Apendicectomía laparoscópica versus abierta: comparables...
Laparoscopic appendectomy versus open appendectomy: comparable...
Manuel Mosquera1, Akram Kadamani2, Maikel Pacheco2, Ricardo Villarreal2, Juan Carlos Ayala2, Lina Paola Fajardo4, Mauricio Prieto6, Óscar García3, Haylmanrth Contreras2, Gabriel Sánchez5, David Herrera2, Jorge García2
1 Médico, cirujano general y gastrointestinal, Fundación Cardioinfantil, Bogotá, D.C., Colombia.
2 Médico, cirujano general, Fundación Cardioinfantil, Bogotá, D.C., Colombia
3 Médico, cirujano general y de seno y tejidos blandos, Fundación Cardioinfantil, Bogotá, D.C., Colombia.
4 Médico general, Servicio Social Obligatorio, Fundación Cardioinfantil, Bogotá, D.C., Colombia.
5 Médico, cirujano general y de cabeza y cuello, Fundación Cardioinfantil, Bogotá, D.C., Colombia. ]]>
Correspondencia: Manuel Mosquera, Correo electrónico: cirujanosgenerales@cardioinfantil.org Bogotá D. C., Colombia
Fecha de recibido: 30 de enero de 2012. Fecha de aprobación: 1 de abril de 2012.
Resumen
Se presenta un estudio restrospectivo observacional de dos cohortes obtenidas en cuatro años, con un total de 215 pacientes, 92 para apendicectomía laparoscópica y 123 para apendicectomía convencional, comparando variables como estancia hospitalaria, tiempo quirúrgico, complicaciones y dolor posoperatorio, entre otras. Se halló mayor frecuencia de complicaciones en la apendicectomía tradicional y mayor incidencia de infección del sitio operatorio (p<0,05).
Palabras clave: apendicitis; apendicectomía; laparotomía; laparoscopía.
Abstract
Retrospective observational study of two cohorts of patients in a period of time of 4 years, with a total of 215 patients, 92 operated by laparoscopy and 123 open was completef at our hospital.. Length of stay, operating room times, postoperative complications, and other items were compared. The results show a higher rate of complications in open appendectomy with a clearly higher incidence of superficial wound infection (p < 0,05).
Key words: appendicitis; appendectomy; laparotomy; laparoscopy.
Introducción
]]> Cerca de 7 a 8 % de las personas en los países occidentales presentan apendicitis en algún momento de su vida 1. Existe una mayor tendencia de presentación en el sexo masculino con una tasa hombre:mujer de 1,4:1. El pico de incidencia se encuentra entre los 10 y los 30 años de edad; aproximadamente, el 70 % de los pacientes es menor de 30 años. Sin embargo, en los extremos de la vida también se presenta, con una mayor tasa de perforación debido a que el diagnóstico es más complicado. La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico y la intervención temprana mejora considerablemente los resultados. El diagnóstico de la apendicitis puede ser complicado, por lo que un alto nivel de sospecha es importante para prevenir las complicaciones graves de esta enfermedad 1-4.Tanto el diagnóstico como el manejo quirúrgico de la apendicitis han sido influenciados en las últimas dos décadas por la introducción de técnicas modernas de imágenes y de la cirugía mínimamente invasiva 1,2,5-8.
Existen dos técnicas, la apendicectomía abierta y la apendicectomía laparoscópica. En la apendicectomía abierta no complicada o complicada localmente, se usa la incisión de McBurney (oblicua) o la técnica de Rocky- Davis (transversa) en el cuadrante inferior derecho 1,8,9. La apendicectomía laparoscópica generalmente requiere el uso de tres puertos; se coloca un trocar en el ombligo (10 mm) para la cámara y los otros varían entre cuadrantes inferiores, cuadrante superior derecho o línea media, a elección del cirujano; el apéndice se extrae de la cavidad a través de un trocar o mediante una bolsa recuperable 10. Últimamente se ha implementado la apendicectomía por monopuerto o puerto único umbilical 11, que no es el objetivo de este estudio.
La controversia hoy no es la disyuntiva entre qué técnica elegir, sino cuáles pacientes, complicados o no complicados, se benefician realmente de la apendicectomía laparoscópica, con mejores resultados en tiempo operatorio, tiempo y tipo de analgesia y antibióticos, dolor posoperatorio, estancia hospitalaria, complicaciones, incapacidad y mortalidad, puesto que los costos directos hospitalarios se aumentan, y no así los indirectos de incapacidad y retorno a las actividades normales 5,6,7,9,10,12-22.
Este estudio tuvo como objeto comparar la apendicectomía abierta con la apendicectomía laparoscópica, y determinar las ventajas y desventajas de esta técnica quirúrgica en cuanto al tiempo de estancia hospitalaria, tiempo quirúrgico, dolor posoperatorio, complicaciones tanto infecciosas como no infecciosas y la seguridad de la laparoscopia en apendicitis complicada en nuestra institución.
Materiales y métodos
Se llevó a cabo un estudio de dos cohortes, observacional y retrospectivo. Se seleccionaron todas las apendicectomías laparoscópicas y una muestra de las apendicectomías abiertas, pareadas al azar por edad y sexo, de la base de datos de la Fundación Cardioinfantil.
Se incluyeron los pacientes mayores de 18 años con alta sospecha o diagnóstico de apendicitis, tratados entre enero de 2006 y diciembre de 2009. Se excluyeron todos aquellos cuyo seguro de salud no autorizó el procedimiento dentro de la institución. De este grupo, se hizo un muestreo de tipo no probabilístico por conveniencia. La muestra total fue de 215 pacientes, a 92 de los cuales se les practicó apendicectomía laparoscópica y, a 123, apendicectomía abierta.
Las variables que se tuvieron en cuenta fueron: edad, sexo, tiempo de evolución, localización del dolor, estadio de la apendicitis, enfermedades concomitantes, apendicectomía abierta o apendicectomía laparoscópica, profilaxis antibiótica, tiempo quirúrgico, dolor posoperatorio, complicaciones, conversión de apendicectomía laparoscópica a abierta, mortalidad y resultado del La base de datos se procesó en Access® con espacios prediseñados para cada variable. Se utilizó doble digitación de la información. Para el análisis de la información se usó estadística de tipo descriptivo y de correlación simple, y medidas de asociación, como la prueba t de Student, teniendo en cuenta una significancia estadística de p<0,05estudio anatomopatológico.
Resultados
]]> Entre enero de 2006 y diciembre de 2009, se seleccionó una muestra de 215 pacientes sometidos a apendicectomía. En el grupo de apendicectomía abierta se incluyeron 123 pacientes, 52,8 % mujeres y 47,2 % hombres, con media de edad de 36,3 años (rango, 17 a 70). En el grupo de apendicectomía laparoscópica se incluyeron 92 pacientes, 63 % mujeres y 37 %, con media de edad de 34,9 años (rango, 18 a 69) (tabla 1).Los criterios utilizados para diagnosticar la apendicitis fueron los hallazgos clínicos, el cuadro hemático, la ecografía abdominal y la tomografía computadorizada (TC).
La localización más frecuente del dolor fue en la fosa iliaca derecha (74,4%), seguido del dolor migratorio de epigastrio a fosa iliaca derecha (27%), y la localización más infrecuente del dolor fue en hemiabdomen inferior.
El cuadro hemático se practicó en 99 % de los pacientes; en 69,9 % de los pacientes se presentó leucocitosis con neutrofilia y en 13,4% fue normal.
La ecografía abdómino-pélvica se practicó en 160 pacientes (74,8 %), la cual fue conclusiva para el diagnóstico de apendicitis en 62 (38,8 %), con sensibilidad de 68,5 % y especificidad de 55 %, y con un valor pronóstico positivo (VPP) de 70,5 % y un valor pronóstico negativo (VPN) de 15,5 %. La TC se practicó en 22,9 % de los pacientes, y fue conclusiva para apendicitis en 80,8 % y normal en 7,7 %, con sensibilidad de 87,5 % y especificidad de 97,5 %, y con VPP de 92,5 % y un VPN de 95 %.
La frecuencia de enfermedades concomitantes -cardiacas, pulmonares o renales- fue muy similar en ambos grupos, excepto las inmunológicas que solo se presentaron en el grupo de apendicectomía abierta.
A todos los pacientes se les administró antibiótico profiláctico de amplio espectro (sulbactam más ampicilina en la mayoría) antes de la cirugía (entre 30 y 60 minutos), por protocolo, en 67,5 % del grupo de apendicectomía abierta y en 70,3 % del de apendicectomía laparoscópica.
La localización más frecuente del apéndice, durante la cirugía, fue retrocecal en 72 (33,5 %) pacientes, seguida de la pélvica en 57 (26,5%); la localización apendicular según el tipo de técnica se presenta en la tabla 2.
En la apendicectomía abierta se hizo una incisión localizada en 95 % de los pacientes. El 26 % de las apendicectomías laparoscópicas fueron asistidas por video, con ligadura del muñón extracorpóreo. A 59 % de los pacientes con apendicectomía laparoscópica se les ligó el muñón apendicular con hemolock y, a los restantes, con sutura mecánica, ligadura con endonudo o clips de titanio.
El mayor tiempo quirúrgico en los dos tipos de técnicas fue de 160 minutos y con la laparoscópica con asistencia de video se logró el menor, de 10 minutos. La media del tiempo quirúrgico fue de 58,53 minutos con la técnica laparoscópica y de 33,73 minutos con la abierta, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05) (tabla 3).
En ambos grupos, el manejo del dolor se inició en el preoperatorio con la infiltración de bupivacaína al 0,5 % en las heridas y se continuó durante las primeras 12 horas del posoperatorio con analgésicos comunes, por vía oral y parenteral, más antiinflamatorios no esteroideos. En el periodo posoperatorio, de acuerdo con la escala subjetiva de dolor calificada de 0 a 3, donde 0 es sin dolor y 3 dolor grave, no hubo dolor en 18,5 % Vs. 20,3 % y hubo dolor leve en 64,1 % Vs. 58,5 % en el grupo con técnica laparoscópica y en el de técnica abierta respectivamente, sin diferencias estadísticamente significativas.
La estancia hospitalaria se cuantificó en horas a partir del momento en que se finalizó la cirugía. La menor estancia hospitalaria fue de seis horas con la laparoscópica y la mayor fue de 744 horas (31 días) con la abierta. La media entre las variables fue ligeramente menor en la abierta que en la laparoscópica (42,21, 42,65) (p>0,05) (tabla 3).
Se hizo una aproximación del costo, comparando una muestra de 20 pacientes en cada grupo, pareados por estancia hospitalaria, insumos, estudios y estadio de la apendicitis, y se encontró un sobrecosto de 42 % en la apendicectomía laparoscópica en comparación con la abierta. Respecto al detalle de costos, lo que más incrementa la diferencia es el uso del laparoscopio (depreciación del equipo) y los suministros, que corresponden a 33,2 % y 33,9 %, respectivamente, del costo total del procedimiento (p<0,05).
Las complicaciones posoperatorias se presentaron con mayor frecuencia en la apendicectomía abierta (17,1 %) que en la laparoscópica (12 %). La mayor diferencia radicó en la infección del sitio operatorio, la cual se presentó en 8,8 % del grupo de apendicectomía abierta y en 1,1 % del de la apendicectomía laparoscópica (p<0,05). También, se compararon otras complicaciones, como serohematoma, absceso residual, obstrucción intestinal y hernia de la incisión, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas (tabla 3).
Discusión
Antes de entrar en materia, es necesario precisar algunas situaciones que pueden condicionar los resultados. El grupo de cirujanos involucrados en el estudio tiene entrenamiento y experiencia estándar en apendicectomía abierta pero, diferente en apendicectomía laparoscópica; en su mayoría, realizaron la curva de aprendizaje en esta serie; por esto, hay un grupo de pacientes intervenidos con técnica asistida por video y tiempos cortos de cirugía. Cuando se inició el estudio, todos los pacientes se hospitalizaban durante el periodo posoperatorio; a partir de mediados de 2008, se inició un protocolo de apendicectomía ambulatoria (de seis horas o más y de menos de 24 horas) para apendicitis no complicadas, independientemente de la técnica, con base en los hallazgos reportados en la literatura científica 23. Finalmente, como se entiende, la recolección retrospectiva de datos sobre registros de historia clínica está supeditada a la variabilidad de la evaluación clínica del examinador y su registro en la historia clínica, y también, a la interpretación de quien llena los formularios de recolección.
La apendicectomía laparoscópica sigue siendo un tema de discusión. La gran mayoría de estudios de los últimos 10 años, tanto retrospectivos como prospectivos, se han inclinado a favor de la cirugía laparoscópica porque disminuye el trauma, el dolor posoperatorio y la estancia hospitalaria, se explora la cavidad abdominal completamente, mejora la tasa de infecciones posoperatorias y, por lo general, tiene mejores resultado cosméticos 1,24-26. Sin embargo, otros estudios no muestran ventajas claras de sus beneficios 27.
]]> En este trabajo se evidencia que la laparoscopia disminuye significativamente la tasa de infección en el sitio operatorio; no obstante, no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al dolor posoperatorio ni al tiempo de estancia hospitalaria y, por el contrario, se encontró un incremento significativo de los costos en la técnica laparoscópica que se relaciona con lo observado en la literatura 27,28.El diagnóstico de la apendicitis es y será clínico 3, 4, 24, 29; es alta la tasa de ecografías en relación con la evaluación inicial por medicina general de urgencias, con la intención de precisar el diagnóstico en forma precoz para descongestionar el servicio y evitar su colapso. Por protocolo del Servicio de Cirugía, se solicitan imágenes en casos dudosos; la TC se reserva para pacientes obesos, con enfermedades concomitantes o con cuadro clínico atípico.
A pesar de que el menor tiempo quirúrgico se obtuvo con la apendicectomía laparoscópica, la media de tiempo de los dos grupos fue mayor, lo que coincide con la literatura médica internacional 13-15,30-32; esto se relaciona con la experiencia, la mayor frecuencia de la apendicitis complicada y el uso de insumos no rutinarios en el inicio de la experiencia con la técnica laparoscópica. Sin embargo, al comparar la media de tiempo con otros estudios, fue menor 10,13,15,24.
Según el informe definitivo de la histopatología, el número de apendicectomías en blanco se incrementa con la técnica laparoscópica, probablemente, debido a que se practica laparoscopia diagnóstica por sospecha de apendicitis; además, inicialmente es difícil diferenciar un apéndice sano de uno inflamado en su fase inicial, por lo cual se extirpa, como se hace en la apendicectomía abierta cuando se ingresa por una incisión localizada. Actualmente, se considera que no es indispensable extirparlo, pero hay espacio para controversia 33.
A pesar de que la técnica laparoscópica es menos invasiva, no hubo diferencias estadísticamente significativas en el dolor posoperatorio entre ambas técnicas, contrario a lo observado en muchos estudios, por lo menos, durante las primeras 24 horas 15,16,24. Interpretamos esto como una imprecisión en la historia clínica, al diferenciar el dolor de las heridas del causado por el neumoperitoneo en la apendicectomía laparoscópica, pues no correspondía con la evolución clínica de muchos de los pacientes intervenidos por laparoscopia.
Las complicaciones infecciosas de la herida fueron significativamente menores en la apendicectomía laparoscópica, debido a que el apéndice se extrae dentro de los trocares y no tiene contacto directo con los bordes de la herida, excepto en las apendicectomías con asistencia de video, en las cuales tampoco se incrementó la infección 34-39.
Llaman la atención dos casos de obstrucción reoperados en cada grupo. En el grupo de apendicectomía laparoscópica, se presentó posterior a una peritonitis generalizada, la paciente fue reintervenida por laparoscopia con buen resultado. En el de apendicectomía abierta, se presentó un caso de inflamación residual ileocecal posterior a una apendicitis complicada con plastrón, que requirió reintervención tardía y posterior colectomía, sin que se demostrara un apéndice residual.
A pesar de esto, el tiempo de estancia hospitalaria en los dos grupos fue muy similar, debido a la implementación de la apendicectomía ambulatoria en ambas técnicas en casos no complicados, que son la mayoría, y a que una gran parte de las infecciones del sitio operatorio que se presentaron con la técnica abierta se manejaron ambulatoriamente.
En la muestra evaluada los costos fueron mayores para la apendicectomía laparoscópica, en una relación de 1,7:1, independientemente del análisis diferenciado del procedimiento según el estadio de la apendicitis. Por el tamaño de la muestra, no se puede asegurar que esta diferencia se mantenga en un grupo con mayor número de pacientes, teniendo en cuenta que la experiencia permite disminuir los costos de insumos, lo que se refleja en otro estudio 40. Se requiere un estudio con un tamaño mayor de muestra, para evaluar los costos de las dos técnicas. Esta aproximación en la relación de los costos refleja una idea de su comportamiento en ambos procedimientos. Al tener en cuenta factores como la hora de la cirugía y el tiempo de hospitalización, entre otros, no se encuentra sino la relación descrita anteriormente, la cual favorece la apendicectomía abierta. Sin embargo, hay que analizar los costos, no solo de la técnica, sino también, los del periodo posoperatorio.
Finalmente, después de la revisión sistemática de la literatura científica 16, 41-46, hay una clara tendencia a indicar la apendicectomía laparoscópica en mujeres jóvenes en edad fértil, en casos de duda diagnóstica, en obesos y en pacientes con complicación local de la apendicitis. No hay suficiente información para recomendarla en pacientes de la tercera edad o en caso de peritonitis de dos o más cuadrantes, aunque hay estudios en que se sugiere que se incrementa el riesgo de infección residual. En la cohorte de apendicectomía laparoscópica, se intervinieron nueve pacientes con peritonitis de más de un cuadrante, con resultados satisfactorios, sin que por ello recomendemos categóricamente este tratamiento en casos con tres o más cuadrantes comprometidos.
]]> En conclusión, los resultados de este estudio demuestran que hay una diferencia significativa en la disminución de la infección del sitio operatorio con la apendicectomía laparoscópica, con un “incremento” en los costos y en el tiempo quirúrgico. Consideramos que se requieren estudios ciegos de asignación aleatoria, que permitan sacar conclusiones sobre el costo-beneficio y la aplicación de la técnica laparoscópica, resaltando las bondades generales de la mínima invasión y por estadio, en el tratamiento de la apendicitis.Conflictos de interés
No existe ninguna vinculación directa o indirecta de los participantes en el estudio con las casas comerciales que representan los insumos usados en las técnicas, ni remuneración diferente por la práctica de una u otra técnica.
Agradecimientos
Agradecemos la asesoría del Departamento de Investigaciones de la Fundación Cardioinfantil en cabeza del doctor Rodolfo Dennis y, específicamente, al doctor Hector F. Restrepo, de quien obtuvimos asesoría y colaboración irrestricta y permanente.
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