Servicio de Cirugía Vascular y Endovascular, Hospital Universitario San Ignacio, Pontifica Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia
Correspondencia: César Eduardo Jiménez, MD Correo electrónico: cesaredjmd@yahoo.com
Fecha de recibido: 8 de junio de 2011. Fecha de aprobación: 11 de agosto de 2011.
A pesar de los avances en medicina, especialmente en antimicrobianos, las infecciones siguen siendo una causa importante de morbimortalidad. La fiebre tifoidea, que en el siglo XVIII exterminó gran parte de la población europea, sigue siendo una enfermedad que requiere de toda la atención y estudio para evitar sus importantes implicaciones.
Salmonella spp. tiene la capacidad de infectar diferentes partes del cuerpo, entre ellas los grandes vasos, donde comprometen la capa íntima y producen una infección arterial denominada aneurisma infeccioso, con una alta mortalidad cercana a 50 %.
]]> Presentamos el caso de un aneurisma bacteriano con úlcera, en un paciente de sexo masculino de 62 años con síntomas previos de infección por Salmonella spp. y hemocultivos positivos para este germen. El paciente fue tratado quirúrgicamente mediante resección del aneurisma y reemplazo in situ con prótesis de dacrón con plata más parche de epiplón. La evolución fue satisfactoria.Palabras clave: aneurisma de la aorta; aneurisma infectado; arteritis; prótesis vascular; Salmonella.
In spite of the great advances in medical science, especially regarding the antimicrobial agents, infection remains an important cause of morbidity and mortality. Typhoid fever, which exterminated a major part of the European population in the eighteenth century, continues to be an entity that demands all of our attention so as to avoid its serious complications. The Salmonell sp. have the capacity to infect different organs and parts of the body, including the great vessels, where thy affect the intima layer and produce a condition that is called infectious aneurysm that is associated with a mortality rate around 50%. We report the case of an ulcerated bacterial aneurysm in a 62 year old male with previous symptomatology of Salmonella spp. infection and positive blood cultures for this microorganism. The patient underwent surgical treatment with resection of the aneurisma and a dacron silver coated prosthesis replacement and a patch of greater omentum. Clinical course was satisfactoiry.
Key words: aortic aneurysm; aneurysm, infected; arteritis; blood vessel prosthesis; Salmonella.
Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 66 años de edad con un cuadro clínico de cuatro días de evolución de deposiciones diarreicas acuosas con moco, en su inicio sin sangre, en un número aproximado de 20 episodios diarios, concomitantemente con dolor abdominal de tipo cólico que comenzó en hipogastrio y después se hizo difuso y se acompañó de urgencia para defecar. También, presentó un pico febril de 39ºC y, durante dos días, vómito de contenido alimentario.
Como antecedentes refirió diabetes mellitus de tipo 2 diagnosticada 18 años antes, hipertensión arterial sistémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica con necesidad de 17 horas de oxígeno al día, y negó presentar alergias. Entre los medicamentos recibidos estaban: losartán (50 mg, dos veces al día), metoprolol, prazosin, metformina, glimepirida, teofilina, bromuro de ipratropio y salbutamol; además, recibía oxígeno 18 horas al día. Fue sometido a una hemorroidectomía 10 años antes y fue fumador de 40 paquetes/año durante 50 años. No informó viajes en los últimos meses y consumía alimentación preparada en casa y en lugares conocidos. Ningún familiar presentaba una sintomatología semejante.
En el examen físico de ingreso se encontró taquicardia e hipotensión, sin signos de irritación peritoneal. Por compromiso sistémico importante, con signos de choque hipovolémico secundario a la enfermedad diarreica aguda,requirio maniobras de reanimacion y se inicio manejo medico para correccion del equilibrio hidroelectrolitico. En los examenes de laboratorio de ingreso se encontro: 9.300 leucocitos, 6'360.000 hematies, hemoglobina de 19,9 g/dl, hematocrito de 60,3%, neutrofilos de 90,5%, 229.000 plaquetas por 103/μl, creatinina de 7,5 mg/dl, BUN de 73 mg/dl, glucemia de 310 mg/dl, sodio de 131 mmol/L, cloro de 93 mmol/L y potasio de 5 mmol/L.
Entre los estudios iniciales, los cultivos de sangre fueron positivos para Salmonella spp. sensible a multiples medicamentos, por lo cual se le administro tratamiento antibiotico.
Durante su evolucion, a pesar de la disminucion de las deposiciones diarreicas, persistio el dolor abdominal.
Se decidió solicitar una ecografia abdominal en la que se encontro una dilatacion fusiforme de la aorta infrarrenal, con trombosis parcial y ulceracion posterior de 14 mm. Ante estos hallazgos, se solicito una angiotomografia que confirmo la dilatacion fusiforme de la aorta abdominal infrarrenal de la arteria renal izquierda (figura 1), originada 13 mm en sentido caudal, con una longitud de 84 mm y un diametro transverso maximo de 48 mm, con un hematoma intramural lateral izquierdo que comprometia la luz del vaso en el 40% (figura 2). Se decidio practicar una laparotomia exploratoria, se encontro un aneurisma inflamatorio con adherencias perimesentericas al retroperitoneo y tejido edematoso periaortico, con una ulcera aortica de 2 por 3 cm, friable y con inminencia de ruptura a la pared posterior (figura 3), por lo cual se decidio colocar una protesis de dacron cubierta de plata, de 18 x 9 cm, aortoiliaca bilateral (figura 4).
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El paciente se trasladó a la unidad de cuidados intensivos y se inicio tratamiento profilactico con ciprofloxacina y metronidazol, con mejoria clinica parcial. Se tomaron nuevos hemocultivos, que fueron positivos para Salmonella spp. sensible a multiples medicamentos, por lo cual se inicio tratamiento con 2 g de ceftriaxona al dia.
El paciente continuo inestable, por lo cual se sometio nuevamente a laparotomia para revision, sin que se encontraran alteraciones adicionales. Posteriormente, su evolucion fue satisfactoria, con resolucion del sindrome de respuesta inflamatoria sistemica con antibioticoterapia, por lo cual se decidio su manejo ambulatorio, con el mismo esquema de antibioticoterapia hasta completar seis semanas.
Fue valorado ambulatoriamente por consulta externa, un mes después de su egreso, y se encontró una adecuada evolución.
Las infecciones arteriales se presentan con frecuencia como consecuencia del aumento de los procedimientos vasculares, el uso de mayor cantidad de prótesis convencionales e intravasculares para diferentes intervenciones quirúrgicas, y el uso de drogas ilícitas por vía intravascular. Es importante clasificar el tipo de infección arterial ya que, de acuerdo con su etiología y fisiopatología, el tratamiento debe ser diferente y se debe analizar cada caso en particular para un manejo adecuado.
La salmonelosis es una infección bacteriana producida por un germen Gram negativo y anaerobio facultativo intracelular. Existen más de 200 tipos diferentes de Salmonella spp., que producen una amplia variedad de manifestaciones clínicas infecciosas en los sistemas gastrointestinal, articular y vascular. La más común es la gastroenteritis autolimitada, producida por la S. enterica y sus subespecies S. enteritidis, S. Typhi, S. Typhimurium, S. choleraeusuis, S. newport y S. javiana, entre otras 1, 2.
Epidemiologicamente está asociada al contacto con animales portadores, especialmente los anfibios, tortugas, lagartijas, serpientes, gallináceos y huevos de estas especies contaminados con materia fecal. La bacteria se transmite por vía oral por alimentos o aguas contaminadas. Es importante el antecedente de viajes a zonas endémicas, especialmente China y Taiwán, donde el consumo de alimentos crudos está asociado a infecciones por Salmonella spp. La mayor parte de la literatura médica sobre aneurismas infecciosos proviene de estas zonas del mundo, y en Taiwán la cirugía aórtica por enfermedad infecciosa representa 3% de todos los procedimientos quirúrgicos 3.
En Estados Unidos, los serotipos de Salmonella no tifoidea atacan a más de dos millones de personas al año, con una mortalidad de 500 a 2.000 casos anuales 1-3.
La bacteria entra por vía oral, penetra el enterocito y de allí se replica en las placas de Peyer. Por vía hematógena llega al pulmón, los riñones, las arterias de gran calibre y el sistema nervioso central.
]]> En la mayoría de los casos, la bacteria produce un cuadro de gastroenteritis con diarrea sanguinolenta de 3 a 7 días de evolución y se resuelve espontáneamente; no requiere manejo antibiótico, salvo en casos de compromiso inmunitario, anemia de células falciformes, ancianos debilitados o en pacientes con antecedentes de injertos vasculares o prótesis intracardiacas previamente colocadas, en quienes se administran quinolonas o sulfas.En algunos casos (5 a 10%), se presenta la fiebre entérica o tifoidea, en la cual existe una bacteriemia importante con una importante respuesta inflamatoria, que cursa con las siguientes fases 1-4.
1. Primeras dos semanas: se presentan síntomas generales, como fiebre alta (39 a 40ºC), mal estado general, dolor abdominal y muscular, y diarrea sin sangre, conocida como "sopa de guisantes".
2. Tercera semana: se presenta distensión abdominal, exantema de color salmón, bradicardia, meningismo y síndrome confusional, asociados a esplenomegalia con extensión a otros órganos y respuesta inflamatoria sistémica; algunos pacientes pueden desarrollar falla renal aguda.
3. Cuarta semana: se presenta endocarditis, pericarditis, neumonitis, orquitis, abscesos y arteritis.
El diagnóstico se hace por la sospecha clínica, el antecedente epidemiológico y la confirmación por coprocultivos, hemocultivos o cultivos seriados de médula ósea en las fases febriles; la sensibilidad de estos cultivos varía de acuerdo con la semana de evolución de la infección.
En 25 a 40% de los casos de aneurismas infecciosos, los hemocultivos y los cultivos de tejido aórtico son negativos, por lo cual prima la clínica para su diagnóstico y la decisión terapéutica 4.
El tratamiento de la fibre tifoidea se basa en la hidratación agresiva, oral o parenteral, y el uso de antibióticos, especialmente, quinolonas, ceftriaxona o sulfas; antiguamente se recomendaba el cloramfenicol pero se dejó de utilizar por sus complicaciones y por la aparición de resistencia.
Las infecciones arteriales se clasifican como sigue 5:
1. Arteritis primaria: es una infección arterial primaria por infección adyacente en una arteria previamente sana, por ejemplo, absceso del psoas con infección de la arteria iliaca.
]]> 2. Infección arterial secundaria: es una infección arterial de origen trombótico por la incubación de gérmenes provenientes de trombos sépticos, principalmente del corazón, por endocarditis bacteriana en arterias sanas o previamente enfermas por ateroesclerosis o aneurismas.3. Infecciones protésicas: son todas aquellas infecciones sobre injertos protésicos convencionales o intravasculares.
4. Aneurismas infecciosos: son dilataciones aneurismáticas de origen infeccioso, en arterias previamente enfermas o sanas; generalmente, son arterias con ateroesclerosis, necrosis quística de la capa media o con defectos congénitos.
Se refiere a una infección arterial con arteritis erosiva y la formación de un pseudoaneurisma secundario, sin la existencia de un aneurisma aórtico previo o infección aórtica erosiva en un aneurisma previamente establecido. La colonización bacteriana del contenido de un aneurisma, sin manifestaciones clínicas de infección ni hemocultivos positivos, no se considera un aneurisma infeccioso; tampoco, si existe material protésico previo o endocarditis bacteriana aguda activa 6.
En la literatura científica se pueden encontrar como sinónimos "aneurisma falso infectado", "aneurisma infectado espurio" o "aortitis bacteriana aguda". Se asocia también a pacientes con compromiso inmunitario 7.
Representan 1 a 1,8% de los aneurismas aórticos 8, pero con una mortalidad quirúrgica de 15 a 40%.
En 15% de los casos de aneurismas aórticos ya establecidos de origen ateroesclerótico, puede haber colonización bacteriana, especialmente por Staphylococcus epidermidis, pero esto no implica infección local o sistémica, aunque sí puede explicar el síndrome posimplantación en los casos de endoprótesis aórtica 8, 9.
Esta definición se aplica para el paciente que presentamos, quien tenía previamente un aneurisma aórtico de 4 a 5 cm, con ulceración, y cuadro clínico de infección aórtica y de inminencia de ruptura.
El término aneurisma "micótico" es una denominación errada para describir la enfermedad infecciosa arterial, pero históricamente quedó acuñada así desde que, en 1885, sir William Osler describió el primer caso en un paciente con endocarditis bacteriana que desarrolló aneurismas periféricos que, al examinarlos, tenían laforma de un hongo, pero, microbiológicamente no tiene nada que ver con infecciones micóticas 8, 9. La mayoría de aneurimas infecciosos se produce por estafilococos, estreptococos y Salmonella, siendo las subespecies chloraesuis y Typhimurium las más virulentas para la pared arterial.
Según la revisión de Soraedaavia-Dunnand, et al. 10, de 140 casos de aortitis por Salmonella spp. reportados en la literatura desde 1948, el sitio más común de infección es la aorta abdominal infrarrenal (88%); otras arterias comúnmente comprometidas en aneurismas infecciosos son: la aorta torácica, la arteria femoral superficial, la arteria carótida intracraneana y la extracraneana 11, 12. Predominantemente, ataca a hombres (76% de casos), con edad media de 61 años, con un periodo prodrómico previo a las manifestaciones aórticas de una semana a ocho meses. El germen puede invadir el endotelio por vía intravascular o a través de los vasa vasorum, genera un proceso inflamatorio local con isquemia y necrosis de la capa media, debilita la pared y la dilata o produce erosiones en forma de úlceras penetrantes que comprometen la aorta de manera muy rápida.
]]> Los pacientes presentan dolor abdominal (88%), malestar general y fiebre (75%); los que tienen una masa aneurismática, presentan dolor lumbar intenso que es signo de inminencia de ruptura e, inclusive, la ruptura aguda puede ser la primera manifestación con mortalidad mayor de 80%.En los exámenes de laboratorio hay leucocitosis y aumento de los reactantes de fase aguda, especialmente la proteína C reactiva.
Entre los estudios imaginológicos, el ultrasonido abdominal es útil para diagnosticar la presencia de aneurismas y, en algunos casos, puede determinar la presencia de úlceras o de complicaciones asociadas. La angiotomografía de aorta con cortes finos y reconstrucción en tres dimensiones, es de gran utilidad para evaluar la anatomía del aneurisma y plantear un plan de manejo. Algunos hallazgos tomográficos que hacen sospechar un aneurisma infeccioso son: aumento de la densidad periaórtica (edema, gas, líquido), úlceras en la pared del vaso y abscesos, y disrupción de placas calcificadas en la aorta 13. Característicamente, los aneurismas infecciosos son saculares y no fusiformes, multilobulados y de cuello corto 14.
La arteriografía no está indicada como parte del diagnóstico e, inclusive, puede llevar a complicaciones durante su realización.
Los aneurismas infecciosos son, generalmente, fatales sin tratamiento (por ruptura o por sepsis), pero, con el advenimiento de los antibióticos de mayor espectro y potencia, y con el refinamiento de las técnicas quirúrgicas y de los elementos utilizados, la mortalidad se ha podido disminuir. En la literatura científica se reporta una mortalidad de 38 a 50% en pacientes manejados con reconstrucción aórtica in situ y antibioticoterapia específica prolongada (4 a 6 semanas); los que sólo se tratan con antibióticos tienen una mortalidad de 96%, con ruptura aórtica en 80%; los que se tratan con reconstrucción extraanatómica y antibioticoterapia, tienen una mortalidad de 23% 15.
El tratamiento del aneurisma infeccioso es similar al manejo de las prótesis aórticas infectadas, cuyos principios básicos son:
1. control de la hemorragia, si existe;
2. obtención de cultivos;
3. control de la infección con desbridamiento quirúrgico del tejido infectado (aneurismectomía, no endoaneurismorrafia) y cubrimiento con parches de epiplón o de recto abdominal;
4. antibioticoterapia de amplio espectro por cuatro a seis semanas, con cefalosporinas de tercera generación y fluoroquinolonas;
]]> 5. revascularización aórtica in situ aorto-aórtica, aortoiliaca bilateral o aortobifemoral con injertos autólogos (aorta de donante cadavérico, safenas o venas femorales superficiales) o sintéticos (dacrón, PTFEe); si no es posible, se hace revascularización por vía extraanatómica con injertos axilobifemorales; y6. técnicas intravasculares 16, 17.
Aún existe controversia entre la decisión de remplazo in situ o extraanatómica, en vista de que las técnicas extraanatómica son de baja permeabilidad y requieren reintervenciones frecuentes, a diferencia de la reconstrucción in situ, que es más efectiva y duradera.
Las recomendaciones en esta situación son 18, 19:
1. reconstrucción extraanatómica cuando hay abundante cantidad de pus y necrosis aórtica, osteomielitis lumbar y choque intraoperatorio (aneurismas rotos), o
2. reconstrucción in situ con injertos de dacrón, cuando no hay gran cantidad de necrosis ni pus, antibioticoterapia prolongada, epiplón disponible para la cobertura y zonas de anastomosis macroscópicamente sanas.
Con respecto a las prótesis, el dacrón es el más indicado, especialmente con recubrimiento de plata, ya que se ha demostrado su acción bactericida y estimulación de la cicatrización. La rifampicina local en el injerto ha demostrado disminución de la colonización del injerto, especialmente por Staphylococcus aureus 20.
En los casos de compromiso de las ramas viscerales abdominales, se recomienda la reconstruccion aórtica in situ 21.
Luego de la reconstrucción aórtica, los pacientes cursan con bacteriemia debido a la liberación de productos inflamatorios y bacterias a la circulación sistémica. Es importante conocer esta reacción y manejarla adecuadamente, y diferenciarla de cuadros de colecistitis posquirúrgica acalculosa o de osteomielitis lumbar.
Semba, et al., fueron los primeros en reportar, en tres pacientes, el uso de tecnología intravascular para los aneurismas infecciosos 22.
]]> El advenimiento de las técnicas intravasculares para las alteraciones aórticas, entre ellas el aneurisma, ha revolucionado el manejo de estos pacientes, disminuyendo la mortalidad temprana, especialmente cuando hay gran riesgo quirúrgico. La literatura científica está llena de reportes de caso sobre la utilización de endoprótesis para enfermedad infecciosa aórtica, torácica o abdominal, pero no se recomienda como tratamiento de elección, ya que va en contra de los principios básicos del manejo de las infecciones arteriales, que no incluye desbridamiento ni resección del tejido afectado, lo cual facilita la colonización de la prótesis sintética que en el futuro puede infectarse y generar más complicaciones 22, 23.El tratamiento intravascular se ha recomendado en pacientes con gran riesgo quirúrgico que no toleran la cirugía abierta y en quienes los hemocultivos se han tornado negativos por el tratamiento antibiótico prolongado, obteniéndose una baja mortalidad a 30 días y supervivencia mayor de 12 meses 23.
Otra situación en la que el tratamiento intravascular puede tener cabida, es en los casos de aneurismas infecciosos rotos; la prótesis se usa como una medida temporal de control del sangrado, para mejorar el estado hemodinámico e infeccioso del paciente y poder someterlo a cirugía abierta en cuatro a seis semanas, según sus condiciones 23.
En los reportes de casos se ha recomendado sumergir la endoprótesis en rifampicina o vancomicina, antes de su liberación, haciendo la salvedad de no lavar la prótesis con solución con heparina cuando se use vancomicina, ya que esta se precipita y se inactiva 23.
De esta manera, la reconstrucción intravascular en aneurismas infecciosos no es concluyente ni recomendada y su uso se determina por la experiencia; se necesitan más estudios y tiempo para evaluar su papel en estos casos.
El aneurisma infeccioso es una enfermedad que requiere atención y mayor comprensión de todos sus síntomas y signos, con el objetivo de iniciar un tratamiento adecuado y eficaz que nos permita obtener mejor supervivencia y disminuir las enfermedades concomitantes asociadas.
Gracias a este análisis retrospectivo de los diferentes estudios encaminados a validar el manejo de los aneurismas infecciosos, se logró un resultado adecuado en este paciente, que esperamos nos brinde mayor información sobre el comportamiento de los aneurismas infecciosos y su tratamiento en presencia de infección por Salmonella spp.
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