1 Médico cirujano vascular, Departamento de Cirugía Cardiovascular, Servicio de Cirugía Vascular y Endovascular, Fundación Cardiovascular de Colombia, Docente Postgrado Cirugía Vascular, Universidad El Bosque, Bucaramanga, Colombia
2Médico cirujano vascular; jefe, Cirugía Vascular, Departamento de Cirugía Cardiovascular, Servicio de Cirugía Vascular y Endovascular, Fundación Cardiovascular de Colombia, Docente Postgrado Cirugía Vascular, Universidad El Bosque, Bucaramanga, Colombia
3 Médico, residente de Posgrado de Cirugía Vascular: Universidad El Bosque, Departamento de Cirugía Cardiovascular, Servicio de Cirugía Vascular y Endovascular, Fundación Cardiovascular de Colombia, Bucaramanga, Colombia
4 Médico de Investigaciones, Departamento de Cirugía Cardiovascular, Fundación Cardiovascular de Colombia, Bucaramanga, Colombia
Correspondencia: Adriana Sofía Murcia, MD Correo electrónico: adrianamurcia@fcv.org Bucaramanga, Colombia
Fecha de recibido: 22 de marzo de 2011 Fecha de aprobación: 9 de abril de 2011
Las fístulas ilíaco-vesicales son una rara complicación de los aneurismas de la aorta abdominal. Se presenta el caso de un paciente de 76 años con aneurisma roto de arteria ilíaca contenido en vejiga, que se manifestó por dolor abdominal y hematuria, y en quien se sospechó por tomografía una fístula ilíaco-vesical, la cual se confirmó durante la cirugía. El paciente falleció a los 20 días del procedimiento, por shock mixto séptico.
Palabras clave: hematuria; fístula; fístula de la vejiga urinaria; fístula vascular; arteria ilíaca; aneurisma.
Key words: hematuria; fistula; urinary bladder fistula; vascular fistula ; iliac artery; aneurysm.
La fistulización entre la arteria ilíaca y la vejiga es una causa poco frecuente de hematuria 1. Los casos descritos en la literatura científica, generalmente, se han presentado en pacientes con antecedentes quirúrgicos sobre la aorta o de manipulación terapéutica o diagnóstica sobre la vejiga 2-7.
El objetivo de este artículo fue revisar la literatura existente sobre el tema, para evaluar el tratamiento dado a un paciente resaltando la importancia de considerar la posibilidad de fistulización entre un aneurisma de la arteria ilíaca y la vejiga, en pacientes adultos mayores con hematuria macroscópica acompañada de dolor abdominal o lumbar, más masa pulsátil.
Se trata de un paciente de sexo masculino de 76 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo pesado y aneurisma de aorta abdominal diagnosticado un año antes, con rechazo de la opción quirúrgica, que ingresó a urgencias remitido de otra ciudad por un cuadro clínico de ocho días de dolor lumbar, franca hematuria macroscópica, hipotensión y masa pulsátil abdominal.
En el examen físico de ingreso se encontró un paciente en regulares condiciones generales, caquéctico y pálido. Presentaba tensión arterial de 98/54 mmHg, frecuencia cardíaca de 99 por minuto, saturación de oxígeno de 90 %, ruidos cardíacos rítmicos con extrasístoles ocasionales, disminución del murmullo vesicular en las bases pulmonares, masa abdominal renitente y sonda vesical con hematuria franca, ausencia de pulsos poplíteos y pedios.
Los exámenes de laboratorio de ingreso reportaron: hemoglobina, 7,9 g/dl; hematocrito, 21,8%; leucocitos, 11.780/ml; creatinina, 3,76 mg/dl, y nitrógeno ureico, 69,6 mg/dl.
Dado el alto grado de disfunción renal al ingreso, que contraindicaba el uso de medio de contraste intravenoso para el estudio de angiotomografía, se decidió practicar una tomografía computadorizada abdominal sin contraste, que reportó un enorme aneurisma fusiforme de la arteria ilíaca primitiva izquierda, de 82 x 103 mm, con signos de ruptura contenida y con imagen muy sugestiva de fístula ilíaco-vesical (figuras 1 y 2).
Se trasladó a cirugía de urgencia, donde se confirmaron los hallazgos tomográficos y se hizo reparación quirúrgica del aneurisma de aorta abdominal y de ilíacas, drenaje de coágulos de la vejiga urinaria, cistorrafia, corrección de fístula ilíaco-vesical y derivación bifemoral de aorta.
El paciente egresó de cirugía con compresas y laparotomía abierta, insuficiencia renal crónica agudizada, de origen prerrenal por choque hipovolémico, acidemia metabólica y síndrome de reperfusión que requirió reanimación avanzada y múltiples transfusiones de hemoderivados.
A las 36 horas, requirió toracostomía cerrada izquierda por neumotórax y tromboembolectomía de miembro inferior izquierdo por oclusión aguda posoperatoria. Permaneció en la unidad de cuidados intensivos durante 20 días, donde presentó síndrome ictérico por aumento de la bilirrubina indirecta y patrón colestásico secundario a isoinmunización por politransfusión; además, insuficiencia renal aguda dialítica. Murió con falla multisistémica grave por choque séptico mixto.
Las complicaciones potenciales de los aneurismas de aorta abdominal incluyen ruptura, fístulas, compresión de estructuras adyacentes, infecciones y tromboembolismo. Alrededor de 95% de los aneurismas de aorta abdominal se rompen al espacio retroperitoneal. La ruptura de un aneurisma de aorta a otras vísceras es infrecuente; lo más habitual es a la vena cava inferior, seguida de las venas ilíacas, la vena renal izquierda o el intestino. La fistulización de la aorta aneurismática a otros órganos vecinos es rara y, cuando se presenta, generalmente está relacionada con antecedentes quirúrgicos previos, infecciones, traumatismos, irradiación o manipulación diagnóstica o terapéutica prolongada de las vías urinarias 1.
Los aneurismas de la arteria ilíaca usualmente coexisten con aneurismas de aorta abdominal y ocurren más frecuentemente en hombres. El diagnóstico es difícil no sólo por su rara ocurrencia sino por su presentación atípica y la posición anatómica profunda de la arteria en la pelvis. Por estas razones, un aneurisma de la arteria ilíaca no es considerado en los diagnósticos diferenciales iniciales de hematuria macroscópica 8.
En cuanto a las fístulas aorto-venosas, el sitio más común es la vena cava inferior, con una incidencia aproximada de 0,22 a 6,04 % de todos los aneurismas de aorta abdominal. Más de 80 % de los casos de fístulas aorto-cava se deben a la ruptura de un gran aneurisma de aorta; otras causas son los traumatismos abdominales penetrantes, yatrogenia, principalmente cirugía de disco lumbar, o cateterismos. Se han reportado muchos casos de fístulas aorto-cava y de fístulas aorto-venosas a la vena renal izquierda 9-13.
]]> Las fistulas aorto-entéricas tienen una incidencia reportada de 0,36 a 2 % y se presentan en pacientes que han sido sometidos a cirugía de reconstrucción aorto-ilíaca con prótesis; en menor proporción, se han reportado fístulas aorto-duodenales y aortoesofágicas 14-17.Las fístulas entre la aorta y el sistema genitourinario son más raras aún y su descripción se limita a reportes aislados de casos, por ejemplo, fístula de aneurisma de aorta abdominal a un quiste renal, fístulas aorto-ureterales en pacientes con antecedentes recientes o de varios años de cirugías sobre aneurismas abdominales previos o de manipulación sobre vejiga y uréter; incluso, se reportó un caso de fístula primaria simultánea aorto-cólica y aortovesical 18,20. Por tanto, la ruptura directa de un aneurisma de la arteria iliaca a la vejiga asociado a hematuria es muy rara y solo se han publicado algunos casos 21-25.
La hematuria macroscópica asociada a la ruptura del aneurisma de aorta abdominal puede ser causada por infarto renal, debido a la compresión arterial renal o por disección, por la congestión renal debido a la perforación venosa renal, por la congestión de la vejiga urinaria por fístula aorto-cava, posiblemente por hidronefrosis por obstrucción ureteral, y por perforación de la vejiga urinaria.
La ruptura de un aneurisma de la arteria ilíaca puede ser fatal si no se diagnostica rápidamente, por lo tanto, la coexistencia en un paciente adulto mayor de dolor abdominal y hematuria macroscópica masiva pueden ser las manifestaciones clínicas de esta patología poco frecuente pero que se debe considerar en razón de su alta mortalidad. Creemos que estos pacientes requieren intervención quirúrgica convencional inmediata, teniendo en cuenta las técnicas que permitan disminuir el volumen de sangrado en la fase aguda del procedimiento y disminuir el riesgo de infección a corto y mediano plazo.
Para el tratamiento de los aneurismas de las arterias ilíacas se dispone de la cirugía convencional y la cirugía endovascular. De estas dos opciones la resección y reconstrucción sigue siendo el tratamiento de preferencia, a pesar del desafío técnico debido a la profundidad anatómica de la arteria ilíaca. La exclusión del aneurisma es el procedimiento más simple pero a largo plazo no se garantiza que crezca a expensas de ramas colaterales, y por tanto, permanezca el riesgo de ruptura. Cuando, como en el caso presentado, el aneurisma es unilateral y la arteria ilíaca contralateral está libre de enfermedad, el mejor resultado quirúrgico se logra con aneurismorrafia para el reparo y reconstrucción de las ramas proximales y distales del cuello.
Nos llama la atención que en los pocos casos publicados en la literatura, no hay una descripción precisa de las posibles complicaciones infecciosas. En el caso reportado, el desenlace final se asoció a una sepsis de origen urinario que podría estar relacionado con un componente obstructivo crónico secundario a la compresión extrínseca por el aneurisma y que termina en una contaminación al sistema circulatorio de manera aguda y fatal.
Las fístulas primarias entre la aorta y la vejiga son una complicación poco frecuente de los aneurismas de aorta abdominal. Se requiere un alto grado de sospecha para considerar su diagnóstico en pacientes mayores con dolor abdominal y lumbar más hematuria macroscópica.
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