplante hepático como un procedimiento estándar, ha disminuido la frecuencia con que se realizan tales derivaciones. Sin embargo, estos procedimientos tienen indicaciones precisas, tanto como intervenciones de urgencia en algunos casos de hemorragia esofágica, como en forma electiva en determinados pacientes con hipertensión portal.
]]> Hemos hecho una revisión de la literatura y de los conocimientos actuales de las derivaciones portocava a raíz de un caso tratado en forma exitosa en el Hospital Occidente de Kennedy en Bogotá, Colombia.Palabras clave: hipertensión portal; várices esofágicas y gástricas; hemorragia gastrointestinal; derivación portocava quirúrgica.
Portocaval shunts constitute a milestone in the history of the surgical treatment of portal hypertension. Bleeding from esophageal varices is a surgical emergency that demands immediate intervention. The endoscopic management of esophageal varices and the advent of TIPS, plus the development of liver transplantation have diminished the frequency of the use of portocaval shunts. However, these procedures have precise indications, both as emergency operations in some cases of esophageal varicose hemorrhage as well as elective procedures in selected patients with portal hypertension. We hereby present a literature review of the “state of the art” of portocaval shunts motivated by a patient that was successfully treated at Hospital Occidente de Kennedy in Bogotá, Colombia.
Key words: portal hypertension; esophageal and gastric varices; gastyroiestinal hemorrhage; surgical portocaval shunt.
Cuando el manejo endoscópico para controlar un sangrado de las várices falla, y los TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt), no controlan el sangrado o no están disponibles, un procedimiento de descompresión puede salvar la vida del paciente. Determinadas derivaciones portocava son procedimientos quirúrgicos seguros y eficaces en el control de la hemorragia y los síntomas relacionados con el hiperesplenismo 1, aun en niños 2, exceptuando las derivaciones portocava latero-laterales que raramente son eficaces en el manejo del sangrado agudo del esófago. En casos de cirrosis es preferible realizar en forma electiva técnicas que preserven el flujo portal, tales como el shunt espleno-renal distal selectivo de Warren o una prótesis de pequeño calibre de interposición, el procedimiento de Sarfeh. Generalmente, se acepta que pacientes con buen pronóstico, como los Child-Pugh A y B, se consideren buenos candidatos para la derivación portocava, y en pacientes con trombosis extrahepática de la porta estas derivaciones controlan sangrados recurrentes y evitan la necesidad de endoscopias repetidas sin causar deterioro de la función hepática. Las desvascularizaciones y otros procedimientos de ablación de las várices se reservan para aquellos pacientes que no poseen vasos tributarios de la porta que permitan realizar una derivación 3.
El sangrado digestivo alto por várices esofágicas es la principal causa de mortalidad en pacientes con hipertensión portal 4. Se calcula que la mortalidad inmediata por un sangrado varicoso no controlado en pacientes cirróticos oscila entre 5 y 8 %, y la mortalidad global es de 20 a 50 % en las primeras seis semanas 4,5. Se estima que, aun en manos expertas, la hemostasia por vía endoscópica puede fallar hasta en 20 % de los casos y es en estas emergencias cuando los métodos descompresores cobran vigencia y son la siguiente línea de tratamiento. La mortalidad reportada oscila entre 20 y 60 % con la derivación porto-sistémica intrahepática transyugular (TIPS) y con las derivaciones quirúrgicas 6-8.
La baja mortalidad (20 %) reportada por algunos grupos de expertos en el manejo de derivaciones quirúrgicas en pacientes cirróticos, puede explicarse porque con una rápida intervención quirúrgica y un riguroso seguimiento se evitan episodios de shock 9,10.
El propósito de las derivaciones, o shunts, portocava o portosistémicos es reducir la presión en el sistema venoso porta, pero manteniendo la perfusión del hígado y tratando de evitar la encefalopatía y el deterioro de la función hepática.
La historia del manejo quirúrgico para el tratamiento de la hipertensión portal se inició en San Petersburgo (Rusia) en 1877, con Nicolai V. Eck, un joven cirujano interesado en el problema de la ascitis y su relación con la fibrosis hepática. Él concibió la idea de una fístula veno-venosa para derivar el flujo sanguíneo y mejorar la congestión venosa intestinal. Publicó la descripción de su técnica de fístula veno-venosa en un perro, en un corto artículo en el Military Medical Journal 11, y concluyó que era seguro y factible practicarla en humanos.
Los estudios publicados en 1983 por Ivan Petrovich Pavlov, médico del Instituto de Medicina Experimental de San Petersburgo, dieron nuevas luces al entendimiento de la fisiología hepática 11. Se popularizó la fístula de Eck para el estudio de la fisiología hepática y, debido a la encefalopatía secundaria las alteraciones nutricionales producidas por la derivación, tomó fuerza la “epiplopexia” en humanos, cirugía descrita por Drumond y Morrison.
]]> Posteriormente, surgió la llamada comúnmente cirugía de Talma-Morrison, basada en el principio de incrementar la “colaterización” porto-sistémica 12, adhiriendo el epiplón al peritoneo parietal. Este procedimiento con el tiempo fue perdiendo adeptos, por sus pobres resultados en el control del sangrado y la ascitis.La era moderna de las derivaciones porto-sistémicas se inició con Allen O. Whipple, quien en 1945 publicó 10 casos exitosos en pacientes cirróticos, cinco derivaciones espleno-renales y cinco derivaciones porto-cava 11.
Posteriormente, el Hospital General de Massachusetts en cabeza de Robert R. Linton publicó su experiencia con 125 pacientes con derivación quirúrgica realizados entre 1945 y 1954, demostrando en todos ellos hipertensión portal por presencia de varices esofágicas en esofagograma (método diagnostico estándar para la fecha). Los procedimientos realizados fueron derivaciones esplenorrenales (23,8 %), derivación portocava (40,5 %) y derivación tipo makeshift, que se refiere a derivaciones entre tributarias pequeñas de la circulación portal, como la vena ovárica izquierda, la suprarrenal izquierda y la vena cava (20 %) en pacientes que habían sido esplenectomizados previamente o en quienes no fue posible usar la vena porta para la derivación, informando una incidencia de sangrado postoperatorio de 12 % en el grupo de pacientes con cirrosis comprobada por histopatología. Fue ligeramente mayor la tasa de resangrado en quienes se realizó derivación esplenorenal versus portocava. Otro punto interesante de este estudio fue la medición de la función hepática previa al procedimiento y su evolución, sin una tendencia clara a la mejoría bioquímica. En el seguimiento a largo plazo de estos pacientes, los autores concluyeron que se había demostrado mejoría clínica, con disminución de resangrado, recuperación de masa muscular, disminución de ascitis, retorno a sus actividades e incremento en su expectativa de vida 13.
Las derivaciones porto-sistémicas para el tratamiento del sangrado varicoso por hipertensión portal tuvieron su auge a comienzos de los años 70 y 80. Las derivaciones totales fueron remplazadas por las parciales, dada su menor incidencia de encefalopatía hepática y el adecuado control de sangrado 14, y entre las derivaciones parciales, las selectivas (esplenorrenal distal) presentaron inicialmente mejores resultados que las no selectivas (interposición de injerto en H) en el control del sangrado, la permeabilidad de la derivación y la mejoría de función hepática. Cabe aclarar que, para la fecha, los injertos en H se realizaban con injerto de dacrón y por ese entonces, no había estándares claros sobre el diámetro que se debía usar en estos injertos 15, punto que se fue aclarando con los resultados obtenidos por Sarfeh, quien demostró en los años 80 que la encefalopatía y la trombosis del injerto se mejoraban al utilizar injertos de politetrafluoretileno (PTFE) en H de pequeño diámetro, recomendando su uso de 8-10 mm como una atractiva alternativa a la derivación estándar de la época 16.
Prueba de ello fueron los numerosos estudios prospectivos publicados sobre derivación espleno-renal distal (Warren), con supervivencia al año de 86 a 88 % y a los cinco años de 60 a 85 %, y las tasas de repetición del sangrado entre 6 y 11 % 17-20. Las derivaciones porto-cava reportadas también mostraron unas buenas tasas de supervivencia al año (82 a 92%) y a los 5 años (65 %) 21,22. Además, reportaron una permeabilidad de los injertos de 97 % y 95 %, a los cuatro años y siete años, respectivamente.
El tratamiento de la hipertensión portal no fue ajeno a la evolución de tecnologías menos invasivas en la atención médica y quirúrgica en las últimas décadas. Una molestia equivalente al paso de un catéter venoso central y el no requerir una incisión abdominal ni anestesia general, hicieron rápidamente popular el TIPS, cuya aplicación es diez veces más frecuente que la derivación quirúrgica para la prevención del sangrado varicoso por hipertensión portal 23. Sin embargo, este procedimiento no está exento de complicaciones, como estenosis, trombosis o migración de la endoprótesis 24. Se calcula que la mitad de los pacientes a quienes se les practica la derivación porto-sistémica intrahepática transyugular experimentan algún tipo de falla durante el primer año, con el consiguiente riesgo de nuevo sangrado, hospitalización y utilización de recursos del sistema de salud 25.
La derivación porto-sistémica intrahepática transyugular es altamente efectiva para el control del sangrado de las várices, logrando control hasta en el 90 % de los pacientes 26, por eso es recomendada ampliamente como terapia de rescate cuando el manejo endoscópico y farmacológico no logran controlar el sangrado y se debería realizar antes de que se instaure la falla multiorgánica; en algunos casos se puede adicionar embolización yugular de las varices esofágicas para incrementar el efecto hemostático 27. Entre las contraindicaciones para su uso se incluye la insuficiencia cardiaca congestiva grave, la incompetencia tricúspidea grave, la hipertensión pulmonar grave (presión media pulmonar >45 mm Hg) y algunas contraindicaciones relativas como son la obstrucción venosa portal y venosa hepática, la presencia de tumores extensos o la enfermedad hepática poliquística extensa 27, 28.
En el tratamiento del sangrado varicoso por hipertensión portal, el objetivo inicial es la reanimación del paciente; se usan medicamentos vasoactivos y endoscopia digestiva alta para practicar ligadura o, en su defecto, escleroterapia 12,29,30.
La derivación portosistémica intrahepática transyugular queda como una segunda línea de manejo, con la alternativa de la derivación quirúrgica cuando no se controla el sangrado por este método. La derivación porto-sistémica intrahepática transyugular controla 90% de los sangrados varicosos, con tasas muy bajas de nuevo sangrado 31, pero, no en todas nuestras instituciones se cuenta con esta tecnología, los servicios de remisión muchas veces son demorados y, en ocasiones, no se tiene disponibilidad de este recurso las 24 horas. Los pacientes se deterioran y entran rápidamente en falla multiorgánica en cuestión de horas, por eso, cuando esté indicado se deben ofrecer otras alternativas de derivación accesibles a nuestro medio y recursos, como son las técnicas quirúrgicas.
En nuestro arsenal quirúrgico disponemos de dos tipos de procedimientos, la “desvascularización” y la cirugía derivativa. El primero, o procedimiento de Sugiura, consiste en una amplia “desvascularización” paraesófago-gástrica, con sección tranversal de la mucosa del esófago, vaguectomía selectiva con piloroplastia y esplenectomía. Ha mostrado buenos resultados en el control del sangrado en pacientes no cirróticos en Japón, pero este resultado no se ha podido reproducir en occidente donde se presentan tasas de recurrencia de 30 a 50% 32,33. Este procedimiento se reserva para pacientes que no sean candidatos para derivación porto-sistémica, derivación porto-sistémica intrahepática transyugular o trasplante hepático 34.
]]> Con el procedimiento modificado de Sugiura, o sea, sin sección tranversal esofágica o esplenectomía, se obtuvieron altas tasas de mortalidad (31,2 %) y morbilidad (57,1 %), en cirugía de urgencias para el control del sangrado 32,35.Romero Torres describió otro procedimiento de “desvascularización” en Perú en 1981, luego de cirugía experimental en perros mediante sutura circunferencial de los dos tercios superiores del estómago, en la que observó que controlaba el sangrado por várices esofágicas. Este procedimiento lo practicó en 10 pacientes con resultados satisfactorios 36,37. En 1989, publicó los resultados de una serie de 96 pacientes sometidos a sutura circunferencial gástrica, ligadura de arteria, vena gástrica izquierda y arteria esplénica, con una mortalidad operatoria de 12,5 % 38. No hay nuevas series reportadas a la fecha.
Por otro lado, contamos con técnicas de cirugía de derivación parcial, cuyo objetivo es mantener algún grado de perfusión hepatorrenal y un gradiente de presión portal, con lo cual se disminuye el riesgo de encefalopatía y aceleración de la falla hepática, y se logra controlar el sangrado al disminuir la presión portal de forma inmediata. En general, la derivación espleno-renal (Warren), la porto-cava en H (Sarfeh) y la porto-cava latero-lateral, ofrecen control del sangrado en 95% de los casos, con mortalidad a los 30 días de 6 a 20 % 39.
En un metanálisis, Whalen, et al., en pacientes con clasificación de Child grado A y B, compararon estas técnicas de derivación quirúrgica con la derivación porto-sistémica intrahepática transyugular para el control del sangrado varicoso. Concluyeron que la derivación quirúrgica debía promoverse como primera línea de tratamiento en estos casos, ya que proporcionaba una significativa mayor supervivencia a los dos años y menor falla del injerto 29, 39, 40. Por consiguiente, la derivación quirúrgica porto-sistémica debe promoverse como un tratamiento de primera línea, cuando no se logra el control del sangrado varicoso con el manejo médico y endoscópico; lo anterior, con base en la mejor información clínica disponible a la fecha.
Como ejemplo, se presenta el caso de un paciente con sangrado digestivo alto masivo, sometido a cirugía para controlar el sangrado mediante una derivación porto-cava, cuya evolución fue favorable. Se trata de un hombre de 38 años que ingresó al servicio de urgencias del Hospital Occidente de Kennedy por hematemesis de 12 horas de evolución. Se reanimó enérgicamente con 9.000 ml de solución cristaloide en el sitio de remisión, donde se registró una hemoglobina de 6,0 g/dl. Se transfundió con glóbulos rojos empaquetados y se solicitó una endoscopia digestiva alta, no disponible por ser fin de semana y en horas de la noche. Presentó un nuevo episodio masivo de hematemesis y melenas, con rápido deterioro clínico y shock hipovolémico por lo cual se llevó de inmediato a laparotomía. Era el primer episodio de sangrado digestivo en un paciente previamente sano, sin antecedentes de abuso de alcohol ni tóxicos.
Se procedió a practicar una derivación porto-cava latero-lateral de emergencia, con implantación de endoprótesis de 8 mm recubierta con politetrafluoroetileno (figuras 1 y 2). Se dejó laparostomía por el riesgo de síndrome de compartimentos. El tiempo quirúrgico de la anastomosis fue de una hora. La biopsia hepática demostró cirrosis micronodular activa. El ultrasonido dúplex de porta demostró permeabilidad del injerto a los 15 días y, las endoscopias de control, várices esofágicas sin signos de sangrado y se remitió al Grupo de Trasplante Hepático. El seguimiento a los tres meses demostró una evolución posoperatoria favorable y sin nuevos episodios de sangrado.
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Lecciones aprendidas en el Hospital Occidente de Kennedy: de las 4 derivaciones portocava a la fecha, 3 se han realizado en el ultimo año, todas por sangrado de várices secundario a hipertensión portal, tres de ellas sin respuesta al manejo médico instaurado en la Unidad de Cuidados Intensivos y sin respuesta al manejo endoscópico. En la figura 3 se muestra otro caso el cual se inició como sangrado masivo de vías digestivas altas.
Es importante resaltar que el manejo derivativo quirúrgico es una opción valida, vigente y que cobra fuerza. Ante la evidencia disponible, el tipo de derivación debería escogerse a la luz del pronóstico, variaciones anatómicas y experiencias quirúrgicas 41; pueden salvar la vida del paciente y no contraindica posteriormente un trasplante hepático 42.
La decisión de llevar a cirugía depende de la respuesta al manejo médico y endoscópico instaurado 29, pero en caso de fallar, contemporizar su manejo de forma “expectante” usualmente conllevan a un deterioro clínico, hemodinámico, empeoramiento de su clasificación de Child, que influye directamente en morbilidad y mortalidad, por lo cual diferir este procedimiento disminuye la posibilidad de un desenlace favorable.
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