1 Fellow, Departamento de Cirugía Cardiovascular, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia.
2 Cirujano cardiovascular, Hospital San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia.
3 Director, Departamento de Cirugía Cardiovascular, Hospital San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia.
Correspondencia: Alex Valencia, MD Correo electrónico: alexvalenciarivas@gmail.com Bogotá, Colombia.
Fecha de recibido: 7 de marzo de 2011 Fecha de aprobación: 6 de abril de 2011
Palabras clave: lipoma; pericardio; neoplasias del mediastino; enfermedades cardiovasculares; procedimientos quirúrgicos cardiovasculares.
Cardiac tumors are benign entities with different with characteristics depending on their location and degree of involvement. We report a patient with a giant lipoma, with insidious and silent symptoms that make this a longstanding disease of difficult diagnosis.
Key words: lipoma; pericardium; mediastinal neoplasms; cardiovascular diseases; cardiovascular surgical procedures.
Los tumores cardiacos son una entidad digna de estudio y análisis, pues sus implicaciones anatómicas y fisiológicas pueden tener consecuencias a corto y largo plazo, con signos y síntomas que pueden llevar hasta la muerte súbita.
En este caso se describen los tumores benignos cardiacos, los cuales tienen una incidencia baja y se consideran raros 1-2. Sin embargo, entre ellos, los lipomas son unos de los tumores benignos cardiacos más comunes y corresponden a cerca de 10 % de todos los tumores cardiacos primarios 3-7.
Se trata de un paciente de sexo femenino de 63 años de edad, con un cuadro clínico de seis meses de evolución, aproximadamente, de sensación de fatiga progresiva asociada con la actividad física, dolor torácico ocasional de intensidad leve con predominio en la región precordial y palpitaciones eventuales.
Durante el estudio de rutina se tomó una radiografía de tórax (figura 1) en la que se observó aumento del tamaño de la silueta cardiaca que podría corresponder a una masa intrapericárdica o extrapericárdica, por lo cual se hicieron estudios complementarios.
La tomografía computadorizada demostró la presencia de una masa extracardiaca e intrapericárdica, con densidad de tejido graso, que desplazaba el corazón hacia la derecha sin infiltrarlo y comprometía su cara lateral derecha anterior y, especialmente, la cara lateral izquierda (figura 2).
Se sometió a cirugía con abordaje por esternotomía media, se identificó el pericardio sano y abombado, y se encontró una masa intrapericárdica, lisa y amarilla (figura 3), que envolvía la mayor parte de la superficie del corazón sin comprometerlo, con un pequeño pedículo ubicado en las venas pulmonares izquierdas (figura 4). Se logró retirar completamente el tumor, el cual pesó 850 g y midió 30 x 20 x 15 cm (figura 5).
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En el estudio de histopatología se reportó un lipoma con células maduras.
En el posoperatorio inmediato la paciente evolucionó sin complicaciones y se logró dar de alta en forma temprana, sin que presentara ningún síntoma en el manejo ambulatorio.
Los tumores primarios cardiacos pueden dividirse según su origen, en endocárdico, pericárdico o epicárdico y producen diferentes sintomas.
Los tumores lipomatosos benignos se dividen en lipomas y en hipertrofia lipomatosa, que para efecto de tratamiento no tiene ninguna diferenciación 4,8.
Los síntomas son insidiosos y pueden pasar desapercibidos durante mucho tiempo; entre los principales síntomas descritos se encuentra el dolor de pecho, la fatiga, el malestar, las palpitaciones, la disnea, el síncope, la arritmia, la angina por compromiso de arterias coronarias e, incluso, se han descrito casos de muerte súbita 7,9-12.
]]> Los lipomas de origen endocárdico pueden producir falla cardiaca por alteración de la mecánica ventricular, a diferencia de los lipomas subendocárdicos, que pueden ser silentes y ser un hallazgo incidental 13.También, se han descrito lipomas intramiocárdicos, los cuales tienen menor incidencia, se asocian con alteración del sistema de conducción y pueden producir arritmias 4,7,14-16.
En este grupo de pacientes se han descrito incidencias de hasta el 24% en pacientes pediátricos con arritmia cardiaca asociado a masas ventriculares, dentro de estas arritmias la taquicardia ventricular es una de las principales 17,18.
Entre los diferentes métodos de diagnóstico para los lipomas cardiacos, que permiten identificar su ubicación, relación con el corazón y su diferenciación con neoplasias malignas, se encuentran la radiografía de tórax, el ecocardiograma transtorácico, el ecocardiograma transesofágico, la tomografía computadorizada y la resonancia magnética 9,19,20.
La tomografía computadorizada permite establecer la ubicación y las características imaginológicas que los diferencian de otras enfermedades. Sin embargo, la resonancia magnética ha demostrado ser un estudio importante, porque define con mayor detalle las características de la masa, como su ubicación y relación con el corazón, y permite diferenciarlos de enfermedades malignas como el liposarcoma 3,9.
En la actualidad se describe el ecocardiograma como la piedra angular para el estudio inicial de masas miocárdicas 17.
Sin embargo con el advenimiento de nuevos métodos diagnósticos en la actualidad podemos contar con estudios como la Resonancia Nuclear Magnética (RNM) 21 y la Tomografía Axial Computarizada (TAC), que nos permiten identificar con mayor precisión los diferentes límites y bordes de las masas miocárdicas, de esta forma poder planear una cirugía con mayor precisión y evitar complicaciones intraoperatorias 22.
La aproximación quirúrgica depende varias variables dentro de las que se encuentran el tamaño, la ubicación de la masa y el compromiso de diferentes cavidades, y de esta aproximación lograremos determinar el abordaje quirúrgico 23,24.
Se han descrito diferentes abordajes como la esternotomía, la incisión en concha de almeja (clamshell) o toracotomía izquierda o derecha 9,11,25.
En este caso, la paciente se sometió a cirugía electiva. Se hizo un abordaje quirúrgico por esternotomía, debido a la relación de la masa con el corazón. Este abordaje nos permitió una extirpación completa, desde su pedículo, ubicado en las venas pulmonares derechas, y logrando identificar una resección completa de la misma.
]]> En resumen, se describe una enfermedad rara entre los tumores cardiacos, que merece atención debido a la gran variedad de signos y síntomas que produce y que no permiten un diagnóstico rápido y eficaz para un manejo definitivo, sin embargo con los diferentes métodos diagnósticos actuales podemos planear de una forma mas acertada los diferentes abordajes quirúrgicos y evitar posibles complicaciones y recidivas quirúrgicas 26.1. Auger D, Pressacco J, Marcotte F, Tremblay A, Dore A, Ducharme A. Cardiac masses: an integrative approach using echocardiography and other imaging modalities. Heart. 2011;97:1101-9. [ Links ]
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